15 серпня, 2025

Еволюція підходів до консультування підлітків із питань контрацепції: аналіз сучасних тенденцій

Проблематика репродуктивного здоров’я молоді традиційно посідає центральне місце в сучасній педіатричній практиці. Протягом останніх років з’явилися принципово нові міжнародні стандарти у сфері консультування підлітків із питань контрацепції, що кардинально змінює усталені підходи до медичного супроводу цієї вікової категорії. Ця публікація присвячена детальному розглядові ключових новацій у галузі репродуктивної охорони здоров’я молоді, зокрема питань соціальної рівності, збереження медичної таємниці та персоналізації терапевтичних рішень.

Володіння навичками консультування із питань контрацепції стало невіддільною частиною професійної компетентності педіатра, оскільки саме ці знання дають змогу ефективно подбати про безпеку молодих пацієнтів. Статистичні спостереження засвідчують тривожну тенденцію: серед старшокласників частка тих, хто вже мав сексуальні контакти, коливається від 16% у дев’ятому класі до 48% у випускному. Водночас лише половина сексуально активних учнів (52%) використовувала презервативи під час останнього статевого акту, а гормональну контрацепцію застосовувала ще менша частка – 33%. Ці дані яскраво демонструють високі ризики небажаної вагітності та захворювань, що передаються статевим шляхом.

Молодь змушена долати численні перешкоди, щоб отримати якісну допомогу. Серед основних бар’єрів варто виділити законодавчі обмеження, фінансові труднощі, територіальну віддаленість медичних закладів та інституційні упередження в наданні медичних послуг.

Підлітки вважають педіатрів найбільш авторитетним джерелом достовірної інформації з питань сексуального здоров’я. Тобто саме педіатри мають унікальну можливість задовольнити відповідні потреби молоді, використовуючи спеціально адаптовані методики. Тривалі відносини між педіатрами, підлітками та їхніми родинами формують необхідний рівень довіри для обговорення делікатних питань сексуальності й контрацепції.

Нові клінічні рекомендації знаменують фундаментальні зміни у методологічних підходах, інтегруючи концепцію соціальної справедливості в репродуктивній сфері із практикою консультування із питань контрацепції. Отже, ефективне консультування потребує не лише глибоких клінічних знань, але й розуміння соціокультурних і структурних чинників, що формують репродуктивне здоров’я молоді.

Принципи рівності у сфері сексуального і репродуктивного здоров’я

Концептуальні основи рівності

Рівність у сфері сексуального і репродуктивного здоров’я означає, що кожна людина має право на забезпечення необхідною інформацією, послугами і ресурсами незалежно від статі, віку, сексуальної орієнтації, раси тощо.

Для цього потрібно врахувати історичні та соціальні чинники, які призводять до нерівності, і зосередитися на потребах тих, хто зазнав найбільшої дискримінації.

Репродуктивні права

Основоположною засадою рівності у сфері сексуального і репродуктивного здоров’я є концепція репродуктивних прав. Вона привертає увагу до впливу расизму та дискримінації на консультування із питань контрацепції та лікування підлітків, що виявлявся як примусове і неконсенсуальне надання контрацепції маргіналізованим групам.

Сучасні виклики

Сучасні дослідження виявили три основні категорії загроз рівності у наданні послуг із питань контрацепції.

Неявна упередженість серед медичних працівників. Молодь повідомляє про випадки упередженого консультування медичних працівників щодо використання або продовження високоефективних методів контрацепції тривалої дії, навіть якщо метод суперечить їхнім потребам та уподобанням.
Обмежувальний правовий ландшафт доступу до охорони репродуктивного здоров’я. Законодавство, яке обмежує доступ до конфіденційних контрацептивних послуг для неповнолітніх, створює бар’єри для використання контрацепції підлітками.
Питання згоди та конфіденційності.

Формування підліткової автономії

Підлітковому періоду властиве розширення соціальних зв’язків від родинного кола до груп ровесників, формування перших інтимних стосунків і з’ясування власної гендерної та сексуальної ідентичності. Сучасний підхід до роботи з молоддю дає змогу фахівцям визнавати і підтримувати сексуальність як складник нормального, здорового дорослішання. Він також поважає здатність підлітків ухвалювати обґрунтовані, свідомі рішення щодо контрацепції.

Американська академія педіатрії розглядає політику підтримки підліткової автономії щодо питань контрацепції та захисту конфіденційності як таку, що відповідає найкращим інтересам безпеки і благополуччя молоді.

Доказова база щодо конфіденційності

Наукові дані чітко свідчать, що обмеження конфіденційності та згоди асоціюються зі зниженням доступу до медичних послуг, пов'язаних із сексуальним і репродуктивним здоров’ям, нижчим рівнем використання контрацептивів і вищими показниками підліткової вагітності. На міжнародному рівні концепції прав людини засвідчують важливість доступу підлітків до конфіденційних медичних послуг, що стосуються сексуального і репродуктивного здоров’я,

Права людини є універсальними і не залежать від громадянства чи національного законодавства – вони ґрунтуються на людській гідності та визнанні, що дорослішання підлітків відбувається поступово. Міжнародні стандарти прав людини відображають зміну ролі батьків/опікунів: від повного контролю дитини до створення безпечного простору, де підліток може самостійно ухвалювати виважені рішення. Держава має забезпечити систему охорони здоров’я, що гарантує конфіденційність і доступність послуг.

Практичні аспекти конфіденційності

Страхові рахунки, електронні медичні картки та онлайн-портали пацієнтів – джерело системних труднощів для забезпечення конфіденційності візитів підлітків до медиків, їхнього змісту, лабораторних результатів та оплати допомоги із питань контрацепції.

Розвиток цифрових технологій у медицині позначається на конфіденційності. У зв’язку із вимогами законодавства щодо відкритості медичної інформації було запроваджено пацієнтські портали із доступом до електронних медичних карток. Однак ці портали часто реєструються із використанням електронної пошти батьків/опікунів, що автоматично надає їм доступ до медичної інформації, яка стосується дитини.

Хоча деякі батьки/опікуни можуть порушувати конфіденційність підлітків, згідно із даними досліджень, значна частина поважає їхнє бажання самостійно, приватно вирішувати питання сексуального і репродуктивного здоров’я із медичними працівниками.

Рекомендованим підходом є забезпечення педіатрами конфіденційного доступу до контрацепції в межах чинного законодавства, тобто підліток має можливість самостійно вирішувати, чи потрібна участь батьків, опікунів або іншого довіреного дорослого. Для формування комфортного ставлення до приватних розмов педіатри можуть знайомити із концепцією конфіденційності та практикою індивідуальних консультацій ще в ранньому підлітковому періоді.

Консультування, орієнтоване на підлітків

Принципи підходу

Рекомендований підхід до консультування із питань контрацепції базується на засадах справедливості в сексуальній та репродуктивній сфері та орієнтується на підлітків. Він ґрунтується на спільному ухваленні рішень, принципах персоналізованої допомоги, концентрації на пріоритетах підлітків. Завдяки цьому полегшується обрання методу, що найкраще відповідає їхнім цілям, уподобанням і життєвим обставинам.

Ефективне консультування підлітка з урахуванням принципів рівності передбачає рефлексії щодо власних стереотипів, з’ясування його справжніх намірів і вподобань, аналіз потреб і контекстуальних перешкод або сприятливих обставин, надання інформації про методи відповідно до заявлених преференцій і вікових потреб, а також усунення перешкод у виборі та продовженні використання методу.

П’ятиетапна модель консультування

Етап 1. Самоаналіз власних упереджень і припущень щодо потреб підлітка перед консультуванням. Це передбачає зацікавлення й емпатію, а також з’ясування, які особисті цінності та переконання щодо підліткової сексуальності і контрацепції можуть вплинути на мою консультативну роботу із цим підлітком, які структурні фактори здатні позначитися на репродуктивних цілях і поведінці цього підлітка, а також його комфорті/довірі в обговоренні цих питань із медичним працівником.

Етап 2. З’ясування індивідуальних особливостей підлітка. Фахівець використовує його термінологію стосовно гендера та анатомії, підтримує природність підліткової сексуальності. Основні питання: чи має він сексуальні стосунки або чи планує їх із людиною, яка може завагітніти від нього, або від якої завагітніти може він? Яке його ставлення до можливої вагітності? Чому для нього зараз важливо/неважливо запобігати вагітності? Які характеристики методу контрацепції найбільш значущі?

Етап 3. Оцінка потреб розвитку підлітка та контекстуальних факторів враховує рівень його зрілості, попередній досвід, пов'язаний із вагітністю та/або контрацепцією, потенційні виклики у разі вагітності, а також розуміння, хто підтримує його рішення щодо здоров’я.

Етап 4. Презентація варіантів методів на основі заявлених преференцій підлітка і потреб його розвитку. Розгляд використання візуального інструмента, важливість презервативів для запобігання інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), корисними можуть бути методи мотиваційного інтерв’ювання.

Етап 5. Виявлення й усунення перешкод, що стосуються вибору і продовження застосування методу контрацепції. Включає забезпечення конфіденційності під час отримання послуг із питань контрацепції. Також необхідно з’ясувати, чи необхідна фінансова підтримка і планування подальших зустрічей.

Методи контрацепції та їхня ефективність

Доступність методів

У контексті забезпечення рівноправного доступу до послуг охорони сексуального і репродуктивного здоров’я майже всі зворотні контрацептивні методи є доступними для підлітків. Педіатрам необхідно мати ґрунтовні знання про різноманітні варіанти контрацепції включно із тривалими зворотними контрацептивами, прогестиновими і комбінованими гормональними препаратами, механічними методами захисту і засобами екстреної контрацепції.

Спектр ефективності методів контрацепції

Методи контрацепції розподіляються за рівнем ефективності при стандартному використанні.

Найвища ефективність (< 1% невдач):

контрацептивний імплант: 0,1%;
гормональна внутрішньоматкова система: 0,1-0,4%;
мідна внутрішньоматкова спіраль: 0,8%.

Висока ефективність (4-7% невдач):

ін’єкція медроксипрогестерону ацетату: 4%;
таблетка, пластир, кільце: 7%.

Помірна ефективність (13-23% невдач):

чоловічий презерватив: 13%;
контрацептивна губка: 14% (жінки, що не народжували) / 27% (жінки, що народжували);
діафрагма: 17%;
шийковий ковпачок: 17-23%;
жіночий презерватив: 21%;
методи усвідомлення фертильності: до 23%.

Відсутність методу: 85% невдач.

Контрацепція тривалої дії (long-acting reversible contraception, LARC)

LARC-методи демонструють найвищу ефективність через їхню незалежність від користувача. Коли підліток схильний обрати цей метод, але постачальник не може забезпечити LARC того ж дня у своєму офісі, він може запропонувати проміжний метод, поки підліток не зможе отримати доступ до LARC.

Гендерно-різноманітні підлітки

Спілкуючись із підлітками, які є трансгендерними та гендерно-різноманітними і здатні до вагітності, потрібно враховувати інклюзивну мову, уподобання підлітків щодо запобігання вагітності та регуляції менструації, знання про вплив терапії для підтвердження гендера на фертильність і сексуальне здоров’я.

Лікарі можуть обережно уточнювати переваги пацієнтів і використовувати їх при згадуванні репродуктивних структур пацієнта або партнера. У відповідних випадках важливо обговорювати брак доказової бази і неефективність екзогенного тестостерону (чи екзогенного естрогену у партнера-носія сперми) як контрацептивного засобу.

У деяких пацієнтів, які є трансгендерними та гендерно-різноманітними, гендерностверджувальна допомога, така як менструальна супресія із використанням гормональних методів, значно покращує дисфорію.

Розширення доступу та системні підходи

Розширений доступ

Багатьом підліткам доступ до контрацепції ускладнюють певні чинники, такі як необхідність скористатися транспортом, витрати та можливі порушення конфіденційності. Його розширення усуває ці бар’єри і включає інноваційні підходи (телемедицина, онлайн- та мобільні додатки для призначення фармацевтами і безрецептурний доступ).

Пандемія COVID‑19 виявила необхідність дистанційних і безконтактних методів надання медичної допомоги, що прискорило впровадження різних підходів розширеного доступу. Під час пандемії суттєво зросла кількість педіатрів, які почали використовувати телемедицину у своїй практиці.

Телемедицина та віддалене призначення

Підходи із низьким контактом (детальна медична історія з обмеженим фізичним обстеженням, таким як артеріальний тиск) та безконтактні інновації (клініцист може віддалено давати рекомендації на основі детальної медичної історії) для розширення доступу до контрацепції є ідеальними для підлітків, оскільки більшість із них здорові та не мають медичних протипоказань.

Згідно із дослідженнями, неповнолітні зацікавлені в розширеному доступі і здатні, як і дорослі, повідомляти про потенційні протипоказання. Телемедичні алгоритми були розроблені для призначення комбінованих гормональних контрацептивів та підшкірного депо медроксипрогестерону ацетату підліткам без особистого візиту.

Міркування щодо системи охорони здоров’я

Для надання високоякісних, доказово-обґрунтованих послуг із питань контрацепції підліткам педіатри потребують підтримки системи охорони здоров’я включно із страховими компаніями, регуляторними органами, постачальниками електронних медичних карт та медичними організаціями.

Оптимізовані системи дозволяють подовжити час візитів для підлітків, мають чіткі процеси для документації та практики розрахунків/оплати, які не лише захищають конфіденційну допомогу, а і враховують час, витрачений на консультування. Зменшення бар’єрів для використання контрацепції може покращити сексуальне і репродуктивне здоров’я підлітків.

Клінічні рекомендації та практичні аспекти

Основні принципи

Педіатрам слід надавати доступ до інформації та консультування щодо контрацепції всім підліткам у межах підходу, орієнтованого на рівність у сфері сексуального та репродуктивного здоров’я. Підхід, що відповідає віковому розвитку і базується на принципах спільного ухвалення рішень та персоналізованої допомоги, дає змогу підліткам вибрати найкращий метод з урахуванням їхніх уподобань та потреб.

Завдяки розумінню ризиків і переваг повного спектра методів контрацепції педіатр зможе найкраще задовольнити уподобання, що стосуються контрацепції, та медичні потреби підлітків.

Доступ того ж дня

Найкраще, якщо педіатри надають підліткам обраний контрацептив, якщо немає медичних протипоказань, того ж дня, коли відбулося консультування на тему контрацепції. Коли це неможливо, слід запропонувати проміжний метод контрацепції та/або рецепт на екстрену контрацепцію за показаннями.

Мінімальні клінічні вимоги

Чимало методів контрацепції безпечно призначати на основі медичної історії, без фізичного обстеження, окрім вимірювання артеріального тиску для комбінованих гормональних контрацептивів. У рекомендаціях центрів контролю та профілактики захворювань для обраної практики є перелік основних клінічних питань, щоби впевнитися, що особа не вагітна.

Комплексний підхід

Консультування із питань контрацепції включає розгляд ширших потреб сексуального здоров’я підлітків включно зі здоровими стосунками і профілактикою міжособистісного насильства, вакцинацією проти вірусу папіломи людини (ВПЛ) та запобіганням і скринінгом ІПСШ.

Консультування підлітків щодо контрацепції має враховувати та інформувати про обмеження доступу до послуг штучного переривання вагітності на основі державного законодавства, які особа може отримати, якщо вона завагітніє.

Освітні потреби і системні вимоги

Професійна підготовка

Педіатричні освітні програми і безперервна медична освіта мають готувати педіатрів до надання повного спектра допомоги із питань контрацепції підліткам включно із методами LARC. Урядам, страховикам, постачальникам електронних медичних карт та працівникам системи охорони здоров’я слід подбати про підтримку педіатрів у наданні конфіденційної та своєчасної допомоги підліткам із питань контрацепції.

Розширений доступ

Коли підліток не може отримати доступ до контрацепції через свій медичний заклад, потрібно забезпечити розширений доступ. Він включає телемедичні підходи (в межах та поза медичним закладом), служби репродуктивного здоров’я в спільноті, шкільні медичні служби або служби коледжу, державні та федерально субсидовані програми, фармацевтичне призначення контрацепції та онлайн- і мобільні додатки.

Безрецептурний доступ

Консультування підлітків щодо доступу до всіх безрецептурних контрацептивних методів включно із безрецептурними прогестинвмісними контрацептивними таблетками є необхідною частиною консультування із питань контрацепції для підлітків. Система охорони здоров’я разом зі страховими компаніями і аптеками має зробити безрецептурні контрацептивні методи доступними для підлітків.

Майбутні напрямки

Аборти

У зв’язку із недавніми змінами на державному рівні в законах, що стосуються абортивної допомоги, адвокація педіатрів для забезпечення згоди неповнолітніх на контрацепцію і продовження доступу до неї є першочерговою. Система охорони здоров’я має підтримувати розширений доступ включно із телемедичними послугами, щоб забезпечити підліткам їхні потреби навіть в умовах змін законодавства.

Інноваційні моделі надання послуг

Створення сучасних форм медичного обслуговування, таких як мобільні медичні центри, корпоративні програми та об’єднання із наявними молодіжними ініціативами, можуть допомогти усунути територіальні й суспільні бар’єри, що перешкоджають отриманню послуг із питань контрацепції.

Технологічні рішення

Розроблення мобільних додатків і цифрових платформ для консультування надає нові можливості для підвищення доступності та якості послуг. Ці технології можуть включати інтерактивні інструменти для вибору контрацептивного методу, нагадування про прийом препаратів, моніторинг побічних ефектів і забезпечення зв’язку із медичними працівниками.

Особливо перспективними є додатки із функціями штучного інтелекту, які можуть персоналізувати рекомендації на основі індивідуальних характеристик користувача, медичної історії та життєвих обставин. Однак важливо, щоб такі технології розроблялися з урахуванням принципів конфіденційності, безпеки даних і доступності для різних груп підлітків.

Дослідження ефективності

Майбутні дослідження мають зосередитися на оцінюванні ефективності різних підходів до розширення доступу в реальних умовах. Це включає порівняльні дослідження традиційних та інноваційних моделей надання послуг, аналіз впливу на клінічні результати та задоволення потреб пацієнтів, а також економічну ефективність різних підходів.

Особливе значення мають дослідження, проведені в різноманітних популяціях та географічних регіонах, що забезпечують можливість узагальнення результатів та адаптації рекомендацій до різних контекстів.

Отже, оновлені рекомендації щодо контрацепції для підлітків представляють значний прогрес у розумінні та підходах до репродуктивного здоров’я молоді. Інтеграція принципів рівності, акцент на консультуванні, орієнтованому на інтересах підлітка, і розширення можливостей доступу до послуг здатні суттєво покращити результати для мільйонів молодих людей у всьому світі.

Реферативний огляд Ott M.A., Hoopes A.J., Sucato G.S. et al. (2025) American Academy of Pediatrics, Committee on Adolescence. Contraception for Adolescents: Policy Statement. Pediatrics.;156(1): e2025072217

Редакція

Тематичний номер «Педіатрія» № 3 (79) 2025 р.