1 грудня, 2024

Метаболічний синдром у менопаузі: діалог гінеколога та гастроентеролога

Метаболічний синдром (МС) спочатку розглядався як суто ендокринна проблема, пов’язана з резистентністю до інсуліну. Однак згодом відбувся перехід від ендокринного до запального патогенезу, що зумовило зміну парадигми стосовно МС. І дедалі очевиднішим стає той факт, що лише в діалозі лікарів різних спеціальностей, які досліджують механізми розвитку та прогресування МС, можливі досягнення наукового консенсусу щодо природи захворювання, а також розробка узгоджених рекомендацій щодо лікування таких пацієнтів.

Саме у форматі діалогу провідних експертів 8-9 жовтня відбулася конференція «Метаболічний синдром. Еволюція свідомості», в рамках якої з доповіддю виступили доцент кафедри акушерства, гінекології і неонатології Інституту післядипломної освіти Національного медичного університету (НМУ) ім. О. О. Богомольця (м. Київ), лікар акушер-гінеколог, доктор медичних наук Олександра Леонідівна Громова та професор кафедри внутрішньої медицини № 1 НМУ ім. О. О. Богомольця, доктор медичних наук Володимир Володимирович Чернявський.

Спікери представили випадок пацієнтки, яку спільно вели гінеколог та гастроентеролог. Олександра Леонідівна зауважила, що вперше пацієнтка Т., 51 рік, звернулася до гінеколога зі скаргами на припливи 3-5 р/день, нічну пітливість, збільшення маси тіла (+13 кг із початку повномасштабного вторгнення), сонливість удень, відсутність енергії, порушення нічного сну, сухість шкіри, сухість і біль під час статевого контакту. Остання менструація була 7 міс тому, мізерна, отже, пацієнтка знаходилася в перименопаузі. Для всіх жінок у цей період є певні ризики, зокрема розвиток остеопорозу, серцево-судинних захворювань (ССЗ), цукрового діабету (ЦД) 2 типу, нейродегенеративних захворювань та загалом зниження якості життя за рахунок різноманітних вазомоторних, психологічних і соматичних симптомів.

Найдієвіший і найвивченіший метод подолання симптомів менопаузи – це менопаузальна гормональна терапія (МГТ). Проте вона має і значну кількість протипоказань, обмежень, гіпотетичних і реальних ризиків, міфів та побоювань. Цей метод потребує ретельної уваги до хворої перед його застосуванням.

Обстеження пацієнтки Т. почали з огляду та збору анамнезу: зріст – 182 см, маса тіла – 98 кг, індекс маси тіла (ІМТ) – 29,6, окружність талії (ОТ) – 98 см, артеріальний тиск (АТ) – 140/98 мм рт. ст. Гінекологічні дослідження: РАР‑тест, кольпоскопія – норма. УЗД: інтрамуральна міома матки незначного розміру. Вагітностей не було, оскільки жінка їх не планувала. Має нормальні показники мамографії. За способом життя з’ясувалося, що хвора багато курить (≥20 цигарок/день), а також інколи вживає алкоголь. Соматичний анамнез: перенесла лапароскопічну холецистектомію в 2022 році, має автоімунний тиреоїдит із гіпотиреозом, отримує тироксин 100 мкг щодня. Стосовно спадковості: бабуся по лінії матері має ЦД 2 типу, мама в 60 років перенесла інсульт, у родичів по татовій лінії прослідковується рак (у бабусі – шлунка, в прабабусі – кишечнику, в дідуся – простати).

Який взаємозв’язок між віком і масою тіла? З віком жінки схильні набирати масу тіла: 65% осіб віком >40 років мають зайву масу тіла, 30% з них – ожиріння. Також спостерігається феномен перерозподілу жирової тканини з підшкірних ділянок в абдомінальне депо, крім того, збільшення ОТ на 4 см кожні 9 років. В одному й тому самому віці пременопаузальні жінки мають менший уміст абдомінального жиру (порівняно з постменопаузальними). Саме тому показник ІМТ недостатньо інформативний у цей період; навіть може спостерігатися ожиріння за нормальних показників ІМТ. Збільшення ОТ >80 см при нормальному чи незначно збільшеному ІМТ зумовлює такі самі ризики для здоров’я, як і в разі ожиріння.

Також існує взаємозв’язок між АТ і статевими гормонами. Менопауза є незалежним дворазовим предиктором ризику виникнення гіпертензії. Частота гіпертензії у жінок у постменопаузі сягає 75%; жінки віком >65 років наздоганяють чоловіків за частотою гіпертензії. У пацієнтки був визначений «високий нормальний» АТ, тобто на верхній межі норми.

Які дослідження необхідні? Важливо зрозуміти, чи компенсована хвора за гіпотиреозом. Необхідно визначити рівень тиреотропного гормона (ТТГ). З огляду на показники маси тіла й ОТ потрібно виключити порушення вуглеводного обміну. В цьому допоможуть рівень глікованого гемоглобіну та тест на толерантність до глюкози. Також до переліку лабораторних досліджень були включені визначення ліпідного профілю, аланінамінотрансферази (АЛТ) і аспартатамінотрансферази (АСТ), оскільки планується гормональна терапія.

Отримано такі результати:

▶ТТГ – 1,4 мкМО/мл (прийом тироксину 100 мкг);

▶глікований гемоглобін – 5,9%;

▶глюкозотолерантний тест (ГТТ) 75 г – 5,6-9,6-8,4 ммоль/л;

▶ліпідний профіль: загальний холестерин (ХС) – 6,2 ммоль/л, ХС ЛПВЩ – 1,2 ммоль/л, тригліцериди (ТГ) – 2,1 ммоль/л;

▶АЛТ – 42 Од/л, АСТ – 32 Од/л.

Пацієнтка має порушення вуглеводного обміну (з огляду на показники ГТТ). Чи може бути це пов’язано з менопаузою? Так. Є безліч досліджень (починаючи з дослідження WHI (2002) та низки подальших), які демонструють, що менопауза є незалежним фактором ризику розвитку ЦД 2 типу, особливо якщо проведена оваріектомія. Згідно з дослідженням NHANES (2014) у цьому випадку збільшення ризику ЦД сягає 57%. І навпаки, призначення МГТ зменшує ризик ЦД від 20 до 35% – тут також всі дослідження є односпрямованими, починаючи з WHI (2002).

У пацієнтки також підвищений рівень ТГ. Менопауза пришвидшує зміни ліпідного профілю в бік атерогенної фракції: сприяє підвищенню ТГ, зниженню ЛПВЩ і підвищенню рівнів ЛПНЩ і ЛПДНЩ. Особливо дефіцит естрогенів впливає на зниження ЛПВЩ.

Збільшення в хворої показників АЛТ може бути за рахунок:

◆ожиріння, адже пацієнтка має надмірні масу тіла та показник ОТ;

◆МС, оскільки в наявності всі його критерії: дисліпідемія, порушення толерантності до глюкози, надмірна маса тіла з ОТ >80 см;

◆алкоголю;

◆сукупності факторів.

Що стосується алкоголю, то під час подальших візитів з’ясувалося, що «інколи вживаю алкоголь» для пацієнтки означало в середньому по пляшці вина 3-4 р/тиж. Розуміючи, що може бути токсичний вплив на печінку, хвору було спрямовано на еластографію, за результатами якої визначили ознаки фіброзу печінки. Стало зрозуміло, що необхідна фахова консультація гастроентеролога, щоб ухвалити помірковане рішення стосовно її лікування, а також визначити, чи можна їй призначити МГТ.

На продовження доповіді професор В. В. Чернявський зауважив, що дані досліджень пацієнтки чудово вкладаються в канву еволюції свідомості МС. І саме він загрожує пацієнтці передчасною смертю, незважаючи на його першопричини. Якщо звернути увагу на печінку, то вже спостерігається цитолітичний синдром, про що свідчить підвищення печінкових проб, крім того, є фіброз на рівні F2, тобто хвора пройшла вже 2 із 4 стадій цирозу. Саме ця стеатотична хвороба печінки (СХП) у гастроентерологічних класифікаторах є серед компонентів МС. На сьогодні вона має назву «СХП, асоційована з метаболічною дисфункцією», а в МКХ 11-го перегляду класифікується як неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП). У контексті МС ця хвороба збільшує загальний ризик фатальних і нефатальних серцево-судинних подій.

Яку користь надає розуміння НАЖХП? Раніше цей діагноз був лише як діагноз-виключення, на сьогодні – це пряма діагностика. Як-от у нашої пацієнтки: ОТ >88 см, критерії метаболічної скомпрометованості та дані стеатозу печінки, виявлені під час УЗД.

Менопаузальний МС асоційований з дефіцитом естрогенів, що зумовлює інсулінорезистентність, яка є пусковим механізмом подальших проблем обміну речовин, зокрема в печінці. Накопичення жиру в печінці – індикатор того, що хвора ризикує передчасно померти. І це насамперед пов’язано із серцево-судинною гепатологічною смертністю.

Чому відбувається ушкодження печінки? Насамперед через оксидативний стрес, який є ушкоджувальним фактором для клітини печінки. Також доведена роль системного субклінічного запалення, пов’язаного із циркуляцією в крові надмірної кількості прозапальних цитокінів, крім того, мають значення стан кишкового мікробіому та вплив чинників зовнішнього середовища.

Володимир Володимирович підкреслив, що знімає капелюха перед гінекологами, які знають і проводять еластометрію в таких випадках. Якщо еластометрія недоступна, є онлайн-калькулятор тесту FIB‑4, який теж може показати індекс фіброзу (якщо він >1,3, варто звернутися за консультацією до гастроентеролога або гепатолога).

Спікер також звернув увагу на опитувальник AUDIT, який уже >15 років є золотим стандартом клінічної діагностики алкоголь-залежних проблем. Пацієнтка набрала за ним 6 балів – це ще не алкоголізм, але вже спостерігається залежність. Саме в 2024 році Американська гастроентерологічна асоціація оголосила, що рекомендує пацієнтів, які мають від 4 до 7 балів згідно із цим опитувальником, вести гастроентерологу, >7 балів – гастроентерологу та наркологу.

У лікуванні СХП перше місце посідають фізичні навантаження. Слід зауважити, що хвора в минулому була професійною плавчинею, мала досить інтенсивні фізичні навантаження, тому раптове значне зменшення цієї інтенсивності також могло сприяти збільшенню маси тіла.

Також варто враховувати, що багато засобів для печінки (зокрема, ліраглутид, дапагліфлозин) призначаються off-label, оскільки досі в своїй інструкції не мають прямого показання до вживання при НАЖХП. Проте важливий акцент на патогенетичних препаратах, гепатопротекторах, які необхідно правильно підібрати, щоб вони найкраще працювали саме в конкретному випадку.

Професор В. В. Чернявський підкреслив, що прийом замісної гормональної терапії щодо щитоподібної залози має позитивно вплинути на стан печінки в майбутньому. Проте з урахуванням комбінованого алкоголь-метаболічного ураження печінки позитивні зміни можуть відбутися лише тоді, коли вона повністю відмовиться від вживання алкоголю. І це була перша рекомендація. Крім того, надано стандартні рекомендації щодо способу життя: 30-хвилинна ходьба – 100-120 кроків/хв 5 р/тиж, їсти без поспіху, вдвічі зменшити розмір порцій, схуднути на 5-10% за 6-12 міс.

Варіанти патогенетичного лікування достатньо широкі; варто звернути увагу, що при МС важливим є наявність саме амінокислотного компоненту, який компенсує частково втрачену детоксикаційну функцію печінки. Із цього погляду цікаві L‑глутатіон, адеметіонін, N‑ацетилцистеїн та інші амінокислотні компоненти. Пацієнтці була рекомендована дієтична добавка Ліводінол МАКС, яка містить комбінацію L‑глутатіону, адеметіоніну, N‑ацетилцистеїну.

Доповідач звернув окрему увагу на термін «помірне вживання алкоголю» (з погляду наркології) – це фактично людина, яка майже не п’є: алкогольні напої вживає не частіше 1 р/міс, дози не спричиняють сп’яніння, зазвичай уникає вживання міцного алкоголю та й у принципі не має потреби вживати спиртне. Якщо людина чекає подругу, щоб випити з нею 2 пляшки вина, – це точно не помірне вживання алкоголю. При вживанні такої кількості спиртного неминуче наступного дня настає синдром похмілля, що виникає унаслідок інтоксикації ацетальдегідом, який запускає бета-оксидацію, вивільнення ЛПНЩ, а також підвищує ліпогенез у печінці. Крім того, він є ушкоджувальним чинником, який зумовлює фіброз, адже активує безпосередньо клітини Купфера.

За ушкоджень печінки порушується баланс глутатіону, тому важливе його відновлення в таких пацієнтів. Глутатіон – це природний антиоксидант; він синтезується з попередників практично в усіх клітинах, печінка є основним джерелом плазмового глутатіону. Саме він є найвивченішим; на нього можна впливати. Оскільки Ліводінол містить L‑глутатіон, він став пріоритетом у призначенні його пацієнтці. Також важливим у складі цього засобу є адеметіонін (як диригент усієї гепатотропної терапії). Він вивчений у клінічних дослідженнях, які опубліковані в журналах, індексованих у Scopus. Він не так давно з’явився на ринку, але гастроентерологи його вже широко застосовують, вбачаючи певний момент безальтернативності для таких хворих.

Ліводінол МАКС містить адеметіонін і N‑ацетилцистеїн, які є попередниками L‑глутатіону (як і L‑глутатіон). Це чинить на печінку, з одного боку, замісний ефект у контексті L‑глутатіону, а з іншого – сприяє відновленню її власних запасів.

У червоній капсулі, яка вживається зранку, міститься адеметіонін, у білій, що приймається увечері, – N‑ацетилцистеїн і L‑глутатіон.

На завершення свого блоку доповіді професор В. В. Чернявський звернув увагу на діагноз, установлений пацієнтці: СХП, асоційована з метаболічною дисфункцією і токсичним впливом (6 балів за AUDIT). Стеатогепатит помірної активності, F2.

Пацієнтці призначено:

Ліводінол МАКС – по 2 червоні капсули зранку та по 2 білі капсули ввечері впродовж 12 тиж;
контроль біохімії через 2, 4 і 12 тиж;
продовжити лікування в гінеколога;
консультація нарколога.

Своєю чергою, Олександра Леонідівна Громова підкреслила, що пацієнтка потребувала корекції менопаузальних розладів, а на початку була певна невизначеність з такою терапією (з огляду на наявність фіброзу печінки).

У 2022 році представлено національний протокол із клімактеричних розладів, крім того, оголошені рекомендації Північноамериканської асоціації менопаузи (NAMS). Були визначені критерії прийнятності МГТ. Наша хвора не має абсолютних протипоказань, проте в неї наявна міома матки, яка є відносним протипоказанням. Це не є серйозною перешкодою, оскільки міома в пацієнтки незначного розміру та клінічно незначима. Ожиріння, підвищений ризик тромбозу й інсульту, що з ним пов’язані, куріння є також обмежувальними факторами до МГТ (навіть вагомішими за незначну міому матки). Система прийнятності МГТ (2022) оцінює ці фактори так: куріння дозволяє призначати лише трансдермальний естрадіол, однак не дозволяє застосовувати пероральний, оскільки ризики від такого лікування значніші за можливу користь. МС також є фактором ризику ССЗ; за результатами обстеження хвора потрапляє до групи помірного ризику. Згідно із критеріями прийнятності МГТ у разі МС найбільш обмежувальним фактором у пацієнтки є маса тіла (насамперед як фактор ризику тромбозу). Отже, така комбінація (активне куріння, надмірна маса тіла, метаболічні розлади) вносить обмеження до МГТ насамперед із позиції тромботичних ризиків. Проте із часом (якщо пацієнтка відмовиться від куріння, нормалізує масу тіла) таку терапію можна буде їй призначити.

Оскільки хвора знаходиться в перименопаузі та потребує допомоги, розпочато лікування з рослинних препаратів із компонентами, котрі є доведено ефективними при вазомоторних і метаболічних розладах (пов’язані як із менопаузою, так і зі способом життя). Що стосується вазомоторних розладів, то вартий уваги екстракт циміцифуги – добре вивчений компонент, який має навіть Кокранівський огляд стосовно його впливу на сон і нічні припливи та пітливість. Екстракт дудника чинить заспокійливу дію; він добре знайомий, зокрема, за дієтичною добавкою Меномедін-М, яка також містить екстракт циміцифуги . Інші два компоненти (екстракти цисусу чотирикутного і насіння африканського манго) є менш відомими, тому на них спікерка зупинилася детальніше, підкресливши, що Меномедін-М – єдиний на ринку України продукт із цими екстрактами. Цисус чотирикутний впливає на ферменти, які мають вирішальне значення для травлення та засвоєння жирів і вуглеводів, регулює вироблення адипонектину й лептину, чинить антисклеротичну дію за рахунок зниження загального ХС та ЛПНЩ, знижує рівень глюкози крові, покращує чутливість до інсуліну. Все це якраз і потрібно нашій пацієнтці. Існують дослідження високого ступеня доказовості (зокрема, рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження щодо екстракту цисусу чотирикутного), що демонструють вплив на масу тіла, зменшення абдомінального жиру, а також ОТ, що особливо важливо, оскільки це прямий показник МС. Насіння африканського манго є синергістом цисусу; впливає на зниження концентрації ХС, ТГ і глюкози в крові, тобто чинить вплив на компоненти МС. Щодо цього екстракту також є дослідження стосовно позитивного впливу на ліпідний профіль, яке показало суттєве зниження ТГ, ЛПНЩ, підвищення ЛПВЩ.

Поєднання вищезазначених компонентів сприяє їхній синергічній дії, у результаті якої може спостерігатися зменшення маси тіла, ОТ у пацієнтів із метаболічними розладами.

Тож призначення гінеколога для пацієнтки були такими: дотримуватися рекомендацій гастроентеролога, Меномедін-М по 1 капсулі 2 р/день протягом 3 міс, вагінальний гель з гіалуроновою кислотою, кальцію карбонат 500 мг/день і вітамін D₃ 2000 МО/день, робота із психологом.

Отже, О. Л. Громова звернула увагу на основні моменти:

перед лікуванням менопаузальних розладів (зокрема, МГТ як золотий стандарт) важливо зважити всі ризики відмови та призначення такої терапії;
існують альтернативи для МГТ, що дозволяє керувати симптомами менопаузи;
здоровий спосіб життя та розумна нутритивна підтримка – відмінна опція для жінок у менопаузі.

Підготувала Олена Костюк

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19/1 (581), 2024 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19/1 (581), 2024 р