5 березня, 2025
Урогенітальні симптоми менопаузи: сучасні можливості безпечного та ефективного лікування
Менопауза визначається як остаточне припинення менструацій після аменореї, яка триває 12 міс поспіль за відсутності використання гормональної контрацепції (Weismiller D.G., 2009). Менопауза зазвичай настає природним шляхом, але може бути наслідком припинення функції яєчників через проведення двобічної оваріоектомії, опромінення яєчників або хіміотерапії.
Одним із важливих симптомів менопаузи є генітоуринарний менопаузальний синдром (ГУМС), який включає симптоми й ознаки, зумовлені впливом дефіциту естрогенів на сечостатеві шляхи жінки, включаючи піхву, статеві губи, уретру та сечовий міхур [1]. Цей синдром характеризується симптомами вагінальної сухості, печіння та подразнення; симптомами дизурії, гострими та рецидивувальними інфекціями сечовивідних шляхів; дискомфортними відчуттями болю і сухості під час інтимних стосунків. Жінки можуть відчувати деякі або всі симптоми та ознаки, які визначають ГУМС. На відміну від вегетативних симптомів, котрі зазвичай зменшуються із часом, ГУМС прогресує без ефективної терапії [2].
Вульвовагінальна атрофія (ВВА) є одним із компонентів ГУМС. У пременопаузі стани, пов’язані з ВВА, можуть виникати в жінок, які годують грудьми, страждають на цукровий діабет, запальні захворювання кишечнику, хронічну серцеву недостатність, гіпоталамічну аменорею та гіперпролактинемію [3]. Прийом антидепресантів і антиестрогенних препаратів, курси променевої та хіміотерапії також можуть зумовити появу симптомів вагінальної сухості [4, 5]. Особливу вираженість ВВА має у період перименопаузи, менопаузи та в літньому віці [6].
Внаслідок зниження рівня естрогенів стінки піхви зазнають атрофічних змін, що спричиняє зменшення природної секреції та змащення (рис.). Це може зумовити запалення піхви та вульви, що супроводжується дискомфортом і болем під час статевого акту [5]. Через зниження рівня естрогенів і розвиток ВВА зменшується кількість лактобактерій у складі мікрофлори піхви, а рН стає лужним, відбувається стоншення епітелію, підвищення уразливості до травмування, зниження стійкості до інфекцій [10]. Сухість – один із багатьох симптомів, на які скаржаться жінки; вона характерна для ВВА чи ГУМС. Хоча показники поширеності ВВА/ГУМС відрізняються, ≈15% жінок у пременопаузі та 57% жінок у постменопаузі страждають через вагінальну сухість [7]. Окрім того, що ці симптоми є неприємними, вони чинять негативний вплив на інші сфери повсякденного життя, як-от сексуальні стосунки (зменшення або унеможливлення сексуального задоволення), змушують обмежувати себе в занятті спортом і фізичній активності [8]. Доведено, що ВВА в жінки спричиняє еректильну дисфункцію в чоловіка-партнера та є перепоною для зав’язування нових стосунків у самотніх жінок [8]. Симптоми ВВА зазвичай прогресують із часом і потребують постійного лікування для сталого полегшення.
Рис. Вікові зміни піхви (Johnston S.L., 2002)
Менопаузальна гормональна терапія (МГТ) є високоефективною для полегшення як загальних, так і місцевих симптомів, пов’язаних із віковим естрогенодефіцитом [11]. Однак системну МГТ не призначають пацієнткам із такими захворюваннями, як рак молочної залози (РМЗ), рак сечостатевої системи, гіперплазія ендометрію в анамнезі, захворювання печінки, серцево-судинні захворювання, мігрень тощо [1]. Відомо також, що ставлення до МГТ змінилося з моменту отримання перших результатів дослідження Women’s Health Initiative (WHI) в 2002 році, однак серед багатьох жінок і лікарів усе ще існує упереджене ставлення до визнання переваг і ризиків МГТ [11]. Саме тому останніми роками активізувалися зусилля з пошуку негормональних методів лікування.
Вибір місцевого засобу для лікування симптомів ВВА з позицій безпеки та уподобань пацієнтки
Основна мета лікування ГУМС – покращення або полегшення симптомів і зворотний розвиток атрофічних змін, що виникають унаслідок зниження рівня естрогенів [12]. Як перша лінія втручання за наявності легких симптомів ГУМС може бути достатньо модифікації способу життя (здорове харчування, відмова від куріння, зниження надмірної маси тіла, підтримання адекватного рівня вітаміну D і кальцію, обмеження алкоголю, регулярна фізична активність) [13]. Припинення куріння може зменшити вираженість атрофічніих змін через посилене наповнення капілярів [14], тоді як втрата маси тіла на 5-10% від загальної маси тіла (як було продемонстровано) покращує прояви нетримання сечі [15]. Також слід заохочувати підтримання сексуальної активності. Доведено, що регулярні статеві відносини сприяють збільшенню припливу крові до геніталій, а це покращує трофіку тканин і підтримку нормального рівня рН піхви [16].
Важливим також є контроль основних захворювань (цукровий діабет, ожиріння або гіпертонія), адже такі жінки схильніші до розвитку ВВА, нетримання сечі та сексуальної дисфункції [17]; належне лікування може сприяти покращенню сечостатевого та сексуального здоров’я.
На сьогодні лікування ГУМС включає як безрецептурні препарати (негормональні вагінальні зволожувачі та лубриканти), так і ліки, що відпускаються за рецептом, зокрема топічні естрогени чи системна МГТ. Ці рецептурні препарати спрямовані на лікування основної причини ГУМС, тоді як безрецептурні – на купіювання самих симптомів, як-от сухість піхви, свербіж, печіння, диспареунія. Вважається, що МГТ є найефективнішою терапією ГУМС [1, 18]. Однак системна МГТ протипоказана жінкам із РМЗ [1, 19]. Для лікування ГУМС за наявності протипоказань / обмежень для системної МГТ можливе призначення топічних естрогенів у формі вагінальних супозиторіїв або вагінального крему. Препарати естрогенів у жінок із гінекологічним гормонозалежним раком слід застосовувати з обережністю. Використання естрогенів місцевої дії у жінок, які приймають тамоксифен або інгібітори ароматази, потребує ретельного обговорення з хворою та консультації лікаря-онколога [1]. Пацієнтки та їхні лікарі іноді неохоче використовують місцеві естрогени [20], тому необхідні ефективні альтернативні підходи із застосуванням негормональних місцевих засобів.
Згідно з міжнародними рекомендаціями, негормональна терапія є першою лінією лікування легкого та помірного ступенів ВВА як у здорових жінок, так і в пацієнток із РМЗ [21]. У настановах Американського товариства клінічної онкології (ASCO) / Американського онкологічного товариства (ACS) та Північноамериканського товариства менопаузи (NAMS) надано рекомендації щодо використання негормональної терапії як засобу першої лінії для лікування диспареунії та вагінальної сухості в пацієнток з анамнезом РМЗ [22, 23]. Водночас експерти зазначають, що лікування ГУМС у таких хворих залишається сферою незадоволених потреб. Вагінальні естрогени зазвичай не рекомендуються, особливо жінкам, які приймають інгібітори ароматази, оскільки їхнє усмоктування (навіть у незначних кількостях) підвищує рівень естрогенів у крові в нормальний постменопаузальний період, а також потенційно може стимулювати приховані клітини РМЗ. Безпека інтравагінального використання дегідроепіандростерону та перорального застосування оспеміфену в хворих на РМЗ не встановлена. Вагінальна лазерна терапія використовується для лікування ВВА за наявності в анамнезі РМЗ, але клінічних даних про її ефективність та безпеку бракує [24].
Однією із широко відомих опцій негормонального лікування проявів ВВА є вагінальний гель з гіалуроновою кислотою (ГК). ГК – це глікозаміноглікан, що відіграє значну роль у проліферативній диференціації епітелію піхви та посилює адгезію десмосом й епітеліальних клітин одна до одної [25]. Зволожувальний ефект ГК пояснюється її зв’язуванням зі значною кількістю води в позаклітинному матриксі [26], що зменшує симптоми сухості піхви, а також відіграє значну роль у відновних процесах. Окрім того, ГК посилює місцеві захисні механізми [27]. Зв’язування гелю ГК зі стінкою піхви може тривати до 3 днів, згодом воно втрачається через злущування епітеліальних клітин [28].
Ефективність ГК у лікуванні ВВА без супутнього застосування гормональних препаратів була доведена за допомогою низки досліджень [29-31], де спостерігалося покращення клінічних проявів за оцінкою як самих хворих, так і їхніх лікарів. У нещодавньому проспективному дослідженні (Carter J. et al., 2021) за участю 101 пацієнтки в постменопаузі з гормональнозалежним РМЗ та раком ендометрію призначення вагінального гелю із ГК протягом 12 тиж зумовило покращення стану піхви та сексуальної функції [32].
ГК або естрогени: результати порівняльних досліджень
Серед багатьох негормональних вагінальних засобів, які призначаються з метою зволоження піхви та полегшення вульвовагінальних симптомів, засоби на основі ГК мають суттєву доказову базу щодо ефективності, зіставної з «еталонною» терапією естрогеновмісними препаратами.
В рандомізованому контрольованому дослідженні (РКД) щодо порівняння ефективності ГК з естрогеновмісним кремом у жінок у постменопаузі встановили, що обидва препарати значно покращують клінічні симптоми вагінальної сухості [30]. Крім того, автори виявили, що покращення за показниками нетримання сечі, відчуття сухості, індексу зрілості та комплексної оцінки вагінальних симптомів було вираженішим у групі ГК, ніж у групі естрогеновмісного крему.
У 2023 році оприлюднено результати великого систематичного огляду, під час якого ставили за мету визначити, чи є місцеве застосування ГК таким самим ефективним, як і топічні естрогеновмісні препарати для лікування ВВА в жінок у постменопаузі [33]. До аналізу включили лише РКД та 1 квазірандомізоване клінічне дослідження, проведені в Туреччині, Китаї, Ірані, Бразилії та Італії. ГК застосовували у формі таблеток, супозиторіїв, гелю та крему. Гормональні вагінальні препарати включали естрадіол, естріол, кон’юговані естрогени та геністеїн, який є фітоестрогеном. Концентрації обох препаратів, що використовувалися, широко варіювали в різних дослідженнях (так само, як і режим дозування). Тривалість спостереження варіювала в середньому від 3 до 15 тиж. Результати дослідження показали, що обидва втручання виявилися значно ефективнішими щодо полегшення симптомів ВВА та диспареунії, а також покращення піхвового рН й індексу дозрівання клітин. Однак під час проведення міжгрупових порівнянь у більшості досліджень виявлено, що естроген перевершував ГК у полегшенні вагінальних симптомів і поліпшенні піхвового рН, диспареунії, а також індексу дозрівання клітин.
Слід зауважити, що результати цього систематичного огляду мають певні обмеження [33]. Автори визнають наявні недоліки під час відбору та проведення РКД, як-от недостатньо висвітлена рандомізація в більшості випробувань; початкові характеристики пацієнтів або не повідомлялися, або значно відрізнялися між групами порівняння; відсутність спроб скоригувати статистично значущі відмінності між групами; засліплення пацієнтів і лікарів або не проводилося, або не було визначено; неповна інформація щодо тих осіб, котрих вилучили з дослідження. Варто зазначити, що загальна тривалість лікування була значно меншою від рекомендованих 12 тиж у більшості досліджень; також у деяких із них спостерігалося недооцінювання важливих результатів змін рН піхви й індексу дозрівання клітин.
Загалом результати доводять, що ГК ефективна в полегшенні симптомів ВВА, покращенні піхвового рН та індексу дозрівання клітин до рівнів, наближених до пременопаузальних. Автори зазначають: хоча ефективність ГК поступається такій естрогену, необхідно враховувати й інші фактори, призначаючи лікування в разі менопаузальної ВВА. Оскільки ГК поєднує задовільну ефективність з безпекою, її можна призначати як першу лінію терапії, особливо в жінок зі слабко вираженими симптомами ВВА, тоді як застосування естрогенів може бути доцільним у пацієнток із помірними та тяжкими симптомами чи у випадках, коли місцева негормональна терапія є недостатньо ефективною [33].
У 2024 році опубліковано результати новітнього дослідження, проведеного A. Jafarzade та співавт. на базі гінекологічного відділення лікарні Анкари (Туреччина), в якому порівнювали ефекти місцевого застосування препаратів на основі ГК та естрадіолу, а також визначали їхній вплив на індекс вагінального здоров’я (ІВЗ) [34]. Вторинною метою було дослідити вплив на симптоми ВВА/ГУМС. До рандомізованого контрольованого проспективного порівняльного дослідження залучили 300 пацієнток, яких розподілили на дві групи (по 150 осіб у кожній). Першій групі призначили вагінальний естрадіол 10 мкг щодня протягом 2 тиж і 2 р/тиж упродовж подальших 2 тиж. Друга група отримувала гель із ГК по 5 мг інтравагінально щодня протягом 14 днів із подальшим переходом 2 р/тиж упродовж 2 тиж. Загальна тривалість терапії склала 1 міс. Перед початком і після завершення лікування пацієнток оглянув гінеколог; також було визначено ІВЗ, який включає оцінку еластичності піхви, виділень, рН, наявності петехій на слизовій оболонці та ступінь гідратації. Значення ІВЗ <15 свідчило про наявність ВВА.
У групі естрадіолу виявлено статистично значущу різницю між показниками ІВЗ до та після лікування (р=0,000). У групі ГК показник ІВЗ також достовірно збільшився на тлі терапії (p=0,000). Статистичної різниці в ефективності лікування між групою естрадіолу та ГК не було виявлено (р=0,712). Детальний аналіз динаміки скарг пацієнток продемонстрував відсутність статистично значущої різниці між двома групами щодо впливу ГК та естрадіолу на диспареунію, дизурію і виріженість печіння. Скарги на свербіж були статистично достовірно вищими в групі ГК (p=0,002), при цьому ГК виявилася ефективнішою в полегшенні відчуття сухості (p=0,012).
Результати проведеного дослідження показали, що ГК та естрогеновмісний препарат однаково підвищують оцінку за шкалою ІВЗ, крім того, статистичної різниці між групами не виявлено.
Коментуючи отримані результати, автори зазначають, що за результатами майже всіх досліджень повідомляють про статистично значуще поліпшення симптомів ВВА/ГУМС при застосуванні ГК. Однак результати порівняння естрогеновмісних топічних засобів і ГК відрізняються. Окрім методологічних особливостей самих досліджень, можливою причиною такої неоднорідності може бути той факт, що ГК у дослідженнях використовували в різних дозах і режимах. У деяких випробуваннях використовували не монопрепарати із ГК, а комплекси, що містили інші компоненти (рослинні олійні екстракти, вітамін Е, вітамін А тощо).
Одним із важливих аспектів успішності лікування автори вважають швидкість настання ефекту від призначеної терапії. Саме тому в цьому дослідженні вивчали короткострокові ефекти. Поряд із важливістю довготривалих переваг лікування пацієнтки із симптомами ВВА/ГУМС потребують засобів, які можуть швидко полегшити симптоми та забезпечити швидке полегшення, адже прихильність хворого до лікування та прийому ліків залежить від його задоволеності результатами впродовж нетривалого періоду часу [35]. Пацієнти з більшою імовірністю припинять прийом ліків, якщо не відчують достатньої користі протягом нетривалого періоду після їхнього застосування. Отже, в світлі отриманих даних доведено, що ГК позитивно впливає на симптоми ВВА/ГУМС (як і естроген), а її призначення може бути альтернативою для пацієнток, котрі не можуть використовувати чи вважають за краще не застосовувати гормональну терапію.
Переваги комплексних місцевих засобів на основі ГК: зволожувальна, захисна та регенерувальна дія в комплексі з підтримкою фізіологічного рівня рН й нормалізацією мікробіоти піхви
В нормі в піхві за розщеплення глікогену утворюється глюкоза, яка перетворюється на молочну кислоту, в результаті чого рівень рН піхви підтримується в межах 3,5 і 4,5. Із настанням менопаузи в жінок, які не отримують МГТ, уміст глікогену поступово зменшується, крім того, знижується інтенсивність процесів злущування вагінального епітелію. Ці фактори спричиняють підвищення рівня рН та зменшення нормальної лактобактеріальної флори [36]. Саме тому під час призначення негормональних місцевих засобів для лікування симптомів ВВА та ГУМС важливим є як покращення гідратації, так і можливість створення сприятливих умов для розвитку нормальної мікрофлори шляхом підтримки відповідного середовища і рівня рН. У цьому аспекті беззаперечні переваги має препарат Гідрофемін Плюс виробництва компанії «Егіс», який, крім ГК (у формі гіалуронату натрію), містить молочну кислоту. Препарат чинить зволожувальний ефект, завдяки чому захищає слизову оболонку піхви від сухості й ушкодження, сприяє вагінальній регенерації, загоєнню ушкоджень слизової оболонки піхви, відновлює кислотний рівень рН піхви, пригнічуючи патогенну флору та запобігаючи розвитку вагінальних інфекцій, що є украй важливим у жінок у перименопаузі.
Гідрофемін Плюс – безбарвний (майже без запаху) прозорий гель на водній основі для вагінального застосування; призначений для полегшення симптомів вагінальної сухості (наприклад, подразнення, печіння, свербіж, ушкодження слизової оболонки, болю). З метою відновлення кислотного рівня рН піхви рекомендовано застосовувати засіб ввечері шляхом введення 1 дози вагінального гелю за допомогою тюбика з аплікатором. Одразу після введення може виникнути відчуття легкого поколювання, яке минає протягом нетривалого часу. Тривалість застосування залежить від розвитку симптомів; за потреби вагінальний гель Гідрофемін Плюс можна застосовувати тривалий час (але не більше 30 днів). Гідрофемін Плюс може застосовуватися також у разі гормональних коливань, гінекологічних захворювань та операцій, в онкогінекології.
На сьогодні доведеною є зіставна терапевтична ефективність ГК з естрогеновмісними препаратами місцевої дії в лікуванні постменопаузальної ВВА, асоційованої з ГУМС; з огляду на її безпечність ГК може використовуватися як альтернатива естрогену в пацієнток, котрі не бажають / не можуть застосовувати МГТ.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготувала Марія Ареф’єва
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (588), 2025 р
