22 квітня, 2025

Менеджмент менопаузи: оновлені рекомендації NICE – 2024

Менопауза настає внаслідок фізіологічного або медикаментозного (хірургічного) зниження функції яєчників та рівнів естрогенів у крові. Гормональні порушення, пов’язані з менопаузою, можуть впливати на фізичне, емоційне, психічне та соціальне самопочуття жінки. Крім гормональних змін, які спостерігаються на фоні згасання функції яєчників, менопауза несе ризик розвитку неінфекційних патологій органів малого таза, а також серцево-судинних, опорно-рухових та урологічних захворювань. Керівною настановою щодо менеджменту менопаузи є рекомендації Національного інституту охорони здоров’я і досконалості медичної допомоги Сполученого Королівства Великої Британії та Північної Ірландії (NICE), засновані на науково обґрунтованих даних і результатах клінічних досліджень. Оновлений документ, який був опублікований 7 листопада 2024 року, включає актуальні стратегії щодо лікування менопаузальних симптомів та оптимізації здоров’я жінок у цей віковий період.

Ключові слова: перименопауза, менопауза, вазомоторні симптоми, сечостатеві симптоми, замісна гормональна терапія, естрогени, комбіновані оральні контрацептиви, рак грудної залози, передчасна недостатність яєчників.

Когнітивна поведінкова терапія

1.4.4. Під час обговорення когнітивно-поведінкової терапії (КПТ) як можливого варіанта лікування симптомів, пов’язаних із менопаузою, поясніть, що таке КПТ (включаючи КПТ, специфічну для менопаузи), й обговоріть доступні варіанти, враховуючи вподобання та потреби.

Додаткові методи лікування та незареєстровані препарати

1.4.5. Надайте інформацію із симптомами, пов’язаними з менопаузою, що ефективність і безпека незареєстрованих гормональних препаратів не є доведеними.

1.4.8. Важливо інформувати пацієнток із раком грудної залози (РГЗ) в анамнезі або з високим ризиком розвитку цієї онкопатології, що існують певні докази того, що звіробій може полегшити вазомоторні симптоми, пов’язані з менопаузою. Проте не визначені дані щодо необхідного дозування, стійкості ефекту, потенційних серйозних взаємодій з іншими лікарськими засобами (включаючи тамоксифен, антикоагулянти та протисудомні препарати).

1.5. Лікування симптомів, пов’язаних із менопаузою, у пацієнток віком ≥40 років

Вазомоторні симптоми

1.5.1. Запропонуйте ЗГТ жінкам із вазомоторними симптомами, пов’язаними з менопаузою.

1.5.2. Розгляньте КПТ, специфічну для менопаузи, як варіант лікування вазомоторних симптомів, пов’язаних із менопаузою:

як доповнення до ЗГТ;
у пацієнток, яким ЗГТ протипоказана;
у тих жінок, які вважають за краще не приймати ЗГТ.

1.5.3. Не пропонуйте селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну або клонідин у якості препаратів першої лінії для лікування лише вазомоторних симптомів.

Сечостатеві симптоми, пов’язані з менопаузою. Пацієнтки без РГЗ в анамнезі

1.5.4. Запропонуйте естрогенвмісні препарати для місцевого застосування (вагінальний естроген) жінкам із сечостатевими симптомами, пов’язаними з менопаузою (у тому числі тим, які застосовують системну ЗГТ), і регулярно проводьте огляд відповідно до настанов.

1.5.5. Розглядаючи застосування вагінального естрогену, проінформуйте пацієнтку про те, що:

побічні ефекти трапляються рідко;
після припинення застосування вагінального естрогену може спостерігатися рецидив симптомів, але лікування можна відновити за необхідності;
вагінальний естроген діє місцево (мінімальна порівняно із системною ЗГТ кількість естрогену всмоктується в кров), але даний ефект не має значного системного впливу.

1.5.6. У випадку прийняття рішення на користь вагінального естрогену надайте інформацію про можливе використання крему, гелю, таблеток, песарію або вагінального кільця на основі естрогену у якості діючої речовини.

1.5.7. Проінформуйте пацієнток із сечостатевими симптомами, пов’язаними з менопаузою, про те, що вагінальний естроген можна використовувати самостійно або в поєднанні з негормональними зволожуючими засобами чи лубрикантами.

1.5.8. В осіб із сечостатевими симптомами, яким протипоказані вагінальні естрогенвмісні препарати, або в тих, хто не бажає використовувати вагінальний естроген, слід розглянути можливість використання негормональних вагінальних зволожувальних засобів або лубрикантів.

1.5.9. Розгляньте можливість застосування вагінального прастерону для лікування сечостатевих симптомів, якщо вагінальний естроген або негормональні зволожувальні засоби чи лубриканти виявились неефективними.

1.5.10. Розгляньте можливість застосування оспеміфену як перорального засобу для лікування сечостатевих симптомів, якщо використання місцевих препаратів є недоцільним (наприклад, у зв’язку з інвалідністю).

Пацієнтки з діагностованим РГЗ в анамнезі

Ризик РГЗ варіюється залежно від факторів ризику, що піддаються та не піддаються модифікації, і зростає з тривалістю застосування ЗГТ та є вищим у жінок, які приймають її на даний момент, ніж у тих, хто приймав її в минулому. Ризик РГЗ знижується після припинення ЗГТ, але ще зберігається щонайменше 10 років. Встановлено несуттєве збільшення ризику смерті від РГЗ при комбінованій ЗГТ. Натомість ризик РГЗ при послідовній комбінованій ЗГТ нижчий, ніж при безперервній комбінованій ЗГТ, але вищий, ніж у жінок, які не отримують ЗГТ. Недостатньо доказів, щоб встановити, чи відрізняється ступінь ризику РГЗ при застосуванні препаратів, що містять мікронізований прогестерон або дидрогестерон, порівняно з ризиками застосування препаратів, що містять інші прогестагени.

1.5.13. Рекомендовано застосовувати негормональні зволожуючі засоби або лубриканти жінкам із РГЗ в анамнезі та сечостатевими симптомами, пов’язаними з менопаузою.

1.5.14. Необхідно розглянути можливість застосування вагінального естрогену у пацієнток із РГЗ в анамнезі та сечостатевими симптомами, які зберігаються незважаючи на призначене негормональне лікування.

1.5.15. Щодо пацієнток, які приймають інгібітори ароматази як допоміжну терапію при РГЗ, проконсультуйтеся з онкологом (мамологом), щоб визначити можливі варіанти купірування сечостатевих симптомів, які зберігаються, незважаючи на спроби негормонального лікування.

1.5.16. Оцінюючи безпеку вагінальних естрогенів у зв’язку з рецидивом РГЗ, зважайте на те, що вагінальний естроген діє місцево, а частка препарату, яка всмоктується у кров, є мінімальною.

1.5.17. Жінок, які мають в анамнезі РГЗ без естрогенних рецепторів, слід поінформувати, що будь-який естроген, який системно всмоктується при вагінальному використанні, не збільшує ризик рецидиву РГЗ і є безпечним.

1.5.18. Пацієнткам, які мають в анамнезі РГЗ із наявними естрогенними рецепторами, слід надати інформацію про те, що:

не встановлено, чи можуть будь-які форми естрогенів, які системно абсорбуються при вагінальному застосуванні, збільшувати ризик рецидиву РГЗ;
ад’юванти, які блокують рецептори естрогенів у ракових клітинах (наприклад, тамоксифен), можуть зменшувати будь-який потенційний вплив гормону на системному рівні.

1.5.19. Не пропонуйте вагінальне лазерне лікування сечостатевих симптомів, окрім випадків коли воно проводиться в рамках рандомізованого контрольованого дослідження.

1.5.20. Розгляньте можливість застосування ЗГТ для полегшення депресивних симптомів, пов’язаних із менопаузою.

1.5.23. КПТ, орієнтована на менопаузу, є варіантом терапії у жінок, які мають проблеми зі сном.

1.5.24. Встановлена можливість призначення тестостерону жінкам зі зниженим сексуальним потягом, пов’язаним із менопаузою, якщо ЗГТ є неефективною.

Врахування історії хвороби перед призначенням лікування симптомів, пов’язаних із менопаузою

1.5.26. Розгляньте можливість застосування ЗГТ для лікування симптомів, пов’язаних із менопаузою, у жінок із цукровим діабетом 2‑го типу після оцінки супутніх захворювань та отримання консультацій суміжного спеціаліста у разі необхідності.

1.5.27. Розгляньте можливість застосування трансдермальної, а не пероральної ЗГТ у пацієнток із менопаузальними симптомами, які мають підвищений ризик венозної тромбоемболії (ВТЕ), включаючи осіб з індексом маси тіла (ІМТ) >30 кг/м².

1.5.28. Розгляньте можливість скерування жінок із симптомами, пов’язаними з менопаузою, які мають високий ризик ВТЕ (наприклад, з обтяженим сімейним анамнезом щодо ВТЕ або спадковою тромбофілією), до гематолога для проведення додаткового обстеження, перш ніж розглядати питання щодо призначення ЗГТ.

1.5.29. В осіб з ішемічною хворобою серця або інсультом в анамнезі комбіновану чи естрогенну ЗГТ може призначати лише спеціалізований фахівець.

! З листопада 2024 року застосування комбінованої або тільки естрогенної ЗГТ в осіб з активною або нещодавно перенесеною артеріальною тромбоемболічною хворобою заборонено.

Ризик раку ендометрія знижується при безперервній комбінованій ЗГТ і незначно зростає при послідовному прийомі комбінованої ЗГТ. Дане підвищення ризику може бути зумовлено наступним:

більш тривалим застосуванням комбінованої ЗГТ;
меншою кількістю днів прийому прогестагену за цикл;
збільшенням дози естрогену.

У жінок із маткою ризик раку ендометрія підвищується при застосуванні тільки естрогенної ЗГТ (як при пероральній, так і при трансдермальній формах).

! Ризик переломів при прийомі ЗГТ знижується, і ця перевага зберігається:

під час лікування, але зменшується після його припинення;
може тривати довше в осіб, які тривало отримують ЗГТ.

Високий сімейний ризик раку яєчників

Планове медикаментозне або хірургічне лікування, яке може призводити до менопаузи

1.5.32. Жінкам, у яких менопауза може настати в результаті медикаментозного або хірургічного лікування, слід надавати інформацію щодо фертильності та/або менопаузи як до, так і після лікування клініцистом, який має досвід у сфері репродуктивної медицини та/або менопаузи.

Відсутність сімейного ризику раку яєчників:

вихідний популяційний ризик раку яєчників у жінок віком <60 років дуже низький;
ризик раку яєчників при застосуванні комбінованої ЗГТ збільшується несуттєво;
ризик раку яєчників збільшується дуже незначно після 5 років застосування тільки естрогенної ЗГТ і зростає зі збільшенням її тривалості (як при трансдермальній, так і при пероральній ЗГТ).

1.6. Призначення ЗГТ жінкам віком >40 років

1.6.1. Жінкам віком ≥45 років, обговорюючи ЗГТ як варіант лікування симптомів, пов’язаних із менопаузою, поясніть, що прийом комбінованої або тільки естрогенної ЗГТ не впливає на очікувану тривалість життя.

Комбінована ЗГТ у жінок без екстирпації матки в анамнезі

1.6.2. Комбінована ЗГТ як варіант лікування:

надайте пацієнтці інформацію про різні варіанти комбінованої ЗГТ, щоб визначити варіант, який відповідає її індивідуальним потребам;
надайте інформацію про ефекти ЗГТ порівняно з відсутністю гормональної терапії;
використовуйте додаткові інформаційні джерела для обговорення ЗГТ та інформації, яка стосується співвідношення пов’язаних із нею переваг і ризиків.

ЗГТ лише естрогеном (тільки у жінок, які перенесли тотальну гістеректомію)

1.6.3. Розглядаючи ЗГТ лише естрогеном як варіант лікування менопаузи:

обговоріть різні варіанти ЗГТ лише естрогеном, щоб визначити той, який найкраще збалансовує переваги та ризики для пацієнтки;
надайте інформацію про вплив ЗГТ лише естрогеном порівняно з відсутністю терапії;
використовуйте додаткові інформаційні джерела для обговорення ЗГТ та інформації про співвідношення пов’язаних із нею переваг і ризиків.

Профілактика серцево-судинних захворювань

1.6.4. Комбінована або ЗГТ на основі естрогену не рекомендована для первинної або вторинної профілактики серцево-судинних захворювань.

1.6.5. Не призначайте комбіновану або ЗГТ на основі естрогену з метою профілактики деменції.

Жінки в ранній менопаузі (віком від 40 до 44 років)

1.6.6. Обговорюючи ЗГТ у якості лікування, поясніть жінкам із ранньою менопаузою, що для них переваги та ризики застосування або неприйнятності ЗГТ знаходяться між тими, що характерні для осіб із передчасною оваріальною недостатністю, та тими, що характерні для осіб віком ≥45 років.

1.7. Діагностика передчасної недостатності яєчників

1.7.1. Під час діагностики передчасної недостатності яєчників враховуйте клінічний (наприклад, попереднє медикаментозне або хірургічне лікування) та сімейний анамнез пацієнтки.

1.7.2. Діагностика передчасної недостатності яєчників у жінок віком <40 років базується на:

симптомах, пов’язаних із менопаузою, включаючи відсутність або нечасті менструації (зважаючи на те, чи була проведена гістеректомія);
підвищеному рівні ФСГ у двох зразках крові, взятих з інтервалом від 4 до 6 тижнів.

1.7.3. Передчасна оваріальна недостатність не встановлюється на основі одного аналізу крові.

1.7.4. Не використовуйте рутинне визначення антимюллерового гормону для діагностики передчасної недостатності яєчників.

1.7.5. У разі сумнівів щодо діагнозу передчасної недостатності яєчників скеруйте пацієнтку до спеціаліста, який має досвід ведення менопаузи або у сфері репродуктивної медицини.

Лікування передчасної недостатності яєчників

1.7.6. Слід запропонувати заміну статевих стероїдних гормонів на користь ЗГТ або на комбіновані гормональні контрацептиви пацієнткам із передчасною недостатністю функції яєчників, якщо до цього немає протипоказань (наприклад, у жінок із гормонально-чутливим раком).

1.7.7. Жінкам із передчасною оваріальною недостатністю необхідно надати інформацію про:

важливість початку гормонального лікування (ЗГТ або комбінована гормональна контрацепція) та продовження лікування щонайменше до настання природної менопаузи (якщо немає протипоказань);
популяційний ризик таких патологій, як РГЗ та серцево-судинні захворювання, зростає з віком і є дуже низьким в осіб віком <40 років;
ЗГТ має сприятливий вплив на артеріальний тиск порівняно з комбінованими пероральними контрацептивами;
ЗГТ і комбіновані оральні контрацептиви чинять протективну дію на кісткову тканину;
препарати ЗГТ не є контрацептивами.

Початок прийому ЗГТ

1.8.1. У разі призначення ЗГТ для лікування симптомів, пов’язаних із менопаузою:

запропонуйте комбіновану ЗГТ пацієнткам із маткою;
запропонуйте тільки естрогенну ЗГТ жінкам, які перенесли тотальну гістеректомію.

1.8.2. Особам із захворюваннями, на які може впливати ЗГТ, слід звернутися по медичну допомогу до спеціалізованого фахівця.

1.8.3. Якщо пацієнтка вирішила приймати ЗГТ, використовуйте найнижчу ефективну дозу.

1.8.4. Поясніть жінкам із маткою, що вагінальна кровотеча є поширеним побічним ефектом системної ЗГТ протягом перших 3 міс лікування. Порадьте їм негайно звернутися по медичну допомогу, якщо у них виникне вагінальна кровотеча після 3 міс прийому ЗГТ.

Припинення прийому ЗГТ

1.8.5. Запропонуйте пацієнткам, які припиняють ЗГТ, тактику між поступовим зниженням дози та негайним припиненням лікування.

1.8.6. Надайте інформацію про те, що:

поступове зниження дози ЗГТ може зменшувати ризик рецидивування симптомів у короткостроковій перспективі;
як поступове зниження, так і негайне припинення ЗГТ не впливає на симптоми в довгостроковій перспективі.

1.8.7. Припиніть системну ЗГТ у жінок із діагнозом РГЗ відповідно до рекомендацій NICE щодо раннього та місцево-поширеного РГЗ.

1.9. Перегляд тактики лікування менопаузи

1.9.1. Обговоріть із пацієнтками важливість своєчасного проходження рекомендованих профілактичних оглядів.

1.9.2. Перегляд тактики лікування симптомів, пов’язаних з менопаузою, рекомендований:

через 3 міс для оцінки ефективності та переносимості ЗГТ;
щороку у випадку відсутності клінічних показань для більш раннього перегляду ЗГТ (наприклад, неефективність або побічні ефекти).

1.9.3. Необхідно скерувати пацієнток до спеціаліста з питань менопаузи, якщо призначене лікування не має достатнього клінічного ефекту.

Отже, менопаузальні симптоми розвиваються внаслідок згасання фолікулярної функції яєчників і зниження рівня естрогенів. Менопаузальний перехід може відбуватися поступово, не позначаючись на самопочутті жінки, а може тривати й кілька років, впливаючи на фізичне, емоційне, психічне та соціальне благополуччя. Сучасні рекомендації допомогають зменшити вираженість симптомів, пов’язаних із менопаузою, та провести раціональну корекцію гормонального фону у жінок.

Підготувала Катерина Пашинська

За матеріалами: National Institute for He alth and Care Excellence (2024) Menopause: identification and management.
www.nice.org.uk/guidance/ng23.

Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 1 (62) 2025 р.