7 лютого, 2025
Діагностика хронічного простатиту у жінок репродуктивного віку
Григоренко В.М.
Ромащенко О.В.
Упродовж понад трьохсот років провідні вчені світу намагалися довести гомологію між чоловічою та жіночою простатою та реальність існування в жіночому організмі незалежного анатомічного утворення, а саме жіночої передміхурової залози (ЖПЗ). Наприкінці минулого століття медичною та науковою спільнотою було визнано невестигіальну концепцію походження ЖПЗ. На підставі численних морфологічних, гістохімічних, гінекологічних, урологічних, ендокринологічних, сексологічних, судовомедичних, хронобіологічних, променевих, клінічних та експериментальних досліджень доведено, що параметри простати у жінок наближені до таких у чоловіків. Ці дані було взято за основу Федеративним міжнародним комітетом з анатомічної термінології (FICAT) при введенні у жовтні 2008 року до переліку гістологічної термінології терміну «жіноча передміхурова залоза».
На 24-му Європейському конгресі сексуальної медицини (ESSM), що проходив цьогоріч у м. Барі (Італія), було відзначено доповідь колективу авторів – В.М. Григоренка, О.В. Ромащенко, В.В. Білоголовської, В.В. Мельникова, Л.Ф. Яковенко «Diagnostics of Chronic Prostatitis in Women of Reproductive Age», представлену від ДУ «Інститут урології імені академіка О.Ф. Возіанова НАМН України».
Ключові слова: жіноча передміхурова залоза, парауретральні залози, хронічний простатит, запальні захворювання органів малого таза, запальна хвороба жіночої передміхурової залози, абсцес.
Про історичні аспекти ідентифікації ЖПЗ, її схильність до формування певних патологічних змін, а також про підходи до вдосконалення діагностики хронічного простатиту (ХП) у жінок репродуктивного віку нам розповіли керівник відділу відновної урології та новітніх технологій ДУ «Інститут урології НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор В’ячеслав Миколайович Григоренко та головний науковий співробітник відділу, доктор медичних наук, професор Оксана Василівна Ромащенко.
? Яким був історичний шлях ідентифікації ЖПЗ як окремого органа сечостатевої системи в жіночому організмі?
— Уперше термін «жіноча передміхурова залоза» застосував голландський фізіолог і гістолог Реньє де Грааф, описавши з неймовірною точністю для XVII століття у своїй праці «De mulierum organis generationi inservientibus» (1672) структуру, анатомічні та топографічні характеристики ЖПЗ. Саме де Грааф зробив спробу оцінити роль ЖПЗ, зазначивши: «Функція передміхурової залози (залозистого органа) полягає у спроможності продукувати слизово-серозну рідину як складову еякуляту, покращуючи лубрикацію при коїтусі та сексуальну активність жінки». Ученим уперше було вжито термін «жіноча простата».
Майже 200 років потому американський гінеколог Александр Скін (1838-1900), вивчаючи анатомічну структуру парауретральних залоз, неоднозначно заявив: «Наскільки мені відомо, анатомія цих залоз не була детально описана раніше, до того ж попередники не спостерігали патологічні зміни з боку цих залоз». Після представлення автором анатомічної характеристики цього анатомічного утворення воно отримало назву «парауретральні залози та протоки Скіна».
Професор патології та криміналістики Мілан Зав’ячич з Університету Корнеліуса (м. Братислава, Словаччина), який протягом майже 30 років (1981-2001) вивчав біологічні аспекти залози та переконливо оновив невестигіальну концепцію щодо походження ЖПЗ як активно функціонуючого органа в жіночому організмі, охарактеризував результати дослідження Скіна наступним чином: «Американський гінеколог Александр Скін відіграв досить суперечливу роль у розумінні проблеми жіночої передміхурової залози. Його ідея, висловлена через 200 років після де Граафа, яка ототожнювала жіночу передміхурову залозу із двома парауретральними ходами (двома важливими залозами, розташованими поряд із жіночою уретрою), що відкриваються з боків уретрального отвору, гальмувала подальший прогрес у вивченні жіночої передміхурової залози. Навіть на сьогодні жіноча простата багатьма урологами і гінекологами асоціюється із ім’ям Скіна, і цей термін (епонім Скіна) все ще широко використовується для позначення жіночої простати, хоча обґрунтування цього використання давно спростовано». Таке поняття є епонімом залоз Скіна і досить часто помилково усвідомлюється клініцмстами і науковцями як аналог жіночої простати, незважаючи на те , що обгрунтування такого визначення не співпадає з концепцією самого автора (Скіна)».
? Чи має ЖПЗ схильність до формування певних патологічних змін?
— Американський гінеколог Дж. Хаффман із Північно-Західного університету (м. Чикаго, США) при заливці анатомічних препаратів уретри гарячим воском (1947) отримав тривимірні моделі парауретральних залоз із характерною особливістю різноманіття їхніх структури, розмірів та кількості. Учений порівнював це анатомічне утворення з будовою дерева. На його думку, уретра по всій її довжині нагадує стовбур дерева, а протоки парауретральних залоз, що виходять із нього, — мережу гілок.
У 1951 році Дж. Хаффман також провів клініко-морфологічні паралелі у вивченні функціональної активності ЖПЗ і встановив, що за умови розвитку запального процесу в цьому анатомічному утворенні настає тотальне ураження з розвитком запальних реакцій із боку як залозистої тканини, так і проток із можливістю поширення запального процесу на сусідні ділянки та органи. Залозисті й трубчасті структури парауретральних залоз, розташованих уздовж жіночої уретри, слід вважати сприятливими для формування вогнищ гострих і хронічних запальних процесів. Субуретральні абсцеси, які досить швидко розвиваються за умови інфікування та закупорки парауретральних проток (їх нараховують від 6 до 35, пенетрують в уретру) із формуванням кіст, у подальшому можуть призводити до виникнення дивертикулів сечовипускного каналу. Кісти парауретральних проток, незважаючи на їх традиційно невеликі розміри, із часом можуть досягати великих розмірів і локалізуватися під уретрою в проекції передньої стінки піхви. На відміну від латерального розташування у піхві кіст гартнерового ходу, вони традиційно локалізуються по середній лінії передньої стінки піхви.
Спираючись на результати досліджень Дж. Хаффмана, одним із перших детально описав спектр урогенітальних розладів із розвитком запалення парауретральних залоз і ввів термін «жіночий простатит» британський уролог Т. Мур, який провів клінічний аналіз розвитку запального процесу в парауретральних залозах у 150 жінок репродуктивного віку.
На сьогодні представлено результати численних досліджень щодо формування простатиту в жінок, в етіологічному спектрі якого переважають збудники інфекцій, що передаються статевим шляхом. Низка цих досліджень ґрунтувалася на результатах клінічних спостережень Дж. Хаффмана, Т. Мура, М. Зав’ячича, які розширили уявлення про наявність можливих патологічних змін із боку ЖПЗ за умови формування запального процесу.
Загалом дослідження Дж. Хаффмана є конструктивним інформаційним джерелом стосовно наукового визнання ЖПЗ як окремого функціонуючого впродовж життя жінки анатомічного утворення анатомічного утворення та спектра її патології. Крім того, вони стали також критичним усвідомленням й аналізом історичних аспектів попередніх досліджень і авторитетним спростуванням вестигіальної (рудиментарної) теорії про функцію даного анатомічного утворення в поширеній публікації того часу H. Cabot і R. Shoemaker (1936). Ці автори зазначали, що парауретральні залози не є причиною виникнення урологічної та гінекологічної патології. І саме завдяки дослідженням Дж. Хаффмана таку точку зору було спростовано й призупинено проведення урологами поширеної у ті часи агресивної тактики дилатації уретри із внутрішньою уретротомією.
Жіноча простата, як активний функціонуючий орган у жіночому організмі, стала епіцентром уваги клініцистів і патологів лише починаючи із другої половини ХХ століття. Тривалий час більшість скептично налаштованих учених не визнавали ембріологічних висновків як підтвердження існування гомології двох генітоуринарних структур у жінок та чоловіків, категорично не погоджуючися зі сприйняттям ЖПЗ як активно функціонуючого органа впродовж життя жінки.
Виявлення морфологічно зрілих секреторних і базальних клітин у ЖПЗ у жінок репродуктивного віку й на етапі менопаузального переходу і в постменопаузі при проведенні електронно-мікроскопічного дослідження М. Зав’ячичем та співавт. (2000) стало підставою для спростування вестигіальної теорії. Було доведено, що жіноча простата не зникає у процесі ембріологічного розвитку (як вважалось раніше), а в 90% випадків активно розвивається у зрілу тканину передміхурової залози з повноцінною секреторною функцією.
В умовах сьогодення продовжується активне вивчення вікових анатомо-функціональних характеристик розвитку жіночої передміхурової залози. За таких умов дослідження простатичної жіночої тканини пов’язані з великими труднощами у виконанні, оскільки жіноча простата як об’єкт дослідження за умови проведення розтину має правові заборони.
Численні дослідження М. Зав’ячича та співавт., а також його послідовників у різних регіонах світу надали переконливі дані стосовно того, що ЖПЗ є гомологічним органом стосовно чоловічої передміхурової залози. При зіставленні цих органів слід відзначити, що у той час, як чоловіча простата оточує уретру, жіноча простата розташована вздовж уретри. Незважаючи на менший простір, властивий для жіночої простати, вона має всі структурні компоненти, характерні для чоловічої простати.
Жіночій простаті притаманні ті ж самі гістологічні структури, що й чоловічій, тобто залози, протоки та гладка мускулатура. Однак порівняно із чоловічою передміхуровою залозою у жіночій простаті протоки більш численні, гладка мускулатура більш поширена. Простатичні протоки потрапляють у сечовивідний канал по всій його довжині, накопичуючися переважно у проекції дистального відділу уретри. За таких умов вміст простати виділяється в сечовивідний канал.
Незважаючи на менші розміри жіночої простати порівняно із чоловічою їй належать наступні важливі функції: екзокринна (вироблення простат-специфічного антигена (PSA), простат-специфічної кислої фосфатази (PSAP), фруктози, Е-600-чутливої естерази та глюкози 6) і нейроендокринна (продукування сератоніну, хромограніну А, нейроспецифічної енолази).
У дослідженнях М. Зав’ячича та співавт. описано, що «жіночий еякулят постійно, невеликими порціями, секретується через протоки в уретру, у подальшому потрапляє в піхву й є важливим джерелом енергії для сперматозоїдів. Цукор, як складова вмісту піхви, у поєднанні із чоловічими репродуктивними клітинами сприяє більш ретельному відбору сперми найвищої якості для запліднення гамет».
У своїх останніх працях М. Зав’ячич виділив суттєву роль ЖПЗ у сексуальній функції жінки, зазначивши, що дану залозу слід сприймати також як ерогенну зону першого порядку, задіяну у феномені жіночої еякуляції. У подальших дослідженнях J. Perry та B. Whipple було продемонстровано, що у жінок із вираженою еякуляцією відмічено більш активні м’язи тазового дня.
? Розкажіть, будь ласка, якими є особливості діагностики запальної хвороби ЖПЗ?
— Щоб відповісти на це запитання, доречно представити результати власного дослідження, проведеного на базі відділу відновної урології та новітніх технологій ДУ «Інститут урології НАМН України ім. акад. О.Ф. Возіанова» з метою удосконалення діагностики ХП у жінок репродуктивного віку. До нього було залучено 34 жінки віком від 24 до 34 років (середній вік – 31±4,1 року) із наявним ХП тривалістю від 1 до 4 років. За результатами обстеження ми встановлювали передумови та причини виникнення ХП, їх зв’язок з особливостями урологічного, гінекологічного профілю пацієнток, а також враховували тип локалізації парауретральних залоз.
З огляду на часте поєднання ХП із запальними захворюваннями органів малого таза (ЗЗОМТ) і сечової системи ми вважали необхідним здійснювати діагностичні заходи з дотриманням принципів міждисциплінарного підходу (поєднане консультування урологом, гінекологом, сексопатологом) з оцінкою урологічного, гінекологічного, сексологічного стану обстежуваних в єдиному контексті.
При проведенні гінекологічного та урологічного дослідження ми враховували, що в стромі парауретральних залоз існують численні протоки, які переважно пенетрують у дистальну частину уретри. Широке розгалуження трубчастих каналів і залоз, які оточують жіночу уретру латерально та в ділянці її задньої поверхні, продовжуються вентрально численними протоками-«пенетрантами». Кількість таких проток варіює від 6 до 35. Зазвичай більшість із них охоплюють дистальну частину уретри. При цьому кінці гілок великих проток традиційно простягаються паралельно уретральному каналу, не досягаючи кількох міліметрів до сечового міхура.
За даними М. Зав’ячича (2000), у проксимальний відділ уретри відкривається менше парауретральних проток порівняно з дистальним відділом. Слизова проксимального відділу парауретральних залоз містить велику кількість крипт та лакун.
У всіх обстежуваних проводили в динаміці комплексне мікробіологічне й серологічне дослідження щодо визначення етіологічної природи хронічних інфекцій сечостатевої системи та геніталій. Матеріалом для дослідження були сеча та зішкреби з уретри, цервікального каналу й піхви. Ми враховували, що при загостренні ХП слід виконувати обережне натискання на проекцію уретри через передню стінку піхви, що часто супроводжується виділенням декількох краплин як гнійного, так і серозного матеріалу з проток парауртеральних залоз.
У процесі дослідження особливостей розвитку запальної хвороби жіночої передміхурової залози ми також використовували метод ультрасонографічного дослідження даної анатомічної структури із включенням доплерографії судин парауретральної зони. Наше дослідження проводилося на ультразвуковій системі APLІO фірми TOSHIBA експертного класу у стандартному режимі сірої шкали (В-режим) із використанням колірного доплерівського картування (КДК) і визначенням доплерометричних індексів. Для оптимізації діагностики досліджуваних структур використовували ApliPure-режим компаундної візуалізації в реальному часі, за допомогою якого отримують ультразвукові зображення надзвичайної чіткості та деталізації, зберігаючи клінічно значущі артефакти, а також режим Advanced Dynamik Flow (покращений динамічний потік), що надає КДК високої просторової роздільної здатності для виявлення навіть незначної васкуляризації та складних потоків.
Оцінку показників сексуального здоров’я жінок проводили з використанням методів анкетування та доплерографії судин парауретральної ділянки до і після відеоеротичної стимуляції у динаміці спостереження.
У результаті проведених досліджень нами було встановлено, що ХП у жінок сформувався на фоні латентного перебігу ЗЗОМТ і характеризувався вираженою симптоматикою (біль і дискомфорт під час сечовипускання, локальний біль у промежині та ділянці передньої стінки піхви, рясні виділення з уретри). Після дебюту захворювання у 19 (55,9%) осіб рецидиви ХП виникали в період з 26‑го по 10‑й день менструального циклу із частотою >3 епізодів загострення на рік. ХП формувався у жінок репродуктивного віку за наявності обтяженого гінекологічного (85,3%) і сексуального (55,8%) анамнезу (перенесені запальні захворювання геніталій, гінекологічні операції, підвищення індексу сексуальності, часта зміна статевих партнерів).
Клінічний перебіг запальної хвороби ЖПЗ супроводжувався дизуричними розладами (91,2%) у поєднанні з імперативними позивами до сечовипускання (85,2%), полакіурією (85,2%), нейтрофільною лейкоцитурією (85,2%), що сприймалися на початкових етапах розвитку захворювання як ознаки уретрального синдрому, причому у 27 (79,4%) хворих без урахування запальних змін із боку парауретральних залоз і геніталій.
При ХП у 30 (88,2%) жінок репродуктивного віку встановлено накопичення біомаси мікроорганізмів в уретрі (переважання збудників із високим мікробним числом), що, вірогідно, сприяло збільшенню інвазивності виявлених патогенів та потенціювало розвиток активних запальних змін із боку парауретральних залоз, особливо на фоні хронічної запальної хвороби геніталій.
Інфекція парауретральних проток і залоз поєднувалася у жінок з уретритом, циститом, ЗЗОМТ і продовжувала зберігатися як невиявлене джерело при чергових рецидивах запальних процесів із боку органів малого таза.
В етіологічному спектрі запальної хвороби парауретральних залоз у жінок репродуктивного віку домінували хламідії, діагностовані як у монокультурі, так і в асоціації в зішкребах із цервікального каналу у 35,3% обстежуваних та з уретри – у 20,6% пацієнток. Одночасне виявлення Chlamydia trachomatis у зішкребах з уретри та цервікального каналу зафіксовано в 54,5% випадків.
Не враховані своєчасно джерела та вогнища інфекції сприяли генералізації й рецидивуванню запального процесу у сечостатевій системі. Тривалий рецидивуючий перебіг запальної хвороби парауретральних залоз зумовлений також особливостями анатомічної будови даного органа: парауретральні протоки та залози містять чисельні залозисті й трубчасті структури навколо уретри та є сприятливим осередком для будь-яких інфекційних чинників (особливо з притаманним тропізмом до клітин циліндричного епітелію).
При ультразвуковому дослідженні ЖПЗ у проекції дистального відділу уретри у 24 (70,6%) жінок виявлено гіподенсивне утворення об’ємом від 0,7 до 1,7 см із щільною капсулою, у проекції проксимального відділу уретри – у 6 (17,6%), а рівномірно вздовж уретри – у 4 (11,8%) осіб. Судинні маркування парауретральної ділянки ЖПЗ у режимі КДК були інтенсивними. Водночас під час КДК встановлено, що гіподенсивне утворення було переважно безсудинним, із поодинокими дрібними судинами в ділянці капсули.
У ході дослідження у 28 (82,4%) пацієнток виявлено диспареунію, яка супроводжувалася алібідемією у 18 (52,9%) випадках. Біль під час статевих контактів слід виокремлювати як вагому ознаку при діагностуванні жіночого простатиту.
Ми переконалися, що своєчасно не пролікований запальний процес із боку парауретральних залоз і проток може стати місцем локалізації невеликих за розміром абсцесів, при натисканні на які виділяється декілька краплин гнійного вмісту, що мало місце у трьох (8,8%) обстежуваних. В однієї (2,9%) хворої діагностовано більший за розміром абсцес, сформований внаслідок обструкції вузького отвору інфікованої парауретральної протоки. Оскільки пацієнтка звернулась до клініки лише на 15‑й день від початку захворювання, абсцес поширився вздовж фасції між уретрою та піхвою і потребував активної тактики лікування (рис. 1, 2).
Рис. 1. Картина запальної хвороби ЖПЗ у пацієнтки З., 1977 р. н.:
а – запалення уретро-вагінальної перегородки внаслідок ХП, під час огляду: при відкритті статевих губ візуалізується уретра, а також поряд розташовані ямкоподібні впадини;
б – при гінекологічному обстеженні обережне натискання в поперечному напрямку на передню стінку піхви в проекції дистальної частини уретри дозволяє виявити запальний інфільтрат, його ущільнення або ж стовщення по ходу задньобічних проток.
Рис. 2. Ультрасонографічна картина парауретральної зони при загостренні ХП у пацієнтки З., 1977 р. н.
(тривалість захворювання 2,5 року)
Черговий епізод загострення запальної хвороби. Довжина уретри — 2,9 см, ширина — 0,8 см. Позаду уретри візуалізується рідинне утворення овальної форми зі щільною капсулою, із перетинками в порожнині, виповнене дрібнодисперсним аваскулярним вмістом при КДК, розмірами 3,05×1,36 см. По передній стінці уретри ідентифікується ще одне рідинне утворення розмірами 1,95×1,35 см зі щільною капсулою, дрібнозернистим вмістом у порожнині; пристіночно в даному утворенні візуалізується гіперехогенне включення без акустичної тіні розміром 0,37 см.
Абсцеси, що утворюються в протоках, можуть згодом прориватися в уретру і внаслідок повторного інфікування, обструкції та недостатнього дренування збільшуватися настільки, що викликають формування дивертикулів уретри.
При рецидивуючому перебігу ХП проведення катетеризації сечового міхура може травматизувати потовщення у вогнищі запалення парауретральних тканин із подальшим утворенням абсцесу та травматизацією й руйнуванням епітелію проток. Така тактика призводить до розвитку періуретриту з руйнуванням проток та утворенням абсцесу.
При рецидивуючій хронічній запальній хворобі парауретральних залоз слід проводити дослідження біологічного матеріалу, отриманого при натисканні передньої стінки піхви на уретру, а також із цервікального каналу та піхви, що дозволяє виявити інфекційні агенти з можливих вогнищ інфікування і тим самим пояснити один із можливих факторів повторних епізодів запалення.
При проведенні нами дослідження встановлено прорив абсцесу в піхву в однієї жінки. За даними В. Moor, субуретральний абсцес може прориватися в уретру з утворенням хронічного дренуючого синуса в уретральних тканинах частіше, ніж у піхву.
Проведені дослідження показали, що ХП у жінок репродуктивного віку характеризується яскравим клінічним рецидивуючим перебігом і формувався на фоні запальної хвороби геніталій із притаманним неманіфестуючим розвитком. Хронічний рецидивуючий простатит найчастіше (70,6%) зустрічався в пацієнток із накопиченням залозистої тканини парауретральних залоз у проекції дистального відділу уретри. Запалення ЖПЗ супроводжувалося сексуальними дисфункціями, серед яких переважали різні прояви сексуального болю.
? Отже, на що потрібно звертати увагу практикуючим лікарям при підозрі на запальну хворобу ЖПЗ?
– При веденні пацієнтки з підозрою на запалення ЖПЗ слід дотримуватися таких настанов:
- Одночасно визначати етіологічні чинники як ХП, так і ЗЗОМТ з урахуванням усіх джерел і вогнищ інфікування. Це важливо з огляду на те, що недіагностоване джерело інфекції з боку геніталій, наприклад, може спричиняти рецидиви запальної хвороби з боку сечової системи.
- Слід пам’ятати, що ризики формування запальної хвороби парауретральних залоз зростають у жінок репродуктивного віку, особливо за умови передчасних статевих стосунків і за наявності багатьох статевих партнерів.
- Окрім того, залозисті та трубчасті структури парауретральних залоз, розташованих уздовж жіночої уретри, слід розглядати як сприятливі щодо формування вогнищ гострих і хронічних запальних процесів. За умови розвитку активного запального процесу в тканинах ЖПЗ нами прослідковано тотальні запальні зміни з боку як залозистої тканини, так і проток із можливістю поширення запального процесу на сусідні ділянки та органи.
- Проблема менеджменту ХП у жінок репродуктивного віку, безсумнівно, лежить у площині клінічної практики великого числа спеціалістів – урологів, гінекологів, андрологів, фахівців ультразвукової діагностики, мікробіологів, імунологів, біохіміків, які мають об’єднати свої зусилля для її вирішення.
Бесіду вела Марина Малєй
Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 4 (35), 2024 р.
