22 квітня, 2025
Комплексний підхід до профілактики ВПЛ-асоційованих захворювань: вакцинація, скринінг, моніторинг
У рамках VIII Всеукраїнського форуму «Vagina, Cervix, Uterus: інфекція, запалення, неоплазія» провідні експерти в галузі онкогінекології представили комплексний аналіз проблеми раку шийки матки (РШМ) та стратегій його профілактики. Особливу увагу було приділено питанням впровадження вакцинації проти вірусу папіломи людини (ВПЛ) та розвитку скринінгових програм як ключових компонентів національної стратегії боротьби з цим захворюванням.
Ключові слова: вірус папіломи людини, рак шийки матки, цервікальна патологія, скринінг, профілактика, вакцинація, 9‑валентна вакцина проти ВПЛ Гардасил® 9.
Президент ГО «Українська асоціація кольпоскопії та цервікальної патології», в. о. завідувача кафедри онкології та медичної радіології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, доктор медичних наук, професор Наталія Антонівна Володько представила доповідь «Перспективи елімінації РШМ матки в Україні». У виступі було висвітлено сучасний стан проблеми РШМ в Україні, досягнення у створенні стандарту скринінгу та впровадження регіональних програм вакцинації, а також виклики, пов’язані з військовою агресією.
Епідеміологічна ситуація щодо захворюваності на РШМ в Україні залишається складною. За даними Національного канцер-реєстру, рівень захворюваності становить 20-21 випадок на 100 тис. жіночого населення, що є одним із найвищих показників у Східній Європі. Щороку реєструється близько 3 тис. нових випадків РШМ. Особливе занепокоєння викликає зростання показника занедбаності захворювання з 25 до 34% за останні вісім років.
Смертність протягом першого року після встановлення діагнозу досягає критичних значень у деяких регіонах України – 25-30% при середньому показнику 15% по країні. Це означає, що кожна четверта пацієнтка з РШМ не проживає й 12 місяців після встановлення діагнозу, а в окремих областях летальність фіксується в кожному третьому випадку захворювання.
Україна приєдналася до стратегії Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) щодо елімінації РШМ, яка включає первинну профілактику (вакцинацію), скринінг та лікування передракових станів. Однак реалізація цієї стратегії ускладнюється кількома факторами. По-перше, в країні досі превалює низькоефективний опортуністичний скринінг. По-друге, відсутні державні програми первинної профілактики. По-третє, масштаб необхідних заходів є значним: цільова популяція для вакцинування складає близько 14 млн дівчат, а для скринінгу – понад 9 млн жінок.
Суттєву роль у вирішенні проблеми відіграє активність професійних спільнот. Створена у 2017 році «Українська асоціація кольпоскопії та цервікальної патології» (UACCP) зосередила зусилля на впровадженні сучасних підходів до профілактики РШМ та відмові від застарілих практик, таких як використання імуномодуляторів для лікування папіломавірусної інфекції й так званої ерозії шийки матки.
Військова агресія створила додаткові виклики для системи охорони здоров’я, але не зупинила роботу з профілактики РШМ. Важливим досягненням стало створення стандарту скринінгу РШМ, робота над яким тривала 4 роки за участю 12 експертів. Цей документ став першим законодавчим актом щодо організованого скринінгу РШМ і першим документом, який підтримує первинний ВПЛ-скринінг, включаючи можливість самообстеження.
Позитивним зрушенням є реєстрація 9‑валентної вакцини Гардасил® 9 та перспектива включення вакцинації проти ВПЛ до календаря щеплень. Уже зараз регіональні програми вакцинації реалізуються в кількох містах України, включаючи Одесу, Львів, Дніпро, Луцьк та Київ.
Глобальний досвід впровадження програм вакцинації проти ВПЛ та перспективи реалізації подібних програм в Україні висвітлила у своїй доповіді член-кореспондент НАМН України, президент ВГО «Асоціація гінекологів-ендокринологів України», віце-президент ГО «Українська асоціація кольпоскопії та цервікальної патології», заступник директора з наукової роботи та завідувач відділення ендокринної гінекології ДУ «Всеукраїнський центр материнства та дитинства НАМН України», доктор медичних наук, професор Тетяна Феофанівна Татарчук.
Проблема захворюваності на РШМ залишається надзвичайно актуальною в Україні. За статистичними даними, показник захворюваності становить 21,3 на 100 тис. жіночого населення, що втричі перевищує аналогічний показник у США (7,7 на 100 тис.) та суттєво вищий за середньосвітовий рівень (14,7 на 100 тис.). Такі дані свідчать про недостатню ефективність існуючих профілактичних заходів та необхідність впровадження комплексних програм.
У структурі онкологічної захворюваності серед українських жінок РШМ посідає четверте місце після раку грудної залози, колоректального раку та раку тіла матки. При цьому показники смертності від РШМ наближаються до таких від раку яєчників, що свідчить про недостатньо ефективну ранню діагностику захворювання. Варто зазначити, що за своєчасної діагностики РШМ має значно кращий прогноз порівняно з раком яєчників, проте недосконалість скринінгових програм призводить до виявлення захворювання на пізніх стадіях.
Світова спільнота визнає ВПЛ як провідний етіологічний фактор розвитку РШМ. Дослідження показують, що близько 85% жінок, які мали хоча б одного сексуального партнера, інфіковані ВПЛ. Серед чоловіків цей показник сягає 90%. Особливу небезпеку становить персистенція вірусу – наявність одного й того ж штаму протягом року, що суттєво підвищує ризик розвитку неопластичних процесів. Сучасні умови життя та фактори, що призводять до зниження імунітету, сприяють тривалій персистенції вірусу в організмі.
ВПЛ асоціюється не лише з РШМ: один із 25 видів раку пов’язаний із цим вірусом. У жінок це включає рак вульви та цервікальну неоплазію, у чоловіків – рак статевого члена та рак анального каналу. Рак ротоглотки та генітальні бородавки зустрічаються у представників обох статей. Особливо важливо відзначити зростання частоти діагностування раку ротоглотки, що вказує на системний характер ВПЛ-асоційованої патології.
Серед штамів ВПЛ найбільшу онкогенність демонструє 16‑й тип, який виявляється як при передракових станах (інтраепітеліальні ураження шийки матки низького та високого ступеня [LSIL, HSIL]), так і при інвазивній карциномі. Разом з іншими високоонкогенними типами (18, 31, 33, 45, 52, 58) вони майже у 90% випадків зумовлюють розвиток онкологічної патології, асоційованої з ВПЛ.
Станом на 2024 рік 144 країни світу впровадили національні програми імунізації проти ВПЛ. Глобальна стратегія ВООЗ передбачає досягнення показників «90-70-90», що означає охоплення 90% цільової популяції вакцинацією, 70% – скринінгом та забезпечення адекватного лікування 90% виявлених випадків захворювання. Математичні моделі показують, що реалізація цієї стратегії може сприяти зниженню смертності від РШМ на 89% до 2030 року й на 98,6% – до 2070 року.
Первинна профілактика передбачає вакцинацію дівчаток віком 9-14 років. Оптимальним є проведення вакцинації до початку статевого життя. За даними досліджень поведінкових орієнтацій учнівської молоді, значна частина підлітків розпочинає статеве життя у віці 14-15 років, що вказує на важливість своєчасної вакцинації. Особливості імунної відповіді дитячого організму забезпечують формування більш стійкого та тривалого імунітету при проведенні вакцинації в ранньому віці.
Схема вакцинації залежить від віку: в осіб віком 9-14 років достатньо двох доз з інтервалом від 5 до 13 місяців, тоді як після 15 років необхідні три дози за схемою 0-2-6 місяців. У випадку вимушеного порушення графіка можлива відтермінована вакцинація, що краще, ніж відсутність імунізації взагалі. Наразі тривають дослідження щодо ефективності однодозової схеми вакцинації.
Досвід використання вакцини проти ВПЛ налічує вже понад 15 років. За цей час не було зареєстровано серйозних побічних ефектів вакцинації. Важливо розуміти, що вакцина не запобігає вагітності, ВІЛ та іншим інфекціям, що передаються статевим шляхом, але ефективно захищає від ВПЛ-асоційованих онкологічних захворювань.
Професор Н.А. Володько також представила доповідь «Ефективність вакцинації від ВПЛ. Огляд останніх клінічних досліджень», у якій детально розглянула переваги вакцинації проти ВПЛ, спираючись на результати досліджень ефективності та безпечності 9‑валентної вакцини (Гардасил® 9).
Інфікування ВПЛ залишається глобальною проблемою охорони здоров’я. У 2023 році зафіксовано 660 тис. нових випадків РШМ, із яких 350 тис. виявилися летальними. Порівняно з 2017 роком, коли реєструвалося 500 тис. випадків та 240 тис. смертей, спостерігається значне зростання захворюваності попри впровадження профілактичних заходів.
ВПЛ асоціюється не лише з РШМ, а й із низкою інших онкологічних захворювань. Особливо насторожує той факт, що у віковій групі 18-29 років РШМ посідає перше місце серед причин онкологічної смертності.
На сьогодні в арсеналі клініцистів є три вакцини проти ВПЛ: бівалентна, 4-валентна (Гардасил®) та 9‑валентна (Гардасил® 9). У грудні 2014 року Управління із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) схвалило 9‑валентну вакцину (Гардасил® 9), яка в березні 2015 року отримала схвалення для використання в Європі. Вона розроблена на основі 4‑валентної вакцини (Гардасил®) з додаванням синтетично створених вірусоподібних часточок, що імітують оболонку вірусів 31, 33, 45, 52 і 58 типів.
Клінічні дослідження 9‑валентної вакцини Гардасил® 9 включали оцінку імуногенності та ефективності порівняно з 4‑валентною (Гардасил®). Результати показали практично ідентичні рівні середніх геометричних титрів антитіл проти ВПЛ 6, 11, 16 і 18 типів у всіх вікових групах, при цьому рівень сероконверсії наближався до 100%.
Особливо важливими є дані щодо ефективності захисту від нових типів вірусу. Через 6 місяців після застосування 9‑валентної вакцини (Гардасил® 9) зафіксовано лише 35 випадків персистенції ВПЛ порівняно з 800 випадками після 4‑валентної (Гардасил®). Через рік ці показники становили 21 та 500 випадків відповідно. При цьому зареєстровано лише два випадки дисплазії епітелію шийки матки легкого ступеня (CIN 1) після застосування 9‑валентної вакцини (Гардасил® 9) проти 82 випадків після 4‑валентної (Гардасил®) та один випадок дисплазії помірного ступеня (CIN 2) проти 30 випадків відповідно.
Імунна відповідь виявилася кращою в дітей 9-15 років порівняно з підлітками та дорослими 16-26 років, що підтверджує доцільність ранньої вакцинації. Аналіз імунної відповіді у пацієнтів, які попередньо отримали 4‑валентну вакцину (Гардасил®), показав вищі титри антитіл до типів 16 і 18, але нижчі до нових типів порівняно з невакцинованими раніше особами.
Профіль безпеки 9‑валентної вакцини (Гардасил® 9) виявився зіставним із 4‑валентною (Гардасил®), хоча місцеві реакції зустрічалися частіше: у жінок 16-26 років – 40% проти 28%, у дівчаток 9-15 років – 47% проти 36%. Зареєстровано лише три серйозні побічні явища, пов’язані з вакцинацією: випадок астми у 10‑річного хлопчика, сильний головний біль із лихоманкою у 21‑річної жінки та гнійний тонзиліт у 18‑річної жінки. Усі випадки завершилися повним одужанням.
Довгострокові дослідження ефективності вакцини продовжуються у скандинавських країнах, де спостереження за пацієнтами триває вже 9,5 року після введення третьої дози. Проміжні результати демонструють відсутність випадків CIN 2, CIN 3 (дисплазія епітелію шийки матки тяжкого ступеня) та аденокарциноми in situ протягом усього періоду спостереження.
До 2025 року всі європейські країни включили 9‑валентну вакцину (Гардасил® 9) до календарів щеплень та планів боротьби з РШМ, впроваджуючи гендерно-нейтральну вакцинацію. Схема вакцинації передбачає дводозовий режим для дітей 9-14 років та тридозовий – для осіб старше 15 років. При дводозовому режимі друга доза вводиться через 5-13 місяців після першої. Повний курс вакцинації рекомендовано завершити протягом одного року.
Отже, наявні дані підтверджують високу ефективність та безпеку 9‑валентної вакцини (Гардасил® 9) проти ВПЛ, особливо при ранній вакцинації. Продовження довгострокових досліджень та впровадження регіональних програм вакцинації з урахуванням особливостей груп ризику сприятиме подальшому вдосконаленню стратегій профілактики ВПЛ-асоційованих захворювань.
Підготувала Олена Речмедіна
Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 1 (62) 2025 р.
