19 липня, 2025

Варикозна хвороба поверхневих вен нижніх кінцівок у жінок: особливості консервативного лікування

Варикозне розширення вен (ВРВ) – це патологічний стан судин, який виникає внаслідок рефлюксу крові в поверхневих венах ніг, характеризується аномальним розширенням і клапанною недостатністю. ВРВ є поширеною патологією, яка впливає на якість життя, вражаючи до 30% населення світу, та спричиняє значний фінансовий тягар для системи охорони здоров’я. Враховуючи фактор старіння населення, очікується, що частота ВРВ і хронічної венозної недостатності (ХВН) значно зросте, що призведе до збільшення потреб і ресурсів охорони здоров’я та перегляду методів лікування цього захворювання [1]. Інформація щодо поширеності ураження вен значно різниться залежно від соціально-економічних факторів, географічного положення, доступності медичної допомоги, однак ці показники стійко залишаються високими у жінок. Так, частота ХВН досягає 40%, а ВРВ – близько 73%, значно перевищуючи максимальні показники у чоловіків (17% і 56% відповідно) [2]. Тому виявлення груп ризику, вплив на патоетіологічні ланки і вибір оптимальних терапевтичних підходів у жінок із ВРВ і ХВН є актуальними питаннями як для клініцистів загального профілю, так і для спеціалістів вторинної і третинної ланки надання медичної допомоги.

Ключові слова: варикозна хвороба вен нижніх кінцівок, варикозне розширення вен, хронічна венозна недостатність, гепарин, Ліотон^® 1000.

Гендерні аспекти венозної патології

ХВН нижніх кінцівок асоціюється з широким спектром клінічних станів, починаючи від безсимптомних, косметичних проблем і закінчуючи тяжкими ускладненнями. Найпоширеніші прояви ураження вен і клапанів нижніх кінцівок включають телеангіектазії, ретикулярні вени, ВРВ, набряк нижніх кінцівок, пігментацію шкірних покривів, ліподерматосклероз, а також трофічні зміни, приєднання інфекції та виразки у більш тяжких випадках. Попри високу розповсюдженість ХВН лікарі часто не приділяють достатньо уваги її лікуванню та профілактиці через недооцінювання масштабів ускладнень, а також через поверхневий аналіз первинних і вторинних венозних розладів під час рутинних медичних оглядів.

Похилий вік, сімейний анамнез, ожиріння, куріння, професійні особливості, малорухливий спосіб життя та тромбоз судин в анамнезі вважаються основними факторами ризику ХВН. Окремо виділяють гендерні аспекти венозної патології, які охоплюють жіночу стать, високий рівень естрогенів та вагітність [3].

! Різноманітні дослідження підтвердили зв’язок ВРВ із жіночою статтю. Ця тенденція є стійкою і простежується навіть у багатоетнічних дослідженнях [4].

Особливості функціонування ендокринної системи можуть бути одним із провідних чинників розходження показників поширеності ВРВ у жінок і чоловіків. Зокрема, понад 20 років тому було встановлено, що високі рівні ендогенного естрадіолу пов’язані з підвищеною венозною розтяжністю та клінічними ознаками ВРВ нижніх кінцівок у жінок [5]. Більше того, було відмічено, що підвищене співвідношення «естрадіол/вільний тестостерон» у сироватці крові корелює не лише із ВРВ нижніх кінцівок, а й є предиктором його рецидиву в тих, хто пройшов хірургічне лікування [6].

Низка попередніх робіт показали зв’язок між рівнем статевих гормонів у сироватці крові та ризиком ВРВ. Однак обсерваційні аналізи схильні до упереджень, таких як зворотний причинно-наслідковий зв’язок. У нещодавньому дослідженні поєднання одноваріантного статистичного аналізу та гендерно-стратифікованого ризику забезпечило точність результатів. Спершу науковці дослідили можливі зв’язки між рівнем глобуліну, що зв’язує статеві гормони (ГЗСГ) у сироватці крові та рівнями статевих гормонів і ВРВ. Встановлено, що підвищення рівня ГЗСГ асоціюється з підвищеним ризиком ВРВ нижніх кінцівок (відносний ризик 1,39; 95% довірчий інтервал [ДІ] 1,13-1,70). Потім був проведений гендерно-стратифікований аналіз. Як результат, ризик ВРВ у жінок підвищується, коли вони мають підвищені рівні ГЗСГ. Зокрема, ризик ВРВ нижніх кінцівок збільшується на 51% у жінок і на 26% у чоловіків при однаковому підвищенні рівня ГЗСГ, що підтверджує як гендерну схильність, так і роль гормональних факторів у розвитку венозної дисфункції [7]. Було показано, що експресія естрогенних рецепторів у ВРВ нижніх кінцівок значно посилювалася порівняно з експресією в нормальних венах [8]. Подібним чином було показано вплив прогестерону на розвиток первинного ВРВ нижніх кінцівок [9].

Анатомо-фізіологічні особливості венозної системи у жінок

Існують помітні гендерні відмінності функціонування та перебігу ураження вен. У французькому популяційному дослідженні перебіг ВРВ порівнювали у чоловіків та жінок [10]. В останніх спостерігали статистично значущо більше непідшкірних (глибоких) варикозно змінених вен. Підвищена венозна розтяжність, збільшення ємності судин, зниження швидкості кровотоку в нижніх кінцівках і гіперкоагуляція можуть призводити до вищої схильності жінок до ХВН.

Статеві гормони відіграють вирішальну роль у функціонуванні венозної системи. В експериментальних умовах застосування естрадіолу in vitro спричиняло залежне від його концентрації зниження тонусу вен. Ці ендотелій-залежні розслаблення опосередковувалися NO, однак не інгібувалися антагоністом естрогенних рецепторів, що свідчить про участь додаткових механізмів впливу на судини [11].

З фізичної точки зору, естрогени спричиняють венозну дилатацію та зменшення венозного скорочення, що призводить до більшої розтяжності вен. Крім того, прогестерон пригнічує скорочення гладких м’язів судин. З гемодинамічної точки зору, венозна гіпертензія, яка розвивається й характерна для ХВН, передається від макроциркуляторного русла до мікроциркуляторного через посткапілярну венозну систему, сприяючи збільшенню ендотеліального ушкодження. Як наслідок, венозна гіпертензія викликає вено-капілярний стаз зі збільшенням проникності ендотелію, екстравазацією рідини з капілярів та інтерстиціальним наповненням тканин, що проявляється ВРВ та набряками [12]. У більшості випадків венозна гіпертензія додатково провокується рефлюксом через некомпетентні клапани у розширених судинах. Інші причини ХВН включають обструкцію венозного відтоку та недостатність м’язової помпи [13].

М’язово-венозний насос, утворений литковими м’язами, є основним чинником венозного відтоку з нижніх кінцівок, який називають «периферичним серцем» системи кровообігу. Попередні дослідження показали, що його дисфункція є поширеною у пацієнтів із симптомним ураженням вен. Нещодавнє одноцентрове перехресне дослідження охоплювало 170 пацієнток із різними клініко-патофізіологічним проявами ХВН (стадії C2-C3 за класифікацією CEAP). Варикозне розширення поверхневих вен було виявлено у 32,3% жінок, глибоких – у 24,1%, біль у ногах відзначали 27% пацієнток, набряк – 15,8%, важкість у ногах – 38,2%, судоми – 15,2%.

! Дослідження показало, що дисфункція м’язово-венозного насоса має місце приблизно у 80% пацієнток із ХВН. Цей стан не обов’язково супроводжується симптомами, але характеризується зниженням швидкості кровотоку в глибоких венах гомілки [14].

Окремі фактори розвитку варикозної хвороби у жінок

Вагітність є особливим провокуючим фактором розвитку венозної недостатності. У цей період розвивається ураження венозної системи одразу на декількох рівнях. Зміни під час вагітності, що призводять до збільшення ВРВ, включають:

розслаблення гладких м’язів;
вазодилатацію;
недостатність клапанів;
збільшення об’єму циркулюючої крові;
зниження швидкості кровотоку та стаз.

Як результат, ВРВ спостерігається у 13% жінок, які народжували вперше, у 30% жінок, які народжували вдруге, та у близько 57% жінок, які народжували повторно. Підвищена венозна розтяжність, збільшення ємності судин і гіперкоагуляція також призводять до ВРВ. Під час вагітності значно порушується тріада Вірхова, спостерігаються всі три її компоненти: ушкодження судиної стінки, гіперкоагуляція і венозний застій [10].

Питання змін коагуаляції крові на фоні гормональної терапії є актуальним у жінок у менопаузі. Гормони впливають як на стан венозної системи нижніх кінцівок, так і на перебіг ХВН. У 52 жінок у постменопаузі з клімактеричними симптомами були виявлені деякі зміни фібринолітичних і коагуляційних параметрів протягом 6 місяців прийому замісної гормональної терапії [15]. Результати також показали, що в жінок у постменопаузі із ВРВ, які отримують комбіновану замісну гормональну терапію, дещо підвищений ризик венозної тромбоемболії.

ХВН пов’язана з усіма чинниками патогенезу серцево-судинних захворювань, включаючи спадковість. При аналізі 216 пацієнтів із кардіоваскулярною патологією виявлено 132 осіб із сімейним анамнезом ВРВ. Із зазначених 132 пацієнтів 68 мали двох членів родини із ВРВ, а 53 пацієнти – більше трьох родичів зі значенням коригованого відношення шансів у жінок 0,319 (95% ДІ 0,0319-3,181) [16].

Крім обтяженого сімейного анамнезу, встановлено зв’язок між розвитком ВРВ і професією, яка передбачає тривале стояння. Деякі дослідження показали підвищену поширеність ВРВ серед фахівців, які стоять протягом тривалого часу, наприклад перукарів, персоналу лікарень й особливо медсестер [17]. Представники таких професій, як вчителі, підсобні робітники, прибиральники вулиць, які пов’язані з тривалим стоянням, мають підвищений ризик розвитку ВРВ. Тривале стояння збільшує тиск на венозні клапани та стінки судин, що призводить до ХВН. Дослідження, проведене щодо аналізу частоти розвитку ВРВ у вчителів, показало, що 42% із них мали позитивний анамнез ураження вен, причому захворюваність була вищою саме серед жінок, які займаються педагогічною діяльністю [18].

Клінічні особливості варикозної хвороби у жінок

ВРВ характеризується розширеними поверхневими венами діаметром щонайменше 3 мм, які поступово стають більш звивистими та збільшеними. Жінки із ВРВ часто стурбовані косметичним виглядом своїх ніг. Клінічні ознаки ХВН включають дискомфорт, набряк, візуальне розширення вен, пігментацію і трофічні зміни шкіри. Венозний дискомфорт у ногах часто описують як тупий біль, важкість або відчуття тиску після тривалого стояння, що полегшується в такий спосіб, як підняття ніг, вдягання компресійних панчіх або ходьба. Набряки ніг є типовою ознакою ХВН, яка помітно змінюється залежно від часу доби та ортостазу [3].

У популяційному дослідженні понад 1500 осіб віком від 18 до 64 років було продемонстровано кореляцію між ВРВ, виявленим при клінічному огляді, та трьома найпоширенішими скаргами у жінок: біль, відчуття важкості та свербіння шкірних покривів [19].

Декілька епідеміологічних досліджень показали, що наявність або інтенсивність симптомів з боку нижніх кінцівок, які можуть бути пов’язані з хронічним венозним захворюванням, не корелюють з його клінічно оціненою тяжкістю [20, 21]. Зокрема, 45% жінок, які скаржилися на біль у нижніх кінцівках, сумісний із хронічним венозним захворюванням, не мали ВРВ. Тому, якщо гіпоксія є основним фактором, що викликає біль венозного походження, то, цілком можливо, що багато станів, пов’язаних із гіпоксією, можуть посилювати або провокувати больовий синдром, наприклад кінець робочого дня, тривале стояння, менструація або збільшення загальної рідини в організмі. Іншими словами, каскад хімічних реакцій, що активують венозні та перивенозні ноцицептори, може відбуватися до того, як виникне значне ремоделювання венозних судин. Це може пояснити частоту функціональних ознак, таких як біль або важкість у ногах, у пацієнтів, у яких при клінічному обстеженні не було виявлено ВРВ. Фактично біль виникає як короткостроковий наслідок венозної гіпоксії, тоді як ремоделювання варикозних вен відбувається на більш пізніх стадіях венозного захворювання. Тому, крім клінічного огляду і даних інструментальних досліджень, вивчення симптоматики є важливим аспектом менеджменту ХВН.

Сучасні підходи до лікування варикозної хвороби

Дуплексне сканування для оцінки клапанної недостатності дозволяє рандомізувати хворих для відповідної терапії. Усіх пацієнтів з ознаками й/або симптомами ХВН слід спочатку лікувати консервативно. Застосування мазей і гелів має місцеву протизапальну, протинабрякову та капілярозахисну дію, що сприяє купіруванню клінічних симптомів захворювання. Серед них гепарин відіграє вирішальну роль у лікуванні варикозної хвороби не тільки при ВРВ, а й, що більш важливо, при тромботичних ускладненнях. Гепарин – це високосульфатований глікозаміноглікан, який вже понад 90 років активно застосовується в медичній практиці. Топічний гепарин, нанесений безпосередньо на ділянку ураження, допомагає мінімізувати локалізоване утворення тромбів і сприяє загоєнню ран. Ця сполука діє шляхом інактивації декількох ферментів, які беруть участь у каскаді коагуляції. Взаємодія гепарину з антитромбіном має життєво важливе значення як для профілактики, так і для лікування тромботичних розладів.

! У різних країнах використання гепарину у флебології насамперед націлене на такі стани, як ВРВ, тромбоз поверхневих вен, флебіт та ускладнення, що виникають після хірургічних процедур. При місцевому застосуванні гепарин натрію особливо ефективний при лікуванні ВРВ, оскільки його дія має протизапальний характер. Крім того, гепариноїдвмісні засоби у формі крему або гелю продемонстрували безпеку та ефективність при лікуванні ХВН і ВРВ завдяки своїм протизапальним властивостям, здатності долати бар’єр епідермісу та антимікробній дії. Топічний гепарин широко використовується для лікування патології вен, що проявляється запаленням й утворенням тромбів у поверхневих венах, часто супроводжується болем, набряком і почервонінням [22].

Топічне лікування на основі гепарину захворювань вен, таких як ВРВ і пов’язаних із ним ускладнень, можливе завдяки доступній формулі гелю Ліотон^® 1000 (виробництво Berlin-Chemie), 1 г якого містить 1000 МО гепарину натрієвої солі. Дослідження, що включало 32 пацієнтів з ураженням поверхневих вен або ускладненнями після склеротерапії, продемонструвало ефективність гелю гепарину (1000 МО/г), який застосовувався протягом 4 тижнів [23]. Лікування сприяло значному зменшенню ключових симптомів, включаючи купірування больового синдрому, набряків і покращення загальної функції кінцівки, порівняно з вихідним станом пацієнтів. Ці результати вказують на терапевтичну цінність гелю Ліотон^® 1000 на основі гепарину в лікуванні локалізованої венозної дисфункції, включаючи запалення та пов’язані з ним ускладнення.

За даними досліджень, гепарин, нанесений на шкіру, забезпечує три основні ефекти [24]:

антикоагулянтна дія;
модуляція мікроциркуляції;
регуляція проникності шкіри, що підсилює дифузію інших компонентів у шкіру.

Клінічна ефективність гелю на основі гепарину в дозуванні 1000 МО/г із різними режимами застосування також оцінювалася в дослідженнях за участю пацієнтів із захворюваннями вен нижніх кінцівок. У першому дослідженні 20 пацієнтів наносили гель три рази на день протягом 15 днів, а потім – двічі на день протягом додаткових 15 днів. До 15‑го і 30‑го днів були відзначені суттєві поліпшення щодо болю, еритеми і набряку порівняно з вихідним рівнем, при цьому не повідомлялося про будь-які системні або місцеві побічні ефекти [21]. У порівняльному дослідженні за участю 30 пацієнтів із ВРВ і тромботичними ускладненнями лікування гелем на основі гепарину 1000 МО/г тричі на день протягом 18-25 днів (середня тривалість – 20,6 дня) характеризувалося статистично значущим поліпшенням (p<0,05) у вигляді зменшення болю, набряку, еритеми, функціональних обмежень, відчуття важкості та парестезій [22].

Ліотон^®1000 гель має високий потенціал для полегшення симптомів ХВН завдяки ефективному дозуванню та зручності використання. Гепарин для місцевого застосування у складі препарату забезпечує антикоагуляцію, покращує мікроциркуляцію та має протизапальні властивості.

Отже, захворювання вен, які включають низку як гострих, так і хронічних станів, таких як ВРВ і ХВН, є одними з найбільш поширених хронічних патологій у жінок. Враховуючи зв’язок ХВН із широким спектром факторів ризику, важливо підходити з особливою увагою до пацієнтів, які висловлюють скарги з боку нижніх кінцівок. Існує кілька алгоритмів лікування варикозної хвороби, що різняться залежно від типу захворювання та його стадії. Серед них топічна терапія гепарином відіграє вирішальну роль у лікуванні не лише ВРВ, а й тромботичних ускладнень. Ліотон^® 1000 гель, нанесений безпосередньо на ділянку ураження, допомагає мінімізувати локалізоване утворення тромбів, покращує кровотік, має протизапальну дію та суттєво зменшує всі прояви венозної дисфункції нижніх кінцівок.

Література

He Q.F., Cai J.Y., Cheng M., Feng S.J., Lu Q.Y., Wang F. Global prevalence and risk factors of varicose veins among health care workers: a systematic review and meta-analysis. BMC Nurs. 2025 May 16;24(1):550. doi: 10.1186/s12912-025-03155-0.
Beebe-Dimmer J.L., Pfeifer J.R., Engle J.S., Schottenfeld D. The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins. Ann Epidemiol. 2005 Mar;15(3):175-84. doi: 10.1016/j.annepidem.2004.05.015.
Youn Y.J., Lee J. Chronic venous insufficiency and varicose veins of the lower extremities. Korean J Intern Med. 2019 Mar; 34(2):269-283. doi: 10.3904/kjim.2018.230.
Criqui M.H., Jamosmos M., Fronek A. et al. Chronic venous disease in an ethnically diverse population: the San Diego population study. Am J Epidemiol 2003; 158(5): 448-456.
Ciardullo A.V., Panico S., Bellati C., Rubba P., Rinaldi S., Iannuzzi A. et al. High endogenous estradiol is associated with increased venous distensibility and clinical evidence of varicose veins in menopausal women. J Vasc Surg (2000) 32(3):544-9. doi: 10.1067/mva.2000.107768.
Özcan S., Tezcan O., Kurt T., Tьrkцne H., Karahan O., Çalişkan A. T. et al. Serum estradiol/free testosterone ratio can be important predictor for varicose vein recurrence in men. Int Angiol. (2015) 34(6):576-81.

…

Cesarone M., Belcaro G., Errichi S., Cornelli U., Pellegrini L., Ruffini I., Errichi B., Ledda A., Vinciguerra G., Ricci A. et al. Topical heparin: New observations. Angiology 2007, 58, 16S‑20S.

Повний список літератури – у редакції.

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 3 (64) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 3 (64) 2025 р.