20 серпня, 2026

Перинатальна допомога при екстремально передчасних пологах до 27 тижнів гестації

Клінічна настанова Британської асоціації перинатальної медицини (BAPM) 2026 року

Екстремально передчасні пологи, які відбуваються до 27 тижнів гестації, щорічно торкаються тисяч сімей у всьому світі й залишаються провідною причиною перинатальної смертності та нейророзвиткової інвалідності в дитячому віці. Впровадження нових підходів до виживання-орієнтованої допомоги, зокрема розширення її меж до 22 тижнів, ставить перед клініцистами складні медичні, етичні та організаційні завдання. Відсутність уніфікованих алгоритмів прийняття рішень на національному рівні призводить до значної варіабельності практики між закладами. Оновлена настанова BAPM 2026 року пропонує структурований і ризик-стратифікований підхід, який може бути орієнтиром для розробки відповідних протоколів, зокрема в Україні.

Ключові слова: екстремально передчасні пологи, стратифікація ризику, перинатальна смертність, виживання-орієнтована допомога, неонатальна інтенсивна терапія.

Вхід в особистий кабінет Вхід

Реєстрація

Зареєструйтеся сьогодні — відкрийте нові можливості!

Народження дитини до 27 тижнів гестації залишається одним із найбільш клінічно та етично складних викликів сучасної перинатальної медицини. Надзвичайно передчасно народжені немовлята є найвразливішими пацієнтами неонатальних відділень, і рішення щодо обсягу медичної допомоги для них потребують поєднання актуальних доказових даних, мультидисциплінарної взаємодії та поваги до позиції батьків.

Після впровадження настанов BAPM 2019 року кількість немовлят, народжених на 22-му тижні гестації, яким надавалася виживання-орієнтована допомога (survival focused care), зросла втричі. Це суттєво змінило акушерську практику: різко зросла потреба в допологовому переведенні вагітних до закладів із відділенням неонатальної інтенсивної терапії (ВНІТ). Оновлена редакція настанови 2026 року містить актуальні дані щодо виживаності та нейророзвитку для когорт 2020-2021 років народження в Англії та Уельсі, уточнює підходи до стратифікації ризику і включає розширені рекомендації для неоднозначних клінічних ситуацій. Для акушерів, неонатологів і перинатальних бригад ця настанова є цінним практичним орієнтиром у роботі з найвразливішими пацієнтами та їхніми родинами.

Настанова BAPM 2019 року змінила попередні рекомендації 2008 року й уперше запровадила концепцію виживання-орієнтованої допомоги для немовлят починаючи з 22тижнів гестації на основі стратифікованого за ризиком підходу з обов’язковим мультидисциплінарним обговоренням із батьками. Цей крок був обґрунтований покращенням виживаності екстремально передчасно народжених немовлят у Великобританії та інших країнах (Mehler, 2016; Patel, 2017; Norman, 2019; Myrhaug, 2019). Зростало й визнання ролі батьків у прийнятті перинатальних рішень, а також впливу готовності надавати виживання-орієнтованої допомоги на кінцеві результати (Rysavy, 2015).

Так, з-поміж народжених немовлят, 2 з 10, яким було надано виживання-орієнтовану допомогу, та 3 з 10 госпіталізованих дожили до виписки з неонатального відділення – загалом 13 осіб у 2018-2019 рр. та 39 у 2020-2021 рр. (Smith, 2023). Змінилася й акушерська практика: зросла потреба в переведенні вагітних між 22-23-м тижнями гестації до ВНІТ при загрозі передчасних пологів (Griffin, 2025).

Редакція 2026 року включає оновлені дані про виживаність у немовлят віком 22-26⁺⁶ тижнів гестації, народжених в Англії та Уельсі у 2020-2021 роках. Настанова акцентує увагу на необхідності командної роботи перинатальних фахівців – акушерів, неонатологів і транспортних служб, – для ретельної оцінки факторів ризику (а не лише гестаційного терміну) при прийнятті рішень у найуразливішій когорті немовлят. Ведення таких пацієнтів завжди потребує індивідуалізованого підходу під керівництвом старших фахівців; спільне консультування акушерської та неонатальної команди рекомендоване в будь-якому можливому випадку.

Підхід до прийняття рішень на основі оцінки ризику

Ключовим аспектом рішень щодо призначення життєзберігаючого лікування є прогноз для дитини – ймовірність прийнятного чи неприйнятного результату. Оцінка ризику має базуватися на загальному профілі ризику для дитини, тобто на поєднанні гестаційного терміну та позитивних чи негативних факторів ризику, а не лише на гестаційному терміні або будь-якому одиночному факторі. Настанова рекомендує покроковий підхід, що включає три ключові етапи: (1) оцінку профілю ризику, (2) консультування батьків та їх залучення до прийняття рішень, (3) узгодження та документування плану ведення.

Оцінка ризику з урахуванням гестаційного терміну

Згідно з вимогами Національного інституту охорони здоров’я і досконалості медичної допомоги (NICE), усім вагітним у Великобританії пропонується раннє ультразвукове дослідження (УЗД) між 10⁺⁰ та 13⁺⁶ тижнями з вимірюванням куприко-тім’яного розміру (КТР) для визначення гестаційного терміну. Точність методу становить ±5 днів у 95% випадків (NICE NG201). Після 14⁺⁰ тижнів гестацію оцінюють за окружністю голівки плода з похибкою 6-7 днів на 14-му тижні, що зростає до 12-14 днів на 26-му тижні (Papageorghiou, 2016). Якщо датуюче УЗД не проводилось, оцінка гестаційного терміну може бути неточною.

Виживаність немовлят, народжених екстремально передчасно, поступово покращується з 2006 року. Показники виживаності суттєво відрізняються залежно від знаменника. У немовлят, народжених на 22-му тижні гестації, виживаність до виписки з неонатального відділення складає: близько 8% – серед дітей, живих на початку пологів; 10% – серед живонароджених; 20% – серед немовлят, які отримували виживання-орієнтовану допомогу, і 30% – серед госпіталізованих до ВНІТ. При більших термінах виживаність (як відсоток від госпіталізованих до ВНІТ) значно вища: ~50% на 23-му тижні, ~70% – на 24-му, ~80% – на 25-му, ~85% – на 26-му тижні гестації.

Один із 10 немовлят, народжених на 22-му тижні, та 1 з 5 – на 23-му тижні, госпіталізованих до ВНІТ, виживають без значних коморбідностей (за винятком бронхолегеневої дисплазії, визначеної як потреба в будь-якій респіраторній підтримці на 36-му тижні постменструального віку). Усі немовлята, народжені на 22-23-му тижні, які вижили, мали ознаки бронхолегеневої дисплазії (Smith, 2023).

Довгострокові наслідки

Настанова рекомендує використовувати категорію «тяжкого порушення розвитку» (severe impairment), визначену робочою групою BAPM 2008 року. Вона включає будь-яке з наступного:

тяжке когнітивне порушення з IQ <55 (< -3 SD), що зазвичай потребує спеціальної освітньої підтримки та постійного нагляду;
тяжкий церебральний параліч – ≥ 3 ступеня за Системою класифікації великих моторних функцій (GMFCS);
сліпота або глибока приглухуватість.

Ризик тяжкого порушення розвитку у вижилих немовлят, що отримували виживання-орієнтовану допомогу (дані 2008-2018 рр., van Blankenstein, 2024): 22⁺⁰-22⁺⁶ тижнів – 1 з 3; 23⁺⁰-23⁺⁶ тижнів – 1 з 4; 24⁺⁰-24⁺⁶ тижнів – 1 з 5; 25⁺⁰-25⁺⁶ тижнів – 1 з 9; 26⁺⁰-26⁺⁶ тижнів – 1 з 12.

Модифікована оцінка ризику

До факторів, що підвищують ризик несприятливих наслідків, належать: чоловіча стать плода, багатоплідна вагітність, вроджені вади розвитку, затримка росту плода. У багатоплідній вагітності ризик може різнитися між плодами, тому кожен розглядається індивідуально, й оптимальна тактика може не бути однаковою у всіх дітей одного терміну гестації.

Хоріоамніоніт підвищує ризик неонатальних ускладнень – смертності, ураження мозку та несприятливого нейророзвитку. Клінічна діагностика базується на сукупності симптомів: біль унизу живота або болісність матки, патологічні виділення, лихоманка, зниження рухової активності плода, підвищення базальної частоти серцевих скорочень плода, відхилення материнських параметрів і лабораторних показників (зокрема, C-реактивного білка і лейкоцитів) (RCOG GTG No.73). Передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) у терміні <23 тижнів пов’язаний з високим ризиком перинатальної та материнської захворюваності; ризик найвищий при дуже ранньому ПРПО (<20 тижнів) у поєднанні з оліго- або ангідрамніоном (Kacerovsky, 2014; Goodfellow, 2024).

Антенатальні кортикостероїди та сульфат магнію асоціюються з покращенням виживаності та зниженням ризику дитячих порушень розвитку навіть до 24 тижнів гестації (Roberts, 2017; Travers, 2017; Ehret, 2018; Doyle, 2019). Призначення антенатальних кортикостероїдів доцільне, якщо дитина має «високий» або «помірний» ризик і може народитися протягом наступних 48 годин, а батьки бажають виживання-орієнтованої допомоги. У терміні <22 тижнів призначення кортикостероїдів є недоцільним (панель).

Панель

Профілі ризику несприятливого наслідку

Надзвичайно високий ризик: Робоча група дійшла консенсусу, що немовлята з > 90% ймовірністю загибелі або виживання з тяжким порушенням розвитку при наданні виживання-орієнтованої допомоги відповідають цьому профілю. Наприклад, до цієї групи ризику належать:

усі немовлята, народжені до 22 тижнів гестації;
немовлята, народжені в терміні 22⁺⁰-22⁺⁶ тижнів гестації, з несприятливими факторами ризику (наприклад, ті, що народились у закладах без ВНІТ, і/або в першій половині тижня, і/або за відсутності антенатальних кортикостероїдів);
деякі немовлята, народжені в терміні 23⁺⁰-23⁺⁶ тижнів гестації, з несприятливими факторами ризику, зокрема з вираженою затримкою росту плода;
рідко: немовлята, народжені в терміні 24⁺⁰ тижнів і пізніше, зі значними несприятливими факторами ризику, включаючи вкрай виражену затримку росту плода.

Високий ризик: Робоча група дійшла консенсусу, що немовлята з 50-90% ймовірністю загибелі або виживання з тяжким порушенням розвитку при наданні виживання-орієнтованої допомоги відповідають цьому профілю. Наприклад, до цієї групи ризику належать:

немовлята, народжені в терміні 22⁺⁰-23⁺⁶ тижнів гестації, зі сприятливими факторами ризику;
деякі немовлята ≥24⁺⁰ тижнів гестації з несприятливими факторами ризику
й/або коморбідністю.

Помірний ризик: Робоча група дійшла консенсусу, що немовлята з <50% ймовірністю загибелі або виживання з тяжким порушенням розвитку при наданні виживання-орієнтованої допомоги відповідають цьому профілю. Наприклад, до цієї групи ризику належать:

більшість немовлят ≥24⁺⁰ тижнів гестації;
деякі немовлята на 23⁺⁰-23⁺⁶ тижнях гестації зі сприятливими факторами ризику.

Місце народження суттєво впливає на результат: виживаність є найвищою в закладах із досвідченим персоналом і більшим потоком пацієнтів. Жінкам, які звертаються до закладу без ВНІТ, рекомендована рання консультація з відповідним центром переведення. Допологове переведення у терміні <27 тижнів гестації для народження в закладі із ВНІТ є настійно рекомендованим (Marlow, 2014; David, 2018; Helenius, 2019; BAPM NSQI 2017) (рисунок).

Рис. Візуальний інструмент для уточнення профілю ризику несприятливого наслідку
Примітка: ГР – гестаційний ризик.

Акушерське ведення

При узгодженні виживання-орієнтованої тактики акушерська допомога має бути спрямована на народження дитини в якомога кращому стані. Пакет акушерських втручань розробляється індивідуально та може включати наступні компоненти (не обов’язково всі):

Допологове переведення до третинного закладу із ВНІТ є пріоритетною рекомендацією і забезпечує кращі результати порівняно з переведенням після народження (NHS England SBL v3; BAPM). Рекомендовано розглянути переведення якнайраніше, хоча більшість жінок із загрозою передчасних пологів у терміні <27 тижнів не народжують протягом наступних 24 годин. Рішення про переведення має ухвалюватися своєчасно; для полегшення процесу деякі регіони мають служби пошуку вільних ліжок у ВНІТ і пологових відділеннях.
Спільне акушерське та неонатальне консультування батьків рекомендоване в будь-якому можливому випадку або щонайменше – попереднє обговорення між неонатальним і акушерським консультантами до бесіди з батьками. Ці консультації визначають, чи надається неонатальна виживання-орієнтована або комфорт-орієнтована допомога, і формують акушерську тактику.
Оптимально розрахований курс антенатальних кортикостероїдів, токолізу та сульфату магнію для нейропротекції. Батьків інформують про недостатність даних щодо переваг і ризиків цих втручань, особливо до 24 тижнів гестації (LeMoine, 2025). До 22 тижнів ці заходи, включаючи допологове переведення, не рекомендовані.
Інтрапартальна антибіотикопрофілактика для зниження ризику раннього неонатального інфікування стрептококами групи B. Ризик останнього у передчасно народжених немовлят складає 2,3 на 1000, а летальність – у 10 разів вища, ніж у доношених (RCOG GTG No.36).
Інтрапартальний моніторинг серцевого ритму плода. У немовлят, народжених до 26 тижнів, рішення щодо його проведення приймає старший акушер-гінеколог; немає доказів переваги безперервного електронного кардіомоніторингу (БЕКМ) плода над переривчастою аускультацією (NICE NG25). Від 26⁺⁰ тижнів при виживання-орієнтованій тактиці у жінок у передчасних пологах, що почалися, БЕКМ рекомендований.
Спосіб розродження визначається балансом ризиків і переваг для матері та дитини. У більшості випадків жінка надходить у спонтанних пологах і очікується неускладнений вагінальний пологовий акт. Ризик защемлення голівки при сідничному передлежанні становить близько 10%. Докази на користь кесаревого розтину при екстремально передчасних пологах обмежені (Reddy, 2015; Grabovac, 2018). NICE рекомендує розглядати кесарів розтин при сідничному передлежанні після 26 тижнів гестації (NICE NG25). Материнські ризики (кровотеча, інфекція, тромбоз, ушкодження суміжних органів, вплив на майбутні вагітності) є вищими при кесаревому розтині, особливо при найменших термінах (Reddy, 2015; Blanc, 2019). Якщо дитина отримала профіль надзвичайно високого ризику, кесарів розтин виправданий лише за наявності переваг для матері або за її вибором після інформованого консультування.
При прийнятті рішення про комфорт-орієнтовану допомогу немовляті будь-яке акушерське втручання виправдане лише для блага матері. При ПРПО та хоріоамніоніті необхідно розглянути питання про можливість переривання вагітності за високого ризику материнської й неонатальної захворюваності та смертності – із залученням фахівців із фетальної медицини. Інтрапартальний БЕКМ не рекомендований. Оцінка ознак життя після пологів здійснюється згідно з рекомендаціями MBRRACE-UK 2020. Батьків завчасно попереджають про можливі ознаки життя в новонародженого – видиме серцебиття, утруднене дихання, рухи кінцівок, – але також і про те, що деякі діти, які загинули до народження, можуть демонструвати короткочасні рефлекторні рухи.

Неонатальне ведення

Стабілізація та підтримка адаптації мають проводитися найбільш досвідченим членом неонатальної/педіатричної команди або під безпосереднім його керівництвом відповідно до рекомендацій Resuscitation Council UK. Ідеальний склад бригади: досвідчений інтубатор, досвідчена неонатальна медична сестра, консультант-неонатолог як керівник (BAPM Airway Safety Standard).

Відстрочене щонайменше на 60 секунд перетискання пуповини є рутинною практикою: метааналіз засвідчив зниження смертності в передчасно народжених дітей (Fogarty, 2018). Нормотермія є пріоритетом: застосовуються поліетиленовий пакет та/або інші методи теплового захисту й захисту шкіри. Необхідно розпочати стабілізацію стану та плавний перехід до штучної вентиляції легень за допомогою наповнення їх повітрям через лицьову маску відповідного розміру. Слід бути обережними, щоб не перерозтягнути легені. Інтубація: за відсутності відповіді на масочну вентиляцію або в разі сумнівів щодо її адекватності – дитина інтубується найдосвідченішим фахівцем і отримує сурфактант. Якщо частота серцевих скорочень і загальний стан не покращуються при активних стабілізаційних заходах, необхідно інформувати батьків про зміну клінічної ситуації та доцільність переходу до комфорт-орієнтованої допомоги.

Застосування розширеної реанімації (непрямий масаж серця та введення адреналіну) потрібне рідко. У дітей «високого» профілю ризику, за відсутності відповіді на початкові заходи (включаючи інтубацію та вентиляцію), перехід до комфорт-орієнтованої допомоги може якнайкраще відповідати інтересам дитини (Wilkinson, 2020). Відсутність серцебиття або тяжка брадикардія, що зберігаються попри ефективну реанімацію понад кілька хвилин, пов’язані з високим ризиком смерті та нейророзвитковими порушеннями (Wyckoff, 2012; Haines, 2016). Стабілізацію за можливості проводять у присутності батьків.

Отже, оновлена клінічна настанова Британської асоціації перинатальної медицини систематизує підходи до ведення екстремально передчасних пологів до 27 тижнів гестації на основі актуальних популяційних даних і принципів доказової медицини. Ключовою практичною цінністю документа є чіткий алгоритм стратифікації ризику для кожної клінічної ситуації, рекомендації щодо мультидисциплінарної взаємодії та залучення батьків до прийняття рішень.

Реферативний огляд підготував Максим Голуб

Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 3 (69) 2026 р.

Джерело: За матеріалами: Battersby C., Bartle D., Bates S. et al. (2026) Perinatal Management of Extreme Preterm Birth Before 27 Weeks of Gestation:
A BAPM Framework for Practice. British Association of Perinatal Medicine. February. Available at: https://www.bapm.org.

Акушерство та гінекологія Онкогінекологія