15 січня, 2026
Збереження фертильності у пацієнток з онкологічними захворюваннями: сучасні можливості та виклики
21 листопада 2025 р. відбулася науково-практична конференція, присвячена актуальним питанням діагностики, лікування та профілактики онкогінекологічних захворювань. Захід об’єднав провідних фахівців у галузі онкології, гінекології, репродуктології та генетики для обговорення сучасних підходів до ведення пацієнток зі спадковими онкологічними синдромами та пухлинними захворюваннями репродуктивної системи. У межах конференції Галина Володимирівна Стрелко, доктор медичних наук, професор, медичний директор клініки «Айвімед», презентувала доповідь «Програми допоміжних репродуктивних технологій у пацієнток із раком молочної залози та пухлинами яєчників. Чи можлива стимуляція і за яких умов? Розрахунок передавання мутованих генів нащадкам». Доповідачка висвітлила критично важливі аспекти збереження репродуктивної функції у жінок з онкологічними діагнозами, розглянула сучасні протоколи контрольованої суперовуляції з використанням інгібіторів ароматази, представила міжнародні дані щодо безпечності та ефективності допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) у пацієнток із гормонозалежними пухлинами, а також окреслила основні проблеми і перспективи розвитку цього напрямку в Україні.
Питання збереження репродуктивної функції у жінок з онкологічними захворюваннями набуває дедалі більшої актуальності в сучасній клінічній практиці. Якщо ще кілька років тому такі пацієнтки були радше винятком, то сьогодні це стало поширеним явищем, з яким і онкологи, і репродуктологи стикаються практично щотижня. Завдяки зростанню інформованості населення, покращенню діагностики і підвищенню ефективності протипухлинної терапії дедалі більше жінок репродуктивного віку, які успішно подолали онкозахворювання, звертаються щодо планування материнства.
Опитування лікарів загальної практики, проведене у 2023 р., виявило тривожну тенденцію: приблизно 70% недостатньо проінформовані про можливості збереження фертильності під час та після агресивного лікування онкологічних захворювань. Лише третина респондентів підтвердила свій фаховий рівень у цій галузі, тоді як решта або делікатно висловила бажання дізнатися більше, або відверто визнала власне невігластво. Отже, необхідно підвищувати обізнаність медичної спільноти щодо можливостей репродуктивної медицини в контексті онкологічної патології.
Важливо розуміти, що фертильність жінки тісно пов’язана з віком, а якість ооцитів безпосередньо впливає на репродуктивний потенціал. На жаль, значна частина населення відкладає народження дітей, не усвідомлюючи, що природна фертильність із віком суттєво знижується. У сучасній практиці стандартним пацієнтом на первинному прийомі стала жінка, що у 43-45 років лише починає замислюватися про материнство, не розуміючи, що навіть допоміжні репродуктивні технології мають обмежену ефективність після 40 років.
! Запити щодо збереження фертильності зросли на 900% за останні роки, що свідчить про кращу обізнаність. Приблизно 10% всіх типів раку виявляють у пацієнтів репродуктивного віку до 49 років, причому вдвічі частіше у жінок, ніж у чоловіків.
Онкологічні захворювання та репродуктивне здоров’я: масштаби проблеми
Глобальна статистика онкологічної захворюваності демонструє щороку значну кількість нових випадків раку у всьому світі. Серед найпоширеніших типів злоякісних новоутворень рак молочної залози (РМЗ) посідає друге місце. Згідно з епідеміологічними даними, протягом життя приблизно у 12% жінок, які доживають до 90-100 років, існує ризик розвитку РМЗ. Хоча це захворювання зазвичай виникає у старшому віці, воно вражає значний відсоток пацієнток у молодому, репродуктивному періоді життя.
Слід врахувати, що РМЗ, незважаючи на високу поширеність, не належить до найбільш летальних онкологічних захворювань. За умови своєчасної діагностики локального, нерозповсюдженого раку п’ятирічна виживаність становить 99%, що є винятково високим показником. Це означає, що практично всіх пацієнток із ранніми стадіями захворювання можна успішно вилікувати, і саме цю категорію жінок хвилює збереження репродуктивної функції.
Аналогічна ситуація спостерігається і при раку яєчників. Якщо захворювання діагностовано на ранній стадії без ознак поширення, ймовірність успішного лікування достатньо висока. Завдяки сучасним досягненням онкології дві третини дітей та підлітків, у яких виявили злоякісні новоутворення, успішно одужують, що також актуалізує питання їхнього майбутнього репродуктивного здоров’я.
Статистичні дані підтверджують масштаби проблеми: при РМЗ загальний рівень виживаності, враховуючи всі стадії, досягає 90%. Це неймовірний результат сучасної онкології, з яким пов’язана нова медична потреба – забезпечення можливості материнства для жінок, які подолали захворювання. Як показують дослідження, 76% бездітних молодих пацієнток, що одужали після лікування раку до 35 років, на момент встановлення діагнозу хотіли мати дітей. Серед тих, хто вже мав хоча б одну дитину, 31% висловлював бажання народити ще.
В Україні приблизно чверть онкологічних пацієнтів становлять жінки молодого віку, тобто йдеться про значну категорію потенційних кандидатів для участі в програмах збереження фертильності. Важливо розуміти, що хімієтерапія, яка застосовується у 70-75% випадків лікування онкологічних захворювань, має прямий негативний вплив на оваріальний резерв.
! П’ятирічна виживаність при локальному РМЗ становить 99%, а загальний рівень виживаності при всіх стадіях цього захворювання досягає 90%. За даними довгострокових досліджень, контрольована суперовуляція з метою збереження фертильності не погіршує прогнозу основного захворювання.
Механізм впливу хімієтерапії на яєчники багатокомпонентний. Цитотоксичні агенти зменшують кількість антральних фолікулів та пошкоджують ДНК ооцитів. Щомісяця у кожної жінки до 37,5 року розвивається приблизно тисяча антральних фолікулів, більшість з яких піддається атрезії саме через пошкодження ДНК. Лише ті клітини, які доживають до моменту чутливості до фолікулостимулюючого гормону (останні два тижні з 15-тижневого циклу розвитку), мають шанс на подальший розвиток. Хімієпрепарати прискорюють цей процес атрезії, викликають локальне запалення та підвищують активність антимюллерова гормону (АМГ), що сукупно призводить до швидкого виснаження оваріального резерву.
Ступінь впливу хімієтерапії на репродуктивну функцію залежить від кількох факторів: базового віку пацієнтки, первинного оваріального резерву та гонадотоксичності конкретних препаратів. Прогноз для 30-річної жінки з хорошим запасом фолікулів суттєво відрізняється від ситуації 40-річної пацієнтки зі зниженим оваріальним резервом. Тому збір детального анамнезу дає змогу орієнтовно оцінити можливі наслідки протипухлинного лікування для репродуктивної функції.
Окремої уваги заслуговує питання безпечності стимуляції яєчників у пацієнток із гормонозалежними пухлинами, особливо РМЗ. Дослідження 2025 р. вивчало довгострокову безпечність контрольованої суперовуляції з метою збереження фертильності у таких пацієнток. Середній термін спостереження становив 61-65 місяців. Виявлено, що жінки, які зверталися щодо збереження фертильності, були молодшими (32 проти 38 років у контрольній групі), рідше мали партнерів та дітей, але частіше мали мутацію генів BRCA (36,5 проти 0,5%). П’ятирічна виживаність становила 80% у групі втручання та 86% у контрольній групі, що пов’язують з різницею у віці та частоті мутацій BRCA, а не із впливом стимуляції. Висновок дослідження однозначний: факт проведення контрольованої суперовуляції не вплинув на прогноз основного захворювання.
Метаналіз, який включав оцінювання безпечності контрольованої суперовуляції у пацієнток із раком яєчників різних типів, також не виявив статистично значущих відмінностей у прогнозі між групами. Дослідження носіїв мутацій BRCA без онкологічного анамнезу не показало збільшення ризику маніфестації РМЗ після контрольованої суперовуляції. Хоча кількість досліджень у носіїв з уже діагностованим онкозахворюванням обмежена, наявні дані не демонструють суттєвого погіршення прогнозу, що дає змогу розглядати збереження фертильності як безпечну процедуру за наявності відповідних показань.
Важливою проблемою є ендометріоми яєчників, поширеність яких серед жінок репродуктивного віку досягає 8% за даними скринінгових досліджень. Загальна частота звернень щодо кіст яєчників у жінок до 65 років становить приблизно 4%. Ендометріоїдні кісти заслуговують особливої уваги з кількох причин: вони спотворюють анатомію таза, асоціюються зі збільшенням маркерів запалення та суттєво знижують оваріальний резерв. Порівняльний аналіз рівнів АМГ при ендометріомах та дермоїдних кістах однакового розміру демонструє, що при ендометріозі рівень АМГ на 30-50% нижчий через негативний вплив запального компонента на запас ооцитів.
Після оперативного лікування зниження АМГ при ендометріомах набагато більш виражене порівняно з іншими типами кіст, що пов’язують з особливостями капсули та впливом прозапальних факторів. Рецидиви ендометріом після хірургічного втручання залишаються серйозною проблемою: навіть у жінок віком 40-49 років, близьких до менопаузи, частота рецидивів через тривалий період спостереження досягає 16%, незалежно від застосованої ад’ювантної терапії. У молодших пацієнток цей показник значно вищий, через що вони є пріоритетними кандидатами для обговорення варіантів збереження фертильності до першої операції або між повторними.
Методи збереження фертильності та особливості їхнього застосування
Оптимальним часом для збереження фертильності є період до початку хімієтерапії, променевої терапії або радикальних хірургічних втручань, які можуть пошкодити кількість або якість ооцитів. Сучасна репродуктивна медицина пропонує кілька варіантів кріоконсервації: ооцитів, ембріонів на стадії двох пронуклеусів або бластоцисти. Для реалізації цих методів необхідне проведення контрольованої стимуляції яєчників, оскільки отримання ооцитів у природному циклі технічно складне та малоефективне.
Поширена думка про можливість отримання однієї яйцеклітини в природному циклі є помилковою. Для успішної пункції необхідно точно визначити момент через 36 годин після початку піку лютеїнізуючого гормону, що практично неможливо, оскільки пік триває 48 годин і одноразове вимірювання не дає змоги визначити його фазу. Навіть за умови успішного отримання одного ооцита шанси на живонародження становлять лише 3,9%, а у жінок до 30 років – 6,5%. Тому для реалістичного прогнозу необхідна певна кількість ооцитів.
! Для забезпечення 80% ймовірності живонародження жінці віком 30-34 роки необхідно кріоконсервувати 20 ооцитів. Після 40 років ця кількість забезпечує лише 30% ймовірності успіху, що свідчить про критичну важливість раннього звернення.
Статистичні дані демонструють чітку залежність ефективності від віку та кількості кріоконсервованих ооцитів. У жінки віком 30-34 роки за наявності 20 заморожених ооцитів ймовірність народити одну дитину становить 80%. Для 41-42-річної пацієнтки за такої ж кількості клітин шанс знижується до 30%. Згідно з результатами досліджень, у жінок, які заморозили ооцити до 35 років (в середньому 15 клітин), показник успішності пологів становив 85-86%, тоді як у групі жінок віком понад 36 років (в середньому 11 ооцитів) цей показник становив лише 35%. Це однозначно свідчить на користь раннього звернення та кріоконсервації більшої кількості клітин.
Особливості протоколів контрольованої суперовуляції у пацієнток із РМЗ включають обов’язкове застосування інгібіторів ароматази під час стимуляції з моніторингом рівня естрадіолу. На початку стимуляції рівень естрадіолу може становити 30 пг/мл, через п’ять днів на фоні прийому інгібіторів він може зрости до 300 пг/мл. При перевищенні порогу 300-350 пг/мл дозу інгібіторів збільшують, підтримуючи рівень естрадіолу в діапазоні 300-600 пг/мл, що відповідає значенням, які були б у жінки без стимуляції. Такий підхід не створює додаткового гормонального навантаження порівняно зі звичайним очікуванням початку лікування.
Важливою технічною особливістю є можливість початку стимуляції з будь-якого дня циклу, а не тільки з першого-другого дня менструації, як у стандартних протоколах. За відсутності овуляції за даними визначення лютеїнізуючого гормону стимуляцію можна розпочати наступного дня, що значно економить час до початку протипухлинного лікування. Такий підхід апробовано у донорів ооцитів зі стимуляцією в лютеїнову фазу циклу, і ембріологічні результати не відрізняються від стандартних протоколів.
Однак існують значні бар’єри для широкого впровадження програм збереження фертильності. Серед основних перешкод – терміновість початку протипухлинного лікування, помилкове переконання про відсутність впливу раку на фертильність, недостатній рівень знань медичних працівників, відсутність національних клінічних настанов та державної підтримки програм допоміжних репродуктивних технологій. У 2024 р. Національна служба здоров’я України запровадила безкоштовний пакет лікування методами ДРТ, але показання для збереження фертильності онкологічних пацієнтів до переліку не увійшли, незважаючи на відповідні звернення професійної спільноти.
Наразі єдиним варіантом для пацієнток із партнером є формальне проведення циклу екстракорпорального запліднення з кріоконсервацією ембріонів, тоді як самотні жінки не мають доступу до безкоштовного збереження фертильності. Численні міжнародні клінічні настанови наголошують на важливості цього напрямку, але в Україні досі нема вітчизняного протоколу.
! Отже, збереження фертильності у пацієнток з онкологічними захворюваннями є актуальною медичною та соціальною проблемою, яка потребує міждисциплінарного підходу. Значне покращення результатів лікування раку, особливо молочної залози, де п’ятирічна виживаність при локальних формах досягає 99%, створює нову категорію пацієнток репродуктивного віку, які потребують збереження можливості материнства. Контрольована суперовуляція з метою кріоконсервації ооцитів або ембріонів є безпечною процедурою, яка не погіршує прогнозу онкологічного захворювання за даними довгострокових досліджень.
До критичних факторів успішності збереження фертильності належить вік пацієнтки та своєчасність звернення. Після 40 років оваріальний резерв становить лише 3% від базового, а 80-90% ембріонів мають генетичні дефекти, що значно знижує ефективність репродуктивних технологій. Ендометріоми яєчників представляють окрему категорію пацієнток, які потребують особливої уваги через високу частоту рецидивів і виражене зниження оваріального резерву після хірургічного лікування.
Основними перешкодами для широкого впровадження програм збереження фертильності залишаються недостатня обізнаність медичної спільноти, відсутність національних клінічних настанов та державної підтримки. Необхідно систематично інформувати онкологів, гінекологів та лікарів загальної практики про можливості сучасної репродуктивної медицини, розробити і впровадити вітчизняні протоколи, а також включити відповідні показання до державних програм фінансування допоміжних репродуктивних технологій. Лише комплексний підхід дасть змогу забезпечити онкологічним пацієнткам репродуктивного віку доступ до збереження фертильності та можливість материнства після успішного лікування основного захворювання.
Підготувала Анна Сочнєва
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хімієтерапія» № 6 (99) 2025 р.
