24 квітня, 2022

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Фізіологічні пологи»

Вступ

На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення фізіологічних пологів в умовах акушерського стаціонару із забезпеченням права роділлі залучення близьких для підтримки під час пологів.

Основною метою надання допомоги під час пологів є забезпечення безпечності для жінки та дитини при мінімальному втручанні у фізіологічний перебіг пологів.

Зважаючи на негативні тенденції щодо зниження показника нормальних пологів упродовж останніх 5 років і, відповідно, збільшення показника ускладнених пологів, має місце зростання показників захворюваності та смертності новонароджених.

Означене спонукає робочу групу до створення клінічного протоколу із впровадженням доказових даних, найкращих світових практик щодо ведення нормальних пологів.

Робочу групу для розробки медико-технологічних документів за темою «Фізіологічні пологи» створено наказом Міністерства охорони здоров’я України від 18 серпня 2020 року № 1908 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 18 травня 2021 року № 967).

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги (УКПМД) «Фізіологічні пологи» розроблений на основі Клінічної настанови «Фізіологічні пологи», основна мета якої – забезпечення оптимальних умов для пологів із застосуванням профілактичних технологій щодо їх ускладнення, що має вплинути на зменшення материнських та перинатальних ускладнень.

Обґрунтування та положення УКПМД побудовані на доказах та засновані на рекомендаціях клінічної настанови, розробленої на основі наступних прототипів:

1. NICE CG 190. Intrapartum care for healthy women and babies, 2014.
2. WHO. Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice – 3rd ed., 2015.

Основною метою надання допомоги під час пологів є безпека для жінки та дитини при мінімальному втручанні у фізіологічний перебіг пологів. Крім того, на сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення фізіологічних пологів в умовах акушерського стаціонару із забезпеченням права роділлі до залучення близьких з метою підтримки її під час пологів.

Список скорочень

ВІЛ – вірус імунодефіциту людини
ЗОЗ – заклад охорони здоров’я
КМП – клінічний маршрут пацієнта
КТГ – кардіотокографія
УКПМД – Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги

Форма 096/о – Форма первинної облікової документації 096/о «Історія вагітності та пологів №__», затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974
Форма 097/о – Форма первинної облікової документації 097/о «Медична карта новонародженого», затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/2097

І. Паспортна частина

1.1. Діагноз: Даний протокол не стосується якоїсь специфічної нозологічної форми, а представляє сучасні рекомендації щодо проведення фізіологічних пологів.

1.2. Коди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»: 080 Пологи одноплідні, спонтанне розродження.

1.3. Для кого призначений протокол: Керівників ЗОЗ та їх заступників, фізичних осіб-підприємців, які одержали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики та надають медичну допомогу відповідного виду, лікарів-акушерів-гінекологів, лікарів загальної практики – сімейної медицини, лікарів-анестезіологів, лікарів- неонатологів, медичних сестер, акушерок, студентів медичних вищих навчальних закладів, лікарів-інтернів, організаторів охорони здоров’я.

1.4. Мета протоколу: Забезпечити якість, ефективність та рівні можливості доступу до проведення пологів природним шляхом без ускладнень для матері та новонародженого.

1.5. Дата складання протоколу: 2021 рік.

1.6. Дата перегляду протоколу: 2025 рік.

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу:

Жук Світлана Іванівна – завідувач кафедри акушерства, гінекології та медицини плода Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, заступник голови робочої групи з клінічних питань

Голяновський Олег Володимирович – завідувач кафедри акушерства, гінекології № 1 Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика

Грищенко Ольга Валентинівна – завідувач кафедри перинатології, акушерства та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти

Дубоссарська Юліанна Олександрівна – завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Дніпровського державного медичного університету, д. мед. н., професор

Жила Надія Яківна – професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика

Камінський В’ячеслав Володимирович – завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика

Клименко Тетяна Михайлівна – завідувач кафедри неонатології Харківської медичної академії післядипломної освіти, д. мед. н., професор

Малачинська Марія Йосипівна – директор комунального некомерційного підприємства Львівської обласної ради «Львівський обласний клінічний перинатальний центр» (за згодою)

Медведь Володимир Ісаакович – керівник відділення внутрішньої патології вагітних ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової Національної академії медичних наук України», член-кореспондент Національної академії медичних наук України (за згодою)

Назаренко Лариса Григорівна – завідувач кафедри генетики та медицини плода Харківської медичної академії післядипломної освіти

Пирогова Віра Іванівна – завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького

Посохова Світлана Петрівна – професор кафедри акушерства та гінекології № 1 Одеського національного медичного університету, д. мед. н., професор

Ткаченко Руслан Опанасович – професор кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика

Методологічний супровід та інформаційне забезпечення:

Гуленко Оксана Іванівна – начальник відділу стандартизації медичної допомоги Департаменту оцінки медичних технологій, адміністрування державних реєстрів та моніторингу цін ДП «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», заступник голови робочої групи з методологічного супроводу

Шилкіна Олена Олександрівна – заступник начальника відділу стандартизації медичної допомоги Департаменту оцінки медичних технологій, адміністрування державних реєстрів та моніторингу цін ДП «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України»

Електронна версія документа знаходиться на офіційному веб-сайті МОЗ: http://www.moz.gov.ua та в Реєстрі медико-технологічних документів: https://www.dec.gov.ua/mtd/home/.

Рецензенти:

Потапов В.О. – завідувач кафедри акушерства та гінекології Дніпровського державного медичного університету, д. мед. н., професор, експерт Міністерства охорони здоров’я України

Макарчук О.М. – завідувач кафедри акушерства та гінекології факультету післядипломної освіти Івано-франківського національного медичного університету МОЗ України, д. мед. н., професор

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

В Україні статистична динаміка неускладнених/нормальних пологів є незадовільною, а саме: позитивність динаміки показника неускладнених пологів упродовж 2002-2010 років (2002 рік – 32,2%, 2010 рік – 68,8%) змінилася в бік його негативної тенденції. Зниження питомої ваги нормальних пологів на 25,9% протягом 2010-2019 років (2010 рік – 68,8%, 2019 рік – 57,9%) свідчить про необхідність впровадження сучасних акушерських технологій із доведеною ефективністю, що позитивно вплине як на здоров’я матерів, так і на здоров’я народжених ними дітей. Підтвердженням цьому слугує статистична динаміка захворюваності новонароджених: протягом 2002-2010 років у відповідь на застосування інноваційних перинатальних технологій відбулося зниження цього показника на 52,7% (2002 рік – 279,4%, 2010 рік – 132,1%). Протягом 2010-2019 років спостерігається стабільне підвищення показника рівня захворюваності новонароджених на 30,2% (2010 рік – 132,1%, 2019 рік – 172,1%), що знаходиться у прямій залежності від ведення пологів. Фізіологічні пологи беззаперечно є фізіологічним процесом, а тому вони мають стати фізіологічним стартом і для здоров’я новонароджених.

ІІ. Загальна частина

Фізіологічні (нормальні) пологи – це одноплідні пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у терміні вагітності 37-41⁺⁶ тижні у потиличному передлежанні плода, перебіг яких відбувався без ускладнень протягом усього періоду пологів, при задовільному стані матері та новонародженого після пологів.

Якщо пологи у вагітних високої групи ризику (з патологією вагітності або соматичною патологією) мають нормальний перебіг, необхідно використовувати рекомендації даного клінічного протоколу щодо ведення пологів у цієї групи жінок.

Не є підставою для виключення з нормальних пологів:

наявність передчасного розриву плідних оболонок;
проведення амніотомії без наступної індукції пологів;
розрив промежини 1 ступеня.

Основними принципами ведення фізіологічних пологів є:

визначення плану ведення пологів та обов’язкове поінформоване узгодження його з жінкою/сім’єю;
заохочення до емоційної підтримки роділлі під час пологів (організація партнерських пологів);
ретельний моніторинг стану матері, плода та прогресування пологів; використання партограми для прийняття рішення щодо перебігу пологів, а також необхідності та об’єму втручань;
широке використання немедикаментозних засобів для знеболення пологів;
заохочення жінки до вільного пересування під час пологів та забезпечення можливості вільного вибору положення для народження дитини;
створення умов для надання невідкладної допомоги роділлі/породіллі та новонародженому;
проведення заходів, що спрямовані на попередження інфекційних та гнійно-запальних ускладнень;
профілактика післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки, шляхом використання методики активного ведення третього періоду пологів; впровадження та суворе дотримання принципів «теплового ланцюжка».

ІІІ. Основна частина

3.1. Первинна медична допомога

1. Первинна профілактика

Обґрунтування

Раціонально проведена прегравідарна підготовка дозволяє забезпечити фізіологічний перебіг вагітності, а також сприяє фізіологічному перебігу пологів.

Необхідні дії

Моніторинг періодичності спостереження та виконання призначень вагітною.

Організація госпіталізації вагітної на пологи до ЗОЗ вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги, який обрала жінка.

2. Подальше спостереження

Обґрунтування

Індивідуально визначений метод контрацепції є запорукою фізіологічного післяпологового періоду та профілактикою небажаної наступної вагітності.

Необхідні дії

Огляд породіллі після виписки з акушерського стаціонару.

Надання інформації щодо методів контрацепції, доступних для породіллі. Консультування щодо планування наступної вагітності.

3.2. Вторинна (спеціалізована) та третинна (високоспеціалізована) медична допомога

1. Госпіталізація

Обґрунтування

Госпіталізація здійснюється до акушерського стаціонару, який обрала жінка. Пріоритет надається партнерським пологам. Партнера у пологах визначає вагітна/роділля.

Необхідні дії

Оформлення медичної документації.

Огляд лікаря акушера-гінеколога (див. пункт 4.2).

Надання інформації щодо санітарного режиму в акушерському стаціонарі.

Транспортування роділлі до індивідуальної палати / пологової зали.

2. Діагностика

Обґрунтування

Встановлення періоду пологів (табл. 1), оцінка стану роділлі та плода є визначальними у профілактиці розвитку ускладнень під час пологів.

Необхідні дії

Встановлення періоду та фази пологів (див. пункт 4.1).

Оцінка стану плода, загального стану роділлі та прогресування пологів (див. пункти 4.3-4.5).

3. Ведення пологів

Обґрунтування

Фізіологічність пологів забезпечується мінімізацією акушерських втручань, демедикалізацією пологів, застосуванням немедикаментозних методів знеболення, дотриманням прав та вподобань пацієнтки.

Правильне заповнення та інтерпретація партограми сприяє ранньому виявленню відхилень перебігу пологів, у стані матері чи плода, допомагає своєчасно прийняти обґрунтоване рішення щодо подальшої тактики ведення пологів та визначити обсяг необхідних втручань.

Необхідні дії

Забезпечення умов проведення партнерських пологів.

Спостереження за перебігом та ведення пологів здійснюється відповідно до періоду та фаз пологів (див. пункти 4.3-4.5).

Запис партограми під час першого періоду пологів (див. додаток 3).

Оцінка стану новонародженого та здійснення медичного нагляду за новонародженою дитиною (див. пункт 4.6).

4. Виписка породіллі з акушерського стаціонару

Обґрунтування

Необхідні дії

Виписка здійснюється на 2-гу добу після фізіологічних пологів.
Перед випискою з акушерського стаціонару породіллі надаються рекомендації щодо:

індивідуально визначеного методу контрацепції; грудного вигодовування дитини; поведінки та способу життя;
необхідності диспансерного нагляду.

Лікарю загальної практики – сімейному лікарю, з яким у породіллі укладена декларація, надається телефоном інформація про виписку з акушерського стаціонару.

IV. Опис етапів медичної допомоги

4.1. Діагностика та підтвердження пологів

Поява після 37-го тижня вагітності переймоподібного болю внизу живота та крижах зі слизово-кров’янистими або водянистими (у разі відходження навколоплідних вод) виділеннями із піхви.

Наявність однієї перейми протягом 10 хв, що продовжується 15-20 сек.

Зміна форми та розташування шийки матки – прогресивне її укорочення та згладжування. Розкриття шийки матки – збільшення діаметра просвіту шийки матки (вимірюється у сантиметрах).

Поступове опускання голівки плода до малого таза відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження) або відносно lin. interspinalis (при внутрішньому дослідженні).

4.2. Послідовність дій під час госпіталізації роділлі до акушерського стаціонару

Під час госпіталізації роділлі до акушерського стаціонару у приймально-оглядовому відділенні черговий лікар акушер-гінеколог:

ретельно ознайомлюється з обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагітності. Звертає увагу на дані загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні обстеження та дані гравідограми;
з’ясовує скарги;
для оцінки стану роділлі здійснює обстеження: загальний огляд, вимірює температуру тіла, пульс, артеріальний тиск, частоту дихання, обстеження внутрішніх органів;
здійснює вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота та розмірів таза. Визначає термін вагітності та очікувану масу плода;
запитує про відчуття рухів плода самою роділлею та проводить аускультацію серцебиття плода;
проводить зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження: визначає положення, вид та позицію плода, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно площин малого таза;
встановлює акушерський діагноз, визначає план ведення пологів та узгоджує його з роділлею.

Не рекомендується рутинне призначення клізми та гоління лобка роділлі.

Молодша медична сестра:

пропонує жінці прийняти душ, одягнути чистий домашній одяг (за відсутності – лікарняну білизну); партнеру також потрібна зміна одягу на чистий домашній одяг (за відсутності – одноразовий комплект);
роділлю та її партнера супроводжує в індивідуальну пологову палату.

4.3. Спостереження та допомога роділлі під час першого періоду пологів

Результати спостереження за прогресом пологів, станом матері та плода заносяться лікарем акушером-гінекологом до партограми (див. додаток 3).

Оцінка стану плода

Серцебиття плода під час пологів реєструють шляхом: періодичної аускультації за допомогою акушерського стетоскопа, ручного доплерівського аналізатора; або за показаннями – шляхом електронного фетального моніторінгу (кардіотокографія).

Для отримання достовірних результатів періодичної аускультації слід дотримуватися наступної методики:

роділля знаходиться у положенні на боці;
аускультація починається після закінчення найбільш інтенсивної фази перейми;
аускультація триває щонайменше 60 сек.

Аускультація має проводитися кожні 30 хв протягом латентної фази та кожні 15 хв протягом активної фази першого періоду пологів.

У нормі частота серцевих скорочень (ЧСС) плода знаходиться в межах 110-170 уд./хв.

У разі зміни ЧСС плода, що виходять за межі норми, необхідно змінити положення тіла жінки (слід уникати положення на спині) та провести повторну аускультацію після закінчення найбільш інтенсивної фази наступної перейми, дотримуючись вищеописаної методики.

Перехід від періодичної аускультації до електронного фетального моніторингу (КТГ) показаний у наступних випадках:

ЧСС плода зберігається поза межами норми після зміни положення тіла жінки;
базальна ЧСС плода <110 або >170 уд./хв;
під час періодичної аускультації виявляються будь-які епізоди брадикардії, що не зникають після зміни положення жінки;
розпочато пологопідсилення окситоцином;
вилились навколоплідні води, забарвлені меконієм.

Рутинне застосування КТГ всім роділлям не доцільне через високий відсоток хибнопозитивних результатів та збільшення частоти втручань, у тому числі й оперативних пологів. Якщо жінка з низьким ризиком ускладнень потребує проведення КТГ як частини первинної оцінки: обговорити з нею ризики, переваги та обмеження КТГ.

Опис особливостей записів КТГ та ведення пологів на основі інтерпретації записів КТГ (див. додаток 4).

Передчасний розрив оболонок у термін пологів

Для уточнення розриву оболонок необхідно зібрати анамнез та уточнити факт відходження вод.

Проведення огляду в дзеркалах, щоб остаточно визначитися з цілісністю оболонок. Уникайте вагінального дослідження за відсутності перейм.

Якщо у жінок із передчасним розривом оболонок не розпочалися спонтанні пологи протягом 24 год, слід обговорити питання щодо індукції пологової діяльності.

Обов’язковим є контроль рухів плода та ЧСС.

Якщо відбувся розрив плідного міхура (спонтанний або штучний), звертається увага на колір та кількість навколоплідних вод.

Оцінка загального стану роділлі

Вимірювання температури тіла кожні 4 год.
Визначення параметрів пульсу кожні 2 год.
Вимірювання артеріального тиску кожні 2 год.
Визначення кількості сечі кожні 4 год.

Оцінка прогресування пологів

З метою оцінки прогресування пологів визначають швидкість розкриття шийки матки, частоту та тривалість перейм, а також наявність просування голівки плода у порожнину таза.

Розкриття шийки матки

Швидкість розкриття шийки матки оцінюється шляхом внутрішнього акушерського дослідження, яке проводять кожні 4 год. Додаткове внутрішнє обстеження проводять за наявності показань:

спонтанний розрив плідних оболонок;
патологічна ЧСС (<110 або >170 уд./хв);
випадіння пуповини;
у разі підозри на неправильне передлежання/вставлення голівки плода;
затримки прогресу пологів;
кровотечі (огляд в умовах операційної).

Якщо після додаткового внутрішнього акушерського дослідження прийнято рішення продовжувати консервативне ведення пологів, наступне акушерське дослідження проводять через 4 год від останнього.

Результати оцінки розкриття шийки матки заносяться до партограми.

Розкриття шийки матки у латентній фазі

Латентна фаза триває до 8 год. Нормальне прогресування пологів у латентній фазі першого періоду характеризується поступовим згладжуванням та розкриттям шийки матки зі швидкістю, яка забезпечує перехід в активну фазу у будь-який час протягом 8 год спостереження.

Розкриття шийки матки на ≥3 см свідчить про перехід в активну фазу першого періоду пологів.

Якщо протягом 8 год спостереження періодичні скорочення матки зникають або значно уповільнюються, слід зробити висновок щодо хибних пологів. У разі спонтанного припинення маткових скорочень немає необхідності у проведенні вагінального дослідження, якщо інші показання до його проведення відсутні.

Якщо через 8 год спостереження періодичні скорочення матки тривають, а розкриття шийки матки залишається <3 см, слід оцінити наявність структурних змін шийки матки.

Якщо структурні зміни шийки матки відсутні, слід зробити висновок на користь удаваних перейм.

Якщо відбуваються структурні зміни шийки матки (розм’якшення, згладження, розкриття), слід оцінити ступінь зрілості шийки матки за шкалою Бішопа (див. додаток 2).

Якщо шийка матки «зріла» (≥6 балів), робиться висновок на користь уповільненої латентної фази першого періоду пологів.

Якщо шийка матки «незріла» (≤5 балів), тактика ведення має відповідати веденню удаваних перейм.

Розкриття шийки матки в активній фазі

Нормальне прогресування пологів в активній фазі першого періоду характеризується розкриттям шийки матки зі швидкістю щонайменше 1 см/год.

Якщо швидкість розкриття шийки матки становить менш ніж 1 см/год (графік розкриття шийки матки знаходиться справа від «Лінії уваги» на партограмі), це вказує на «пролонговану активну фазу», яка може бути пов’язана зі слабкістю пологової діяльності.

Швидкість розкриття шийки матки менш ніж 1 см/год за наявності цілого плідного міхура є абсолютним показанням до проведення амніотомії.

Рутинне проведення ранньої амніотомії (до 5 см розкриття шийки матки) у разі нормального перебігу пологів не рекомендується.

Частота та тривалість перейм

Оцінка частоти та тривалості перейм проводиться щогодини в латентній фазі та кожні 30 хв в активній фазі. Підраховують кількість перейм за 10 хв. Отримані дані заносять до партограми.

Наявність 2 перейм за 10 хв у латентній фазі вважають адекватною пологовою діяльністю, в активній фазі – 3-5 перейм протягом 10 хв, кожна з яких триває 40 сек або більше.

Просування голівки плода

Просування голівки плода визначають шляхом зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження. Результати заносять до партограми.

Просування голівки плода може не спостерігатись, поки шийка матки не розкриється приблизно на 7-8 см.

Знеболення пологів за згодою жінки

Допомога роділлі подолати біль під час пологів є завданням медичних працівників та присутнього партнера. Зменшення больових відчуттів може бути досягнуто застосуванням простих немедикаментозних методів знеболення:

максимальна психологічна підтримка та заспокоєння;
зміна положення тіла (див. рисунок): заохочення роділлі до активних рухів; пропонують партнеру масажувати їй спину; погладжувати низ живота; тримати її руку і протирати обличчя вологою губкою між переймами; пропонують жінці дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний видих);
локальні натискання на крижову ділянку: під час перейми необхідно сильно натискати кулаком або зап’ястям на крижову ділянку. Роділля самостійно визначає місце та силу, з якою потрібно проводити натискання. Щоб утримати рівновагу, друга рука партнера розміщується спереду на передній верхній клубовій ості. Між переймами натискання не проводять;
подвійне стискання стегон: роділля стоїть на руках і колінах, нахилившись уперед. Партнер кладе руки на сідничні м’язи, тривало натискаючи всією долонею по діагоналі до центра таза жінки;
колінне натискання: роділля сидить рівно на стільці з розведеними приблизно на 10 см колінами, ступні щільно спираються на підлогу. Партнер знаходиться перед нею і розміщає опорну частину долоні поверх великогомілкової кістки, тривало натискаючи на коліна в бік тазостегнових суглобів жінки, нахиляючись у її сторону;
гідротерапія: прийом душу або занурення у воду з температурою 36-37 °С в активній фазі (за можливості). Тривалість перебування у ванні чи душі залежить від бажання жінки, але необхідно постійно підтримувати температуру води у заданих межах і проводити термометрію у роділлі та води щогодини, щоб переконатися, що жінці комфортно і не стає холодно. Температура води не повинна бути вище 37,5 °С.

Необхідно підтримувати ванни та басейни для пологів у чистоті, використовуючи протокол, погоджений із відділом мікробіології, а у випадку басейнів для пологів – відповідно до рекомендацій виробника.

Жінки не повинні потрапляти у воду (басейн для пологів або ванну) протягом 2 год після прийому опіоїдів або якщо вони відчувають сонливість.

Гідротерапію проводять обов’язково під наглядом медперсоналу!

масаж: техніка масажу полягає у легкому погладжуванні живота, вібрації та розминанні рук, ніг та коміркової зони, сильні кругові рухи, тривале натискання на різні точки та ділянку ромба Міхаеліса.

За бажанням жінки можливе використання медикаментозного (системного) знеболення: неопіоїдна, опіоїдна, інгаляційна та регіонарна аналгезія (див. додаток 6).

Вимоги до медикаментозного знеболення: знеболюючий ефект, відсутність негативного впливу на організм матері та плода, простота й доступність для усіх родопомічних закладів.

Якщо жінка наполягає на регіонарному знеболенні, необхідно повідомити її про ризики та переваги, а також про можливі наслідки, приділивши додаткову увагу перевагам знеболення пологів немедикаментозним методом.

Перед проведенням регіонарної аналгезії необхідно надати жінці інформацію щодо епідуральної аналгезії, включаючи наступне:

метод доступний лише в акушерських стаціонарах;
забезпечує більш ефективне знеболення, ніж опіоїди;
не пов’язано з тривалим болем у спині;
не пов’язано з більш тривалим першим періодом пологів або підвищеною ймовірністю кесаревого розродження;
може бути пов’язано з більш тривалим другим періодом пологів та підвищеною ймовірністю вагінальних інструментальних пологів;
супроводжується більш інтенсивним рівнем моніторингу та внутрішньовенним доступом.

Догляд та спостереження за жінками з регіонарним знеболенням

Перед початком регіонарної аналгезії завжди необхідно забезпечити внутрішньовенний доступ.

Не потрібно проводити навантажувальну інфузію рідини до проведення епідуральної аналгезії місцевими анестетиками низької концентрації та комбінованої спінально-епідуральної аналгезії.

Перед початком регіонарної аналгезії або після подальшого болюса місцевого анестетика необхідно вимірювати артеріальний тиск кожні 5 хв протягом 15 хв і щогодини оцінювати рівень сенсорного блока. Після встановлення регіонарної аналгезії та після кожного введення наступного болюса місцевого анестетика необхідно проводити безперервну кардіотокографію принаймні 30 хв.

Заохочуйте жінок із регіонарним знеболенням рухатися та приймати будь-які вертикальні позиції, які вони вважають комфортними для себе протягом пологів.

Продовжуйте регіонарне знеболення до закінчення третього періоду пологів та будь-якого необхідного відновлення цілісності промежини.

Після підтвердження повної дилатації шийки матки у жінки з регіонарним знеболенням, якщо у роділлі не виникає бажання тужитись або не видно голівки дитини, потуги слід відкладати принаймні на 1 год, якщо жінка цього бажає, після чого активно спонукайте її тужитись під час перейм. Не слід припиняти епідуральне введення місцевого анестетика під час перейм.

4.4. Спостереження та допомога роділлі у другому періоді пологів

Профілактика інфекцій та інфекційний контроль

Медичні працівники не допускаються до проведення фізіологічних пологів без проведення навчання, підготовки і перевірки знань щодо заходів попередження інфікування (стандартні, контактні, крапельні й повітряні) відповідно до Заходів та Засобів щодо попередження інфікування при проведенні догляду за пацієнтами, затверджених наказом Міністерства охорони здоров’я України від 3 серпня 2020 року № 1777, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України від 10 листопада 2020 року за № 1110/35393.

Дотримання правил і практики гігієни рук здійснюється відповідно до Інструкції з впровадження покращення гігієни рук у закладах охорони здоров’я та установах/закладах надання соціальних послуг/соціального захисту населення, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 3 серпня 2021 року № 1614, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 11 жовтня 2021 року за № 1321/36943.

Використання медичними працівниками засобів індивідуального захисту відповідно до наявних ризиків інфікування вагітної/породіллі, новонародженого та працівників Мінімальний комплект засобів індивідуального захисту включає: халат захисний від інфекційних агентів одноразовий, медична (хірургічна) маска, стерильні медичні рукавички, захисні окуляри або щиток.

Дотримання правил і практик щодо безпечного поводження з гострими медичними виробами.

Адекватна обробка рук медичного персоналу (гігієнічна або антисептична залежно від маніпуляції, що планується) відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я.

Оцінка стану плода

Проводять контроль серцевої діяльності плода шляхом аускультації кожні 5 хв у ранню фазу другого періоду та після кожної потуги в активну фазу.

Оцінка загального стану роділлі

Вимірювання артеріального тиску, підрахунок пульсу – кожні 15 хв.

Оцінка прогресування пологів

Оцінюють просування голівки по родовому каналу та пологову діяльність (частота та тривалість маткових скорочень).

Акушерська тактика має відповідати фазі другого періоду пологів.

Рання фаза другого періоду пологів

Рання фаза другого періоду пологів починається від повного розкриття шийки матки та триває до появи спонтанних активних потуг (або до опускання голівки на тазове дно).

У ранню фазу слід забезпечити рухливість роділлі, а саме: заохотити її до активної поведінки та вільного ходіння. Вертикальне положення жінки та можливість вільно рухатись сприяють збереженню активної пологової діяльності та просуванню голівки плода.

У ранній фазі не слід примушувати роділлю тужитись, через те що це призводить до втоми роділлі, порушення процесу внутрішнього повороту голівки плода, травмування пологових шляхів і голівки, порушення стану плода та зайвих медичних втручань.

Пізня (потужна) фаза другого періоду пологів

Пізня (потужна) фаза другого періоду пологів починається з моменту опущення голівки на тазове дно та наявності спонтанних активних потуг.

Слід віддавати перевагу техніці «нерегульованих фізіологічних потуг», коли жінка самостійно робить декілька коротких спонтанних потужних зусиль без затримки дихання.

Допустима тривалість другого періоду пологів:

у жінки, яка народжує вперше, – до 2 год;
у жінки, яка народжує повторно, – до 1 год.

Метод Кристелера заборонений для використання в акушерській практиці через високий травматизм матері та плода.

Положення жінки для народження дитини

Забезпечується можливість роділлі вибрати положення для народження дитини, яке є зручним для неї.

Застосування епізіотомії не проводять під час фізіологічних пологів.

Показання до епізіотомії:

ускладнені вагінальні пологи (при тазовому передлежанні, дистоція плічок, при накладенні акушерських щипців, вакуум-екстракції);
дистрес плода;
рубцеві зміни промежини, що є суттєвою перепоною для народження дитини.

Епізіотомію та епізіорафію проводять під знеболенням.

Після народження голівки необхідно дати можливість плічкам розвернутись самостійно, при цьому перевірити, чи немає обвиття пуповини навкруг шиї. У разі тугого обвиття пуповину необхідно перетнути між двох затискачів, при нетугому – послабити натяжіння пуповини та дочекатися наступної потуги. Не квапитись!

У разі задовільного стану плода не слід намагатися народити плічка протягом тієї ж потуги, під час якої народилась голівка. Плічка можуть бути народжені під час наступної потуги.

Відразу після народження акушерка здійснює обсушування голови і тіла дитини попередньо підігрітою стерильною пелюшкою, викладає дитину на живіт матері, одягає дитині чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою пелюшкою та ковдрою.

Одночасно лікар-неонатолог, а за його відсутності – лікар-акушер-гінеколог здійснює первинну оцінку стану новонародженого.

4.5. Спостереження та допомога роділлі у третьому періоді пологів

Існують дві тактики ведення третього періоду пологів – активна та очікувальна.

1. Активне ведення третього періоду пологів

Застосування методики активного ведення третього періоду пологів дозволяє знизити частоту післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки, а також зменшити кількість післяпологової крововтрати та необхідність гемотрансфузії.

Активне ведення третього періоду пологів слід запропонувати кожній жінці під час вагінальних пологів.

Роділля повинна бути поінформована відносно активного ведення третього періоду пологів і має надати добровільну письмову згоду на його проведення.

Стандартні компоненти активного ведення третього періоду пологів включають:

введення утеротоніків;
народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину з одночасною контртракцією на матку;
масаж матки через передню черевну стінку після народження посліду.

Відсутність одного з компонентів виключає активне ведення третього періоду пологів.

Введення утеротоніків

Крок 1:

протягом першої хвилини після народження дитини пропальпувати матку для виключення наявності в ній другого плода, за його відсутності – ввести 10 ОД окситоцину внутрішньом’язово.

Жінка має бути поінформована про можливі побічні ефекти препарату.

У разі відсутності утеротоніків не слід використовувати методику активного ведення третього періоду пологів. У цьому випадку слід застосовувати очікувальну тактику ведення третього періоду пологів.

Народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину

Крок 2:

перетиснути пуповину ближче до промежини затискачем, тримати перетиснуту пуповину та затискач в одній руці.

Крок 3:

покласти другу руку безпосередньо над лобком жінки і утримувати матку, відводячи її від лона;
тримати пуповину у стані легкого натяжіння та дочекатись першого сильного скорочення матки (зазвичай через 2-3 хв після введення окситоцину).

Не тягніть за пуповину до початку скорочення матки, просто утримуйте пуповину у стані легкого натяжіння.

Крок 4:

одночасно із сильним скороченням матки запропонувати жінці потужитись і дуже обережно потягнути (тракція) за пуповину донизу, щоб відбулося народження плаценти;
під час тракції продовжувати проводити другою рукою контртракцію у напрямку, протилежному тракції (тобто відштовхувати матку від лона);
якщо плацента не опускається протягом 30-40 сек контрольованої тракції, зупинити тракцію за пуповину, але продовжувати обережно її утримувати у стані легкого натяжіння, друга рука залишається над лоном, утримуючи матку;
одночасно з наступним сильним скороченням матки повторити тракцію.

Ніколи не проводьте тракцію (підтягування) за пуповину без застосування контртракції (відведення) добре скороченої матки над лоном!

Крок 5:

після народження плаценти її утримують двома руками й обережно повертають, щоб скрутити оболонки, повільно підтягують плаценту вниз; у разі обриву оболонок обережно обстежують піхву і шийку матки у стерильних рукавичках та видаляють їх залишки;
уважно оглядають плаценту та переконуються в її цілісності. Якщо частина материнської поверхні відсутня або є ділянка обірваних оболонок із судинами, необхідно застосувати відповідні для цього заходи;
за відсутності народження плаценти протягом 30 хв після народження плода під адекватним знеболенням проводять ручне відділення плаценти і виділення посліду.

У разі виникнення кровотечі ручне відділення плаценти та виділення посліду має бути проведено негайно під адекватним знеболенням.

Масаж матки

Крок 6:

після народження посліду негайно проводять масаж матки через передню черевну стінку жінки, доки вона не стане щільною.

У подальшому пальпують матку кожні 15 хв протягом перших 2 год, щоб упевнитись у тому, що матка не розслабляється, а залишається щільною.

2. Очікувальне ведення третього періоду пологів

Після закінчення пульсації пуповини акушерка перетискає та перетинає пуповину. Проводять ретельний нагляд за загальним станом породіллі, ознаками відділення плаценти та кількістю кров’яних виділень.

За появи ознак відділення плаценти (ознаки Шредера, Альфельда, Клейна, Кюстнера – Чукалова) жінці пропонують «натужитись», що призведе до народження посліду.

За відсутності ознак відділення плаценти протягом 30 хв після народження плода проводять ручне відділення плаценти та виділення посліду.

Огляд нижніх відділів пологових шляхів обережно проводять після пологів за допомогою тампонів. Показанням до огляду за допомогою вагінальних дзеркал є наявність кровотечі, оперативних вагінальних пологів, стрімких пологів або пологів поза ЗОЗ.

4.6. Оцінка стану новонародженого та послідовність дій при здійсненні медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною

Після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1 хв після народження дитини, акушерка, замінивши стерильні рукавички, перетискає та перетинає пуповину.

Акушерка здійснює медичне спостереження за станом новонародженого протягом перебування дитини у пологовій залі. При порушенні стану новонародженого інформує про це лікаря-неонатолога, а за його відсутності – лікаря-акушера-гінеколога.

За появи в новонародженого пошукового та ссального рефлексу (дитина піднімає голову, відкриває широко рот, шукає груди матері) акушерка допомагає здійснити перше раннє прикладання його до грудей матері.

Через 30 хв після народження дитини акушерка електронним термометром вимірює новонародженому температуру тіла в аксилярній ділянці та записує результати термометрії у карті розвитку новонародженого (Форма  097/о).

Після проведення контакту матері й дитини «очі в очі» акушерка, після обробки рук, проводить новонародженому профілактику офтальмії розчином декаметоксину (1 мл розчину містить декаметоксину в перерахунку на 100% речовину 0,2 мг). В очі закапують по 2 краплі після народження і через 2 год після пологів.

Контакт «шкіра до шкіри» проводиться не менше 2 год у пологовій залі, за умови задовільного стану матері та дитини.

Після завершення контакту «шкіра до шкіри» акушерка перекладає дитину на зігрітий сповивальний стіл, здійснює обробку та клемування пуповини, вимірювання зросту, обводу голови та грудної клітки, зважування.

Лікар-неонатолог, а за його відсутності – лікар-акушер-гінеколог перед переведенням дитини та матері в палату спільного перебування здійснює первинний лікарський огляд новонародженого

Акушерка (медична сестра) одягає дитині чисті повзунки, сорочку, шапочку, шкарпетки, рукавички. Дозволяється використовувати чистий домашній одяг.

Дитину разом із матір’ю накривають ковдрою і переводять у палату спільного перебування з дотриманням умов «теплового ланцюжка» (див. додаток 5).

4.7. Післяпологовий догляд

Післяпологовий період починається відразу після закінчення пологів і триває до 42 діб. Післяпологовий період поділяється на ранній та пізній.

Ранній післяпологовий період починається з моменту вигнання посліду та триває 2 год. У цей період породілля знаходиться у пологовому відділення, що пов’язано з ризиком виникнення ускладнень, насамперед кровотечі (табл. 2). Цей період є дуже важливим, і його треба розглядати як термін швидкої адаптації функціональних систем після великого навантаження під час вагітності та пологів.

Пізній післяпологовий період настає через 2 год після пологів і триває до 42 діб. Під час цього періоду відбувається зворотний розвиток всіх органів та систем, які зазнали змін у зв’язку з вагітністю та пологами.

Основні принципи післяпологового догляду

1. Забезпечення доброго самопочуття матері та дитини:

Оцінка стану матері, вимірювання та реєстрація температури, артеріального тиску, визначення характеру та частоти пульсу. Звертають увагу на молочні залози: визначають їх форму, можливе нагрубання, стан сосків, наявність тріщин на них.

Постійний контроль за післяпологовими виділеннями (лохіями) та інволюцією матки:

протягом перших 2 год – кожні 15 хв;
протягом 3-ї години – кожні 30 хв;
протягом наступних 3 год – кожні 60 хв;
протягом подальшого перебування у післяпологовому відділенні – 1 раз на добу.

Виконання вправ післяпологової гімнастики.

2. Підтримка раннього грудного вигодовування:

Контакт «шкіра до шкіри» та раннє прикладання новонародженого до грудей, цілодобове сумісне перебування матері та новонародженого, заохочення матері вибрати ту позицію при грудному годуванні, яка буде найбільш комфортною як для неї, так і для дитини, сприяє тривалому та успішному вигодовуванню. Це забезпечує емоційний контакт та надає породіллі можливість висловлювати свої материнські почуття.

Захищає новонародженого від інфекцій.

3. Підтримка у матері відчуття впевненості в собі:

Надання матері точної та вичерпної інформації протягом всього післяпологового періоду відносно її стану та стану новонародженого, набуті навички якісного догляду та спостереження за дитиною підвищать відчуття впевненості у собі, а також нададуть можливість своєчасно звернутись за допомогою в разі необхідності.

Проведення консультування з питань планування сім’ї та догляду за дитиною після виписки.

4.8. Виписка породіллі зі стаціонару

Виписка породіллі зі стаціонару проводиться:

Після оцінки стану матері:

– відсутність скарг;
– стабільні показники гемодинаміки;
– відсутність кровотечі;
– відсутність ознак інфікування.

Коли мати навчена догляду та нагляду за дитиною.
За відсутності відхилень від фізіологічного перебігу післяпологового періоду породілля з новонародженим виписується через повні 2 доби.
Коли мати проконсультована з питань вигодовування новонародженого, післяпологової контрацепції та основних загрозливих симптомів післяпологового періоду.

Додаток 3
до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної
(високоспеціалізованої) медичної допомоги «Фізіологічні пологи» (пункт 3.2 розділу ІІІ)

Використання партограми

Партограма – це графічне відображення результатів динамічного спостереження під час пологів за процесом розкриття шийки матки та просування голівки плода, пологовою діяльністю, станом матері та плода.

Впровадження та правильне використання партограми значно покращує якість спостереження за роділлею та результати пологів.

Використання партограми дозволяє:

рано виявити незадовільнний прогрес у пологах;
попередити розвиток тривалих пологів (більше 16 год);
рано виявити тазо-головну диспропорцію (клінічно вузький таз);
своєчасно прийняти обґрунтоване рішення щодо подальшої тактики ведення пологів;
визначити обсяг необхідних втручань;
знизити частоту кесаревого розтину та пологопідсилення окситоцином;
зменшити частоту інтранатальної загибелі плода.

Правила використання партограми

Партограма використовується під час першого періоду пологів.

Ведення партограми слід розпочати за наявності наступних умов:

дві або більше перейми протягом 10 хв,
кожна тривалістю 20 сек або більше;
відсутні ускладнення вагітності та пологів, які вимагають термінових лікувальних заходів або екстреного розродження.

Партограма заповнюється під час пологів, а не після їх закінчення.

Партограма має знаходитись у пологовій кімнаті.

Заповнення та інтерпретацію партограми здійснює навчений медичний персонал (лікар або акушерка).

Ведення партограми припиняється, якщо виникли ускладнення, що потребують негайного розродження, і подальші записи ведуть в історії пологів.

Складові частини партограми

Партограма складається з трьох основних компонентів:

І. Стан плода – частота серцевих скорочень, стан плідного міхура та навколоплідних вод, конфігурація голівки.

ІІ. Перебіг пологів – темп розкриття шийки матки, опускання голівки плода, скорочення матки.

ІІІ. Стан жінки – пульс, артеріальний тиск, температура, сеча (об’єм, білок, ацетон), режим введення окситоцину та ліки, що вводяться під час пологів.

Паспортна частина містить інформацію: прізвище, ім’я та по батькові роділлі, порядковий номер вагітності, кількість пологів в анамнезі, дату та час надходження до пологової палати, тривалість безводного проміжку на момент надходження до пологової палати (якщо плідний міхур цілий, ставлять прочерк), № історії пологів.

Шкала «Час» відображає реальній час (годин/хвилин) із моменту надходження до пологової палати та протягом пологів.

Кожна з 24 клітин представляє собою проміжок часу в 1 год. Значення часу відображається зліва від вертикалі, якій це значення відповідає.

Відповідно до цієї шкали здійснюються всі записи на партограмі у графах, що розташовані вище та нижче шкали «Час» (див. рис. 2).

І. Стан плода

Частота серцевих скорочень

Вертикальна вісь графи відображає ЧСС плода за хвилину. Більш темні горизонтальні лінії, що відповідають 110 та 170 уд./хв, нагадують про межі нормальної ЧСС плода. Кожна клітина по горизонталі представляє собою проміжок часу в 15 хв. Ділянки графи нижче 100 уд./хв та вище 180 уд./хв вказують на «тяжку брадикардію» та «тяжку тахікардію» відповідно, які, у свою чергу, є ознаками дистресу плода.

Підрахування ЧСС плода шляхом періодичної аускультації здійснюється за допомогою акушерського стетоскопа або ручного доплерівського аналізатора серцевої діяльності плода.

ЧСС плода підраховують і заносять до партограми кожні 15 хв.

Починати аускультацію слід одразу після закінчення фази найбільш інтенсивного скорочення матки під час перейми та здійснювати впродовж не менш ніж 60 сек, жінка при цьому лежить на боці.

Відображається у вигляді позначки (•), яка наноситься на перехрестя між горизонталлю, що відповідає значенню ЧСС плода, та вертикаллю, що відповідає реальному часу на момент реєстрації ЧСС. Всі позначки з’єднуються лініями, утворюючи графік (див. рис. 2).

Навколоплідні води

Кожна клітина графи відповідає проміжку часу в 30 хв.

Стан плідного міхура оцінюється та записується під час кожного внутрішнього акушерського дослідження.

Стан навколоплідних вод оцінюють та записують при розриві плодових оболонок, а далі – під час кожного внутрішнього акушерського дослідження.

Запис здійснюється наступним чином:

якщо плідний міхур цілий – літера «Ц» (Цілий);
навколоплідні води прозорі – літера «П» (Прозорі);
меконіальне забарвлення вод – літера «М» (Меконій);
води, забарвлені кров’ю, – літера «К» (Кров).

Слід пам’ятати, що літера має бути вписана у клітину, що розташована справа від вертикалі, яка відповідає певному значенню реального часу шкали «Час» (див. рис. 2).

Конфігурація голівки плода

Кожна клітина графи відповідає проміжку часу в 30 хв.

Ступінь конфігурації голівки плода оцінюють та записують під час кожного внутрішнього акушерського дослідження.

Запис здійснюють наступним чином:

кістки черепа роз’єднані сполучною тканиною, шви легко пальпуються, конфігурація голівки плода відсутня – «0»;
кістки стикаються одна з одною, шви не визначаються (конфігурація I ст.) – «+»;
кістки находять одна на одну (конфігурація II ст.) – «++» або «2+»;
кістки значно находять одна на одну (конфігурація III ст.) – «+++» або «3+».

Слід пам’ятати, що позначка має бути вписана у клітину, що розташована справа від вертикалі, яка відповідає певному значенню реального часу шкали «Час» (див. рис. 2).

Конфігурація голівки III ступеня у поєднанні із призупиненням розкриття шийки матки та/або відсутністю опускання голівки плода на фоні активної пологової діяльності є ознакою клінічно вузького таза.

ІІ. Перебіг пологів

Розкриття шийки матки

Вертикальна вісь графи відображає розкриття шийки матки у сантиметрах від 0 до 10. Горизонтальна вісь – шкала часу.

Графа розподілена на латентну та активну фази.

Латентна фаза – це період, коли розкриття шийки матки становить менше ніж 3 см.

Більш темна горизонтальна лінія, що відповідає 3 см розкриття шийки матки, та вертикальна, що відповідає восьмій годині шкали часу, відокремлюють латентну фазу першого періоду пологів від активної.

У нормі тривалість латентної фази не повинна перевищувати 8 год.

Активна фаза – це період розкриття шийки матки від 3 до 9 см. Тривалість активної фази залежить від темпу розкриття шийки матки.

Частина графи, що відповідає активній фазі, має дві більш темні похилі лінії – «Лінію уваги» та «Лінію дії».

«Лінія уваги» – починається у точці, що відповідає розкриттю 3 см, і продовжується до позначки повного розкриття шийки матки.

«Лінія уваги» відповідає темпу розкриття шийки матки 1 см/год.

Швидкість розкриття шийки матки 1 см/год в активну фазу першого періоду пологів є мінімальною нормальною як для жінок, що народжують вперше, так і для жінок, що народжують повторно.

«Лінія дії» – проходить паралельно «Лінії уваги», відступи від неї на 4 год вправо.

Значення розкриття шийки матки визначається під час кожного внутрішнього акушерського дослідження.

Результати оцінки розкриття шийки матки відмічають на партограмі позначкою «Х», що має бути розташована на перехресті між горизонталлю, яка відповідає значенню розкриття шийки матки, та вертикаллю, яка відповідає часу обстеження.

Позначки «Х» з’єднують безперервною лінією (крім випадку, коли виконується перенос – див. нижче), створюючи графік розкриття шийки матки (див. рис. 2).

Особливості нанесення розкриття шийки матки

Якщо жінка надходить до пологової палати у латентній фазі першого періоду пологів, розкриття шийки матки (Х) наносять на вертикальну вісь графи у місці, що відповідає значенню розкриття.

Через 4 год проводять наступне внутрішнє акушерське дослідження й отримані результати заносять до партограми. Позначки «Х» з’єднують безперервною лінією.

Mожливі наступні варіанти:

Варіант 1:

Розкриття шийки матки під час другого внутрішнього акушерського дослідження <3 см – позначка «Х» буде розташована нижче темної горизонтальної лінії, що проходить на рівні 3 см розкриття шийки матки;

Варіант 2:

Розкриття шийки матки ≥3 см – позначка «Х» буде розташована безпосередньо на темній горизонтальній лінії, що проходить на рівні 3 см розкриття шийки матки (якщо розкриття дорівнює 3 см) або вище (за розкриття >3 см). Позначки «Х» з’єднують безперервною лінією.

Варіант 2 свідчить про те, що пологи перейшли в активну фазу першого періоду.

Якщо пологи перейшли в активну фазу першого періоду, позначка «Х» має бути перенесена безпосередньо на «Лінію уваги». Для цього знайдіть місце, у якому перехрещуються горизонтальна лінія, що відповідає значенню розкриття шийки матки, та «Лінія уваги». У цьому місці слід поставити позначку «Х». З’єднайте обидві позначки «Х», що знаходяться на одній горизонталі, дугоподібною переривистою лінією, яка символізує перенос (див. рис. 2).

Час, у який було проведено внутрішнє акушерське дослідження, слід також перенести та розташувати зліва від вертикалі, на якій знаходиться перенесена на «Лінію уваги» позначка «Х».

Відносно часу, який перенесено, виконують перенос всіх показників прогресування пологів (перейми за 10 хв, опускання голівки плода), стану матері (пульс, артеріальний тиск, температура, сеча) та плода (ЧСС, стан навколоплідних вод, конфігурація голівки плода) на даний час.

Запис показників подальшого моніторингу надалі здійснюється від часу, який перенесено (див. рис. 2).

Якщо жінка надходить до пологової зали в активній фазі першого періоду пологів, значення розкриття шийки матки наноситься зразу безпосередньо на «Лінію уваги».

Час, у який було проведено внутрішнє акушерське дослідження, відмічається зліва від вертикалі, на якій знаходиться нанесена на «Лінію уваги» позначка «Х». Запис усіх показників прогресування пологів, стану матері та плода надалі здійснюють від цього часу.

Інтерпретація

Якщо графік розкриття шийки матки знаходиться зліва від «Лінії уваги», це свідчить про те, що темп розкриття шийки матки >1 см/год. Такий перебіг першого періоду пологів вважається нормальним. Проводиться спостереження.

Якщо графік розкриття шийки матки знаходиться безпосередньо на «Лінії уваги», це свідчить про те, що темп розкриття шийки матки дорівнює 1 см/год. Слід пам’ятати, що це мінімальна нормальна швидкість розкриття шийки матки в активній фазі першого періоду пологів як для жінок, які народжують вперше, так і для жінок, які народжували. Проводиться ретельне спостереження, втручання у перебіг пологів не показані.

Якщо графік розкриття шийки матки заходить вправо за «Лінію уваги», але не досягає «Лінії дії», це свідчить про те, що темп розкриття шийки матки <1 см/год.

Цей стан носить назву «Пролонгована активна фаза» та може бути пов’язаний зі слабкістю пологової діяльності, клінічно вузьким тазом або неправильним вставленням голівки плода.

У цьому випадку проводять ретельну оцінку акушерської ситуації з метою з’ясування причини затримки розкриття шийки матки та приймають рішення щодо необхідного лікування такого стану.

Відхилення графіка розкриття шийки матки вправо за «Лінію уваги» за наявності цілого плідного міхура є абсолютним показанням до проведення амніотомії.

Якщо графік розкриття шийки матки досягає або перетинає «Лінію дії», необхідно вжити наступні заходи:

повна оцінка стану матері, плода та акушерської ситуації;
за наявності показань (дистрес плода, клінічно вузький таз, неефективне пологопідсилення) – кесарів розтин;
у разі продовження консервативного ведення пологів – пологопідсилення окситоцином, якщо це не було зроблено раніше. Внутрішнє акушерське дослідження проводять через кожні 2 год. Якщо не вдалося досягти темпу розкриття шийки матки 1 см/год між будь-якими із цих досліджень (тобто графік розкриття шийки матки не є паралельним «Лінії дії») – розродження шляхом кесаревого розтину.

Якщо графік розкриття шийки матки досягає або перетинає «Лінію дії», ризик інтранатальної загибелі плода підвищується у 10 разів.

Опускання голівки плода

Опускання голівки плода може бути визначено за допомогою абдомінальної пальпації та внутрішнього акушерського дослідження.

На партограмі відмічається опускання голівки, визначене шляхом абдомінальної пальпації.

Для визначення положення голівки над краєм таза шляхом абдомінальної пальпації використовують «ширину 5 пальців». Наприклад, голівка плода визначається над симфізом на ширину 5 пальців акушера – 5/5. По мірі того як голівка опускається в порожнину таза, вона визначається меншою кількістю пальців над симфізом: 4/5 – ширина 4 пальців акушера, 3/5 – ширина 3 пальців, 2/5 – ширина 2 пальців, 1/5 – ширина 1 пальця, 0/5 – голівка не визначається над симфізом (див. рис. 1).

Абдомінальна пальпація дає можливість запобігти помилкам у випадках, коли під час внутрішнього акушерського дослідження важко відрізнити опускання голівки від значного посилення набряку передлежачої частини.

Коли голівка пальпується на 2/5 над верхнім краєм симфізу, це означає, що голівка великим сегментом пройшла площину входу в таз.

Коли голівка пальпується менш ніж на 2/5, це найчастіше означає, що голівка знаходиться у порожнині таза.

Вертикальна вісь графи «Опускання голівки плода» відображає кількість пальців (від 0 до 5), на ширину яких голівка плода пальпується над краєм симфізу. Горизонтальна вісь – шкала часу.

Опускання голівки плода визначають та відмічають на партограмі безпосередньо перед кожним внутрішнім акушерським дослідженням.

Результати оцінки опускання голівки плода відмічають на партограмі позначкою «О», що має бути розташована на перехресті між горизонталлю, що відповідає кількості пальців, на ширину яких голівку пальпують над краєм симфізу, та вертикаллю, що відповідає часу обстеження.

Позначки «О» з’єднують безперервною лінією, створюючи графік опускання голівки плода. У випадку коли виконується перенос, позначки «О» не з’єднуються (див. рис. 2). Позначка «О» та позначка «Х» завжди знаходяться на одній вертикалі.

Якщо значення розкриття шийки матки (наприклад, 4 см) співпадає з кількістю пальців, на ширину яких голівка пальпується над краєм симфізу (наприклад, 4/5), то на партограмі Х буде співпадати з «О», тобто позначку «Х» буде вписано у позначку «О».

Опускання голівки плода може не спостерігатись, поки шийка матки не розкриється приблизно на 7-8 см.

Перейми за 10 хв

Кожен квадрат по вертикалі відповідає одній переймі за 10 хв. Кожен квадрат по горизонталі відповідає 30 хв.

Кількість та тривалість перейм підраховують протягом 10 хв.

Кількість перейм за 10 хв – це кількість квадратиків, які мають бути заштриховані по вертикалі відповідно до часу обстеження. Вид штриховки залежить від тривалості перейми в секундах:

Кількість та тривалість перейм визначають та відмічають на партограмі щогодини в латентній фазі та кожні 30 хв
в активній фазі.

Штриховка завжди здійснюється справа від вертикалі, яка відповідає певному значенню часу (див. рис. 2).

ІІІ. Стан жінки

Пульс та артеріальний тиск

Вертикальна вісь графи одночасно відображає артеріальний тиск та частоту пульсу.

Артеріальний тиск та частоту пульсу визначають та відмічають на партограмі кожні 2 год.

Артеріальний тиск відмічають на партограмі двобічною стрілкою (показана зліва від вертикальної осі графи), яка зверху досягає горизонталі, що відповідає значенню систолічного тиску, а знизу – горизонталі, що відповідає значенню діастолічного тиску.

Двобічна стрілка має бути розташована справа від вертикалі, яка відповідає значенню часу.

Частоту пульсу відмічають на партограмі позначкою (•), яка має бути розташована на перехресті між горизонталлю, що відповідає значенню частоти пульсу, та вертикаллю, що відповідає значенню часу (див. рис. 2).

Температуру тіла визначають та відмічають на партограмі кожні 4 год (або частіше за наявності показань) та відмічають справа від вертикалі, яка відповідає значенню часу.

Об’єм виділеної сечі визначають та відмічають на партограмі після кожного сечовипускання (нагадуйте жінці про необхідність сечовипускань кожні 2-4 год) та відмічають справа від вертикалі, яка відповідає значенню часу.

Білок та ацетон сечі визначаються за показаннями.

Окситоцин

Заповнюють у разі стимуляції пологової діяльності.

Верхній рядок графи призначений для запису дози окситоцину у розрахунку на 1 л 0,9% розчину хлориду натрію.

Нижній рядок графи призначений для запису швидкості інфузії розчину окситоцину. Кількість крапель окситоцину за хвилину записується кожні 30 хв.

Призначені ліки

Заповнюють у разі застосування медикаментів.

Додаток 5
до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Фізіологічні пологи» (пункт 4.6 розділу IV)

Організаційні умови забезпечення підтримки теплового ланцюжка

Ці заходи впроваджуються під час пологів та в перші дні після народження дитини з метою зменшення втрат тепла у всіх новонароджених. Невиконання хоча б одного з цих заходів розриває тепловий ланцюжок та ставить новонароджену дитину під загрозу переохолодження. Межами нормальної температури тіла новонародженого слід вважати 36,5-37,5 °С при вимірюванні в аксілярній ділянці. Недотримання теплового ланцюжка підвищує ризик розвитку в новонародженого гіпоглікемії, метаболічного ацидозу, інфекції, дихальних розладів, уражень центральної нервової системи (крововиливи, судоми).

Десять кроків теплового ланцюжка

1. Тепла пологова кімната (операційна).

Приміщення має бути чистим та теплим, без протягів із відчинених вікон, дверей та кондиціонерів (вентиляторів). Оптимальною (безпечною) для матері та дитини вважається температура навколишнього середовища 25-28 °С.

Все необхідне для зігрівання дитини (пелюшки, шапочка, шкарпетки, сорочечки, повзунки, ковдра) треба підготувати і підігріти завчасно.

2. Негайне обсушування дитини.

Відразу після народження (до перетинання пуповини) акушерка повинна обсушити тіло та голову дитини стерильними, сухими, попередньо підігрітими пелюшками.

Викласти дитину на живіт матері і закінчити обсушування. Вологі пелюшки треба відкласти, одягнути на дитину чисті шапочку і шкарпетки та накрити чистою сухою, попередньо підігрітою пелюшкою.

3. Контакт «шкіра до шкіри».

Контакт «шкіра до шкіри» запобігає втратам тепла та сприяє колонізації організму дитини флорою матері. На грудях матері дитина накривається чистою, попередньо підігрітою пелюшкою та спільною з матір’ю ковдрою і знаходиться там до переведення в палату спільного перебування – не менше 2 год.

З метою контролю дотримання заходів теплового ланцюжка перше вимірювання температури тіла новонародженого здійснюється через 30 хв після народження в аксілярній ділянці електронним термометром.

4. Грудне вигодовування.

Грудне вигодовування треба розпочинати якомога раніше протягом першої години після народження, коли дитина проявляє ознаки готовності до початку годування та знаходиться з матір’ю в контакті «шкіра до шкіри». Не треба примушувати дитину розпочинати перше годування, якщо вона не проявляє цих ознак.

5. Відкласти зважування та купання.

Купання та зважування новонародженого відразу після народження призводить до втрат тепла, тому ці процедури треба відкласти.
Кров, меконій частково видаляються зі шкіри новонародженого при обсушуванні після пологів. Залишки родової змазки не видаляються у дитини. Перше купання доцільно здійснювати вдома.

Зважування та антропометрію дитини необхідно проводити після здійснення контакту «шкіра до шкіри» перед переведенням у палату спільного перебування.

6. Правильно одягнути та загорнути дитину.

Туге сповивання шкідливе для новонародженого, тому що зменшує ефективність підтримання тепла дитиною, обмежує рухи дитини, обмежує дихальні рухи. У зв’язку з цим дитину необхідно одягнути в чисті теплі повзунки, сорочечку, шапочку, шкарпетки та накрити теплою ковдрою.

7. Цілодобове спільне перебування матері та дитини.

За умови відсутності протипоказань новонароджена дитина повинна цілодобово перебувати разом із матір’ю в одному приміщенні. Спільне перебування матері та дитини забезпечує годування на вимогу, профілактику гіпотермії та внутрішньолікарняної інфекції.

8. Транспортування в теплих умовах.

Якщо дитину треба транспортувати до іншого відділення (палати), медичні працівники зобов’язані забезпечити підтримку та контроль температури тіла для запобігання виникненню гіпотермії. До палати спільного перебування новонароджений повинен транспортуватися разом із матір’ю.

При народженні дитини шляхом кесаревого розтину новонароджений транспортується в кувезі або в дитячому ліжечку, вкритий теплою ковдрою.

9. Реанімація в теплих умовах.

Новонароджена дитина з асфіксією не може виробляти достатню кількість тепла, у зв’язку із чим підвищується ризик виникнення гіпотермії. Тому важливо забезпечити проведення реанімаційних заходів у теплих умовах.

10. Підвищення рівня підготовки та знань.

Усі медичні працівники повинні мати відповідну підготовку та навички з принципів дотримання теплового ланцюжка.

Члени сім’ї інформуються медичними працівниками щодо важливості підтримання нормальної температури тіла дитини.

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 1-2 (47-48) 2022 р.

Номер: Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 1-2 (47-48) 2022 р.