19 липня, 2025
Сучасні підходи до діагностики й лікування нудоти та блювання вагітних: від амбулаторної допомоги до інтенсивної терапії
За матеріалами VIІІ Міжнародного конгресу «Репродуктивне здоров’я: мультидисциплінарний підхід у безперервному професійному розвитку лікарів»
Проблема нудоти та блювання вагітних (НБВ) є надзвичайно актуальною з огляду на її поширеність – щонайменше 85% жінок під час вагітності скаржаться на нудоту різного ступеня вираженості, а багато з них мають епізоди блювання. Приблизно 35% вагітних визнають ці прояви достатньо тяжкими, що обмежують їхню фізичну активність і порушують повсякденну діяльність. Водночас лише 1-2% вагітних потребують госпіталізації з приводу нудоти та блювання. Через надзвичайну розповсюдженість даної патології і вагітні, і лікарі нерідко схильні применшувати необхідність своєчасного лікування, що може призводити до прогресування захворювання з розвитком тяжких ускладнень. У рамках VIІІ Міжнародного конгресу «Репродуктивне здоров’я: мультидисциплінарний підхід у безперервному професійному розвитку лікарів» провідні експерти обговорювали сучасні підходи до діагностики та лікування НБВ.
Ключові слова: нудота та блювання вагітних, надмірне блювання вагітних, гестоз, кетоацидоз, дегідратація, інфузійна терапія, ксилітол, Ксилат®.
Член-кореспондент НАМН України, завідувач відділення внутрішньої патології вагітних ДУ «Всеукраїнський центр материнства та дитинства НАМН України», доктор медичних наук, професор Володимир Ісаакович Медведь представив доповідь, у якій детально висвітлив проблематику НБВ як одного з найпоширеніших патологічних станів, пов’язаних із гестацією.
Традиційно надмірне блювання вагітних розглядалося як симптомокомплекс, що включає невпинне блювання, втрату маси тіла, гіпокаліємію й/або кетонемію. Відповідно до сучасного визначення, НБВ – це стан, при якому спостерігається нудота й/або блювання, що починається на ранніх термінах гестації (до 16 тижнів), спричиняє нездатність жінки нормально харчуватися та вживати рідину, а також значно обмежує її повсякденну активність.
НБВ має багатофакторну патофізіологічну основу із залученням психологічних, генетичних, гормональних і гастроентерологічних чинників. Встановлено прямий кореляційний зв’язок між концентрацією хоріонічного гонадотропіну й естрогенів та вираженістю клінічних проявів НБВ. Парадоксально, але саме високий рівень цих гормонів, що свідчить про нормальний розвиток вагітності, зумовлює тяжкість симптоматики.
Вагітність як фізіологічний стан характеризується схильністю до кетогенезу. Плацентарний лактоген, структурно подібний до соматотропного гормону, синтезується в надзвичайно великій кількості (близько 1 г/добу), має потужну контрінсулярну дію, пригнічуючи утилізацію глюкози периферичними тканинами і створюючи стан фізіологічної інсулінорезистентності. Йому властива виражена кетогенна активність через стимуляцію ліполізу в печінці, внаслідок чого жири використовуються для забезпечення енергетичних потреб з утворенням кетонових тіл. Додатковими факторами, що сприяють виникненню кетозу у вагітних, є аліментарна недостатність, дефіцит інсуліну або інсулінорезистентність, зневоднення внаслідок блювання, зменшення буферної ємності крові, підвищена продукція контрінсулярних гормонів та стрес.
Тяжка форма раннього гестозу може призводити до серйозних ускладнень. Дефіцит вітаміну B1 у тяжких випадках спричиняє розвиток енцефалопатії Верніке з високою перинатальною смертністю (близько 40%). Синдром осмотичної демієлінізації може розвиватися внаслідок надшвидкої корекції гіпонатріємії. Зневоднення та обмеження фізичної активності підвищують ризик тромбоутворення. Тяжкий перебіг раннього гестозу асоціюється з несприятливими перинатальними наслідками.
Відповідно до сучасних рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я, лікування НБВ має розпочинатися з немедикаментозних методів (імбир, ромашка, вітамін B6, акупунктура) залежно від доступності та вподобань вагітної. За недостатньої ефективності або тяжкого перебігу доцільне медикаментозне лікування з урахуванням ступеня тяжкості симптомів, наявності зневоднення та електролітних порушень. За тяжкого перебігу показана госпіталізація із застосуванням інтенсивної терапії для коригування водно-електролітних порушень, відновлення кислотно-основного балансу та профілактики ускладнень.
Директор Навчально-наукового інституту інноваційних медичних та освітніх технологій Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика, виконавчий директор ГО «Асоціація акушерів-гінекологів України», професор кафедри акушерства і гінекології № 1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, доктор медичних наук Дмитро Геннадійович Коньков у своїй доповіді зосередив увагу на сучасних підходах до амбулаторного лікування НБВ.
При веденні пацієнток із НБВ основні терапевтичні заходи мають бути спрямовані на зменшення нудоти, позивів до блювання, так званого сухого блювання, та лікування супутніх порушень моторики шлунка. Невід’ємними компонентами комплексного підходу є забезпечення повноцінного харчування, психосоціальна підтримка, моніторинг та запобігання побічним реакціям.
У ході розробки вітчизняних стандартів постала проблема, що у світовій практиці для лікування надмірного блювання вагітних використовується понад 50 препаратів, однак більшість із них в Україні мають обмеження щодо застосування під час вагітності – є або протипоказаними, або небажаними. Важливо дотримуватися принципів безпеки для пацієнта та уникати поліпрагмазії, яка не приносить користі ані в лабораторному, ані в терапевтичному сенсі.
Першочерговим аспектом менеджменту НБВ є адекватна нутритивна підтримка. У західних країнах цим питанням займаються спеціально підготовлені фахівці – репродуктивні нутриціологи, проте в Україні ця галузь лише на початковому етапі розвитку. Важливо розуміти, що нутритивна підтримка – це не просто дієта, а системний підхід із використанням збалансованого харчування, мінералів і вітамінів. Рекомендації щодо харчування мають бути конкретними й детальними, а не обмежуватися загальними порадами.
В Україні терапією першої лінії у жінок із НБВ є піридоксин (вітаміну B6). Імбир, хоча й не зареєстрований як лікарський препарат, може застосовуватися у складі суплементів.
Раннє лікування НБВ запобігає прогресуванню до надмірного блювання з його ускладненнями. Ключовим елементом успішної терапії є активне залучення пацієнтки до лікувального процесу. Сучасний підхід до менеджменту НБВ передбачає амбулаторне лікування або лікування в умовах денного стаціонару. Досвід пандемії COVID‑19 та воєнного часу підтвердив, що при контрольованому стані немає необхідності перевантажувати стаціонари. Надання допомоги жінкам із НБВ можливе в умовах сімейної амбулаторії або вдома за умови забезпечення швидкого та спрощеного доступу до медичної допомоги.
У випадку призначення інфузійної терапії перевага віддається гіперосмолярним кристалоїдним розчинам на основі багатоатомного спирту ксилітолу (Ксилат®, ТОВ «Юрія-Фарм») та 6% розчину сорбітолу, які сприяють ефективному купіруванню даного патологічного стану. Також застосовуються розчини Хартмана та натрію хлориду. Важливо дотримуватися правильного режиму введення препаратів, уникаючи швидкої інфузії великих об’ємів рідини.
Сучасні дані демонструють, що амбулаторне лікування, що передбачає внутрішньовенне введення рідини, не поступається за ефективністю стаціонарному, при цьому зменшує навантаження на лікувальні заклади.
Доповідь «Сучасна інфузійна терапія ранніх гестозів» представив президент Асоціації акушерських анестезіологів України, професор кафедри акушерства, гінекології і репродуктології Національного університету охорони здоров’я ім. П.Л. Шупика, головний позаштатний спеціаліст із питань акушерської реанімації Департаменту охорони здоров’я м. Києва, доктор медичних наук Руслан Опанасович Ткаченко, у якій висвітлив актуальні аспекти інтенсивної терапії тяжких форм НБВ.
Надмірне блювання вагітних призводить до комплексу патофізіологічних порушень: дегідратації, дизелектролітемії (першочергово – гіпонатріємії, гіпокаліємії), зниження рівня сечовини в плазмі крові та кетоацидозу. Ці розлади зазвичай досягають піку приблизно на 9‑му тижні вагітності, хоча в окремих випадках можуть тривати до 20‑го і навіть 24‑го тижня. Статистика свідчить, що лише 5% пацієнток із надмірним блюванням вагітних потребують госпіталізації для проведення інтенсивної терапії. Варто зазначити, що жінки, які перенесли hyperemesis gravidarum, відносяться до групи ризику повторного виникнення цього ускладнення при наступних вагітностях.
Дегідратація і кетоацидоз є основними ускладненнями надмірного блювання вагітних. Тахікардія та артеріальна гіпотензія – класичні ознаки дегідратації; паралельно можуть розвиватися прояви гіпертиреозу, гіпопротеїнемії, центрилобулярного некрозу та жирової дистрофії печінки. Рідкісним, але серйозним ускладненням є енцефалопатія Верніке, яка проявляється офтальмоплегією з ністагмом, атаксією та сплутаністю свідомості. Описані також випадки розривів стравоходу внаслідок надмірного блювання.
Згідно із сучасними даними, внутрішньовенна інфузійна терапія зазначеного стану продемонструвала вищу ефективність і кращу переносимість порівняно з пероральною гідратацією. Пацієнтки, які отримували інфузійну терапію, мали вищий рівень задоволеності лікуванням, більший приріст ваги, значне зменшення кетонурії та частоти блювання, а також меншу потребу в додатковому лікуванні й подальшому проведенні внутрішньовенної терапії на амбулаторному етапі.
Важливо зазначити, що інфузійна терапія не є автоматичним показанням до госпіталізації. Внутрішньовенну інфузію можна проводити амбулаторно або в умовах денного стаціонару, що відповідає сучасним клінічним настановам.
При плануванні інфузійної терапії слід дотримуватися «принципу чотирьох D»: Drug (препарат), Dose (доза), Duration (тривалість) та De-escalation (деескалація). Необхідно зважено підходити до вибору лікарського засобу, коректно розраховувати об’єм інфузії, спостерігати за клінічною ефективністю та планувати тривалість лікування. Слід пам’ятати, що стратегія надмірної інфузійної терапії може супроводжуватися ускладненнями.
При виборі інфузійних розчинів для лікування надмірного блювання вагітних слід враховувати їх можливі недоліки. Використання 5% глюкози потребує профілактичного введення тіаміну. Стосовно 0,9% розчину хлориду натрію слід зазначити, що концентрація хлору в ньому (154 ммоль/л) майже в півтора рази вища, ніж у плазмі крові (98-105 ммоль/л), що може призводити до розвитку в пацієнта гіперхлоремічного ацидозу. Тому перевагу слід віддавати збалансованим кристалоїдним розчинам.
Оптимальним вибором для інфузійної терапії у даної категорії пацієнтів є розчини на основі багатоатомних спиртів, зокрема 5% ксилітол (Ксилат®). Цей препарат забезпечує малооб’ємну інфузію, енергозабезпечення та антикетогенний вплив за рахунок стимуляції утворення гліцерофосфату та його залучення в пентозофосфатний цикл. Це веде до зменшення кількості вільних жирних кислот, активації гліколізу через утворення піровиноградної кислоти, посилення глікогеноутворення в печінці та стимуляції вироблення ендогенного інсуліну.
Рекомендоване дозування ксилітолу – 5-6 мл/кг маси тіла, що для пацієнтки масою 60 кг становить 400 мл, 80 кг – 600 мл, 100 кг – 800 мл на добу. Навіть після досягнення клінічного ефекту та зниження рівня β-оксимасляної кислоти рекомендовано продовжувати введення ксилітолу ще протягом 3 днів.
У підсумку слід зазначити, що схема інфузійної терапії у пацієнток із надмірним блюванням вагітних має бути індивідуалізованою та базуватися на патофізіологічних механізмах розвитку даного стану. Це не шаблонне рішення, а мистецтво балансу, де кожна вагітна потребує унікального підходу.
Підготувала Олена Речмедіна
Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 3 (64) 2025 р.
