16 жовтня, 2025

Гестаційний діабет: скринінг і лікування

Клінічні настанови Kaiser Permanente, 2025

Kaiser Permanente – одна з провідних інтегрованих медичних систем США, що вже десятиліттями задає стандарти якості в профілактиці, діагностиці та лікуванні найпоширеніших станів, включно з ендокринними порушеннями. Її клінічні настанови, створені на підставі найновіших доказів і адаптовані під реальні потреби пацієнтів, визнаються прикладом ефективної доказової практики. У червні Kaiser Permanente Washington опублікувала оновлену версію настанов з ведення гестаційного діабету (ГД) – стану, котрий попри свою минущість несе значні ризики як для матері, так і для плода. Нові рекомендації охоплюють зміни у фармакотерапії, алгоритми початку лікування, роль модифікації способу життя та сучасні підходи до моніторингу, включно з післяпологовим спостереженням.

Скринінг

Рекомендації щодо скринінгу раніше не виявленого цукрового діабету (ЦД) і ГД¹
Тип порушення	Цільова популяція	Час	Рекомендовані тести
Раніше не виявлений діабет	Усі вагітні¹	На первинному візиті до акушерки або лікаря	Визначення глікованого гемоглобіну – HbA1c (як складова стандартного лабораторного пакета на первинному візиті). Якщо HbA1c в нормі, але діабет підозрюється за симптомами, індексом маси тіла (ІМТ) або результатами ультразвукового дослідження (УЗД), рекомендується провокаційний тест (двоетапний тест толерантності до глюкози)
ГД	Вагітні з високим ризиком ГД²	Розглянути скринінг на 14-16-му тижні	Двоетапний тест толерантності до глюкози
ГД	Вагітні не з високим ризиком ГД²	Скринінг на 24-28-му тижні	Двоетапний тест толерантності до глюкози
¹ Скринінг раніше не виявленого діабету можна не проводити в пацієнток з низьким ризиком: молодий вік (<25 років), нормальна вага, необтяжений щодо діабету особистий і сімейний анамнез. ² Фактори підвищеного ризику ГД: • синдром полікістозних яєчників (СПКЯ); • ГД в анамнезі; • ІМТ >30 кг/м²; • в анамнезі народження дитини з масою ≥4,5 кг; • наявність ЦД у родичів першої лінії.

Діагностика

Рекомендації щодо підтвердження діагнозу діабету
Тип діагнозу	Рекомендовані тести	Критерії позитивного результату
Раніше не виявлений діабет	Підтвердіть діагноз двома тестами, проведеними в один день: HbA1c + глюкоза плазми натще або випадкова глюкоза плазми • Якщо обидва тести дають патологічні значення, діагноз підтверджується • Якщо лише один тест позитивний, його слід повторити	HbA1c ≥6,5%
ГД на 24‑28-му тижні	Двоетапний тест на толерантність до глюкози Етап 1 – не натще, 1-годинний тест з 50 г глюкози: • <7,5 ммоль/л – нормальний результат (тест завершено) • 7,5-11,0 ммоль/л – проміжний результат → перейти до кроку 2 • ≥11,1 ммоль/л – діагноз ГД встановлюється без потреби в подальшому тестуванні Етап 2 – натще, 2-годинний тест із 75 г глюкози. Діагноз ГД підтверджується, якщо хоча б одне з наведених значень є підвищеним: • натще ≥5,3 ммоль/л • через 1 год ≥10,0 ммоль/л • через 2 год ≥9,0 ммоль/л

Лікування

Досягнення належного глікемічного контролю при ГД суттєво покращує перебіг вагітності, знижує частоту макросомії плода, неонатальної гіпоглікемії та кесаревих розтинів.

Модифікація способу життя / немедикаментозні підходи

Більшість пацієнток з ГД можуть досягти нормоглікемії шляхом зміни способу життя, зокрема дієти та фізичної активності. Рекомендується розпочати з пробного періоду немедикаментозного лікування й надати пацієнтці чіткі інструкції щодо дієти та активності.

Харчування. Прості дієтичні поради: зменшити споживання простих цукрів, віддати перевагу складним вуглеводам, збільшити споживання білків і овочів. Дієта при ГД відрізняється від дієти при ЦД поза вагітністю: в ній більше білка та жиру.

У 75-80% випадків нормоглікемія досягається виключно за рахунок змін у харчуванні.

Оптимальний розподіл калорій залежить від індивідуальних особливостей. Загальна схема: сніданок ~10% добової калорійності (низький уміст вуглеводів через максимальну резистентність до інсуліну вранці), обід ~30%, вечеря ~30%, перекуси ~30% (у пацієнток з надмірною вагою часто виключаються).

Загальна добова структура макроелементів: вуглеводи – 33-40%, білки – близько 20%, жири – близько 40%.

Мінімальний добовий уміст вуглеводів – 175 г, щоб уникнути кетозу в матері та плода.

Фізична активність. Рекомендовано помірну фізичну активність відповідно до настанов Американської діабетичної асоціації (ADA): щоденно щонайменше 1 год фізичної активності; тип та інтенсивність вправ слід адаптувати до стану пацієнтки з урахуванням безпеки (наприклад, уникати контактних видів спорту або вправ, що порушують рівновагу).

Фармакологічне лікування

Пацієнтки, які приймали метформін у разі СПКЯ до вагітності. Наразі недостатньо доказів, щоб однозначно рекомендувати продовження чи припинення метформіну під час вагітності в жінок із СПКЯ. Однак, якщо на первинному акушерському візиті виявляється гіперглікемія або ознаки інсулінорезистентності, метформін варто продовжити. Якщо ні – препарат рекомендується поступово скасувати до завершення I триместру.

Початок фармакотерапії. Медикаментозне лікування слід розпочинати, якщо цільових рівнів глікемії не вдається досягти шляхом модифікації способу життя. Згідно з оновленими рекомендаціями фармакотерапія показана, якщо протягом останнього тижня рівень глюкози натще ≥5,3 ммоль/л або через 1 год після їди ≥7,8 ммоль/л і ці значення перевищують цільові понад третину часу.

Для пацієнток з рівнем глюкози натще <7 ммоль/л метформін є пріоритетним вибором порівняно з інсуліном, оскільки він асоціюється з меншим набором ваги під час вагітності, нижчим ризиком прееклампсії та меншою частотою неонатальної гіпоглікемії (SFMFM, 2018). Крім того, лікування метформіном можна розпочати негайно, тоді як старт інсуліну часто затримується через потребу в навчанні пацієнтки.

Рекомендовані цукрознижувальні засоби при ГД
Популяція	Препарат першої лінії	У разі потреби додаткового контролю
Пацієнтки з рівнем глюкози натще ≥7,0 ммоль/л	Інсулін	Додати метформін¹
Пацієнтки з рівнем глюкози натще 5,3-6,9 ммоль/л за недостатньої ефективності дієти та фізичних навантажень	Метформін	Додати інсулін
¹ Клінічне рішення щодо одночасного старту інсуліну й метформіну приймають індивідуально, залежно від рівня гіперглікемії та клінічної ситуації.

У разі неконтрольованого ГД, якщо пацієнтка відмовляється від інсуліну, треба діяти за таким алгоритмом:

1. Запропонувати метформін.

2. Якщо рівень глюкози натще залишається вищим за цільовий, незважаючи на терапію метформіном:

– продовжити метформін і з часом повернутися до обговорення інсуліну;

– додати глібенкламід, якщо пацієнтка все ще не погоджується на інсулін.

3. Якщо пацієнтка не переносить метформін і водночас відмовляється від інсуліну, перейти на глібенкламід.

Перед призначенням глібенкламіду пацієнтку слід поінформувати про потенційні ризики. Зокрема, порівняно з інсуліном глібенкламід може бути пов’язаний з підвищеним ризиком неонатальної гіпоглікемії, вищою масою тіла новонародженого, макросомією, збільшеною тривалістю перебування у відділенні інтенсивної терапії новонароджених.

У заяві Товариства медицини материнсько-плідного періоду (SFMFM, 2018) зазначено, що глібенкламід поступається як інсуліну, так і метформіну. Крім того, актуальні рекомендації ADA (2023) й ACOG (2023) не рекомендують глібенкламід як препарат першої лінії при ГД.

Дозування глібенкламіду: початкова доза становить 2,5-5,0 мг 1 раз на добу під час першого прийому їжі; титрація від 2,5 мг 1 раз на добу до 7,5 мг 2 рази на добу. Хоча максимальна доза становить 10 мг двічі на день, ефективність препарату досягає плато при 5,0-7,5 мг двічі на день. Глібенкламід не слід поєднувати з інсуліном.

Титрація інсуліну та цільові показники
Крок 1: контроль гіперглікемії натще – старт терапії інсуліном гларгін (мета: середній рівень глюкози натще за тиждень <5,3 ммоль/л)
Глюкоза натще, ммоль/л	Початкова доза інсуліну гларгін		Корекція дози
5,3-6,1	0,1 МО/кг		+15% від поточної дози
6,2-6,9	0,2 МО/кг		+15% від поточної дози
7,0-7,8	0,3 МО/кг		+15% від поточної дози
>7,8	0,4 МО/кг		+15% від поточної дози
Крок 2: після досягнення контролю натще – корекція постпрандіальної глікемії інсуліном ліспро
Препарат	Частота	Початкова доза	Модифікована доза
Інсулін ліспро	Якщо 1-годинний постпрандіальний рівень глюкози постійно ≥7,8 ммоль/л після будь-якого прийому їжі, додати інсулін ліспро на цей прийом	1 МО на кожні 10 г вуглеводів	Титрація ліспро: +20% що 2-3 дні до досягнення 1-годинного постпрандіального рівня <7,8 ммоль/л. Не більш ніж 40% базального (гларгін), не більш ніж 60% болюсного (ліспро) інсуліну

Рекомендовані дози пероральних препаратів у разі ГД
Препарат	Початкова доза	Титрація дози
Метформін XR (метформін пролонгованої дії)	500 мг 1 раз на добу	Титрувати відповідно до переносимості¹. Типова схема: • 500 мг 1 раз на добу × 3 дні • потім 500 мг 2 рази на добу × 3 дні • потім 1000 мг 2 рази на день до пологів
¹ Якщо пацієнтка не має шлунково-кишкових побічних ефектів, дозу можна підвищувати швидше, до цільової 1000 мг 2 рази на день. Якщо ж виникають диспепсичні явища, слід розглянути можливість переходу на інсулін.

Додаткове тестування та моніторинг

Домашній моніторинг глюкози

Після встановлення діагнозу ГД пацієнтці слід розпочати самостійний моніторинг рівня глюкози вдома згідно з алгоритмом. Пацієнтка має повідомити результати через тиждень від початку моніторингу, а надалі – що 2-3 тиж до пологів.

Домашній моніторинг глюкози при ГД
Час вимірювання	Цільовий середній рівень глюкози
Натще	<5,3 ммоль/л
Перед обідом	<5,3 ммоль/л
Перед вечерею	<5,3 ммоль/л
Через 1 год після кожного прийому їжі	<7,8 ммоль/л

Коли глікемічний контроль утримується стабільним і в межах цільових значень, можна зменшити частоту вимірювань до 2 разів на добу – натще та через 1 год після найбільшого прийому їжі. Однак необхідно повернутися до повного графіка моніторингу, якщо середні показники знову перевищують цільові, або періодично протягом вагітності з огляду на зміни потреб у харчуванні.

Антенатальний моніторинг

Наразі немає переконливих доказів, які дали би змогу встановити оптимальні терміни для індукції пологів, УЗД для оцінювання маси плода чи амніотичного індексу, проведення нестресового тесту. Отже, наступні рекомендації ґрунтуються на локальній клінічній практиці й експертній думці. Варто зазначити, що визначення кетонів у сечі або крові не рекомендується як стандартний антенатальний тест.

Рекомендований антенатальний моніторинг у разі ГД
	ГД, контрольований дієтою (A1)	ГД, контрольований медикаментозно або інсуліном (A2)	Погано контрольований ГД
Нестресовий тест	Не рекомендовано як стандарт	Почати з 32 тиж, 2 рази на тиждень	Почати з 32 тиж, 2 рази на тиждень
УЗД для оцінювання маси плода	Не рекомендовано як стандарт	Почати з 30-32 тиж. Розглянути повтор через 4-6 тиж	Почати з 30-32 тиж. Розглянути повтор через 4-6 тиж
Оцінювання навколоплідних вод	Не рекомендовано як стандарт	Почати з 32 тиж, 1 раз на тиждень	Почати з 32 тиж, 1 раз на тиждень
Індукція пологів	Розглянути між 40 тиж і 0 днів та 40 тиж і 6 днів	Розглянути між 39 тиж і 0 днів та 39 тиж і 6 днів	Розглянути між 38 тиж і 0 днів та 38 тиж і 6 днів

Спостереження після пологів

ГД є важливим предиктором розвитку ЦД 2 типу в майбутньому. За даними Hartling (2012), у близько 5% жінок з ГД розвивається ЦД 2 типу протягом 6 міс після пологів, у близько 60% – протягом 10 років. Рекомендуються здорове харчування, регулярна фізична активність і контроль ваги як ефективні стратегії профілактики ЦД 2 типу.

Сімейні лікарі або акушерки мають проконсультуватися з акушером-гінекологом у разі, якщо очікувана маса плода ≥4500 г або наявні нестандартні результати нестресового тесту чи амніотичного індексу.

Акушери мають розглянути консультацію з фахівцем, якщо планується рання індукція пологів (≤38 тиж).

Пацієнтки з ГД (навіть ті, що використовують інсулін) не потребують обов’язкового ведення акушером, якщо немає ускладнень.

Усіх пацієнток з ГД слід направити до клінічного дієтолога для індивідуального консультування. Направлення повинне мати статус «термінове», щоб уникнути затримки з лікуванням.

Рекомендований післяпологовий скринінг
Цільова група	Тест	Частота / час проведення
Усі пацієнтки з ГД (направлення оформлюється під час візиту через 4 тиж після пологів)	HbA1c	Через 3 міс після пологів
Усі пацієнтки з ГД в анамнезі	HbA1c	Щорічно

Порівняння ефективності та безпеки метформіну й інсуліну при ГД

Загалом метааналізи не виявили статистично значущої різниці в контролі глікемії між метформіном й інсуліном, але водночас продемонстрували деякі короткострокові переваги метформіну, як-от менший приріст маси тіла в матері, зниження частоти прееклампсії, неонатальної гіпоглікемії, макросомії та потреби в госпіталізації новонародженого до відділення інтенсивної терапії.

Щодо довгострокової безпеки для дитини, то дані невеликих спостережних досліджень, зокрема Paavilainen (2020, 2023), не вказують на суттєві негативні наслідки в дітей, народжених від матерів, які приймали метформін. Не було виявлено значущих змін у розвитку, когнітивних функціях чи антропометричних показниках порівняно з дітьми, чиї матері отримували інсулін.

У дослідженні MiGTOFU (Rowan, 2018), яке передбачало оцінювання дітей у віці 7-9 років, не зафіксовано відмінностей у відсотку жиру (загального чи абдомінального) або метаболічних показниках між групами метформіну й інсуліну.

Скринінг і ведення жінок із СПКЯ: час тестування та продовження метформіну

На сьогодні недостатньо доказів, щоби стверджувати, що тестування на ГД у терміні 12-14 тиж (замість стандартного вікна 24-28 тиж) покращує перебіг вагітності або знижує ризики для матері та плода. Поки це питання залишається відкритим, і ранній скринінг слід розглядати індивідуально, особливо якщо на первинному візиті є ознаки гіперглікемії чи інсулінорезистентності.

Згідно із систематичним оглядом і метааналізом Cheshire (2023), який охоплював як рандомізовані контрольовані дослідження (РКД), так і обсерваційні дані, продовження метформіну щонайменше до кінця I триместру супроводжувалося вищою частотою клінічної вагітності та зниженням ризику викидня. Натомість припинення метформіну одразу після зачаття могло підвищувати ризик втрати вагітності.

Водночас огляди Kanda (2023), Zhao (2022) та Zhu (2022) свідчать, що метформін у вагітних із СПКЯ асоціюється з нижчим ризиком прееклампсії, передчасних пологів і макросомії, а також з покращенням інсулінорезистентності в матері.

Загалом прийняття рішення щодо доцільності продовження метформіну після I триместру вагітності в пацієнток із СПКЯ має ґрунтуватися на індивідуальній оцінці клінічної ситуації, переносимості препарату та балансу потенційних переваг і ризиків.

Рис. Алгоритм скринінгу та лікування

Оптимальний контроль глікемії під час пологів

На сьогодні немає достатніх даних високої якості, зокрема великих РКД, які однозначно вказували б на перевагу суворого або ліберальнішого глікемічного контролю.

Єдине доступне рандомізоване дослідження (Hamel, 2019), проведене в одному клінічному центрі, не виявило переваг суворого контролю щодо зниження ризику неонатальної гіпоглікемії в новонароджених від матерів з ГД. Це ставить під сумнів необхідність жорстких цільових значень у пологах.

Відповідно, рекомендації в клінічних настановах істотно відрізняються: одні джерела підтримують суворий контроль (4,0-7,0 ммоль/л), інші допускають ліберальніший діапазон (5,0-8,0 ммоль/л), а деякі взагалі не надають чітких меж.

У підсумку вибір глікемічної мети під час пологів має ґрунтуватися на клінічній ситуації, локальному протоколі та балансі ризиків.

Оптимальна кількість вуглеводів і поріг вуглеводного навантаження при ГД

Попри широке визнання ролі дієти в контролі ГД, питання ідеального рівня споживання вуглеводів у вагітних з ГД залишається відкритим. Наявні на сьогодні дані є обмеженими та неоднорідними.

Недавній метааналіз РКД (Wong, 2024) не виявив істотних відмінностей у загальних материнських і перинатальних наслідках між низьковуглеводною дієтою, дієтою з низьким глікемічним індексом і звичайним харчуванням. Єдиною статистично значущою перевагою було зниження частоти макросомії в групі з низьким глікемічним навантаженням.

Наразі відсутні переконливі докази, що давали би змогу встановити нижню межу споживання вуглеводів, яка не супроводжується кетозом. Також немає чітких даних щодо безпечного мінімального споживання вуглеводів 175 г на день, хоча саме така кількість є рекомендованою в більшості міжнародних настанов для вагітних. Відповідно, обмеження вуглеводів нижче цього рівня має застосовуватися з обережністю, особливо за відсутності моніторингу кетонемії або кетонурії.

Джерело: https://wa.kaiserpermanente.org/static/pdf/public/guidelines/diabetes-gestational.pdf

Адаптований скорочений переклад підготував Олексій Терещенко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 16 (602), 2025 р