9 листопада, 2025
Зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози при цукровому діабеті
За матеріалами конгресу «XVI Український гастроентерологічний тиждень: новітні досягнення сучасної гастроентерології та гепатології»
24-29 вересня у Львові відбувся конгрес «XVI Український гастроентерологічний тиждень: новітні досягнення сучасної гастроентерології та гепатології». Наукова тематика заходу охоплювала епідеміологію, етіопатогенез, діагностику, лікування та профілактику захворювань органів травлення; нутриціологію і лікувальне харчування; новітні досягнення сучасної гастроентерології, гепатології, ендоскопії, а також міждисциплінарну проблематику. Зокрема, відомий європейський і вітчизняний експерт, президент Українського клубу панкреатологів (м. Київ), лікар-гастроентеролог вищої категорії, доктор медичних наук, професор Наталя Борисівна Губергріц розповіла про двобічний зв’язок між цукровим діабетом (ЦД) і хронічним панкреатитом (ХП), а також між зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози (ЗНПЗ) та ЦД.
Причини ЗНПЗ
Нині спостерігають зміни парадигми в панкреатології, зокрема приділяється максимальна увага метаболічним наслідкам захворювань ПЗ. Серед первинних причин ЗНПЗ – гострий та хронічний панкреатит, хірургічні втручання на ПЗ, муковісцидоз, пухлини ПЗ. Передбачувані, але не повністю уточнені вторинні причини ЗНПЗ із нижчою доказовістю: ЦД, літній вік, стеатоз ПЗ, верхня шлунково-кишкова хірургія, целіакія тощо.
Патогенез ЗНПЗ при ЦД є багатофакторним: інфільтрація імунними клітинами, активація зірчастих клітин із прогресуванням фіброзу ПЗ, порушення зв’язку між гормонами і ферментами, а також діабетична ангіопатія та нейропатія [1].
Частота ЦД у популяції становить ≈10%, при цьому 1,5% від усіх випадків становить ЦД 3 типу (раніше він мав назву «панкреатогенний»). Водночас частота в популяції ЗНПЗ невідома, тому загальну частоту ЦД 3 типу, пов’язаного із ЗНПЗ, установити неможливо.
Підвищена глікемічна варіабельність у пацієнтів із ХП і вторинним ЦД порівняно із ЦД 2 типу
Так званий панкреатогенний ЦД дуже підступний. Зокрема, L. Davidsen і співавт. (2025) довели підвищену глікемічну варіабельність у пацієнтів із ХП та вторинним ЦД порівняно із ЦД 2 типу. В роботі взяли участь 30 пацієнтів із ХП і вторинним ЦД на інсулінотерапії та 30 хворих із ЦД 2 типу на інсулінотерапії. Учасники використовували систему безперервного моніторингу глюкози протягом 20±2 днів. Варіабельність глікемії оцінювали за допомогою коефіцієнта варіації, стандартного відхилення, середньої амплітуди глікемічних коливань і CONGA – показника, який використовується для оцінки варіабельності рівня глюкози в крові, з інтервалами в 1 і 2 год. Контроль глікемії оцінювали на основі часу, проведеного в заданих діапазонах глюкози: >13,9 ммоль/л, 10,1-13,9 ммоль/л, 3,9-10,0 ммоль/л (цільовий діапазон), 3,0-3,8 ммоль/л і <3,0 ммоль/л. Велика глікемічна варіабельність спостерігалася саме при ЦД, пов’язаному із ХП [2].
У дослідженнях було доведено, що наявність ЦД значно збільшує ризик розвитку раку ПЗ, причому найвищий ризик мають саме пацієнти із ЦД 3 типу. У них ризик смертності та госпіталізації є вищим, ніж у хворих із ЦД 2 типу. Саме тому існує потреба у розробці рекомендації щодо лікування ЦД 3 типу з метою запобігання цим ускладненням [3].
Що стосується несприятливих явищ при ЦД 3 типу, то встановлено, що порівняно із ЦД 2 типу ЦД 3 типу пов’язаний із більшим ризиком несприятливих наслідків (наприклад, із вищою частотою серцево-судинних ускладнень). Це має важливе значення для вибору тактики лікування [4].
Частота ЗНПЗ при ЦД 1 та 2 типів
ЦД 1 і 2 типів характеризується високою частотою супутньої ЗНПЗ. ЗНПЗ при ЦД 1 типу коливається в межах 14,0-77,5% (медіана 33%), тоді як ЗНПЗ у разі ЦД 2 типу – від 16,8 до 49,2% (медіана 29%), а у випадках, коли тип ЦД у дослідженнях не зазначено, – в межах 5,4-77%. Йдеться про те, що може бути значна кількість людей із ЦД і ЗНПЗ, які не діагностовані. Особи із ЦД (як 1, так і 2 типу), в котрих виявляють шлунково-кишкові симптоми, як-от стеаторея або зміни випорожнень, метеоризм та/або біль у животі, мають проходити скринінг на ЗНПЗ. Як ендокринологи, так і гастроентерологи й лікарі первинної медико-санітарної допомоги мають знати про високі показники поширеності ЗНПЗ при ЦД і рекомендувати скринінг фекальної еластази (ФЕ)-1 для людей із ЦД із симптомами захворювання шлунково-кишкового тракту [5].
Поширеність замісної ферментної терапії (ЗФТ) при ЦД
Професор Н. Б. Губергріц навела дані систематичного огляду та метааналізу, до якого включено 27 публікацій досліджень, у котрих як критерій наявності ЗНПЗ використовували рівень ФЕ‑1 <200 мкг/г. Установлено, що лише до 1 із 4 пацієнтів із ЦД отримували адекватне лікування ЗНПЗ шляхом призначення ЗФТ. Автори дійшли висновку, що ЗНПЗ може бути недіагностована в пацієнтів із ЦД, а якщо її діагностують, то вона може залишитися без лікування. Клініцисти повинні проводити скринінг пацієнтів із ЦД на ЗНПЗ, особливо в хворих із відповідними симптомами.
Говорячи про зміни ПЗ, доповідачка зазначила, що в пацієнтів із ЦД 1 типу об’єм ПЗ зменшується на 26% протягом декількох місяців після встановлення діагнозу, а це свідчить про те, що атрофія розпочинається за декілька років до початку клінічної картини захворювання. Отже, атрофія ПЗ в окремих осіб є потенційним клінічним маркером прогресування захворювання [6].
Порушення ацинарно-острівцевих взаємодій з дисбалансом стимулювальних (інсулін) та інгібувальних (глюкагон, соматостатин) острівцевих гормонів впливають на синтез ферментів ПЗ. Імовірно, це є однією з основних причин екзокринної дисфункції ПЗ при ЦД, але не пояснює її достатньою мірою. Додаткові патофізіологічні механізми охоплюють фіброз ПЗ унаслідок ангіопатії, автоімунні механізми, автономну нейропатію і зміни вивільнення регуляторних медіаторів шлунково-кишкового тракту [7].
Жирова дистрофія ПЗ: зв’язок патофізіології змін ПЗ із метаболічно асоційованою стеатотичною хворобою печінки
На продовження свого виступу Наталя Борисівна звернула увагу на жирову дистрофію ПЗ, яка є типовою для ЦД. Існує зв’язок між метаболічно асоційованою стеатотичною хворобою печінки (МАСХП) і стеатозом ПЗ, який є ланцюгом метаболічного синдрому [8]. У Швеції було організовано велике дослідження, під час проведення якого встановлювали захворюваність ПЗ у пацієнтів із МАСХП і без неї. Показано, що гострий небіліарний панкреатит, ХП, рак ПЗ і смертність, пов’язана із захворюваннями ПЗ, є значно вищими в пацієнтів із МАСХП [9].
ЗНПЗ при стеатозі ПЗ
Пілотне дослідження, проведене в Каролінському університеті, показало, що рівень ФЕ‑1 є зниженим у 25% пацієнтів зі стеатозом ПЗ, проте жоден із них не мав клінічних проявів ЗНПЗ. Пацієнти з низьким рівнем ФЕ‑1 мали нормальний тригліцеридний дихальний тест і нормальні біохімічні показники сироватки крові [10]. Професор Н.Б. Губергріц зауважила, що тест на ФЕ‑1 дійсно потрібний та інформативний, але в клінічній практиці доволі часто зустрічаються пацієнти з низьким рівнем ФЕ‑1, однак немає жодних клінічних проявів ЗНПЗ або зниження трофологічних показників.
Зовнішньо- та внутрішньосекреторна недостатність ПЗ при автоімунному панкреатиті
Говорячи про автоімунний панкреатит (АІП), професор Н. Б. Губергріц навела дані метааналізу, до якого залучили 6522 пацієнтів з АІП зі 62 досліджень. Поширеність ЦД у цих пацієнтів на початковому рівні становила 37% (95% довірчий інтервал (ДІ) 32-42%), екзокринної недостатності – 45% (95% ДІ 32,9-57,4%), а поширеність ЦД при подальшому спостереженні – 44% (95% ДІ 26,1-62,4%). Дійшли висновку, що в значної частки пацієнтів з АІП на момент установлення діагнозу спостерігається екзокринна й ендокринна недостатність ПЗ. Частота розвитку ЦД за максимально можливого терміну спостереження має тенденцію до збільшення в пацієнтів, які приймають глюкокортикоїди [11].
Серцева недостатність й екзокринна недостатність ПЗ: патофізіологічні механізми та клінічна перспектива
Частка хворих із ЦД – пацієнти літнього та старечого віку. У великому огляді за участю цієї вікової категорії осіб, де досліджували серцеву недостатність та екзокринну недостатність ПЗ, показано значення гемодинамічних змін, недостатньої перфузії, застою у внутрішніх органах (у т. ч. в ПЗ), запалення, вегетативної дисфункції в розвитку ЗНПЗ. Продемонстровано, що з кожною панкреатичною атакою збільшується імовірність поглиблення як екзокринної недостатності ПЗ, так і ЦД [12].
Діарея при ЦД
Діабетична діарея може бути зумовлена низкою причин. Насамперед слід запитати, чи приймає пацієнт метформін. Однією із причин діареї може бути ЗНПЗ, але, крім того, можуть мати значення надмірний бактеріальний ріст у тонкій кишці, целіакія, дисфункція жовчного міхура, мальабсорбція жовчних кислот, дисмоторика тонкого та/або товстого кишечнику, дисфункція анального сфінктера та дискоординація дефекації [13].
Далі доповідачка нагадала про Європейські рекомендації з діагностики та лікування ЗНПЗ. Зокрема, щодо зв’язку панкреатичної недостатності та ЦД. Такі типові симптоми, як абдомінальний дискомфорт, діарея, метеоризм, можуть бути помилково інтерпретовані як такі, що пов’язані із застосуванням лікарських засобів (метформін, агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1) або як вторинні щодо діабетичної нейропатії. Зазначено, що пацієнти із ЦД 1 та 2 типів мають проходити скринінг лише за наявності симптомів або порушення трофологічного статусу, які можуть свідчити про ЗНПЗ. У пацієнтів із ЦД на додаток до загальних переваг спостерігають специфічні переваги застосування ЗФТ. Так, вона може позитивно впливати на гомеостаз глюкози, але докази цього є суперечливими. Крім того, ЗФТ може знизити серцево-судинний ризик у пацієнтів із ЦД.
Препаратом ЗФТ першої лінії на сьогодні є Креон®, що містить панкреатин свинячого походження у формі вкритих кишковорозчинною оболонкою (стійкою до кислого середовища) мінімікросфер (Креон мінімікросфери®) у желатинових капсулах.
Серед основних характеристик препарату:
- висока активність ферментів;
- евакуація зі шлунка разом із хімусом, велика площа контакту із хімусом;
- надійна кислотостійка оболонка;
- швидке розчинення оболонки в дуоденальному просвіті;
- відповідність фізіологічній панкреатичній секреції;
- велика доказова база – висока ефективність при дозі 40-50 тис. ОД на основний прийом їжі та 20-25 тис. ОД при перекусах;
- схвалення Управлінням з контролю за якістю продуктів харчування та лікарських засобів США (Food and Drug Administration, FDA) і європейськими регуляторними органами.
На завершення своєї доповіді професор Н. Б. Губергріц окреслила основні тези мультидисциплінарного підходу до ведення пацієнта із ХП. Вона звернула увагу на необхідність оцінки зовнішньосекреторної функції ПЗ, ендокринної функції, аналізу антропометричних даних, виміру мінеральної щільності кісткової тканини, а також зміни способу життя, але перше місце в цьому алгоритмі посідає оцінка клінічних симптомів пацієнта (рис.).
Рис. Мультидисциплінарний підхід до пацієнта із ХП
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготувала Віталіна Хмельницька
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (604), 2025 р
