19 серпня, 2025
Діагностика та лікування ІХС при цукровому діабеті 2 типу
Цукровий діабет (ЦД) є однією із глобальних надзвичайних проблем у сфері охорони здоров’я, що стрімко розвивається в XXI ст. Згідно з останньою доповіддю Міжнародної діабетичної федерації (International Diabetes Federation, IDF), у світі в 2024 році ЦД мали 589 млн дорослих віком 20-79 років, що становить 11,1% усіх дорослих у цій віковій групі [1]. Передбачається, що під час зростання населення світу протягом подальших 25 років на 25% кількість хворих на ЦД до 2050 року збільшиться на 45% – до 853 млн. ЦД є однією з основних причин смертності. За оціночними даними, в 2024 році в світі внаслідок ЦД або його ускладнень померло ≈3,4 млн осіб, що відповідає 9,3% смертей від усіх причин у віковій групі 20-79 років. 90% усіх випадків ЦД припадає на ЦД 2 типу. Основна причина смертності в хворих на ЦД 2 типу – серцево-судинні захворювання.
ЦД 2 типу асоціюється із широким спектром мікро- та макросудинних ускладнень, які обумовлюють основну частину медико-соціального тягаря діабету і зумовлюють скорочення тривалості життя пацієнтів, зниження його якості. Хоча важливі всі судинні ускладнення діабету, основною причиною госпіталізацій та смерті хворих на ЦД 2 типу є ішемічна хвороба серця (ІХС). За останні два десятиріччя в хворих із ЦД 2 типу спостерігалося зменшення частоти атеросклеротичних серцево-судинних захворювань, як і серед осіб без діабету. Однак і зараз ризик ІХС, інфаркту міокарда (ІМ) залишається в >2 рази вищим порівняно із загальною популяцією [2].
Поширеність ІХС серед хворих на ЦД 2 типу становить 18% [3]. Вона спричиняє 30% усіх смертей пацієнтів із діабетом [4]. З іншого боку, при стабільній ІХС відомий ЦД 2 типу зустрічається в 30-40% хворих, а в 9% пацієнтів ЦД діагностується вперше [5-7]. У хворих, які вже мають ІХС, ЦД асоціюється з підвищенням ризику серцево-судинної смерті на 39%, смерті від усіх причин – на 38%, ІМ – на 26% незалежно від демографічних даних, анамнезу, фракції викиду лівого шлуночка чи застосування препаратів вторинної профілактики [6]. У пацієнтів із ЦД на 50% збільшується смертність у довгостроковому періоді після гострого ІМ незалежно від типу інфаркту та сучасного лікування [8]. ЦД є потужним предиктором довгострокових несприятливих наслідків після черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) щодо стабільної ІХС і гострого коронарного синдрому [9].
Клінічні прояви та діагностика стабільної ІХС при ЦД 2 типу
Основою діагностики стенокардії – головного клінічного прояву ІХС – є ретельний збір анамнезу. Відповідно до останніх настанов Європейського товариства кардіологів із хронічних коронарних синдромів (2024) першим кроком діагностики ІХС (хронічних коронарних синдромів) при всіх клінічних сценаріях є загальна клінічна оцінка, зосереджена на оцінюванні симптомів і ознак ІХС, диференціації некардіальних причин болю в грудях, виключенні гострого коронарного синдрому [10]. Ця початкова клінічна оцінка потребує запису електрокардіограми (ЕКГ) у 12 відведеннях, базових аналізів крові, а у вибраних осіб – рентгенографії грудної клітки та перевірки легеневої функції.
Біль або дискомфорт у грудях є найкардинальнішим симптомом ІХС. Традиційно симптоми, що спричиняють підозру на стенокардію, класифікуються як типова стенокардія, атипова стенокардія та неангінозний біль на основі локалізації болю, а також факторів, котрі провокують і полегшують біль. Типова стенокардія відповідає усім 3 характеристикам: дискомфортне стискання за грудиною, що провокується навантаженням або емоційним стресом, послаблюється після відпочинку або прийому нітрогліцерину в межах 5 хв. Атиповий больовий синдром відповідає 2 із цих характеристик. Неангінозний біль відповідає лише 1 з названих характеристик або не відповідає їм узагалі.
В численних дослідженнях показано, що клінічні симптоми ІХС у пацієнтів із ЦД часто є менш вираженими та мають атипову картину. Слід зауважити, що пацієнти з діабетом клінічно частіше страждають на німу ішемію міокарда. Німа (безбольова) ішемія міокарда в пацієнтів із ЦД є переважно результатом вегетативної нейропатії та, за оцінками, наявна в 10-20% пацієнтів із ЦД порівняно з 1-4% хворих без діабету [11]. Отже, хворі на діабет з ІХС частіше за пацієнтів без діабету мають безсимптомний перебіг. У них ІХС може проявлятися лише на пізніх стадіях або ж атипові симптоми можуть вводити в оману, коли справа доходить до остаточного діагнозу чи стратифікації ризику. Проте слід зауважити, що виявлення безсимптомної ІХС у пацієнтів із діабетом суттєво залежить від методу скринінгу та того, який результат тесту вважається діагностично значущим для ІХС.
За даними ЕКГ-тесту із фізичним навантаженням (тредміл-тест), у клініко-обсерваційному дослідженні, що включало 338 безсимптомних пацієнтів із ЦД 2 типу без серцево-судинних захворювань і змін ЕКГ спокою, німа ішемія міокарда зустрічалася в кожного 4-го хворого (23,1%), причому частіше – в чоловіків (28,4%), ніж у жінок (17,3%) [12].
У реєстрі SCAD-DM (Stable Coronary Artery Disease – Diabetes Mellitus) серед 1900 хворих на діабет із документованою стабільною ІХС лише в 26,6% пацієнтів спостерігалися типові симптоми стенокардії, а ще 29,5% хворих мали еквіваленти стенокардії, у 17% пацієнтів були атипові симптоми, а решта 26,8% не виявляли жодних симптомів стенокардії під час своєї повсякденної діяльності [11]. У цьому реєстровому дослідженні документована ІХС означала відповідність одному чи декільком із таких критеріїв: результати коронарної комп’ютерної томографії-ангіографії (ККТА) (наявність стенозу 50% діаметра щонайменше однієї великої коронарної артерії); стрес-ехокардіографія з регіональними (послідовними) аномаліями, сумісними з ІХС; однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (ОФЕКТ) з даними за ІХС; ІХС, підтверджена інвазивною коронарною ангіографією (ІКА).
У хворих на ЦД 2 типу з ІХС, підтвердженою даними ІКА, у дослідженні BARI2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) типова стенокардія спостерігалася в 19% пацієнтів, еквіваленти стенокардії (як-от задишка при навантаженні) – у 21%, поєднання типової стенокардії та її еквівалентів – у 42%, а 18% пацієнтів були безсимптомними [13]. Безсимптомна форма ІХС зустрічалася частіше в чоловіків, ніж у жінок; для жінок характернішою була типова стенокардія, а в літніх пацієнтів типова стенокардія спостерігалася рідше. За результатами 5-річного спостереження, кумулятивна частота смерті в пацієнтів із безсимптомною ІХС становила 10% і не відрізнялася від смертності хворих із типовою стенокардією (12%) та її еквівалентами (14%) (р=0,3) [14]. Не було різниці в частоті композитної серцево-судинної точки (смерть, інфаркт, інсульт): 21% у безсимптомних пацієнтів, 24% при типовій стенокардії та 24% у хворих з еквівалентами стенокардії (р=0,5).
У субдослідженні реєстру CONFIRM (COronary CT Angiography EvaluatioN For Clinical Outcomes), яке включало 400 безсимптомних пацієнтів із діабетом без ІХС в анамнезі, при ККТА в 27,8% хворих виявлено обструктивну ІХС, критерієм якої був стеноз ≥50%, а ще в 42,2% спостерігалося необструктивне ураження коронарних артерій [15].
В іншому дослідженні, за даними ККТА, серед 557 безсимптомних хворих на ЦД 2 типу 170 (30,5%) мали значущий стеноз (≥50%), а 79 (14,2%) з них – тяжкий стеноз (≥70%) [16]. Протягом періоду спостереження (33,7±7,8 міс) у пацієнтів зі значущими стенозами (≥50%) спостерігалося більше серцево-судинних подій (серцево-судинна смерть, нефатальний ІМ, гострий коронарний синдром, пізня (>6 міс) реваскуляризація), ніж у пацієнтів без значущих стенозів, – 7,1 проти 0,5%.
У великих проспективних когортних дослідженнях DIAD (Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics), BARDOT (Basel Asymptomatic High-Risk Diabetics’ Outcome Trial) при стрес-тестах із використанням ОФЕКТ німа ішемія міокарда виявлялася в 22% безсимптомних хворих на ЦД 2 типу [17, 18]. У дослідженні BARDOT пацієнтам із німою ішемією міокарда, за даними ОФЕКТ, призначалася медикаментозна терапія та за можливості проводилася реваскуляризація [18]. За результатами 5-річного спостереження, в 16,1% цих хворих, незважаючи на адекватне лікування, виникли серйозні несприятливі серцево-судинні події (смерть від усіх причин, ІМ чи пізня реваскуляризація), що було значно більшим порівняно із хворими з нормальними початковими результатами ОФЕКТ (1,7%; р=0,009).
Отже, значна частка хворих на ЦД 2 типу має безсимтомну ІХС. Однак за відсутності ангінозних симптомів пацієнти з діабетом і стабільною ІХС мають такий самий ризик серцево-судинних подій та смерті, як і хворі з симптомною ІХС. Високий серцево-судинний ризик за діабету спричиняє інтерес до раннього виявлення безсимптомної ІХС за допомогою скринінгових тестів. Основною метою скринінгу на ІХС у пацієнтів із ЦД було б покращення прогнозування ризику на індивідуальному рівні та виявлення пацієнтів, чий прогноз може бути покращений за допомогою медикаментозного втручання для модифікації факторів ризику чи коронарної реваскуляризації. Проте в рандомізованих дослідженнях у безсимптомних пацієнтів із ЦД 2 типу рутинний скринінг за допомогою аденозин-стресової ОФЕКТ, ККТА не продемонстрував клінічної користі та зниження сукупного показника смертності від усіх причин, нефатального ІМ чи нестабільної стенокардії [19, 20]. Метааналіз 5 рандомізованих контрольованих досліджень за участю 3299 безсимптомних пацієнтів із ЦД показав, що неінвазивний скринінг ІХС за допомогою навантажувального ЕКГ-тесту, стрес-ехокардіографії, ОФЕКТ або ККТА не суттєво знижував частоту нефатального ІМ та госпіталізацій з приводу серцевої недостатності, а також не впливав на серцево-судинну смерть і нестабільну стенокардію [21].
Відповідно до Стандартів надання допомоги при ЦД Американської діабетичної асоціації (ADA, 2025) у безсимптомних хворих на ЦД 2 типу рутинне скринінгове обстеження для виявлення ІХС не рекомендується, оскільки воно не покращує результатів, якщо проводити інтенсивну медикаментозну терапію, спрямовану на корекцію факторів ризику атеросклеротичних серцево-судинних захворювань [22].
Експерти ADA рекомендують розглянути розширене чи інвазивне обстеження на ІХС за наявності щонайменше 1 з таких характеристик: ознаки або симптоми серцевого захворювання чи асоційованого захворювання судин, включаючи шум на сонних артеріях, транзиторну ішемічну атаку, інсульт, переміжну кульгавість або захворювання периферичних артерій; чи аномалії ЕКГ (наприклад, зубець Q). ЕКГ із навантаженням без ехокардіографії або з нею може бути використане як початковий тест. У дорослих із ЦД віком ≥40 років вимірювання кальцію в коронарних артеріях також є доцільним для оцінки серцево-судинного ризику. Слід розглянути можливість проведення фармакологічної стрес-ехокардіографії або візуалізації за допомогою ОФЕКТ, позитронно-емісійної томографії (ПЕТ) в осіб із ЦД, у яких аномалії ЕКГ у спокої перешкоджають проведенню навантажувального тесту (наприклад, блокада лівої ніжки пучка Гіса або аномалії ST-T). Окрім того, особам, які потребують стрес-тестів і не можуть виконувати фізичні вправи, слід пройти фармакологічну стрес-ехокардіографію або ядерну томографію.
В настановах Європейського товариства кардіологів із діагностики і лікування хронічних коронарних синдромів (2024) при описі ангінозних симптомів замість виділення типової та атипової стенокардії рекомендується детально описувати симптоми; крім того, зазначається, що слід ретельно оцінювати біль у грудях, включаючи об’єктивне виключення ішемії міокарда, спричиненої обструктивною ІХС, мікросудинним захворюванням та/або коронарним вазоспазмом, перш ніж класифікувати його як несерцевий [10].
В осіб, котрі повідомляють про симптоми, схожі на ішемію міокарда, детальна їхня характеристика має включати початок, тривалість, тип, локалізацію, тригери, фактори, що полегшують симптоми, час доби (табл. 1). Такі симптоми, як біль у грудях, спричинений емоційним стресом, задишка чи запаморочення при фізичному навантаженні, біль у руках, щелепі, шиї або верхній ділянці спини, втома, слід розглядати як потенційні еквіваленти стенокардії.
Симптомами, що підвищують імовірність ІХС, є дискомфорт або біль у грудях, який за характером відчувається як задушення, стягування, здавлювання, тиск, тяжкість; локалізується за грудиною з іррадіацією в ліву руку, шию чи лопатку, розміром з кулак, триває до 5-10 хв. Біль виникає при фізичному навантаженні або емоційному дистресі (тривога, гнів, хвилювання чи нічні жахи), частіше – в холодну погоду, при сильному вітрі або після рясного прийому їжі та зникає протягом 1-5 хв після припинення навантаження чи сублінгвального прийому нітрогліцерину. За характером задишки ознаками, котрі підвищують ймовірність ІХС, є утруднене дихання (відчуття нестачі повітря), що провокується фізичним навантаженням і швидко минає після припинення зусиль.
Ангінальні симптоми, котрі нещодавно виникли, зі змінною частотою або інтенсивністю мають зумовлювати підозру щодо дестабілізації атеросклеротичної бляшки коронарної артерії. У таких пацієнтів слід виключити гострий коронарний синдром відповідно до алгоритму настанов Європейського товариства кардіологів (2023) із лікування пацієнтів із гострими коронарними синдромами [23].
На першому етапі базове обстеження в осіб із підозрою на ІХС передбачає ЕКГ у 12 відведеннях, стандартні лабораторні дослідження, а в окремих пацієнтів – рентген грудної клітки та дослідження функції легень, якщо основним симптомом є задишка.
ЕКГ спокою у 12 відведеннях залишається невід’ємним компонентом початкового обстеження пацієнта з болем у грудях. Усім хворим, які скаржаться на біль у грудях (особливо під час або одразу після епізоду), що свідчить про ішемію міокарда, рекомендується проведення ЕКГ. Діагностика ішемії міокарда ґрунтується на виявленні порушень реполяризації здебільшого у вигляді депресії сегмента ST або порушень зубця Т. Поза нападом стенокардії часто реєструється нормальна ЕКГ спокою. Однак навіть за відсутності порушень реполяризації ЕКГ у стані спокою може опосередковано свідчити про ІХС через ознаки попереднього ІМ (патологічні зубці Q або R) чи порушення провідності (здебільшого блокада лівої ніжки пучка Гіса й порушення атріовентрикулярної провідності). Нерідко з ІХС пов’язана і фібриляція передсердь. Однак депресія сегмента ST під час надшлуночкових тахіаритмій, особливо при повторних атріовентрикулярних тахікардіях, сама собою не є надійним доказом обструктивної ІХС. ЕКГ може бути вирішальною для діагностики транзиторної ішемії міокарда при реєстрації динамічних змін сегмента ST під час нападу стенокардії. Коли спостерігаються типові транзиторні підйоми або депресії сегмента ST зі змінами зубця U під час нападу стенокардії у стані спокою, слід підозрювати вазоспастичну стенокардію.
При первинному обстеженні рентген грудної клітки варто розглянути для осіб з ознаками та симптомами, що свідчать про серцеву недостатність; з підозрою на гостре захворювання легень; з підозрою на біль у грудях, пов’язаний з аортою, некоронарогенними захворюваннями серця чи іншими причинами болю в грудях.
Усім пацієнтам для стратифікації ризику, діагностики супутніх захворювань і призначення лікування рекомендують такі аналізи крові: ліпідний профіль, включаючи холестерин ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), загальний аналіз крові (з визначенням рівня гемоглобіну), рівень креатиніну в сироватці з розрахунком швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Дослідження глікемічного статусу (глікований гемоглобін та/або глюкоза натще) є обов’язковим не лише для пацієнтів із уже діагностованим ЦД, а й для всіх осіб із підозрою на ІХС. Якщо результати вимірювання глюкози в плазмі натще та глікованого гемоглобіну в пацієнтів без діабету не дозволяють дійти однозначних висновків щодо наявності діабету, слід додатково провести пероральний тест на толерантність до глюкози. Крім того, щонайменше одноразово рекомендуються аналізи з оцінки функції щитоподібної залози. При первинному обстеженні пацієнта з підозрою на ІХС необхідно також розглянути визначення високочутливого С-реактивного білка та фібриногену.
На другому етапі діагностики ІХС виконується кардіологічне обстеження з оцінкою передтестової клінічної імовірності обструктивного ураження коронарних артерій, проведенням ехокардіографії у спокої для виключення дисфункції міокарда лівого шлуночка та патології клапанного апарату серця, ЕКГ із фізичним навантаженням (за винятком категорії пацієнтів із дуже низькою передтестовою імовірністю, <5%).
Діагностика ІХС заснована на інтерпретації симптомів хворого, урахуванні впливу віку, статі, факторів ризику та супутніх захворювань, а також виборі найвідповіднішого діагностичного тесту для підтвердження клінічно передбачуваного діагнозу. Для полегшення діагностики запропоновано нову таблицю оцінки клінічної імовірності обструктивної ІХС (табл. 2). Модель клінічної імовірності, зваженої за факторами ризику (Risk-Factor-weighted Clinical Likelihood, RF-CL), включає стать, вік, симптоми стенокардії та кількість факторів ризику.
Основними симптомами стенокардії, що використовуються в цій моделі, є біль у грудях або задишка (пункт 1 таблиці 2). Біль у грудях оцінюється від 0 до 3 балів. 3 бали відповідають наявності 3 основних характеристик болю в грудях: 1 бал за тип і локалізацію болю (стискаючий дискомфорт, локалізований за грудиною або в шиї, щелепі, плечі чи руці), 1 бал за фактор, що посилює біль (фізичний або емоційний стрес), і 1 бал за умови, що полегшують біль (відпочинок чи прийом нітратів). 2 бали відповідають наявності 2 із 3 основних характеристик. 1 бал нараховується за наявності однієї характеристики; 0 балів – якщо немає жодної з цих основних характеристик болю. Коли основним симптомом є задишка, присвоюється єдина оцінка – 2 бали за наявності задишки та/або утрудненого дихання, що посилюються при фізичному навантаженні.
Далі враховується в балах (від 0 до 5) кількість факторів ризику на момент обстеження (пункт 2 таблиці 2): сімейний анамнез ІХС (визначається як наявність в одного або більше родичів першого ступеня спорідненості ранніх ознак ІХС – чоловіки віком <55 років і жінки віком <65 років), куріння нині чи минулому, дисліпідемія, артеріальна гіпертензія та цукровий діабет. Значення на нижній панелі (пункт 3 таблиці 2) є оцінкою клінічної імовірності, вираженою у відсотках.
Індивідуальне коригування ймовірності може знадобитися для осіб із тяжкими одиничними факторами ризику чи супутніми захворюваннями, які не відображені в запропонованій моделі, як-от сімейна гіперхолестеринемія, тяжка ниркова дисфункція, ревматичні / запальні захворювання і захворювання периферичних артерій.
Для коригування оцінки, отриманої за допомогою моделі клінічної імовірності, зваженої за факторами ризику, рекомендується використовувати додаткові клінічні дані: зміни ЕКГ у стані спокою (зміни зубця Q або сегмента ST / зубця Т), шлуночкова аритмія, тяжка чи сегментарна дисфункція лівого шлуночка за даними ехокардіографії у спокої, відмінні від норми дані ЕКГ із фізичним навантаженням, захворювання аорти й периферичних артерій, дані щодо кальцифікації судин під час раніше проведених візуалізаційних тестів.
В осіб із дуже низькою (≤5%) передтестовою імовірністю обструктивної ІХС слід розглянути можливість відтермінування подальших діагностичних обстежень.
В осіб із низькою (>5-15%) передтестовою імовірністю обструктивної ІХС слід розглянути можливість визначення індексу коронарного кальцію (ІКК) для рекласифікації пацієнтів і виявлення більшої кількості осіб із дуже низькою (≤5%) клінічною імовірністю, зваженою за ІКК, у яких слід розглянути можливість відтермінування подальшого кардіологічного обстеження (рис.) [24]. ІКК оцінюється за допомогою ЕКГ-синхронізованої комп’ютерної томографії без контрастування.
Рис. Можливість рекласифікації низької клінічної імовірності обструктивної ІХС (>5-15%) із використанням ІКК для ідентифікації дуже низької (≤5%) клінічної імовірності, зваженої за ІКК
В осіб із початково низькою (>5-15%) імовірністю обструктивної ІХС можна розглянути можливість проведення ЕКГ із навантаженням і обстежень, спрямованих на виявлення атеросклеротичного ураження некоронарних артерій для коригування передтестової оцінки. Результат ЕКГ із фізичним навантаженням може змінити оцінку ймовірності обструктивної ІХС у пацієнтів із низькою (>5-15%) клінічною імовірністю. Негативний результат цього обстеження дозволяє класифікувати таких пацієнтів до групи з дуже низькою (≤5%) клінічною імовірністю і сприятливим прогнозом [25].
Пацієнтам із помірною (>15-50%), високою (>50-85%) і дуже високою (>85%) імовірністю обструктивної ІХС рекомендується пройти подальше діагностичне обстеження.
Ехокардіографічне дослідження надає важливу інформацію про функцію та анатомію серця. Знижена функція лівого шлуночка та/або регіональні порушення рухливості стінки можуть збільшити підозру на ішемічне ушкодження міокарда, а картина дисфункції лівого шлуночка, що відповідає анатомічній перфузійній зоні коронарних артерій, є типовою для пацієнтів, які вже перенесли ІМ. Трансторакальна ехокардіографія в стані спокою рекомендується для вимірювання фракції викиду лівого шлуночка, об’ємів і діастолічної функції; виявлення регіональних порушень рухливості стінки, неішемічних захворювань серця (наприклад, гіпертрофії, кардіоміопатії, клапанної хвороби, перикардіального випоту); оцінки функції правого шлуночка та визначення систолічного тиску в легеневій артерії; для уточнення стратифікації ризику і спрямування лікування.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) серця, якщо доступна, може розглядатися як альтернативний метод візуалізації в осіб із непереконливими результатами ехокардіографічного обстеження.
ЕКГ із фізичним навантаженням при низькій чутливості (58%) і специфічності (62%) характеризується низькою діагностичною ефективністю для виявлення обструктивної ІХС і насамперед має використовуватися для стратифікації ризику. Однак навантажувальний ЕКГ-тест усе ще може допомогти об’єктивізувати симптоми та виявити ішемію міокарда, навіть якщо обструктивна епікардіальна ІХС відсутня. Саме тому ЕКГ із фізичним навантаженням залишається цінним клінічним інструментом. Його рекомендується проводити окремим пацієнтам для оцінки переносимості фізичного навантаження, симптомів, аритмій, реакції артеріального тиску та ризику розвитку подій. ЕКГ із фізичним навантаженням може розглядатися як альтернативне обстеження для виявлення та виключення обструктивної ІХС, коли неінвазивні візуалізаційні обстеження недоступні. Навантажувальний ЕКГ-тест може розглядатися для уточнення стратифікації ризику та корекції лікування. В осіб із низькою (>5-15%) передтестовою імовірністю обструктивної ІХС можна розглянути проведення ЕКГ із фізичним навантаженням для виявлення пацієнтів, у яких подальше обстеження можна відтермінувати. Не рекомендується проводити ЕКГ із фізичним навантаженням для діагностичних цілей у хворих із депресією сегмента ST ≥0,1 мВ на ЕКГ у стані спокою, блокадою лівої ніжки пучка Гіса чи в тих, хто лікується препаратами наперстянки. В осіб із низькою чи помірною претестовою імовірністю обструктивної ІХС не рекомендується проводити ЕКГ із фізичним навантаженням для виключення ІХС, якщо доступні ККТА або методи функціональної візуалізації.
Тривале амбулаторне моніторування ЕКГ можна розглядати в окремих пацієнтів для виявлення ішемії під час нападів стенокардії, не пов’язаних із фізичною активністю. Зміни ЕКГ, що свідчать про ішемію при моніторуванні ЕКГ, часто виявляються в жінок, але не корелюють з результатами стрес-тестування. Моніторування ЕКГ також може виявити «німу» ішемію в пацієнтів з ІХС, але терапевтичні стратегії, спрямовані на неї, не продемонстрували чітких переваг для виживання. Відповідно до Європейських настанов моніторування, ЕКГ рекомендується пацієнтам із болем у грудях і з підозрою на аритмії [10]. Моніторування ЕКГ слід розглядати в хворих із підозрою на вазоспастичну стенокардію.
Наступний (третій) етап початкового ведення пацієнта з підозрою на ІХС спрямований на підтвердження діагнозу ІХС та визначення ризику майбутніх серцево-судинних подій. Діагностичне тестування на цьому етапі включає анатомічну та функціональну неінвазивну візуалізацію, а також інвазивні тести, зокрема ІКА. Вибір конкретного неінвазивного дослідження базується на клінічній імовірності, доступності методики, місцевому досвіді проведення таких досліджень, особливостях пацієнта та його побажань.
Основним методом неінвазивної анатомічної візуалізації є ККТА, яка завдяки внутрішньовенному введенню контрастної речовини дозволяє отримати пряму анатомічну візуалізацію просвіту та стінки коронарної артерії. ККТА – практичний неінвазивний метод обстеження з доведеною діагностичною ефективністю для виявлення та виключення обструктивної ІХС. Обструктивні коронарні стенози зазвичай визначаються з використанням візуальних порогів зменшення діаметра на 50 або 70%. Загальновизнано, що не всі анатомічні стенози, вищі за ці пороги, особливо ті, що мають помірний (50-69%) ступінь тяжкості стенозу, є гемодинамічно або функціонально значущими чи спричиняють ішемію міокарда. Залежно від клінічного контексту може знадобитися доповнити ККТА функціональними даними за допомогою або неінвазивних методів візуалізації, або інвазивної ангіографії з оцінюванням фракційного резерву кровотоку (ФРК), коли гемодинамічні наслідки стенозу вважаються сумнівними для варіантів лікування.
Проведення ККТА для діагностики обструктивної ІХС та оцінки ризику серцево-судинних подій рекомендується в осіб із підозрою на ІХС і низькою або помірною (>5-50%) передтестовою імовірністю обструктивної ІХС. ККТА також рекомендується пацієнтам із низькою або помірною (>5-50%) передтестовою імовірністю обструктивної ІХС для уточнення діагнозу, якщо інший неінвазивний метод обстеження є діагностично неспроможним. ККТА не рекомендується пацієнтам із тяжкою нирковою недостатністю (розрахункова ШКФ <30 мл/хв/1,73 м2), декомпенсованою серцевою недостатністю, обширним кальцинозом коронарних судин, швидким нерегулярним серцевим ритмом, тяжким ожирінням, нездатністю виконувати команди затримки дихання або будь-якими іншими станами, які можуть спричинити те, що отримання зображень належної якості буде малоймовірним.
Для функціональної візуалізації ішемії міокарда рекомендуються стрес-ехокардіографія, оцінка перфузії міокарда за допомогою ОФЕКТ, а також ПЕТ комп’ютерної томографії (ПЕТ-КТ) і МРТ.
Стрес-ехокардіографія виявляє ішемію міокарда, оцінюючи регіональні аномалії систолічного потовщення стінки під час стресу. Метод заснований на індукуванні ішемії міокарда шляхом збільшення потреби міокарда в кисні понад його кровопостачання. Оскільки ішемія розпочинається в субендокарді, на частку якого припадає >50% систолічного потовщення стінок міокарда, стрес-обстеження зумовлюватиме порушення потовщення стінок на перфузійній території звужених коронарних артерій. Стресовими методами, які використовуються для збільшення потреби міокарда в кисні, є фізичне навантаження (тредміл або велоергометр) чи внутрішньовенне введення добутаміну або судинорозширювальних засобів (аденозин, дипіридамол, регаденозон) у поєднанні з атропіном (для адекватного збільшення частоти серцевих скорочень — основного фактора, що визначає потребу в кисні). Проведення стрес-ехокардіографії рекомендується в осіб із підозрою на ІХС і помірною або високою (>15-85%) передтестовою імовірністю обструктивної ІХС для діагностики ішемії міокарда й оцінки ризику подій. Під час стрес-ехокардіографії для підвищення точності діагностики рекомендується використовувати комерційно доступні внутрішньовенні ультразвукові контрастні речовини (мікробульбашкові). Для покращення стратифікації ризику за межами руху стінок та оцінки функції мікросудин під час стрес-ехокардіографії можна розглянути можливість проведення доплерівської сонографії резерву кровотоку лівої передньої низхідної коронарної артерії.
За наявності можливості пацієнтам із підозрою на ІХС і помірною або високою передтестовою імовірністю обструктивної ІХС (15-85%) рекомендується оцінити перфузію міокарда за допомогою ОФЕКТ, ПЕТ-КТ, МРТ із перфузією в спокої та при стресі. Як стресові чинники при ОФЕКТ використовують фізичне навантаження або введення фармакологічних стресорів (наприклад, добутамін) чи вазодилататорів (наприклад, дипіридамол, аденозин, регаденозон). При ПЕТ сканування проводять у спокої та під час інфузії фармакологічних стресорів (наприклад, добутамін) або вазодилататорів (наприклад, дипіридамол, аденозин, регаденозон). МРТ серця, крім забезпечення високоточної та відтворюваної оцінки загальної анатомії серця, серцевих об’ємів, функції та характеристик тканин, також надає можливість оцінити перфузію міокарда, яка базується на первинній перфузії міокарда контрастними речовинами на основі гадолінію. Для візуальної оцінки дефектів перфузії зазвичай застосовуються фармакологічні вазодилататори (наприклад, аденозин або регаденозон) чи стресори (наприклад, добутамін), оскільки фізичне навантаження є складним для виконання. ОФЕКТ, ПЕТ, МРТ серця з перфузією проводять з метою діагностики і кількісної оцінки ішемії міокарда та/або рубця міокарда для оцінки ризику несприятливих серцево-судинних подій.
ІКА із часом зазнала значних змін. Це вже не просто ангіографічний метод, який дозволяє отримати анатомічну інформацію про наявність коронарного атеросклерозу й обструкції просвіту епікардіальних коронарних артерій. За його допомогою також можна визначити функціональні наслідки цих обструкцій для коронарного кровотоку (ФРК і миттєвий коефіцієнт відсутності хвиль) шляхом прямого вимірювання характеристик коронарного кровотоку чи розрахунку градієнта коронарного тиску в ділянці стенозу на основі ≥2 ангіографічних проєкцій. Крім того, нові технології дозволяють вимірювати резерв коронарного кровотоку та мікросудинний опір, а також виявляти коронарний вазоспазм.
ІКА показана пацієнтам із дуже високою (>85%) клінічною імовірністю обструктивної ІХС, зокрема з вираженими симптомами, рефрактерними до антиангінальної терапії, характерною стенокардією або задишкою при низькому рівні фізичного навантаження чи дисфункцією лівого шлуночка, що свідчить про обширну обструктивну ІХС. В осіб із симптомами de novo, що з високою імовірністю свідчать про обструктивну ІХС і виникають за низького рівня фізичного навантаження, ІКА з метою реваскуляризації рекомендується як перше діагностичне обстеження після клінічної оцінки кардіологом. ІКА також показана, коли неінвазивна оцінка свідчить про високий ризик подій, наприклад, якщо при ККТА виявлено ≥50% стеноз головного стовбура лівої коронарної артерії, або ≥70% проксимальний стеноз лівої передньої низхідної артерії з одно- чи двосудинним ураженням, або ≥70% проксимальний трисудинний стеноз, або коли будь-який стрес-тест демонструє помірну чи тяжку індуковану ішемію, або коли симптоми чітко свідчать про обструктивну ІХС. ІКА також проводять для підтвердження або виключення діагнозу обструктивної ІХС у пацієнтів із невизначеними результатами неінвазивного тестування.
Отже, діагностичний алгоритм дій за підозри на ІХС заснований на попередній оцінці ймовірності обструктивної ІХС за запропонованою моделлю клінічної імовірності, зваженої за факторами ризику. Подальше діагностичне обстеження залежить від клінічного сценарію, загального стану, якості життя, наявності супутніх захворювань, локальної доступності діагностичних методик і досвіду їхнього застосування, а також, що важливо, очікувань і побажань пацієнта.
ЦД як фактор ризику підвищує клінічну ймовірність обструктивної ІХС. Чутливість і специфічність діагностичних процедур для підтвердження діагнозу ІХС у хворих на ЦД 2 типу є такими самими, як і в пацієнтів без діабету; наявність ЦД не впливає на діагностичний алгоритм за підозри на обструктивну ІХС. І хоча значна частка пацієнтів із ЦД 2 типу має безсимтомну ІХС, у безсимптомних хворих на ЦД 2 типу рутинне скринінгове обстеження для виявлення ІХС не рекомендується, оскільки воно не покращує результатів, якщо проводити інтенсивну медикаментозну терапію, спрямовану на корекцію факторів ризику атеросклеротичних серцево-судинних захворювань.
Медикаментозне лікування стабільної ІХС у хворих на ЦД 2 типу
Основними цілями лікування ІХС є покращення якості життя та збільшення його тривалості. Це передбачає різні втручання, спрямовані на зниження ризику серцевої смертності, нефатальних ішемічних ускладнень, прогресування ІХС і спричинених нею обмежень. Медикаментозна терапія пацієнтів зі стабільною ІХС у поєднанні з ЦД 2 типу (як і без діабету) передбачає призначення препаратів, що впливають на симптоми стенокардії, а також препаратів для запобігання серцево-судинним подіям [26]. Невід’ємною складовою комплексної корекції факторів ризику в пацієнтів з ІХС і ЦД 2 типу є відповідний контроль глікемії. Крім того, хворим на ІХС із діабетом 2 типу для зниження ризику подій рекомендується призначення окремих цукрознижувальних препаратів для зниження серцево-судинного ризику незалежно від міркувань контролю рівня глюкози. Обов’язковим є медикаментозне лікування супутніх захворювань, які чинять негативний вплив на перебіг ІХС (артеріальна гіпертензія, хронічна хвороба нирок тощо).
Антиангінальні/антиішемічні препарати
Антиангінальна медикаментозна терапія спрямована на контроль симптомів, забезпечуючи водночас прийнятну переносимість і прихильність пацієнта [10]. Під час вибору антиангінальної терапії слід ураховувати декілька факторів. По-перше, в прямих порівняльних дослідженнях не отримано переконливих доказів стосовно того, що одні антиангінальні препарати є ефективнішими за інші щодо полегшення симптомів. Окрім того, немає жодних доказів того, що будь-який антиангінальний препарат може покращити віддалені серцево-судинні наслідки, за винятком β-блокаторів у разі їхнього застосування протягом 1 року після гострого ІМ. По-друге, багато пацієнтів потребують комбінації антиішемічних препаратів для адекватного контролю симптомів. Залишається незрозумілим те, чи початкова комбінована терапія двома антиангінальними препаратами є кращою порівняно з монотерапією, а також те, які комбінації антиангінальних препаратів можуть бути ефективнішими. По-третє, в конкретного хворого ішемія міокарда та симптоми стенокардії можуть спричинятися різними патофізіологічними механізмами, окремо чи в поєднанні, зокрема обструкцією епікардіальних коронарних артерій, спазмом судин і ендотеліальною / мікросудинною дисфункцією. З огляду на механізми дії для пацієнтів з ішемією міокарда (переважно обструктивного, вазоспастичного або мікросудинного походження) можуть бути кращими різні класи антиангінальних препаратів (як початкова терапія чи в складі комбінованої терапії).
Настанови Європейського товариства кардіологів із хронічних коронарних синдромів (2024) вийшли за рамки ієрархічного, поетапного підходу, що включав препарати першої (β-блокатори, блокатори кальцієвих каналів) та другої ліній (нітрати тривалої дії, нікорандил, ранолазин, івабрадин, триметазидин) [27]. Згідно з новою концепцією, медикаментозна терапія для контролю симптомів при ІХС має бути адаптована до клінічного профілю кожного пацієнта. Індивідуалізована стратегія лікування враховує такі фактори, як артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, функція лівого шлуночка, супутні захворювання, супутнє лікування, патофізіологічна основа стенокардії, а також уподобання пацієнта, вартість і локальна доступність різних препаратів. У пацієнтів із ЦД слід брати до уваги глікемічні ефекти препаратів. Такий пацієнто-орієнтований підхід може оптимізувати результати ефективніше, ніж стандартизована послідовність лікування.
Для багатьох пацієнтів з ІХС початкова медикаментозна терапія має включати β-блокатор та/або блокатор кальцієвих каналів. Інші антиангінальні препарати (нітрати тривалої дії, івабрадин, нікорандил, ранолазин, триметазидин) можна додавати до β-блокатора та/або блокатора кальцієвих каналів чи застосовувати як складову початкової комбінованої терапії у відповідно відібраних пацієнтів. Незалежно від початкової стратегії слід повторно оцінити відповідь на початкову антиангінальну терапію та скоригувати лікування, якщо не вдається досягти адекватного контролю стенокардії або коли початкове лікування погано переноситься.
β-Блокатори можна застосовувати для симптоматичного полегшення стенокардії або для покращення прогнозу в деяких пацієнтів із ІХС. При застосуванні в антиангінальних цілях метою має бути зниження частоти серцевих скорочень у стані спокою до 55-60 уд./хв.
Хворим на ІХС із ЦД доцільно віддавати перевагу β-блокаторам із вазодилататорним ефектом (карведилол, небіволол) через їхній нейтральний або позитивний метаболічний вплив [26]. Багато β-блокаторів (наприклад, метопролол, атенолол), які ефективно лікують стенокардію, також мають побічні метаболічні ефекти [28]. β-Блокатори знижують частоту серцевих скорочень і скорочувальну здатність міокарда (зменшуючи в такий спосіб потребу міокарда в кисні), але це може зумовити компенсаторну периферичну вазоконстрикцію, що спричиняє підвищення інсулінорезистентності та збільшення атерогенності ліпідного профілю. Крім того, β-блокатори можуть маскувати симптоми гіпоглікемії. Проте β-блокатори із супутньою вазодилататорною дією (карведилол, небіволол) чинять нейтральний або сприятливий вплив на метаболічні параметри. У прямих порівняльних дослідженнях у пацієнтів із ЦД 2 типу, які отримували вазодилататорні β-блокатори (порівняно з невазодилататорними), спостерігали незначне, але значуще зниження рівня глікованого гемоглобіну (0,1-0,2%), покращення чутливості до інсуліну, зниження рівня холестерину, менший набір маси тіла та менше прогресування мікроальбумінурії.
Вплив β-адреноблокаторів на прогноз у пацієнтів зі стабільною ІХС і ЦД не доведено. Водночас у хворих на діабет після ІМ із серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (<40%) β-адреноблокатори ефективні в зменшенні смертності та частоти госпіталізацій. Вони є обов’язковим компонентом лікування серцевої недостатності зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка. Відповідно до рекомендацій Американської діабетичної асоціації (2025), пацієнти із ЦД повинні отримувати β-адреноблокатори щонайменше 3 роки після перенесеного ІМ при збереженій фракції викиду лівого шлуночка [22].
Альтернативою β-блокаторам за стенокардії (у разі їхньої непереносимості чи наявності протипоказань) можуть бути блокатори кальцієвих каналів, що знижують частоту серцевих скорочень (недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів), – верапаміл або дилтіазем, які ефективні при стенокардії напруження і вазоспастичній стенокардії, але не вони впливають на прогноз. Не слід застосовувати верапаміл у комбінації з β-блокаторами через високий ризик блокади серця. Не рекомендується застосовувати недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів при серцевій недостатності зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка.
Дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін пролонгованої дії, амлодипін) призначають хворим із низькою ЧСС (>60 уд./хв) або за наявності непереносимості чи протипоказань до призначення β-адреноблокаторів або блокаторів кальцієвих каналів, що знижують частоту серцевих скорочень. За недостатньої ефективності монотерапії β-адреноблокаторами чи недигідропіридиновими блокаторами кальцієвих каналів призначають комбінацію β-адреноблокатора з дигідропіридиновим блокатором кальцієвих каналів.
Нітрати тривалої дії чи ранолазин слід розглядати як додаткову терапію в пацієнтів із недостатнім контролем симптомів під час лікування β-блокаторами та/або блокаторами кальцієвих каналів або як складову початкового лікування в правильно відібраних пацієнтів. При призначенні нітратів тривалої дії необхідно розглянути можливість періоду без нітратів або з низьким їх умістом для зниження толерантності. Нітрати протипоказані пацієнтам із гіпертрофічною обструктивною кардіоміопатією, тяжким стенозом аорти чи тим, хто приймає інгібітори фосфодіестерази.
Під час вибору антиангінального засобу для хворих на ІХС із ЦД 2 типу слід ураховувати, що ранолазин впливає і на стенокардію, і на рівень глюкози в крові. Як селективний інгібітор пізніх натрієвих потоків він запобігає підвищенню внутрішньоклітинного Na+ та зменшує Na+-залежне Ca2+-перевантаження під час ішемії міокарда. Зменшення напруження стінки шлуночків сприяє антиангінальному ефекту ранолазину. Подовжує інтервал QT. У терапевтичних дозах препарат не впливає на частоту серцевих скорочень, скорочувальну здатність міокарда, внутрішньосерцеву провідність, периферичний судинний опір, артеріальний тиск. Окрім антиангінального ефекту, ранолазин також має унікальний ефект зниження глюкози крові та глікованого гемоглобіну без збільшення ризику гіпоглікемій, як було задокументовано в підгрупах хворих на ІХС із ЦД 2 типу в дослідженнях CARISA (Combination Assessment of Ranolazine In Stable Angina) та MERLIN-TIMI 36 (Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes-TIMI 36) [29, 30]. Ранолазин – єдиний антиангінальний препарат, який було перевірено та визнано ефективним саме в пацієнтів із ЦД 2 типу. В дослідженні TERISA (Type 2 Diabetes Evaluation of Ranolazine In Subjects with Chronic Stable Angina) в пацієнтів із ЦД 2 типу та стенокардією ранолазин значно перевершував плацебо в зниженні частоти нападів стенокардії та сублінгвального застосування нітрогліцерину, що позитивно корелювало з вищим початковим рівнем глікованого гемоглобіну [31].
Івабрадин слід розглядати як додаткову антиангінальну терапію лише в пацієнтів зі систолічною дисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду лівого шлуночка <40%) і недостатнім контролем симптомів або як складову початкового лікування в належно відібраних пацієнтів. Івабрадин не рекомендується призначати як додаткову терапію пацієнтам з ІХС із фракцією викиду лівого шлуночка >40% за відсутності клініки серцевої недостатності. Також не рекомендується використовувати івабрадин у комбінації з недигідропіридиновими блокаторами кальцієвих каналів або іншими сильними інгібіторами CYP3A4.
Нікорандил або триметазидин можна розглядати як додаткову терапію в пацієнтів із недостатнім контролем симптомів під час лікування β-блокаторами та/або блокаторами кальцієвих каналів або як складову початкового лікування в правильно відібраних пацієнтів. Основні побічні ефекти нікорандилу – головний біль, тахікардія, гіперемія обличчя та артеріальна гіпотензія. Одночасне застосування нікорандилу з аспірином може збільшити ризик шлунково-кишкових виразок, перфорацій і кровотеч. Триметазидин не чинить гемодинамічних ефектів. Він протипоказаний при хворобі Паркінсона та рухових розладах, як-от тремор, ригідність м’язів, порушення ходьби та синдром неспокійних ніг.
Медикаментозна терапія для профілактики подій
Профілактика коронарних ішемічних подій базується на зниженні ризику оклюзії коронарної артерії, отже, й ГКС. Медикаментозна терапія, що запобігає серцево-судинним подіям, включає антитромботичні, гіполіпідемічні, антиренін-ангіотензинові, протизапальні та метаболічні засоби.
Антитромбоцитарні препарати є наріжним каменем вторинної профілактики серцево-судинних ускладнень ЦД. Ацетилсаліцилова кислота (аспірин) у дозі 75-150 мг/добу призначається для постійного прийому всім пацієнтам зі стабільною ІХС і ЦД за відсутності протипоказань. У разі непереносимості аспірину (документована алергія) призначають клопідогрель у дозі 75 мг/добу. Терапія клопідогрелем рекомендована як безпечна й ефективна альтернатива монотерапії аспірином пацієнтам з ІХС, що мають в анамнезі перенесений ІМ або достатньо давно проведене ЧКВ.
Безпосередньо після ЧКВ щодо стабільної ІХС призначається подвійна антитромбоцитарна терапія, що складається з аспірину та клопідогрелю, протягом 6 міс для зниження ризику тромбозу стенту й ІМ порівняно із застосуванням лише аспірину. В пацієнтів із високим ризиком кровотечі рекомендується припинення подвійної антитромбоцитарної терапії через 1-3 міс після стентування із продовженням монотерапії аспірином або клопідогрелем.
У хворих на ЦД 2 типу з підтвердженою стабільною ІХС або симптомним захворюванням периферичних артерій без високого ризику кровотечі (критерії ризику кровотечі за шкалами PRECISE-DAPT [32] або ARC-HBR [33]) для довготривалої профілактики серйозних судинних подій слід розглянути можливість додавання дуже низьких доз ривароксабану (2,5 мг 2 р/добу) до низьких доз аспірину [26]. Дослідження COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) показало, що аспірин у дозі 100 мг 1 р/добу в поєднанні з низькою дозою ривароксабану (2,5 мг 2 р/добу) має перевагу порівняно з монотерапією аспірином у запобіганні ІМ, інсульту чи серцево-судинній смерті (відносний ризик (ВР) 0,76; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,66-0,86; р<0,0010) [34]. Велике значення мають дані про те, що в дослідженні COMPASS у пацієнтів із захворюваннями артерій нижніх кінцівок комбінація ривароксабану (2,5 мг 2 р/день) з аспірином (100 мг/день) значно знижувала ризик великих ампутацій кінцівок (на 70%, ВР 0,30, 95% ДІ 0,11-0,80; р=0,011) та інших серйозних ускладнень з боку кінцівок (на 46%, ВР 0,54, 95% ДІ 0,35-0,82; p=0,0037) [35]. Пропорційний профіль користі та ризику в підгрупі діабету (38% усіх пацієнтів) був схожим із таким у загальній популяції.
Хворим, які отримують монотерапію аспірином або комбіновану антитромботичну терапію (аспірин з інгібітором P2Y12-рецепторів чи з ривароксабаном) і мають високий ризик шлунково-кишкових кровотеч, рекомендується призначати інгібітори протонної помпи.
Зниження ліпідів – ключовий механізм зменшення серцево-судинного ризику за наявності ЦД як 1, так і 2 типу. Для діабету характерно формування специфічної діабетичної дисліпідемії, головними компонентами якої є підвищення рівнів тригліцеридів і зниження холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ) при нормальному чи помірно підвищеному ХС ЛПНЩ. Водночас первинною мішенню для ліпідознижувальної терапії у хворих на діабет є ХС ЛПНЩ. Відповідно до настанов Європейського товариства кардіологів із лікування серцево-судинних захворювань у пацієнтів із діабетом (2023), цільовий рівень ХС ЛПНЩ становить <1,4 ммоль/л або зниження його щонайменше на 50% [26]. Препарати першого ряду для зниження ХС ЛПНЩ – статини, які ефективно запобігають серцево-судинним подіям і зменшують серцево-судинну смертність у хворих на діабет. Досягти зменшення ХС ЛПНЩ на ≥50% можливо лише з використанням високоінтенсивної статинотерапії: аторвастатину в дозі 40-80 мг/добу чи розувастатину в дозі 20-40 мг/добу. Всім хворим на ІХС рекомендована саме високоінтенсивна статинотерапія для досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ. Метааналіз, що включав >18 000 пацієнтів із діабетом у 14 рандомізованих дослідженнях статинів (середній період спостереження становив 4,3 року), продемонстрував 21% зниження серйозних серцево-судинних подій, 9% пропорційне зниження смертності від усіх причин і 13% зниження серцево-судинної смертності на кожний 1 ммоль/л зниження ХС ЛПНЩ [36].
Якщо цільовий рівень ХС ЛПНЩ не досягається на максимально переносимих дозах статинів, рекомендується комбінація статинів з езетимібом. Якщо рівні ХС ЛПНЩ на тлі прийому статинів з езетимібом залишаються високими, рекомендовані інгібітори пропротеїнової конвертази субтилізин/кексинового типу 9 (PCSK9) (алірокумаб, еволокумаб – моноклональні антитіла або інклісиран – мала iнтерферуюча рибонуклеїнова кислота). Зокрема, інклісиран у дослідженнях ORION-10 та ORION-11 при додаванні до статинів продемонстрував подальше зниження рівня ХС ЛПНЩ на 49-52% у пацієнтів зі встановленим серцево-судинним захворюванням або ризик-еквівалентом атеросклеротичного серцево-судинного захворювання [37]. Ця користь спостерігалася і в пацієнтів із діабетом в обох випробуваннях.
Для хворих, які не досягають цілей ХС ЛПНЩ при застосуванні максимально переносимої дози статину й езетимібу, слід розглянути комбінацію з бемпедоєвою кислотою.
Медикаментозне лікування гіпертригліцеридемії у хворих на стабільну ІХС із ЦД розпочинають при рівнях тригліцеридів >2,3 ммоль/л. Статини є препаратами першого вибору для зниження серцево-судинного ризику в осіб із гіпертригліцеридемією. В пацієнтів на статинотерапії з контрольованим ХС ЛПНЩ і підвищеним рівнем тригліцеридів (1,7‑5,6 ммоль/л) слід розглядати додавання до статинів омега-3-ейкозопентаєнової кислоти у високих дозах (2 г 2 р/день) для зменшення серцево-судинного ризику. Комбінація статинів із фібратами зазвичай не рекомендується, оскільки не знижує ризиків серцево-судинних подій [22].
Низькі рівні ХС ЛПВЩ часто асоціюються з підвищеним рівнем тригліцеридів, що, як зазначалося вище, є найпоширенішою формою дисліпідемії за ЦД 2 типу. Однак докази ефективності використання препаратів, спрямованих на підвищення ХС ЛПВЩ, є значно менш надійними, ніж дані для статинотерапії.
Пацієнтам із ЦД та ІХС із нормальним артеріальним тиском для зниження ризику серцево-судинних подій також рекомендуються інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), особливо хворим із серцевою недостатністю або хронічною хворобою нирок. За наявності протипоказань чи в разі непереносимості інгібіторів АПФ показані блокатори рецепторів ангіотензину ІІ.
В настановах Європейського товариства кардіологів із хронічних коронарних синдромів (2024) для профілактики подій розглядаються протизапальні засоби [10]. Зокрема, зазначається, що в пацієнтів з ІХС слід розглянути низькі дози колхіцину (0,5 мг/добу) для зменшення ризику ІМ, інсульту та необхідності реваскуляризації. Проте в стандартах Американської діабетичної асоціації (2025) та європейських настановах із лікування серцево-судинних захворювань у пацієнтів із діабетом (2023) протизапальні засоби не згадуються.
Адекватний контроль глікемії – один із ключових компонентів зниження ризику в пацієнтів з ІХС і ЦД 2 типу [10]. Для більшості хворих на ЦД 2 типу цільовий рівень глікованого гемоглобіну становить <7%. Однак цільові показники глікемії рекомендується індивідуалізувати відповідно до супутніх захворювань, тривалості діабету й очікуваної тривалості життя [22, 26]. Менш суворий контроль глікемії (рівень глікованого гемоглобіну <8,5%) слід розглядати в пацієнтів із невеликою очікуваною тривалістю життя, великою тривалістю діабету, високим ризиком гіпоглікемії (частіше на препаратах сульфонілсечовини й на інсуліні), вираженими мікросудинними і серцево-судинними ускладненнями, тяжкими супутніми захворюваннями.
Хворим на ІХС із ЦД 2 типу для зниження ризику серцево-судинних подій рекомендоване призначення цукрознижувальних препаратів із доведеною серцево-судинною користю [10, 22, 26]. Такими препаратами є інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу (НЗКТГ-2) та агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (ГПП-1). Їх призначають пацієнтам із ЦД 2 типу й ІХС для зменшення серцево-судинних подій незалежно від початкового чи цільового рівня глікованого гемоглобіну та супутньої цукрознижувальної терапії.
Серед інгібіторів НЗКТГ-2 серцево-судинна користь доведена для дапагліфлозину, емпагліфлозину, канагліфозину, сотагліфлозину. Зокрема, в дослідженні EMPA-REG OUTCOME (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients) емпагліфлозин у хворих на ЦД 2 типу зі встановленим серцево-судинним захворюванням знижував ризик серцево-судинної смерті на 38% (ВР 0,62, 95% ДІ 0,49-0,77; p<0,0001), смерті від усіх причин – на 32% (ВР 0,68, 95% ДІ 0,57; 0,82; p<0,0001) [38].
Перелік агоністів рецептора ГПП-1, які довели серцево-судинну користь, включає дулаглутид, ефпегленатид, ліраглутид, семаглутид. Першим із них був ліраглутид: у дослідженні LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results) він продемонстрував зниження ризику серцево-судинної смерті на 22% (ВР 0,78, 95% ДІ 0,66-0,93; р=0,007), смерті від усіх причин – на 15% (ВР 0,85, 95% ДІ 0,74; 0,97; p=0,02) [39].
Якщо хворим на ІХС із ЦД 2 типу необхідний додатковий контроль рівня глюкози, слід розглянути можливість лікування метформіном, а в пацієнтів без серцевої недостатності можна ще розглянути піоглітазон [26]. І метформін, і піоглітазон також знижують серцево-судинні ризики, проте докази їхньої серцево-судинної ефективності не такі переконливі, як для інгібіторів НЗКТГ-2 й агоністів рецептора ГПП-1.
Інгібітори дипептидилпептидази-4 ситагліптин, алогліптин, лінагліптин, інгібітор НЗКТГ-2 ертугліфлозин, препарати сульфонілсечовини глімепірид або гліклазид, інсуліни гларгін або деглюдек, агоністи рецепторів ГПП-1 ліксисенатид, ексенатид ER, пероральний семаглутид можна застосовувати в хворих на ІХС із ЦД 2 типу для контролю глікемії. Ці препарати в спеціальних дослідженнях продемонстрували безпеку щодо серцево-судинних подій, але не виявили додаткової серцево-судинної користі порівняно із плацебо.
Висновки
Отже, медикаментозне лікування стенокардії може відігравати особливо важливу роль у покращенні якості життя пацієнтів із ЦД 2 типу та стабільною ІХС. Під час обрання антиангінального препарату насамперед слід зосереджуватися на факторах, характерних для конкретного пацієнта (вплив на артеріальний тиск і частоту серцевих скорочень, побічні ефекти, вплив на глікемію, вартість, уподобання пацієнта). Фармакотерапія покращення прогнозу при поєднанні стабільної ІХС і ЦД 2 типу включає антитромбоцитарні препарати в монотерапії та можливість застосування аспірину в комбінації з низькими судинними дозами ривароксабану, статини з додаванням за потреби інших ліпідознижувальних засобів, блокатори ренін-ангіотензинової системи. Крім того, слід розглянути використання протизапального колхіцину. Для зниження серцево-судинного ризику обов’язковим для всіх хворих на ІХС із ЦД 2 типу є призначення інгібіторів НЗКТГ-2 та/або агоністів рецепторів ГПП-1 незалежно від міркувань контролю глікемії.
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (599-600), 2025 р
