5 січня, 2022
Інноваційний підхід до лікування порушень менструального циклу у жінок репродуктивного віку
Причини та механізми розвитку порушень менструального циклу (ПМЦ) надзвичайно різноманітні, тому їх профілактика та терапія мають бути комплексними й персоналізованими. Основним терапевтичним підходом до лікування ПМЦ є нормалізація гормонального гомеостазу. Незважаючи на високу ефективність синтетичних гормональних препарататів у лікуванні ПМЦ, через імовірні побічні ефекти, пов’язані з їх використанням, продовжується пошук інших терапевтичних засобів, серед яких важливе місце займають фітотерапевтичні препарати.
Ключові слова: порушення менструального циклу, фітотерапевтичні засоби, дисгормональні захворювання.
Дисгормональні захворювання – це найпоширеніша проблема, з якою пацієнтки звертаються до гінеколога, і, відповідно, найчастішою скаргою є порушення менструального циклу (ПМЦ). Як у промислово розвинених державах, так і в країнах, що розвиваються, кожна жінка впродовж свого репродуктивного життя може мати таку проблему [1]. Щонайменше 21‑33% жінок репродуктивного віку страждають від ПМЦ, що проявляються як альгодисменорея, аномальні маткові кровотечі, а також циклозалежні масталгії, головний та інший біль, зміни настрою, апетиту та ін. Особливої уваги і грамотного тривалого лікування потребує патологічний перебіг менструального циклу, який супроводжується різними психоемоційними та вазомоторними порушеннями, особливо в лютеїнову фазу [2].
Одним із проявів патологічного перебігу менструального циклу є дисменорея. Патофізіологія первинної дисменореї (ПД), крім гормональних факторів впливу, зумовлена підвищеною та/або аномальною активністю матки, що спричинена надмірною продукцією та вивільненням простагландинів [3]. ПД призводить до збільшення вироблення простагландинів (особливо PGE2 та PGF2α), що може спричинити скорочення кровоносних судин і міометрія та зменшити кровопостачання ендометрія [4]. Швидкий викид простагландинів прямо впливає на міометрій, викликаючи скорочення мускулатури матки, що може призводити до звуження малих кровоносних судин ендометрія, ішемії тканин, ушкодження ендометрія, кровотечі та болю [5].
Дисгормональні порушення при ПД можуть бути досить різноманітними. Наприклад, на фоні недостатності лютеїнової фази, що визначається зниженням рівня прогестерону у другу фазу менструального циклу, виникає відносна гіперестрогенія – естроген-гестагенний дисбаланс і, як наслідок, відзначаються ановуляторні й нерегулярні менструальні цикли, неповна трансформація ендометрія, дисменорея та передменструальний синдром (ПМС) [6, 7].
Вплив на репродуктивне здоров’я жінок стресу та перевтоми супроводжується підвищенням рівня пролактину, викликаючи «стресорну» гіперпролактинемію. Можливими наслідками ПМЦ є гіперпластичні процеси (гіперплазія ендометрія, лейоміома матки, ендометріоз, кісти яєчників та дисгормональні захворювання молочних залоз), що відповідно призводить до розвитку безпліддя та невиношування вагітності [6‑9].
Одним з основних ПМЦ є синдром полікістозних яєчників (СПКЯ), на який страждають понад 100 млн жінок віком від 18 до 49 років у всьому світі [10‑12]. На СПКЯ припадає більше половини (50‑75%) усіх випадків ендокринного безпліддя і близько 20‑22% – як причини безплідного шлюбу взагалі. Цей синдром виявляють у 5‑16% жінок репродуктивного віку [1‑3].
Результати досліджень різних наукових галузей із кожним роком надають все більше обґрунтувань того, що роль СПКЯ не обмежується порушеннями репродуктивної сфери, а являє собою глобальну проблему для соматичного здоров’я – ендокринно-метаболічного статусу, серцево-судинного та онкологічного ризику [10, 12, 13]. Крім того, найновіші дані свідчать про те, що СПКЯ стосується не лише соматичної захворюваності населення, а й стану здоров’я потомства [13, 14].
Зважаючи на різноманіття причин та механізмів розвитку ПМЦ, їх профілактика та терапія мають бути комплексними й індивідуально підібраними залежно від тяжкості порушень, віку жінки, репродуктивного анамнезу й, головне, етіології цих розладів [2, 8, 9].
Основним терапевтичним підходом до лікування ПМЦ є нормалізація гормонального гомеостазу. Для цього використовуються гормональні препарати, спрямовані на відновлення гормонального балансу та зменшення супутніх симптомів. Незважаючи на високу ефективність лікування ПМЦ за допомогою різноманітних синтетичних гормональних препаратів, насамперед комбінованих оральних контрацептивів (КОК), продовжується пошук інших терапевтичних засобів, які б забезпечували швидкий і тривалий терапевтичний ефект, високу безпечність та зручність використання. Особливо це актуально щодо великої когорти пацієнток, яким протипоказаний прийом КОК, та жінок, що відмовляються від прийому гормональних препаратів через онкофобію. З огляду на це перспективним напрямом залишається розвиток фітотерапевтичних препаратів, які поєднують у собі необхідні для лікування компоненти [15].
У терапії альгоменореї широко застосовуються нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) завдяки їх протизапальному та знеболювальному ефектам [16, 17]. Проте деякі дослідження повідомляють, що від 20 до 25% жінок відмовляються від використання НПЗП [18], оскільки ці препарати можуть бути протипоказані або погано переносяться частиною жінок із первинною дисменореєю [19]. Натомість деякі рослинні лікарські засоби мають високу переносимість і в певних випадках можуть бути альтернативою НПЗП [19].
Нами була проведена оцінка ефективності корекції ПМЦ у жінок репродуктивного віку за допомогою фітотерапевтичного комплексу Оварімедін компанії «Нутрімед». Активними компонентами Оварімедіну є екстракт солодки голої (Glycyrrhiza glabra) – 250 мг, стандартизований до 20% гліциризинової кислоти; екстракт прутняку звичайного (Vitex agnus-castus) – 100 мг, що містить не менше 0,6% аукубіну та не менше 0,5% агнузіду; екстракт кориці (Cinnamomum cassia) – 50 мг.
G. glabra – рослина із тисячолітньою історією та багатьма терапевтичними властивостями. Вона здавна використовувалася ассирійцями, єгиптянами та була важливим компонентом традиційної перської медицини. Перші згадки про її використання у якості лікарського засобу датуються IV‑III ст. до н. е. У I ст. н. е. Діоскорид відніс G. glabra до 650 лікарських речовин рослинного походження, згаданих у його «De Materia Medica». Солодка, описана як протизапальний та знеболювальний засіб іще в «Каноні лікарської науки» Авіценни, використовується в народній медицині Китаю для лікування дисменореї.
Гормонокоригуюча дія екстракту солодки голої зумовлена впливом її фітоестрогенів та флавоноїдів (глабрідин), що чинять антиестрогенний вплив конкурентно (замість естрогену), взаємодіючи з естрогеновими рецепторами (ЕР) [28]. Солодка гола містить слабкі агоністи ЕР, які також конкурують із набагато більш активними естрадіолом та естроном [29]. Крім того, G. glabra активує ферменти ароматазної системи, які гальмують конверсію андрогенів в естрогени, а отже, чинить антиандрогенний ефект, конкурентно блокуючи 17β-ГСД (фермент, що конвертує андростендіон у тестостерон) та 17,20-ліазу (конвертує 17α-прегненолон у попередник андростендіону – дегідроепіандростерон) у яєчниках та наднирниках [20, 21].
Екстракт солодки голої не лише впливає на гормональний фон, а й має протизапальний ефект за рахунок пригнічення цикло- та ліпооксигенази, зменшення синтезу лейкотрієну та простагландинів. Слід відмітити, що G. glabra зменшує вироблення оксиду азоту, часто підвищеного у жінок із первинною дисменореєю, який стимулює перекисне окислення ліпідів та цитотоксичну активність. Водночас G. glabra знижує внутрішньоклітинний рівень Ca2+ у матці за рахунок блокування Са2+-каналів. Доведено, що скорочення матки асоційоване із зовнішнім надходженням Са2+ у клітини міометрія.
Таким чином, екстракт солодки голої впливає на запальний процес та біль: пригнічує запалення в органах малого таза й молочних залозах, зменшує набряк і больовий синдром при ПМС, дисменореї, мастопатії [20‑22]. Результатами проведених наукових досліджень підтверджено анальгетичний, міорелаксантний та спазмолітичний ефекти екстракту цієї рослини.
Активні речовини прутняку – біциклічні дитерпени, діючи на дофамінові D2-рецептори гіпоталамуса, чинять дофамінергічний ефект, пригнічують патологічну секрецію пролактину (спорадичну та індуковану) через зв’язування з D2-підтипом дофамінових рецепторів лактотропних клітин гіпоталамуса. Крім того, вони стимулюють вироблення гіпофізом лютеїнізуючого гормона (ЛГ), який, у свою чергу, активує синтез прогестерону, проявляючи таким чином гестагенну активність. Внаслідок цього відбувається підвищення рівня прогестерону, що нормалізує дисбаланс між естрогенами та прогестероном [22, 23].
Отже, екстракт прутняку сприяє зниженню гіперпролактинемії, яка спричиняє масталгію. Крім того, нормалізація рівня пролактину в організмі сприяє відновленню рівня гонадотропних та статевих гормонів. Тому препарати прутняку ефективні в лікуванні ПМЦ, ПМС, недостатності лютеїнової фази, ановуляції та безпліддя [22, 24, 25].
Наступний активний компонент Оварімедіну – це екстракт кориці (Cinnamomum cassia), який містить поліфенольні полімери типу А – проціанідини та інші поліфенольні сполуки (рутин, катехін, кверцитин), що зменшують інсулінорезистентність. Екстракт кориці має здатність відновлювати циклічність та покращувати морфологію яєчників, знижувати рівень тестостерону, інсуліну у плазмі та інсуліноподібного фактора росту 1 (IGF‑1) і при цьому підвищувати рівень білка, який зв’язує інсуліноподібний фактор росту 1 (IGFBP‑1) у плазмі, а також у яєчниках, що, відповідно, сприяє нормалізації менструальної циклічності, зміцненню імунітету та покращенню обміну речовин [26, 27].
Методи дослідження
У ході вивчення ефективності та безпечності фітотерапевтичного комплексу Оварімедін у лікуванні жінок репродуктивного віку із ПМЦ та оцінки його переносимості було проведено комплексне обстеження пацієнток, яке включало в себе наступні методи:
1. Діагностика менструальних порушень:
- регулярність, тривалість визначали за менструальним календарем;
- болісність менструації оцінювали за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) (0‑10 балів);
- передменструальні розлади (зокрема, ПМС) оцінювали за допомогою менструального дистрес-опитувальника та шляхом розрахунку індексу Муса (0‑10 балів);
- вираженість і розподіл гірсутизму визначали за модифікованою шкалою Феррімана – Голвея, при цьому оцінювався ріст волосся на дев’яти андроген-чутливих ділянках тіла жінки, кожна – за бальною шкалою [15].
2. Гормональний гомеостаз оцінювали шляхом визначення рівня фолікулостимулюючого гормона (ФСГ), ЛГ, естрадіолу, пролактину, загального тестостерону, андростендіолу глюкуроніду на 3‑5-й день менструального циклу, рівня прогестерону на 20‑22-й день циклу; ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого таза, молочних залоз та щитоподібної залози.
3. Ефективність лікування оцінювалась за динамікою клінічних розладів, концентрації ФСГ, ЛГ, естрадіолу, вільного тестостерону, андростендіолу глюкуроніду, пролактину та прогестерону, за динамікою показників УЗД товщини ендометрія.
У дослідження не були включені жінки з активними запальними захворюваннями органів малого таза, пухлинами та гіперпластичними процесами органів малого таза, ендометріозом, пухлинами гіпофіза, наднирників, адреногенітальним синдромом, хронічними соматичними захворюваннями, що супроводжуються нирковою або печінковою недостатністю, системними захворюваннями.
Отримані результати були оброблені методом параметричної статистики, що адаптована до медико-біологічних досліджень.
Загалом було обстежено 62 жінки віком від 21 до 39 років (середній вік – 30,3±2,1 року), із них 42 пацієнтки із ПМЦ та 20 здорових жінок, які склали контрольну групу. Для оцінювання антропометричних даних використовували індекс маси тіла (ІМТ), який розраховується як відношення маси тіла (кг) до квадрату зросту (м2). Відповідно, жінки були рандомізовані за ІМТ, який у середньому склав 24,8±1,3. Середня тривалість менструації склала 7,3 дня, середня тривалість менструального циклу – 29 днів. У досліджуваних жінок із ПМЦ тривалі та болісні менструації часто поєднувались з іншими скаргами. Так, 28 (66,6%) пацієнток поряд із тривалими менструаціями мали клінічні ознаки ПМС, а 24 (57,1%) пацієнтки відмічали больові відчуття під час критичних днів протягом останнього року. За даними УЗД у 36 (85,7%) жінок середня товщина ендометрія на 20‑22-й день менструального циклу склала 13,9 мм, що свідчило про ризик розвитку гіперпластичних процесів.
Результати дослідження
Пацієнтки із ПМЦ отримували Оварімедін протягом 3 міс по 1 капсулі двічі на добу. Клінічно у жінок із ПМЦ найбільш типовим виявилося поєднання порушення овуляції, гіперандрогенії та зниження рівня прогестерону. Відповідно, клінічні прояви були наступними: альгодисменорея/поліменорея – у більшості хворих, 36 (85,7%) жінок, гірсутизм та акне – у 32 (76,1%), безпліддя – у 20 (47,6%) осіб. Гормональне обстеження пацієнток із ПМЦ виявило достовірне підвищення у периферичній крові ЛГ, яєчникових андрогенів (р<0,01) та знижений вміст прогестерону (р<0,01) (табл. 1).
Обстеження гормонального гомеостазу після лікування Оварімедіном протягом 3 міс виявило вірогідне зниження рівня ЛГ, пролактину, зменшення співвідношення ЛГ/ФСГ, рівня вільного тестостерону. Щодо андростендіолу глюкуроніду було відмічено тенденцію до зниження, а також отримано вірогідне підвищення рівня прогестерону (табл. 2).
У 13 (30,9%) пацієнток із ПМЦ, які отримували фітотерапевтичний комплекс Оварімедін протягом 3 міс, відновилася спонтанна овуляція, в однієї (2,3%) жінки за час спостереження настала вагітність, хоча слід зазначити, що більшість досліджуваних не мали репродуктивних планів на момент лікування. Загалом, у результаті лікування у 30 (71,4%) пацієнток із ПМЦ відбулось врегулювання менструального циклу, 28 (66,6%) жінок відзначили зменшення проявів ПМС (результат аналізу менструального дистрес-опитувальника показав, що всі показники мають виражену позитивну динаміку). Більшість показників продемонстрували статистично достовірну розбіжність між початком та завершенням лікування. Двадцять п’ять (59,5%) жінок відмітили зменшення болю під час менструацій (більшість пацієнток відмітили значний позитивний вплив лікування на вираженість больового синдрому за ВАШ: якщо на початку лікування цей показник був на рівні 6,8‑7,2 бала при максимальних 10, то через 3 міс терапії інтенсивність болю значно знизилася і склала лише 2,9 бала) (рисунок).
Слід відзначити також позитивну динаміку щодо гірсутних проявів протягом лікування. До терапії їх сумарна оцінка становила 11 балів, що відповідало легкому ступеню гіперандрогенії; після лікування – 5 балів. Отже, 15 (35,7%) жінок повідомили про зменшення проявів гіперандрогенної дермопатії (гірсутизм, акне, себорея та випадіння волосся) (рисунок).
Рис. Клінічна ефективність Оварімедіну
Також було відзначено позитивний вплив лікування на товщину ендометрія, що зумовлено нормалізацією рівнів пролактину та прогестерону завдяки комплексній дії Оварімедіну, який сприяє корекції дисбалансу статевих гормонів і забезпечує гармонійний вплив на репродуктивну систему в цілому. Ультрасонографічних змін у молочних та щитоподібній залозах до та після лікування не виявлено. Переносимість лікування була доброю, скарг у пацієнток не було, прийом двічі на день був зручним.
Висновки
- Отримані результати дозволяють рекомендувати фітотерапевтичний комплекс Оварімедін для корекції ПМЦ, особливо у поєднанні із ПМС, завдяки комбінації декількох фітоекстрактів із різними властивостями (солодка гола – чинить гормонокоригуючий, анальгетичний, міорелаксантний та спазмолітичний ефекти; екстракт прутняку звичайного – сприяє нормалізації рівня пролактину в організмі та відновленню рівнів гонадотропних і статевих гормонів; екстракт кориці – сприяє відновленню менструальної циклічності, зменшенню альгодисменореї).
- Отримані результати дозволяють рекомендувати Оварімедін для корекції гіперандрогенних дермопатій та у складі комплексної терапії СПКЯ (екстракт кориці, здатний знижувати рівень тестостерону та інсуліну у плазмі, також сприяє зменшенню інсулінорезистентності).
- Завдяки поєднанню декількох фітоекстрактів із різними властивостями Оварімедін забезпечує високий комплаєнс терапії та значно підвищує якість життя пацієнтів. схема лікування включає прийом Оварімедіну протягом ≥3 міс по 1 капсулі після їди двічі на добу. Застосування Оварімедіну є ефективним і безпечним методом корекції та профілактики ПМЦ.
Література
- Гарлоу С. Д. Менструація і менструальні розлади // Новости медицины и фармации, 2009.
- Саидова Р. А., Макацария А. Д. Избранные лекции по гинекологии. – М., 2005. – 256 с.
- Dawood M. Y. Dysmenorrhea // Current Obstetrics & Gynaecology, 1993, vol. 3, No. 4, p. 219‑224/
- Lumsden M. A., Kelly R. W., and Baird D. T. Primary dysmenorrhoea: The importance of both prostaglandins E2 and F2α // British Journal of Obstetrics and Gynaecology, vol. 90, No. 12, 1983, p. 1135‑1140.
- Coco A. S. Primary dysmenorrhea // American Family Physician, vol. 60, No. 2, 1999, p. 489‑496.
- Гинсбург В.Г. Дисменорея (в помощь практическому врачу) // Жіночий лікар, № 4, 2008, с. 15.
- Татарчук Т. Ф., Венцковская И. Б., Шевчук Т. В. Современный взгляд на механизмы развития, диагностику и лечение предменструальных расстройств // Международный эндокринологический журнал. – № 1 (7). – 2007. – С. 51‑58.
- Munro M. G., Critchley H. O., Broder M..S, Fraser I. S. FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM‑COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age / Int J Gynaecol Obstet. 2011 Apr;113(1):3‑13. doi: 10.1016/j.ijgo.2010.11.011. Epub 2011 Feb 22.
- Татарчук Т. Ф., Ефименко О. А., Шевчук Т. В. Современный менеджмент аномальных маточных кровотечений // Репродуктивная эндокринология. – № 4 (12). – 2013. – С. 18‑28.
- Громова О. А., Торшин И. Ю., Лиманова О. А. Перспективы использования мио-инозитола у женщн с поликистозом яичников и инсулинорезистентностью в программах подготовки к экстракорпоральному оплодотворению // Эффективная фармакотерапия. – 2013. – № 5 (51).
- March W. A., Moore V. M., Willson K. J. et al. The prevalence of polycystic ovary syndrome in community sample assessed under contrasting diagnostic criteria. Hum. Reprod. 25(2) 2010:544‑551.
- Капшук І. М., Ісламова Г. О. Особливості лікування синдрому полікістозних яєчників у жінок з метаболічним синдромом // Слово про здоров’я. – 2018. – № 1 (13). – С. 32‑36.
- Калугина Л. В., Юско Т. И. Мио-инозитол: терапевтические возможности и прегравидарная подготовка при синдроме поликистозных яичников (обзор литературы) // Репродуктивна ендокринологія. – 2018. – № 4 (42). – С. 40‑45.
Повний список літератури знаходиться в редакції.
