19 липня, 2025

Сучасні підходи до контрацепції у жінок plus size

Ожиріння у жінок репродуктивного віку є значущим фактором ризику щодо порушень фертильності, ускладнень вагітності та зниження ефективності деяких контрацептивів. У таких випадках особливо важливим є індивідуалізований підхід до вибору методу контрацепції. Прогестинові контрацептиви, зокрема дезогестрел (Дезиретт), є безпечними, ефективними та рекомендованими у жінок з ожирінням, супутніми серцево-судинними захворюваннями, синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ), після баріатричних втручань, а також під час терапії агоністами глюкагоноподібного пептиду 1 (GLP‑1).
У рамках міждисциплінарної конференції «Метаболічний ретрит. Персоналізація менеджменту при СПКЯ, ожирінні, інсулінорезистентності» старший науковий співробітник відділу репродуктивного здоров’я ДНУ «Центр інноваційних медичних технологій НАН України», доктор медичних наук Ольга Олексіївна Єфіменко представила доповідь, присвячену сучасним підходам до вибору контрацепції у жінок із надмірною масою тіла, супутніми захворюваннями та з урахуванням репродуктивних планів.
Ключові слова: контрацепція, фертильність, жінки репродуктивного віку, надмірна маса тіла, ожиріння, синдром полікістозних яєчників, комбіновані гормональні контрацептиви, чисто прогестинові оральні контрацептиви, дезогестрел, Дезиретт.

Станом на 2022 рік кожна восьма людина у світі жила з ожирінням. Понад 2,5 млрд осіб віком від 18 років мали надмірну масу тіла, із них близько 890 млн – ожиріння, що становить 43% дорослого населення (43% чоловіків і 44% жінок). Середній індекс маси тіла (ІМТ) у 2022 році становив 27,6 кг/м², що відповідає категорії надмірної маси тіла за класифікацією ВООЗ. Ці глобальні тенденції набувають особливого значення для населення України в умовах високого психоемоційного навантаження, спричиненого повномасштабною війною. Сьогодні понад 50% жінок репродуктивного віку у світі мають надмірну масу тіла або ожиріння, що становить суттєвий ризик для загального здоров’я та репродуктивного потенціалу населення.

Наслідки надмірної ваги/ожиріння у жінок репродуктивного віку та вибір оптимальної контрацепції

Патофізіологічні аспекти ожиріння є доволі багатофакторними й прямо або опосередковано впливають на репродуктивну функцію жінки:

біла жирова тканина виконує важливу роль у метаболічних процесах організму та секреції цитокінів;
адипокіни асоціюються із субфертильністю через їхній вплив на функціонування клітин репродуктивної системи;
надмірна кількість жирової тканини у жінок сприяє загостренню СПКЯ;
зниження рівня адипонектину пов’язане з підвищеним ризиком розвитку цукрового діабету (ЦД) 2 типу та з рецидивною невдачею імплантації;
зміни у складі фолікулярної рідини, зумовлені ожирінням, можуть негативно впливати на якість ембріонів, спричиняючи їхню фрагментацію, погіршення морфологічної оцінки бластомерів та порушення процесів фолікулогенезу.

Хоча більшість жінок з ожирінням залишаються фертильними, надмірна маса тіла асоціюється з підвищеним ризиком безпліддя, гіперплазії та злоякісних новоутворень ендометрія. У таких пацієнток спостерігається знижена відповідь на оваріальну стимуляцію: менша ефективність кломіфену цитрату, потреба у вищих дозах гонадотропінів і формування меншої кількості фолікулів.

Поширеність ожиріння серед жінок із СПКЯ становить від 14 до 75% залежно від популяції. Зниження ваги на 5-10% достовірно покращує гормональний профіль, сприяє відновленню овуляції та підвищує шанси настання вагітності. Вагітність у жінок з ожирінням пов’язана з підвищеним ризиком гестаційного діабету, гіпертензивних ускладнень (гестаційної гіпертензії, прееклампсії), вад розвитку плода, передчасних пологів, кесаревого розтину, післяпологової кровотечі та венозної тромбоемболії.

Вибір безпечної контрацепції у жінок з ожирінням є критично важливим як для запобігання непланованій вагітності, так і для ефективної прегравідарної підготовки з метою зниження гестаційних ризиків. Згідно з даними Модуля планування сім’ї Системи спостереження за поведінковими факторами ризику (n=7943 вагітні), жінки з ІМТ ≥30 кг/м² значно рідше користуються контрацепцією порівняно з жінками з ІМТ 18-25 кг/м² (Schraudenbach A., Mcfall S., 2009). Європейське дослідження також показало вищу частоту непланованої вагітності серед жінок з ожирінням, що корелює з нижчим рівнем використання контрацептивних засобів у цій групі (McKeating A., 2015).

Відмова від застосування контрацептивів серед жінок із надмірною вагою часто зумовлена побоюваннями щодо можливого збільшення маси тіла, а також страхом розвитку онкологічних захворювань. Водночас результати численних клінічних досліджень та експериментальних моделей не підтверджують достовірного зв’язку між застосуванням оральних контрацептивів (ОК) та збільшенням маси тіла. Навпаки, у деяких випадках відзначено зменшення ваги та жирової тканини на фоні прийому ОК, що пов’язано зі збільшенням швидкості основного обміну речовин без істотного впливу на відсоток нежирової маси, обсяг споживаної їжі або рівень фізичної активності. У жінок з ожирінням фіксувалося значне зменшення маси тіла, що супроводжувалося зниженням відсотка жирової тканини, рівня глюкози натще та тенденцією до зменшення концентрації лептину в плазмі крові. Після припинення прийому ОК швидкість метаболізму та маса тіла поверталися до вихідних значень (Curtis V., 1996).

Аналіз рандомізованих клінічних досліджень за участю 21 959 жінок, які приймали комбіновані гормональні контрацептиви (КГК), не виявив достовірного зв’язку між використанням сучасних низькодозованих естроген-гестагенних препаратів та збільшенням маси тіла (Gallo M.F., 2014). Затримка рідини, що може виникати на фоні прийому КГК, має дозозалежний характер і зумовлена переважно естрогенним компонентом. Зменшення цього ефекту досягається шляхом призначення препаратів із мінімальною ефективною дозою естрогену – 15-20 мкг/добу.

Грудна залоза є органом-мішенню для дії як ендогенних, так і екзогенних стероїдних гормонів, зокрема тих, що входять до складу ОК. Попри поширені побоювання, епідеміологічні дані свідчать про низький внесок ОК у ризик розвитку раку грудної залози (РГЗ). Таким чином, ризик РГЗ у жінок з ожирінням є вищим у 8 разів порівняно з жінками, які використовують ОК, що вказує на необхідність об’єктивного підходу до оцінки ризиків.

Критерії прийнятності використання контрацептивів при ожирінні

Відповідно до рекомендацій Факультету сексуального та репродуктивного здоров’я (Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare, FSRH), вибір методу контрацепції має враховувати індивідуальні особливості жінки, зокрема її масу тіла та ІМТ:

внутрішньоматкова контрацепція є високоефективним методом запобігання вагітності. Дані досліджень свідчать, що її ефективність не залежить від маси тіла або ІМТ жінки;
у більшості досліджень не виявлено залежності ефективності КГК від маси тіла або ІМТ;
обмежені дані вказують на можливе зниження ефективності контрацептивного пластиру у жінок із масою тіла >90 кг;
прийнятності застосування КОК присвоєна:

- категорія 2 (переваги переважають потенційні ризики) у жінок з ІМТ 30-34 кг/м²;

- категорія 3 (ризики, як правило, перевищують переваги) у жінок з ІМТ ≥35 кг/м².

У пацієнток із СПКЯ відзначається підвищений ризик метаболічних порушень: 40-85% із них мають надмірну вагу або ожиріння. ОК є терапією першої лінії, проте при їх призначенні необхідно враховувати супутнє ожиріння.

Низькодозові форми етинілестрадіолу є безпечнішими й не поступаються за ефективністю високодозовим. Прогестинові контрацептиви мають мінімальний метаболічний вплив і рекомендовані пацієнткам з ожирінням та підвищеним серцево-судинним ризиком.

Неоральні засоби (трансдермальні пластирі, вагінальні кільця) є альтернативою для жінок, які не бажають приймати КГК щоденно, однак можуть мати обмежену ефективність за відсутності антиандрогенного ефекту, особливо при гіперандрогенізмі.

Ризики використання КГК у жінок із надмірною вагою та ожирінням

Жінок з ожирінням слід поінформувати про можливі ризики, а саме:

ризик тромбозу зростає зі збільшенням ІМТ;
поточне застосування КГК пов’язане з підвищеним ризиком венозної тромбоемболії;
поточний прийом КГК корелює з незначним підвищенням ризику інфаркту міокарда та ішемічного інсульту;
при ІМТ ≥35 кг/м² ризики, пов’язані з використанням КГК, зазвичай переважають користь.

Прогестинові контрацептиви у жінок з ожирінням: епідеміологія та рекомендації

Зростання поширеності ожиріння серед жінок репродуктивного віку сприяло активнішому призначенню прогестинових контрацептивів. У 2000-2018 роках частота використання внутрішньоматкових систем із прогестином зросла з 4,2 до 6,5%, а застосування чисто прогестинових оральних контрацептивів (ЧПОК) – із 4,3 до 10,8%.

Ожиріння не є протипоказанням до використання ЧПОК. Навіть у жінок із супутнім серцево-судинним ризиком переваги використання ЧПОК зазвичай перевищують потенційну загрозу.

Згідно з рекомендаціями FSRH, застосування ЧПОК має враховувати наступні особливості:

ефективні незалежно від маси тіла або ІМТ;
безпечні у жінок із надмірною масою тіла або ожирінням;
не підвищують ризик венозної тромбоемболії, інсульту, інфаркту міокарда і не впливають на мінеральну щільність кісткової тканини;
можуть призначатися жінкам віком ≥50 років;
сумісні з циклічною менопаузальною гормональною терапією, проте не рекомендовані для захисту ендометрія як її складова.

Критерії прийнятності для використання ЧПОК представлені в таблиці. Згідно з цими даними, ані вік >45 років, ані ІМТ >30 кг/м² та наявність мігрені (без аури/з аурою) не є протипоказаннями до призначення ЧПОК.

Таблиця. Критерії прийнятності використання ЧПОК
	Вік			Ожиріння		Головний біль
Стан	Від менархе до <18 років	18-45 років	>45 років	ІМТ ≥30 кг/м²	Менархе до <18 років та ІМТ ≥30 кг/м²	Немігренозний	Мігренозний
							без аури	з аурою
Критерій прийнятності	✓	✓	✓	✓	✓	✓	✓	✓
✓ — жодних обмежень (метод можна використовувати)

ЧПОК на основі дезогестрелу Дезиретт (виробництво компанії Zentiva) є препаратом вибору у жінок з ожирінням і супутніми захворюваннями. Згідно з критеріями прийнятності, його застосування показане незалежно від віку, ІМТ та наявності мігрені – як з аурою, так і без неї. Препарат добре переноситься пацієнтками, які мають непереносимість КГК, зокрема через головний біль або інші побічні ефекти. Дезогестрел є безпечною альтернативою у жінок, яким протипоказані естрогенвмісні засоби. Окрім контрацептивної дії дезогестрел сприяє нормалізації менструальної кровотечі та зумовлює псевдодецидуалізацію ендометрія, що має терапевтичне значення при аномальних маткових кровотечах та овуляторній дисфункції, особливо у пацієнток з ожирінням.

Клінічні переваги дезогестрелу (Дезиретт) відзначено у таких категорій пацієнток:

зі статусом курця;
з артеріальною гіпертензією;
з ожирінням;
з мігренню;
віком ≥45 років;
у період лактації;
з естроген-залежними захворюваннями репродуктивної системи.

Баріатрична хірургія та контрацепція

Після баріатричних втручань, особливо у період швидкої втрати маси тіла та можливих шлунково-кишкових розладів, зростає ризик незапланованої вагітності та її ускладнень.
ОК зберігають ефективність у пацієнток після регульованого бандажування шлунка або рукавної гастректомії за відсутності блювання чи діареї.
У разі біліопанкреатичного відведення, коли ймовірна мальабсорбція, ефективність ОК може знижуватися. У таких випадках доцільно застосовувати неоральні методи контрацепції.

Агоністи GLP‑1 та контрацепція

Агоністи GLP‑1 – ліраглутид (саксенда), семаглутид (оземпік) та тирзепатид (мунджаро) застосовуються при ЦД 2 типу та ожирінні (ІМТ ≥30 кг/м²). Механізм їх дії включає уповільнення спорожнення шлунка, посилення відчуття насичення, пригнічення глюконеогенезу та секреції глюкагону. Існує занепокоєння щодо можливого зниження абсорбції ОК на фоні терапії агоністами GLP‑1.

Метааналізи продемонстрували, що ці препарати можуть покращувати фертильність у жінок із СПКЯ, що зумовлює необхідність надійної контрацепції у пацієнток без репродуктивних планів. Систематичні огляди не виявили змін у біодоступності ОК під впливом агоністів GLP‑1, проте тирзепатид, через подвійний механізм дії, може впливати на метаболізм ОК інакше. У зв’язку з цим рекомендовано використовувати неоральні методи або додаткову контрацепцію протягом перших 4 тижнів лікування тирзепатидом.

Отже, ожиріння у жінок репродуктивного віку асоціюється з порушеннями фертильності, підвищеним ризиком ускладнень вагітності та зниженням ефективності окремих методів контрацепції. Прогестинові контрацептиви, зокрема ЧПОК на основі дезогестрелу (Дезиретт), демонструють високу безпеку та ефективність у пацієнток із надмірною масою тіла, супутніми захворюваннями, після баріатричних операцій та на фоні терапії агоністами GLP‑1.

Підготувала Романа Бота

Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 3 (64) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 3 (64) 2025 р.