5 січня, 2022
Комплексний підхід до лікування складних випадків ендометріозу та міоми матки
За матеріалами конференції
У статті розглянуто сучасні методи оперативного лікування міоми матки та генітального ендометріозу в комплексі із застосуванням препаратів – агоністів гонадотропін-рилізинг-гормона. Один із таких препаратів – гозерелін довів свою ефективність як у численних дослідженнях, так і у рутинній клінічній практиці.
Ключові слова: міома матки, ендометріоз, агоністи гонадотропін-рилізинг-гормона, гозерелін.
Генітальний ендометріоз та лейоміома матки займають лідируючі позиції у структурі гінекологічних захворювань та знижують якість життя, призводять до тимчасової, а іноді й стійкої втрати працездатності в молодих жінок. Залучення до патологічного процесу нейроендокринної, імунної та інших систем організму веде до формування відхилень у системі регуляції, порушення менструальної, сексуальної та регенеративної функцій жіночого організму. Особливості комплексного підходу до лікування ендометріозу та міоми матки під час всеукраїнської науково-практичної онлайн-конференції з міжнародною участю «Науково обґрунтовані підходи до діагностики та лікування тазового болю», що відбулася 25‑26 листопада, висвітлив керівник гінекологічного напрямку IRIMI Group & Medical Plaza Сергій Володимирович Мочайло.
Міома матки
Міома матки – найпоширеніша пухлина міометрія у жінок пізнього репродуктивного віку (35‑45 років) та у тих, які знаходяться у пременопаузі (46‑55 років). Загалом, серед жінок >35 років міома матки виявляється у 20‑28%. За даними патологоанатомічних досліджень, у 30‑50% усіх жінок наявна ця патологія (Стрижаков, 2006). Більше того, з кожним роком серед хворих на міому матки збільшується відсоток молодих жінок.
У більшості випадків міома матки протікає безсимптомно, але приблизно у 30% пацієнток проявляється тяжкими симптомами та широким спектром проблем, такими як аномальні маткові кровотечі, безпліддя та акушерські ускладнення. Основним проявом міоматозу є аномальна маткова кровотеча, яку жінки характеризують як рясну та тривалу кровотечу між менструаціями, а також часті та нерегулярні менструації (Rosales-Ortiz, 2021).
Основним методом лікування міоми матки залишається хірургічний, проте все більше лікарів віддають перевагу малотравматичним та органозберігаючим операціям (Donnez, 2016).
Гістерорезектоскопія є золотим стандартом для видалення субмукозних вузлів. Переваги цього методу – малоінвазивність, мінімальне травмування ендометрія та міометрія, можливість органозберігаючого лікування при великих або глибоких вузлах, швидка реабілітація (Sardo, 2008).
У дослідженні E. Tiufekchieva (2006) 50 жінкам із ранніми та тяжкими клінічними симптомами підслизової міоми було виконано трансцервікальну гістерорезекцію, 10 із них отримували Золадекс (гозерелін – агоніст гонадотропін-рилізинг-гормона [аГнРГ], який інгібує виділення гіпофізом лютеїнізуючого гормона, що веде до зниження концентрації естрадіолу у сироватці крові) 3,6 мг протягом 2 міс до операції. Відповідно до результатів дослідження, передопераційне лікування лейоміоми Золадексом сприяло зменшенню діаметра міоми й скороченню часу операції.
Клінічний випадок № 1
Пацієнтка, 31 рік, не народжувала.
Під час обстеження з приводу безпліддя виявлено субмукозний вузол.
Півроку тому отримувала протягом 3 міс аГнРГ: після тимчасового поліпшення кровотечі посилилися, а вузол збільшився у розмірі.
На момент звернення наявна виражена анемія: гемоглобін (Нb) – 76 г/л, слабкість, задишка. Субмукозний вузол – 3 см у діаметрі, тип 1.
Після 2 міс підготовки Золадексом (Нb=103 г/л) хворій проведено гістерорезектоскопічну міомектомію.
Через 3 міс після операції – скарг немає, Нb=126 г/л, ультразвукове дослідження (УЗД) – без патології, менструальний цикл відновився.
При міомі матки у жінок репродуктивного віку Золадекс не рекомендовано призначати як самостійне лікування. Цей препарат можна успішно використовувати з метою передопераційної підготовки протягом 2 міс, як правило, у випадку міоми з вираженою анемією (Потапов, 2012).
У пацієнток із лейоміомою матки та анемією гозерелін (Золадекс 3,6 мг) у поєднанні з препаратами заліза показав значні переваги порівняно з одним залізом у відновленні рівня гемоглобіну (рис. 1). Лікування Золадексом добре переносилося й значно впливало на об’єм матки, полегшуючи операцію та зменшуючи операційну кровотечу. Золадекс у комплексі з терапією залізом зменшував об’єм менструальної кровотечі, спричиняв аменорею, значно зменшував інтенсивність болю та кількість ускладнень у післяопераційному періоді (Benagianо, 1996). З огляду на це Золадекс у поєднанні з препаратами заліза має переваги в лікуванні пацієнток, які страждають на анемію й готуються до операції з приводу лейоміоми.
Рис. 1. Число невдач у досягненні цільового рівня гемоглобіну 120 г/л перед оперативним втручанням у групах порівняння
Клінічний випадок № 2
Пацієнтка, 47 років. Півроку тому отримувала протягом 6 міс аГнРГ із приводу субмукозно-інтрамуральної лейоміоми матки з менорагією. В анамнезі дві лапаротомії з колостомою, каловий перитоніт.
На момент звернення – рясні менорагії, анемія (Нb=86 г/л), субмукозний вузол – 35 мм у діаметрі, тип 2.
На фоні трьох ін’єкцій Золадексу виконана гістерорезектоскопічна міомектомія у два етапи.
Доповідач зазначив, що передопераційна підготовка із застосуванням аГнРГ має багато переваг (Потапов, 2017):
- зменшення розмірів матки та міоматозних вузлів до 30%;
- зменшення розмірів розрізу на матці та післяопераційного рубця;
- зниження об’єму інтраопераційної крововтрати;
- скорочення тривалості операції;
- відновлення показників червоної крові у пацієнток із анемією.
Недоліки такої підготовки включають труднощі виявлення під час операції дрібних міоматозних вузлів, розм’якшення вузлів, побічні ефекти, пов’язані з гіпоестрогенією, та відносно високу вартість.
Клінічний випадок № 3
Пацієнтка, 32 років, не народжувала.
Звернулася у 2009 р. з інтрамурально-субсерозним вузлом матки розміром до 9 см зі швидким ростом та активним кровопостачанням (за даними УЗД).
Після підготовки Золадексом протягом 2 міс вузол зменшився до 5 см. Хворій було проведено лапароскопічну міомектомію із пошаровим ушиванням рани на матці.
У червні 2011 р. – нормальна доношена вагітність.
Ендометріоз
Ендометріоз – це хвороба, яка не має «віку» і може вражати жінок від пубертатного періоду до постменопаузи (Щукина Н.А., 2014). Кожна 10-та жінка репродуктивного віку (15‑49 років) страждає на ендометріоз. У 50‑60% жінок та дівчаток-підлітків із тазовим болем (від менархе до пременопаузи) наявний ендометріоз. Поширеність ендометріозу у постменопаузі становить 2‑5%, а середній вік хворих з ендометріоїдними кістами – 27 років. У 46‑50% випадків причиною безпліддя є саме ендометріоз.
У 35‑45% жінок на момент встановлення діагнозу симптоматика відсутня. Період від перших проявів захворювання до його діагностування надзвичайно тривалий, 6‑7 років – за даними мультицентрового дослідження у 10 країнах (1418 жінок віком 18‑45 років) (Nnoaham, 2011).
Ендометріоз може проявлятися наступними морфо-клінічними формами (Chapron, 2003):
- перитонеальний ендометріоз – ендометріоїдні імпланти на поверхні очеревини малого таза та яєчників;
- ендометріоми – кісти яєчників із внутрішньою вистилкою, подібною до ендометрія;
- глибокий інфільтративний ендометріоз – солідні утворення, що складаються із тканини, подібної до ендометрія, а також із жирової та м’язово-фіброзної;
- аденоміоз.
Основні цілі терапії ендометріозу включають (Vercellini, 2006):
- усунення клінічної симптоматики (тазовий біль, маткові кровотечі, порушення функції нирок, кишечника);
- відновлення репродуктивної функції при безплідді;
- видалення вогнищ ендометріозу (ендометріом);
- запобігання рецидивам захворювання та повторним оперативним втручанням.
Ендометріоз слід розглядати як тривале захворювання, яке потребує розробки плану довготривалого ведення пацієнтки з метою максимального використання медикаментозного лікування та виключення повторних хірургічних втручань (Камінський В.В., 2017). Лікування ендометріозу може бути медикаментозним (індукція атрофічних змін у вогнищах – блокада проліферації, інвазії, запалення) (таблиця), хірургічним (ліквідація анатомічного субстрату захворювання) або – найчастіше – комбінованим (Donnez, 2004).
Показання до оперативного лікування ендометріозу включають (Камінський В.В., 2017):
- ендометріоз-асоційоване безпліддя;
- больовий синдром;
- наявність ендометріоїдних кіст (ендометріом);
- порушення функцій суміжних органів при глибокому інфільтративному ендометріозі (здавлення сечоводів, звуження просвіту кишечника тощо).
Клінічний випадок № 4
Пацієнтка, 34 років. Звернулася з приводу вираженого гідронефрозу, стриктури сечоводів. Ліва нирка – із двостороннім гідронефрозом (більше зліва), порушена функція нирок.
В анамнезі три спроби екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) з 2009 по 2013 р. Антимюллерів гормон – 0,03 нг/мл.
2009 р. – лапароскопічна цистектомія.
2013 р. – енуклеація ендометріоїдних кіст обох яєчників.
2015 р. – лапароскопія; уретероліз із двох сторін; уретероцистонеостомія зліва; аднексектомія зліва, енуклеація кісти правого яєчника.
Призначено прийом Золадексу протягом 6 міс.
2016 р. – функція нирок відновилася.
2018 р. – жінка планує ЕКЗ із донорською яйцеклітиною.
Доповідач зауважив, що за наявності ендометріоїдних кіст недоцільно призначати аГнРГ до операції або замість неї. Він зазначив, що ендометріоїдні кісти підлягають оперативному лікуванню, а лише потім (за показаннями) призначаються аГнРГ або прогестагени.
Клінічний випадок № 5
Пацієнтка, 26 років, спостерігалася щодо первинного безпліддя протягом 6 років.
Три роки тому виявлено (за даними УЗД) ендометріоїдні кісти, призначено Золадекс протягом 6 міс. Після тимчасового поліпшення з’явився тазовий біль, кісти збільшилися, виявлено міоматозні вузли.
На момент звернення – дві кісти по 5 см, кілька субсерозних вузлів від 1 до 5 см, біль, пальпаторно: обмежено рухливий спайковий конгломерат.
11.2011 – лапароскопія, тотальний адгезіолізис, енуклеація кіст яєчників, міомектомія, апендектомія.
Після операції призначено Золадекс курсом 4‑6 міс під УЗД-контролем.
У ретроспективному когортному дослідженні (Jee, 2009) 109 жінкам у пременопаузі було виконано хірургічне втручання з приводу ендометріозу яєчників ІІІ‑IV ступеня. Пацієнтки були розділені на чотири групи лікування: вичікувальна тактика (n=37), терапія аГнРГ протягом 3 (n=28), 4 (n=21) та 6 міс (n=23). Період спостереження після лікування Золадексом склав 24 і 36 міс. Дослідження показало, що лікування Золадексом 3,6 мг протягом 6 міс у 7 разів знижувало ризики рецидиву у пацієнток після консервативної лапароскопічної цистектомії з приводу тяжкого ендометріозу яєчників (рис. 2).
Рис. 2. Вплив післяопераційного лікування Золадексом на ризик рецидиву ендометріозу яєчників
Агоністи ГнРГ після хірургічного лікування зазвичай призначають при поширених формах ендометріозу, у разі невпевненості у повному видаленні вогнища та при високому ризику рецидиву захворювання.
У дослідженні Nirgianakis (2013) було проаналізовано перитонеальну рідину 85 жінок із тяжким ендометріозом (стадія III та IV rAFS). Із них 39 пацієнток отримували Золадекс протягом 3 міс до операції, а 46 – не отримували гормонального лікування у цей період. Концентрації інтерлейкіну 8, асоційованого з вагітністю протеїну А плазми (PAPP-A), глікоделіну A та мідкіну були значно знижені у групі Золадексу порівняно з такими у жінок, які не отримували гормонального лікування. Таким чином, дослідження показало, що аГнРГ Золадекс опосередковує значний регрес запального мікросередовища очеревини у жінок із ендометріозом.
Клінічний випадок № 6
Пацієнтка, 26 років, звернулася з прогресивно зростаючим болем, що посилювався протягом останніх 6 міс при дефекації та під час статевого акту, виникав протягом 2‑3 днів під час менструації й супроводжувався появою слідів крові в калі.
Хворій призначено Золадекс протягом 6 міс.
Після курсу терапії Золадексом виконано висічення прямої кишки з вогнищами ендометріозу. Станом на 2018 р. пацієнтка скарг не має.
Клінічний випадок № 7
Пацієнтка, 31 року, із безпліддям протягом 6 років. Надійшла з ендометріоїдними кістами 4 та 6 см у діаметрі.
Хворій виконано лапароскопію, енуклеацію кіст. Під час операції також виявлено ендометріоїдні гетеротопії на очеревині, сальнику, кишечнику.
Після операції пацієнтці призначено Золадекс протягом 5 міс.
Вагітність настала через 2 роки, ще через рік – друга.
За даними M. Canis (2011), кількість отриманих у програмі ЕКЗ ооцитів та ембріонів достовірно не знижується після лапароскопічної цистектомії. Це підтверджує, що дане хірургічне втручання можливе при ендометріомах великих розмірів. Однак при цьому дуже важливо запобігти пошкодженню оваріального резерву, що ставить під загрозу репродуктивні плани жінки.
Таким чином, лікування міоми матки та ендометріозу має бути комплексним, що передбачає використання сучасних оперативних методів та препаратів із доведеною безпечністю й ефективністю.
Підготувала Анастасія Романова
