5 листопада, 2025
Інконтиненція, цисталгія, тазовий пролапс: клінічні кордони, які об’єднують зони фахової відповідальності
За матеріалами науково-практичної конференції URO-GYN CHECK-UP 2025
У межах науково-практичної конференції URO-GYN CHECK-UP 2025, яка відбулася 19-21 вересня, цікаву міждисциплінарну доповідь представила головний науковий співробітник відділу репродуктивного здоров’я ДНУ «Центр інноваційних медичних технологій» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Наталія Феофанівна Захаренко. Пропонуємо до уваги читачів огляд її виступу.
Професор Н.Ф. Захаренко розпочала з того, що нагадала слухачам про вплив дефіциту естрогенів на життя жінки. Вона підкреслила, що зниження рівня естрогенів спричиняє порушення кровообігу, дисфункції нервової та м’язової систем, пригнічення проліферативних процесів, що проявляється ішемією тканин, диспареунією, нетриманням сечі (НС), уретральним та генітальним пролапсом, а також рецидивуючими уретральними інфекціями.
Ці зміни формують основу урогенітального синдрому, який включає уринарні та генітальні симптоми, поширеність якого у жінок постменопаузального віку сягає 70%. До ознак синдрому належать сухість і свербіж піхви, біль при статевому акті, часті позиви до сечовипускання, НС, рецидивуючі інфекції сечостатевих шляхів, генітальний та уретральний пролапс.
Пролапс тазових органів
Значну частину своєї доповіді Наталія Феофанівна присвятила саме пролапсу тазових органів. Вона зазначила, що цей патологічний стан поєднує групу порушень зв’язкового апарату матки й піхви, що зумовлює опущення та випадіння внутрішніх статевих органів і проявляється зміщенням геніталій до піхвового входу або випадіння за його межі.
Раніше вважалося, що прояви пролапсу з’являються переважно після 60 років. Проте сьогодні, за словами Наталії Феофанівни, лікарі дедалі частіше мають справу із цим навіть у жінок, що перебувають у періоді перименопаузи. Доповідачка припустила, що це може пов’язуватися зі збільшенням віку породіль, оскільки вікові зниження рівня естрогенів зумовлюють уповільнення післяпологового відновлення тканин, що може стати причиною розвитку пролапсу – від опущення стінок піхви до випадіння геніталій за межі піхвового входу.
Крім того, важливо пам’ятати і про інші фактори:
- вроджену неспроможність сполучної тканини (системна дисплазія);
- хронічні захворювання, що супроводжуються постійним кашлем або підвищенням внутрішньочеревного тиску;
- необхідність регулярного піднімання ваги (наприклад, догляд за хворими родичами чи партнером).
На тлі зниження синтезу статевих гормонів усі ці чинники підвищують ризик формування різних стадій пролапсу тазових органів (Giannini A. et al., 2018). Спеціалісти описують концепцію розладів тазового дна за принципом «човна в сухому доці», де «човен» – орган тазового дна, його швартування – тазові зв’язки та фасції, а вода – мускулатура тазового дна (Wu X. et al., 2023).
Пролапс органів таза клінічно визначається як опущення одного чи декількох елементів передньої/задньої стінки піхви, матки (шийки матки) або верхівки піхви (склепіння піхви чи рубець манжети після гістеректомії).
Професор Н.Ф. Захаренко наголосила, що майже в 50% жінок розвивається певна форма пролапсу тазових органів; дуже мало з них звертаються по медичну допомогу (лише 10-20%). Зараз жінки частіше звертаються по медичну допомогу через те, що патологія значно помолодшала та стала частіше зустрічатися в молодшому віці.
Важливо, що розповсюдженість пролапсу тазових органів збільшується з віком пацієнток. Так, якщо ознаки патології спостерігаються в кожної 10-ї жінки віком <30 років, то у віці від 30 до 45 років із цим розладом мають справу 40% жінок, а після 50 років – кожна друга жінка. У структурі гінекологічних втручань операції з корекції випадіння матки та піхви посідають 3-тє місце після хірургічного лікування доброякісних пухлин геніталій і ендометріозу.
Розповідаючи про класифікації пролапсу, пані професор зазначила, що залежно від того, прояви пролапсу якої стінки переважають, виокремлюють пролапс передньої (із формуванням цистоцеле), задньої стінки (із формуванням ректоцеле) та центральний апікальний пролапс.
Ступені пролапсу тазових органів:
- І ст. – опущення стінок піхви до її середини. Часто зустрічається в жінок, які народжували після 35 років;
- ІІ ст. – опущення стінок піхви до рівня входу в піхву;
- ІІІ ст. – випадіння стінок піхви за межі входу в піхву;
- ІV ст. (повний генітальний пролапс) – випадіння матки та стінок піхви за межі статевої щілини.
Як особливу проблему спікерка виокремила постгістеректомічний пролапс (після видалення матки), що стає дедалі поширенішою патологією. Вона зауважила, що до негативних наслідків гістеректомії належать опущення стінок піхви (до 50%), випадіння куполу піхви (до 43%) та порушення сечовипускання (до 71%).
Розповідаючи про пролапс тазових органів, Наталія Феофанівна окремо зупинилася на його лікуванні. Вона підкреслила, що до основних завдань лікування належать:
- відновлення нормальних анатомічних співвідношень суміжних органів;
- усунення симптомів і покращення якості життя пацієнтки;
- відновлення та збереження функціональної спроможності органів малого таза;
- запобігання ускладненням (травмам, погіршенню функцій сечового міхура, кишечнику, статевої функції).
Для цього використовуються різноманітні хірургічні підходи, як-от вагінальний доступ при домінуючому пролапсі. Тут можливе виконання вагінальної гістеректомії, передньої та/або задньої кольпорафії, леваторопластики, слінг-операції, сакроспінальної фіксації, промонтовагінопексії з використанням синтетичних сітчатих (MESH) протезів. Окрім того, можливий лапаротомний/лапароскопічний доступ: сакровагінопексія, промонтовагінопексія, усунення паравагінальних дефектів із використанням власних тканин або синтетичних сітчастих протезів.
Порушення функції сечового міхура та уретри
У наступній частині доповіді Наталія Феофанівна зупинилася на порушенні функції сечового міхура й уретри. Вона пояснила, що уретра, навколишні м’язи та слизова оболонка сечового міхура, а також м’язи тазового дна експресують рецептори естрогену й стають певною мірою дисфункціональними за відсутності естрогенів.
Розповідаючи про НС, лекторка наголосила, що найчастіше у жінок спостерігається змішана форма НС, яка поєднує стресове та ургентне (гіперактивне) нетримання. Ізольоване стресове НС трапляється рідко, особливо в пацієнток у перименопаузі та постменопаузі. Це пов’язано зі зниженням рівня естрогенів, зменшенням колагеноутворення, а також гіперактивністю детрузора при гіпердинамічному типі сечового міхура (Giannini A. et al., 2018).
Згідно з рекомендаціями Європейського товариства менопаузи та андропаузи (EMAS), лікування НС слід розпочинати з консервативних методів, оскільки вони вже на початкових етапах здатні суттєво полегшити симптоми (рис.).
Рис. Основні напрями консервативного лікування пролапсу органів таза
Примітка: * ефективність лазерної та RF-терапії є вищою у жінок молодшого віку (35‑50 років), коли здатність колагену до відновлення ще збережена.
Естрогенна терапія при НС та урогенітальних симптомах
Вульвовагінальна атрофія
Локальна естрогенна терапія є високоефективною при лікуванні вагінальної атрофії, оскільки покращує стан слизової оболонки, зменшує ризик інфекцій сечових шляхів і полегшує симптоми НС. Вона чинить мінімальний системний вплив і безпечна навіть для пацієнток, яким протипоказана системна гормональна терапія (Perez-Lopez F.R. et al., 2021).
Системна гормональна терапія, своєю чергою, ефективно зменшує вазомоторні, урогенітальні та емоційні симптоми менопаузи, проте в окремих випадках може погіршувати прояви НС. Доповідачка підкреслила, що саме тому системну гормональну терапію доцільно доповнювати місцевими естрогенами, щоб уникнути посилення урогенітальних симптомів і забезпечити комплексний ефект.
Сьогодні на вітчизняному фармацевтичному ринку доступні різні форми місцевих естрогенних препаратів: креми, вагінальні супозиторії, таблетки, кільця з поступовим вивільненням естрогенів. Доступні варіанти включають проместрієн, естрадіол, кон’юговані естрогени та естріол.
Вибір форми залежить від ступеня атрофічних змін, індивідуальних особливостей пацієнтки, її зручності та толерантності до лікування. Локальна естрогенна терапія вважається безпечною, адже рівень естрогенів у плазмі при її застосуванні не перевищує фізіологічного рівня жінок у постменопаузі (20 пг/мл).
Передопераційний період
Окрім того, важливим є призначення місцевих естрогенів у передопераційному періоді, оскільки вони покращують якість вагінальної тканини, забезпечують кращий субстрат для накладання швів з метою хірургічного відновлення, а також покращують післяопераційне загоєння тканин (Zhou L. et al., 2016; Vodegel E. V. et al., 2022).
Рецидивуючий цистоуретрит
Професор Н.Ф. Захаренко зазначила, що лікування рецидивуючого цистоуретриту за допомогою місцевих естрогенів у жінок у менопаузі має патогенетичне обґрунтування, оскільки ґрунтується на відновленні слизової оболонки сечостатевих шляхів і нормалізації вагінального мікробіому.
Локальні естрогени сприяють покращенню кровообігу у вагінальній стінці; збільшенню глікогену в епітелії піхви; відновленню росту лактобацил, які підтримують кисле середовище та забезпечують природний захист від патогенних бактерій. Завдяки цьому досягається виражений профілактичний ефект щодо рецидивів цистоуретриту (Obuobi S. et al., 2024).
Застосування препаратів інших груп
Н.Ф. Захаренко наголосила, що естрогенодефіцит не лише зумовлює морфофункціональні зміни слизової оболонки, а й створює умови для розвитку вторинних інфекцій. Атрофічний епітелій стоншується, втрачає глікоген, що знижує кількість лактобацил – основних захисників урогенітального тракту. Підвищення рН і порушення колонізаційної резистентності сприяють зростанню частки коменсальних й умовно-патогенних мікроорганізмів (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Candida albicans). На цьому тлі формуються полімікробні біоплівки, які підтримують хронічне запалення та роблять інфекції малочутливими до стандартної монотерапії.
Неотризол – патогенетично обґрунтоване рішення при біоплівкових інфекціях
У таких клінічних випадках доцільним є застосування лікарського засобу Неотризол® (Evertodgen Life Sciences Limited) – вагінального препарату широкого спектра дії, який поєднує орнідазол 500 мг і міконазол 100 мг, складові з доведеною синергією проти грибково-бактеріальних асоціацій. Орнідазол є найефективнішим серед нітроімідазолів при лікуванні вагінальних інфекцій: рівень клінічного одужання становить 100% через 7 днів і 97,7% через 4 тижні, тоді як для метронідазолу – лише 77,9% (Saraçoğlu F. et al., 1998; Ambika B. еt al., 2017; Kira E. F. et al., 2015; Fan Y. et al., 2024). Помірна ліпофільність орнідазолу (log p ≈ 0,33) забезпечує краще проникнення в анаеробне ядро біоплівки та триваліший період дії.
Міконазол чинить фунгіцидну дію (на відміну від ністатину, який має лише фунгістатичний вплив) та забезпечує клінічну ефективність на рівні 91,1% проти 76,6% для ністатину, зменшуючи частоту рецидивів (CDC Treatment Guidelines, 2021; Sawyer P. R. et al., 1975; Regidor P. A. et al., 2023;). Крім того, це єдиний азол, здатний підвищувати рівень фарнезолу, що блокує гіфогенез Candida та руйнує матрикс біоплівки – основний резервуар рецидивів.
Поєднання орнідазолу та міконазолу забезпечує подвійну атаку на біоплівку: перший елімінує анаеробне ядро (Gardnerella, Atopobium, Trichomonas), другий руйнує грибкову структуру та перешкоджає повторному росту Candida. Завдяки такій синергії досягаються швидке клінічне покращення та зниження ризику рецидивів.
Неотризол® діє на саму причину персистенції інфекції – біоплівку, забезпечуючи ефективну санацію урогенітального тракту перед етапом відновлення мікробіому.
Після елімінації патогенних мікроорганізмів за допомогою антимікробних засобів наступним важливим кроком є відновлення нормальної мікробіоти, оскільки саме порушення колонізаційної резистентності та втрата лактобацил виступають пусковими факторами рецидиву інфекцій. Із цією метою доцільно застосовувати пробіотичні засоби, як-от Пробіз® Феміна (виробник – Unique Biotech Limited), які допомагають відновити вагінальну мікрофлору та підтримувати її в нормі.
Особливістю Пробіз® Феміна є наявність так званих штамів-ключів (L. plantarum, L. fermentum, L. casei, L. reuteri, L. rhamnosus і L. acidophilus) – спеціально відібраних лактобацил, які виконують ключові функції відновлення та підтримання вагінального мікробіому. Вони знижують рН завдяки синтезу молочної кислоти, продукують перекис водню та бактеріоцини, формують біоплівку-бар’єр, яка перешкоджає адгезії патогенів. Ці штами виявляють антагонізм до Candida, стабілізують колонізаційну резистентність і стимулюють місцевий імунітет. Доданий пребіотик – фруктоолігосахариди – забезпечує живильне середовище для росту лактобацил і сприяє швидкій репопуляції слизової. Завдяки цьому Пробіз® Феміна сприяє відновленню природного кислотного бар’єра, нормалізації мікрофлори та профілактиці рецидивів урогенітальних інфекцій.
Отже, поєднання локальної естрогенної терапії, комбінованих протимікробних препаратів і пробіотиків дозволяє комплексно відновлювати урогенітальне здоров’я жінки: від відновлення слизової оболонки та колагенових структур до нормалізації мікробіому й профілактики рецидивів інфекцій.
Висновки
- Дефіцит естрогенів у жінок постменопаузального та перименопаузального періодів є ключовим патогенетичним фактором розвитку урогенітального синдрому, який проявляється комбінацією уринарних, генітальних і м’язово-сполучнотканинних порушень.
- Пролапс тазових органів є поширеним станом, який розвивається раніше традиційно очікуваного віку й зумовлений комбінацією гормональних, акушерських та механічних факторів, що підкреслює необхідність ранньої діагностики і профілактики.
- Локальна естрогенна терапія забезпечує відновлення морфофункціонального стану вагінальної та уретральної тканини, нормалізацію мікробіому і покращення симптоматики НС, що робить її основним компонентом комплексного лікування урогенітальних розладів.
- Використання комбінованих антимікробних препаратів у поєднанні з пробіотиками, як-от Пробіз® Феміна, є ефективним патогенетичним підходом для профілактики та контролю рецидивуючих урогенітальних інфекцій у жінок у менопаузі.
- Комплексний підхід, що поєднує консервативні, гормональні й хірургічні методи, дозволяє не лише відновлювати анатомічні та функціональні співвідношення, а й знижувати ризик рецидиву і покращувати якість життя пацієнток.
Підготувала Катерина Котенко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (603), 2025 р
