7 грудня, 2024
Деквалінію хлорид у лікуванні вульвовагінальних інфекцій: систематичний огляд і метааналіз
Вагініт, який є частим патологічним станом у жінок фертильного віку, – причина ≈50% амбулаторних консультацій гінеколога. Типовими симптомами вагініту є свербіж вульвовагінальної ділянки, виділення, подразнення, диспареунія та неприємний запах. Зазвичай ці симптоми – наслідок вульвовагінального кандидозу (ВВК), бактерійного вагінозу (БВ), десквамативного запального вагініту / аеробного вагініту (ДЗВ/АВ) і трихомоніазу. Встановлення точного етіологічного діагнозу вульвовагінальної інфекції потребує спеціального обладнання та навченого персоналу, що рідко доступно на первинній ланці медичної допомоги.
75% жінок мають щонайменше 1 епізод ВВК протягом життя. 80-95% усіх симптоматичних випадків ВВК зумовлює Candida albicans. Хоча діагноз зазвичай установлюється клінічно, рекомендовано верифікувати його за допомогою виявлення псевдогіфів при фазово-контрастній мікроскопії. Застосовуються також культуральний метод і полімеразно-ланцюгова реакція, які мають велике значення в складних та рецидивувальних випадках.
БВ – дисбіоз вагіни; переважними патогенами є грамнегативні бактерії: Gardnerella, Fannyhessea vaginae. В більшості випадків БВ діагностують на основі критеріїв Амсела: гомогенні сіро-білі виділення, pH вагіни ≥4,5, позитивний амінний тест і наявність ключових клітин при мікроскопії мазка. Крім того, використовується шкала Нугента, мікроскопічна оцінка забарвленого за Грамом мазка та критерії Хей – Айсон. Лікування БВ рекомендовано лише симптоматичним пацієнткам.
ДЗВ/АВ зустрічається значно рідше, ніж перші 2 стани; характеризується підвищенням pH вагіни, вагінальним лейкоцитозом і значним порушенням мікробіоти вагіни, спричиненим аеробними бактеріями (стафілококи, Escherichia coli).
Деквалінію хлорид
Антисептичний засіб деквалінію хлорид (ДХ) – четвертинна амонієва сполука, що має широкий спектр антимікробної дії, а також характеризується протизапальним ефектом. Антимікробна дія ДХ ґрунтується на декількох механізмах: мітохондріотропних властивостях, які спричиняють пригнічення синтезу енергетичних сполук у бактерійній клітині, денатурацію білків і підвищення проникності клітин із подальшим лізисом клітинної мембрани. Крім того, дослідження in vitro свідчать, що ДХ здатен ефективно руйнувати біоплівки, які відіграють важливу роль у патофізіології вагінальних інфекцій, зокрема зумовлених гарднерелами. Продемонстрована також ефективність ДХ щодо T. vaginalis і C. albicans.
Клінічна ефективність ДХ у лікуванні різноманітних вагінальних інфекцій добре вивчена. Цей систематичний огляд і метааналіз містить джерела, представлені в базах даних PubMed/MEDLINE, EMBASE, CENTRAL (Кокранівська бібліотека) та clinicaltrials.gov. Автори мали на меті порівняти ефективність ДХ для вагінального застосування зі стандартним лікуванням вагінальних інфекцій (ВВК, БВ, ДЗВ/АВ і трихомоніазу). В ролі стандартного лікування – антибіотики, протигрибкові препарати чи інші місцеві антисептики. Оцінювалися також безпека та переносимість ДХ. Загалом цей метааналіз узагальнив дані 1416 пацієнток із вагінітом різної етіології.
Деквалінію хлорид при БВ
А. Vives і співавт. (2022) ретроспективно проаналізували дані 573 пацієнток із БВ, які лікувалися ДХ (по 1 вагінальній таблетці 10 мг протягом 6 днів). Майже 85% хворих повідомили про повну відсутність симптомів БВ через 4-6 тиж після встановлення діагнозу. Лише 4,3% повідомляли про побічні ефекти, більшість з яких були нетяжкими.
G. Donders і співавт. (2017) порівнювали ефективність ДХ, рифаксиміну та плацебо в асимптоматичних жінок із БВ. Усі засоби застосовувалися у формі інтравагінальних таблеток протягом 6 днів. Обидва види активного лікування виявилися ефективнішими за плацебо, але ДХ чинив додатковий сприятливий вплив на супутній ВВК (на відміну від рифаксиміну).
Е. Petersen і співавт. (2002) оцінювали ефективність ДХ за різних вагінальних інфекцій, у т. ч. порівнювали ДХ (10 мг протягом 6 днів) із повідон-йодом (200 мг протягом 6 днів) у жінок із БВ. Ефективність та переносимість лікування оцінювали через 5-7 днів і через 3-4 тиж. ДХ виявився не гіршим за повідон-йод; в обох групах лікування в 75% пацієнток через 3-4 тиж спостерігалася повна або часткова ремісія. Автори зауважили, що в групі ДХ ремісія відбувалася швидше, ніж у групі контролю.
E. Weissenbacher і співавт. (2012) зіставляли ефективність таблеток ДХ (10 мг; 6 днів) та вагінального крему кліндаміцину (2%; 7 днів). Критеріями клінічного вилікування вважалися відсутність ключових клітин і не більше 1 позитивного критерію Амсела. Через 3-4 тиж після лікування частка вилікування становила 79,5% у групі ДХ і 77,6% – у групі кліндаміцину. ДХ виявився не гіршим за кліндаміцин і за іншими показниками: сумарною оцінкою за критеріями Амсела, частотою рецидивів та вмістом лактобацил після лікування. Цікаво, що в групі ДХ спостерігалося зменшення поширеності супутнього ВВК, а в групі кліндаміцину – зростання поширеності ВВК удвічі, хоча різниця не досягла межі статистичної достовірності. Тяжких побічних ефектів лікування не спостерігалося; переносимість обох видів лікування оцінювали як хорошу чи дуже хорошу >90% учасниць.
Отже, ДХ не поступається іншим методам лікування БВ і не спричиняє тяжких побічних ефектів.
Деквалінію хлорид при ВВК
Е. Petersen і співавт. (2002) проаналізували дані 35 жінок із ВВК, 23 з яких лікувалися ДХ, а 12 – повідон-йодом. Часткова або повна ремісія спостерігалася у 84,2 та 88,9% груп ДХ і повідон-йоду (різниця недостовірна). Негативний результат мікробіолочного дослідження щодо Candida спостерігався у 84,2% учасниць групи ДХ і 81,8% учасниць контрольної групи. Під час проведення аналізу контрольних візитів через 5-7 днів і 4-5 тиж після завершення лікування виявлено, що ДХ не лише не поступається повідон-йоду, а й забезпечує більш раннє клінічне покращення.
М. Thamkantho та С. Chayachinda (2021) порівняли ефективність ДХ і клотримазолу у формі вагінальних таблеток у жінок із ВВК. Доза ДХ становила 10 мг, клотримазолу – 100 мг; препарати призначалися протягом 6 днів. Клінічне вилікування спостерігалося однаково часто в обох групах лікування (84,9 та 85,1% для ДХ і клотримазолу відповідно), хоча на тлі ДХ частіше виявляли позитивні на Candida культури. Клінічне значення цього факту невідоме, оскільки асимптоматична наявність грибків не є показанням до лікування. Побічні ефекти не спостерігалися; задоволеність пацієнток обома видами лікування була високою.
Отже, ДХ виявився принаймні не гіршим за стандартні види лікування ВВК.
Деквалінію хлорид при інших вагінальних інфекціях (ДЗВ/АВ і трихомоніаз)
Ці інфекції спостерігаються нечасто, що унеможливлює проведення метааналізу. G. Donders і співавт. (2017) проаналізували дані 79 пацієнток із ДЗВ/АВ та з’ясували, що ДХ, а також рифаксимін достовірно зменшували вираженість симптомів хвороби порівняно із плацебо. В дослідженні Е. Petersen і співавт. (2002) взяли участь жінки із ДЗВ/АВ та трихомоніазом. Абсолютне або значне покращення спостерігалося в 77,1% учасниць, які отримували ДХ, та в 64,3% жінок, котрі лікувалися повідон-йодом. Незначна кількість пацієнток із трихомоніазом не надала можливості дійти чіткого висновку щодо цього захворювання, однак було встановлено, що ерадикувати трихомонаду вдалося в ≈½ учасниць кожної групи.
Отже, за своєю ефективністю ДХ не поступався стандартному лікуванню ДЗВ/АВ.
Обговорення
Стандартне лікування вагінальних інфекцій залежить від фонової етіології. У рекомендаціях Центру контролю та профілактики хвороб, Робочої групи наукових медичних товариств і Міжнародного товариства вивчення вульвовагінальних захворювань стверджується, що першою лінією лікування БВ має бути пероральний або топічний метронідазол чи кліндаміцин. За неускладненого ВВК стандартом є пероральні або топічні азоли (клотримазол, флуконазол).
Протягом останніх десятиліть спостерігається швидке наростання резистентності до антибіотиків і протигрибкових засобів. Ця проблема є особливо актуальною в країнах із низьким та середнім рівнями достатку, де поширеність мультирезистентних інфекцій зростає у 4-7 разів швидше, ніж в інших регіонах. За оцінками експертів, у деяких країнах до 40-60% усіх інфекцій зумовлюють саме резистентні патогени. Водночас процес створення нових антибіотиків значно сповільнився. Ці факти обумовлюють потребу в нових методах лікування вагінальних інфекцій. Потенційною альтернативою антибіотикам є антисептичні засоби.
Місцевий антисептичний засіб ДХ демонструє антимікробний, зокрема протигрибковий, ефект стосовно патогенів, які спричиняють вагінальні інфекції. ДХ широко відомий як добре переносимий топічний препарат, який може зумовлювати лише незначні побічні ефекти.
У цьому систематичному огляді та метааналізі оцінювали ефективність ДХ у лікуванні вагінальних інфекцій. До уваги брали лише гострі інфекції, оскільки кількість джерел на тему застосування ДХ у лікуванні хронічних і рецидивувальних інфекцій обмежена. Виявилося, що ДХ принаймні не поступається засобам порівняння при лікуванні БВ і ВВК. Також ефективність лікування ДХ була аналогічною ефективності референсних препаратів у випадку ДЗВ/АВ, але в цій підгрупі пацієнток метааналіз виявився неможливим через недостатню кількістю даних. Було також виявлено деякі додаткові переваги застосування ДХ, наприклад сприятливий вплив на перебіг супутнього ВВК у жінок із БВ порівняно з антибіотикотерапією.
Вагомі проблеми вагінальних інфекцій – неправильна самодіагностика та самолікування. Такі інфекції потребують консультації лікаря та діагностичних обстежень, однак стандарти лабораторної діагностики передбачають забарвлення мазка за Грамом або культуральне дослідження, що може відтерміновувати встановлення діагнозу та початок лікування. ДХ властивий ширший антимікробний спектр порівняно зі стандартним лікуванням, що обумовлює доцільність його застосування при нез’ясованій етіології процесу.
Висновки
Цей систематичний огляд і метааналіз продемонстрував, що ДХ для вагінального застосування є ефективним та добре переносимим методом лікування БВ й альтернативним засобом для терапії ВВК, який не поступається референсним препаратам. Автори вважають за доцільне рекомендувати ДХ у разі БВ і ВВК, особливо з огляду на наростання резистентності до антибіотиків та протигрибкових препаратів. Що стосується ДЗВ/АВ, то ДХ також не поступався препаратам порівняння, однак даних було недостатньо для проведення метааналізу. Існує потреба в проведенні масштабних рандомізованих контрольованих досліджень ефективності та безпеки ДХ й у разі підтвердження отриманих у цьому метааналізі результатів – у включенні ДХ до чинних рекомендацій як засобу першої лінії.
Eckel F., Farr A., Deinsberger J. et al. Dequalinium Chloride for the Treatment of Vulvovaginal Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Lower Genital Tract Disease 28 (1): p 76-83, January 2024.
DOI: 10.1097/LGT.0000000000000790
Адаптований переклад з англ. Лариси Стрільчук
Довідка «ЗУ»
На фармацевтичному ринку України ДХ представлений, зокрема, вітчизняним препаратом Феміклін (АТ «Київський вітамінний завод»). 1 вагінальна таблетка Феміклініну містить 10 мг ДХ; в упаковці – 6 таблеток (повний курс лікування). Після розчинення вагінальної таблетки Феміклін забезпечує концентрацію ДХ у піхвовій рідині на рівні 4000-2000 мг/л, що перевищує мінімальну інгібувальну концентрацію, за якої пригнічується 90% штамів, для всіх протестованих патогенних мікроорганізмів (стрептококів груп А, В, D, золотистого стафілокока, лістерій, 4 видів грибів Candida, фузобактерій, гарднерел, кишкової палички, сератій, клебсієл, псевдомонад, найпростіших одноклітинних організмів (трихомонад) тощо). Важливо, що Феміклін не зумовлює резистентності мікроорганізмів. Основний механізм дії Фемікліну полягає у посиленні проникності бактерійної клітини та втраті активності її ферментів, що спричиняє загибель клітини. Помітне зменшення симптомів вульвовагінальних інфекцій зазвичай спостерігається через 24-72 год. Показаннями до застосування Фемікліну є вагінальні інфекції бактеріального та грибкового походження і трихомоніаз. Також цей препарат застосовується з метою санації перед гінекологічними втручаннями та пологами. Оскільки абсорбція Фемікліну є незначною, він може застосовуватися під час вагітності та лактації.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (582), 2024 р
