19 травня, 2021
Актуальність антигістамінних препаратів у рамках сучасних протоколів лікування алергічного риніту
Прояви алергічного риніту (АР) знайомі майже кожній людині. Чхання, свербіж, закладеність носа і ринорея стають причиною значного дискомфорту, особливо у весняно-осінній період. У статті розглянуті найбільш ефективні та безпечні препарати для усунення симптомів АР та алгоритм надання допомоги пацієнтам із цим захворюванням відповідно до сучасних настанов ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – Алергічний риніт і його вплив на астму, 2019 р.).
Ключові слова: алергічний риніт, лікування, MACVIA, MASK, GRADE, ARIA, візуально-аналогова шкала, антигістамінні препарати
Алергічний риніт є глобальною проблемою національних систем охорони здоров’я, адже поширеність цього захворювання, за різними даними, становить 15-25%. Носові та очні симптоми АР відчутно погіршують якість життя пацієнтів і зменшують продуктивність роботи й навчання. На сьогодні для усунення проявів АР найчастіше використовують антигістамінні препарати (АГП) (82,69%) та інтраназальні кортикостероїди (ІКС) (86,54%) (Passali D., 2018). Однак, з огляду на симптоми, які чинять значний негативний вплив на якість життя, пацієнти більш прихільні до терапії пероральними препаратами, а саме – пероральними АГП (ПАГП), які й досі посідають одне з провідних місць у комплексній терапії АР (Bousquet J., 2020).
ПАГП дають можливість позбутися свербежу в носі, чхання, ринореї і супутніх очних симптомів, блокуючи дію медіатора запалення гістаміну. Дія інтраназальних АГП (ІАГП) подібна до такої ПАГП, однак перші ефективні також у зменшенні закладеності носу. Полегшення симптомів АР є надзвичайно важливим, оскільки було показано, що в 62% пацієнтів захворювання значуще впливає на їхнє повсякденне життя, а в майже 80% хворих спостерігають порушення сну і, як наслідок, – значну втомлюваність і зниження працездатності (Scarupa M.D., 2005).
ІКС мають потужну місцеву протизапальну дію, яка позитивно впливає на набряк слизової оболонки, зменшуючи ринорею і закладеність носа, однак на тлі застосування ІКС частими побічними ефектами є місцеве подразнення та епістаксис. Складність застосування цього класу лікарських засобів полягає в меншій прихильності пацієнтів до терапії через те, що для досягнення максимального ефекту зазвичай потрібно 1-2 тиж постійного використання препарату (Kuna P., 2013).
Оновлення рекомендацій ARIA
Нові рекомендації ARIA для АР за системою GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation – Робоча група з розробки, оцінки та експертизи обґрунтованості клінічних рекомендацій) і доказами, отриманими в умовах рутинної клінічної практики, базуються на поетапному підході до фармакотерапії АР MACVIA (Contre les Maladies Chroniques pour un Vieillissement Actif – Проти хронічних захворювань задля активної старості).
Керуючися цим підходом, експертна група ARIA створила покроковий алгоритм фармакологічного лікування АР (Klimek L., 2017) на основі візуальної аналогової шкали (ВАШ) (рис. 1). Такий алгоритм дає можливість відбирати пацієнтів для терапії та переходити з однієї сходинки лікування або вгору, або вниз, залежно від контролю симптомів АР (рис. 2) (Courbis A.L., 2018).
Рекомендації та огляди, в яких порівнювали препарати для лікування АР (Carr W., 2012), показали, що більшість таких препаратів має схожі ефекти (Glacy J., 2013). Однак ці рекомендації базувалися на результатах доволі невеликої кількості рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), а також використовували методику, яка не підходила для диференціації згаданих препаратів.
Для створення перегляду ARIA 2016 (Munoz-Cano R., 2018) і Параметрів клінічної практики США 2017 (Dykewicz M.S., 2017), незалежно один від одного, був використаний методологічний підхід GRADE. У рамках рекомендацій були враховані ефективність і швидкість дії препарату в терапії середньотяжкого та тяжкого АР. За основу перегляду ARIA 2016 і Параметрів клінічної практики США 2017 було взято результати РКД, що відповідає алгоритму MACVIA, незважаючи на те що підхід GRADE пропонує використовувати всі наявні докази (Brozek J.L., 2011).
Відповідно до загальних рекомендацій на основі GRADE ARIA 2016 (Brozek J.L., 2016) пацієнтам із сезонним АР (САР) рекомендують призначати комбінацію ІКС плюс ПАГП або комбінацію ІКС плюс ІАГП, однак вибір лікування залежить від уподобань пацієнта. Пацієнтам із цілорічним АР (ЦАР) замість комбінації ІКС і ПАГП рекомендують застосовувати лише ІКС, або, що краще, ІКС разом із ІАГП.
У Параметрах клінічної практики США 2017 (Dykewicz M.S., 2017) для початку терапії назальних симптомів при САР у пацієнтів старше 12 років призначають монотерапію ІКС, а не комбінацію ІКС плюс ПАГП; пацієнтам старше 15 років також рекомендують призначати ІКС, а не АЛР. У разі АР середньої тяжкості і тяжких симптомів можуть бути рекомендовані комбінації ІКС і ІАГП.
Мобільні технології для досліджень в умовах реальної клінічної практики
Для оновлення рекомендацій ARIA Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) запропонувала користуватися інструментами Mobile Health (mHealth) (mHealth, 2019). Тому комісія використовувала інформаційно-комунікаційну технологічну систему MASK (Mobile Airways Sentinel Network), яка дала можливість отримати дані про досліджувані препарати в умовах клінічної практики (Sleurs K., 2019). Ця програма є у вільному доступі, вона допомагає пацієнтам приймати рішення щодо самостійного лікування на основі запропонованого лікарем плану. Програма містить перелік усіх доступних у регіоні ліків і ВАШ, що дає можливість оцінити контроль симптомів АР.
Завдяки MASK було проведено два дослідження за участю понад 9 тис пацієнтів із 22 країн (Bedard A., 2019). На основі щоденної оцінки лікування експерти дійшли висновку, що велика кількість пацієнтів не дотримуються призначеного лікування і рекомендацій лікаря (Menditto E., 2019) та віддають перевагу самолікуванню (Bedard A., 2019). Більшість пацієнтів використовують один лікувальний засіб за умови оптимального контролю симптомів, а інші препарати приймають за потреби в разі симптомів із субоптимальним рівнем контролю. Якщо симптоми неконтрольовані, пацієнти починають хаотично змінювати терапію до досягнення клінічного поліпшення. Цікаво, що й самі лікарі, коли хворіють на АР, поводять себе аналогічно (Bedard A., 2019).
Обмеження MASK
Через те що дослідження за допомогою MASK базується на власних даних учасників, воно не позбавлене недоліків: упереджене ставлення до оцінки симптомів та ефективності лікування, обмеження необхідної інформації про пацієнта, неправильна класифікація отриманих результатів. До того ж користувачі додатків не можуть відображати всіх пацієнтів з АР. Діагноз «алергічний риніт» при використанні мобільних технологій виставляє не лікар, тому пацієнти могли не знати про наявність у себе захворювання, маючи його прояви, або, навпаки, приписати собі АР, маючи іншу патологію.
Додаток не враховує відмінності в оцінці симптомів, освіті, віці пацієнтів і їхньої здатності користуватися смартфоном. Також неможливо оцінити прихильність пацієнта до лікування і дізнатися, чи не використовувала особа інші ліки додатково.
Проте мобільні технології стають важливим інструментом для кращого розуміння і лікування АР, надаючи нову інформацію, раніше недоступну (Caimmi D., 2017).
Оновлений алгоритм ARIA
Завдяки новим даним експертна група ARIA мала можливість переглянути наявний алгоритм надання допомоги. Після його оновлення експерти ARIA також узгодили класифікацію різних методів лікування АР (табл. 1) (Courbis A.L., 2018).
Основний алгоритм ARIA не потребував особливих оновлень, а покроковий підхід до лікування АР не втратив своєї актуальності (Bousquet J., 2016). Однак деякі кроки були додатково оцінені з огляду на нові докази (табл. 2) (Courbis A.L., 2018).
Висновки
Таким чином, АГП, відповідно до оновлених рекомендацій ARIA, не втрачають своїх позицій у лікуванні АР і є препаратами першої лінії як у пацієнтів, які ще не лікувалися, так і в тих, хто вже отримує терапію. АГП забезпечують швидкий початок дії, ефективно зменшують симптоми АР і допомагають покращити якість життя пацієнтів.
Реферативний переклад статті Jean Bousquet et al. Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence, January 2020
Підготувала Анастасія Романова
Повну версію див. на сайті: https://www.jacionline.org
