23 вересня, 2026
Оптимізація взаємодії між лікарями первинної медичної допомоги та алергологами: дельфійський консенсус щодо рекомендацій для пацієнтів із середньотяжким і тяжким алергічним ринітом
Алергічний риніт (АР) та алергічний ринокон’юнктивіт (АРК) є поширеними захворюваннями, які суттєво впливають на якість життя пацієнтів. На етапі первинної ланки часто виникають труднощі з веденням хворих із середньотяжким і тяжким перебігом АР/АРК, які потребують спеціалізованої допомоги. З метою полегшення роботи клініцистів розроблено консенсус, спрямований на оптимізацію взаємодії між лікарями різних рівнів медичного забезпечення й визначення практичних рекомендацій щодо ведення пацієнтів з АР/АРК. Розроблення консенсусу здійснювалося за участю наукового комітету експертів, а компанія Laboratorios Menarini S. A. надала безумовний освітній грант на його підготовку та публікацію результатів. Компанія також виступила співспонсором проєкту, долучилася до формування наукового комітету та брала участь у методологічних обговореннях упродовж роботи над консенсусом, при цьому не впливаючи на наукові рішення, формулювання рекомендацій чи їхній остаточний зміст. Такий формат співпраці дозволив поєднати ресурсну підтримку освітньо-наукового проєкту з незалежним експертним формуванням рекомендацій, спрямованих на підвищення своєчасності та якості медичної допомоги пацієнтам із АР/АРК.
АР із кон’юнктивітом або без нього (АР/АРК) – IgE-опосередковане захворювання, яке погіршує якість життя та сон, знижує успішність навчання, продуктивність пацієнтів і зумовлює значні витрати для системи охорони здоров’я. Лікарі первинної медичної допомоги, зокрема лікарі загальної практики – сімейної медицини (ЛЗП-СМ), зазвичай є першою ланкою звернення хворих і відіграють ключову роль у ранньому розпізнаванні захворювання, проведенні початкового лікування та навчанні пацієнтів. Однак затримка встановлення діагнозу залишається поширеною через перекриття симптомів, обмежений доступ до діагностичних інструментів та відмінності в підходах щодо скерування хворих до спеціалістів, що може спричиняти подальше погіршення якості життя та збільшення витрат на медичну допомогу. Незважаючи на наявність міжнародних клінічних настанов, практичне визначення ролей і зон відповідальності ЛЗП-СМ і лікарів-алергологів залишається недостатньо чітким через відсутність практичних, контекстно специфічних критеріїв скерування пацієнтів.
Методологія
DerivaAR – це консенсусний проєкт за методологією Delphi, проведений в Іспанії у 2 раунди, метою якого було визначення критеріїв скерування та розподілу відповідальності за ведення підлітків і дорослих (>14 років) із середньотяжким і тяжким АР/АРК. Визначення патології проводилося відповідно до настанови з АР та її впливу на астму (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, ARIA): порушення сну, обмеження повсякденної активності або працездатності та виражені симптоми, що завдають значного дискомфорту. Учасників експертної панелі відбирали відповідно до заздалегідь визначених критеріїв: експертність у сфері АР/АРК, значний досвід у клінічній практиці, наукові дослідження або розроблення клінічних настанов. Усі 82 запрошені експерти (42 алергологи й 40 ЛЗП-СМ) були відібрані керівним комітетом відповідно до заздалегідь визначених критеріїв, а також з урахуванням їхнього членства у відповідних робочих групах Іспанського товариства алергології та клінічної імунології (SEAIC), а також Іспанського товариства сімейної та громадської медицини (semFYC), зокрема в Комітеті з ринокон’юнктивіту та Комітеті з астми SEAIC і Робочій групі з респіраторних захворювань semFYC. Підсумкові рекомендації було узагальнено в 10 основних положеннях та представлено у вигляді практичного алгоритму (рис.).
Рис. Консенсусний алгоритм ведення пацієнтів з АР/АРК
Примітки. а Оновлена версія Іспанських рекомендацій щодо бронхіальної астми (GEMA 5.5). б Наразі не показано за АР/АРК відповідно до статусу реєстраційного схвалення в Іспанії/ЄС (2025).
Обговорення
Отримані результати свідчать на користь структурованої моделі спільного ведення пацієнтів, у межах якої ЛЗП-СМ відповідають за первинну підозру на захворювання, початкову клінічну оцінку та планове спостереження, тоді як лікарі-алергологи беруть на себе основну відповідальність за етіологічну діагностику і проведення алергеноспецифічної імунотерапії. Такий підхід може сприяти підвищенню якості та узгодженості діагностики й лікування алергічних захворювань. Також було досягнуто згоди щодо необхідності чіткіших маршрутів скерування пацієнтів, покращення міждисциплінарної взаємодії та більш раннього виявлення середньотяжкого і тяжкого АР/АРК. Експерти погодилися, що встановлення діагнозу АР/АРК часто затримується через перекриття симптомів, обмеженість доступних діагностичних ресурсів і недооцінювання значущості захворювання. Скерування до лікаря-алерголога рекомендовано при середньотяжкому або тяжкому АР/АРК, складних коморбідних станах, неефективності лікування та необхідності розгляду питання про проведення алергеноспецифічної імунотерапії. Проєкт DerivaAR не мав на меті замінити клінічні настанови, розроблені на основі оцінювання доказів, зокрема ARIA, які визначають стандарти терапії на підставі систематичного аналізу наявних доказів. Натомість його метою було визначити, як і коли має ухвалюватися рішення про скерування пацієнта до спеціаліста в межах конкретної системи охорони здоров’я, особливо в тих сферах, де попри наявність доказової бази зберігається варіабельність клінічної практики.
В низці питань консенсусу досягти не вдалося, зокрема щодо проведення ЛЗП-СМ тестування на IgE та критеріїв скерування пацієнтів із симптомами, пов’язаними із бронхіальною астмою. Що стосується тестування на IgE, яке проводять ЛЗП-СМ, то відсутність консенсусу свідчить про структурну й освітню неоднорідність між різними закладами та умовами надання медичної допомоги. Щодо симптомів, схожих на такі бронхіальної астми, скерування до лікаря-алерголога не вважали обов’язковим у кожному випадку, оскільки диференціація алергічної та неалергічної астми, а також потенційна роль лікаря-пульмонолога можуть визначати альтернативну тактику скерування. Також не було досягнуто згоди щодо скерування пацієнтів із супутніми станами (наприклад, хронічним кашлем). Ці розбіжності, ймовірно, відображають відмінності в доступності ресурсів, рівні професійної підготовки та локальних організаційних моделях.
Проєкт DerivaAR має низку сильних сторін, зокрема збалансований мультидисциплінарний склад експертної панелі, національне представництво, заздалегідь визначені порогові значення для досягнення консенсусу та повну участь експертів в обох раундах Delphi. Водночас необхідно враховувати обмеження, притаманні дослідженням із використанням методології Delphi. Зокрема, рекомендації ґрунтуються на експертному консенсусі, а не на проспективних даних щодо клінічних результатів, тому не демонструють результативності або економічної ефективності запропонованого підходу в реальній клінічній практиці. Аналогічно формальний аналіз процесу впровадження, зокрема оцінювання організаційних бар’єрів (обмеженого часу на консультацію ЛЗП-СМ, доступності діагностичного тестування, тривалості очікування консультації лікаря-алерголога та регіональних відмінностей у межах системи охорони здоров’я), не входив до завдань цього дослідження. Хоча проспективна зовнішня валідація ще має бути проведена, алгоритм і узагальнення рекомендацій були розглянуті та схвалені Радою директорів Іспанського товариства алергології та клінічної імунології (SEAIC). Саме тому подальші дослідження можуть розвивати отримані результати шляхом проспективної валідації з використанням поетапної моделі впровадження.
Зазначений підхід може передбачати послідовність таких заходів:
- пілотне впровадження в обраних закладах первинної медичної допомоги та алергологічних центрах;
- оцінювання здійсненності та прийнятності рекомендацій для медичних працівників;
- дослідження за дизайном «до та після» для оцінювання змін у практиці скерування пацієнтів і часу до встановлення етіологічного діагнозу;
- аналіз використання ресурсів системи охорони здоров’я та результатів, про які повідомляють пацієнти.
Ці консенсусні рекомендації можуть сприяти оптимізації клінічної практики та формуванню ефективніших маршрутів надання медичної допомоги пацієнтам з АР/АРК.
Переклала з англ. Катерина Пашинська
Довідка «ЗУ»
Відповідно до настанов ARIA, у фармакотерапії АР перевагу слід надавати антигістамінним препаратам ІІ покоління (АГП ІІ), оскільки вони мінімально взаємодіють із центральними гістаміновими H1-рецепторами. Біластин (Ніксар®) – сучасний неседативний АГП ІІ, який забезпечує контроль основних проявів АР і характеризується сприятливим профілем переносимості. Дія препарату розпочинається протягом 1 год після прийому та зберігається тривалий час. Фармакологічні дослідження продемонстрували, що біластин має високу спорідненість до периферичних гістамінових H1-рецепторів і виражену антагоністичну активність. Препарат швидко абсорбується, практично не зазнає метаболічних перетворень і є субстратом P-глікопротеїну, що обмежує його проникнення крізь гематоенцефалічний бар’єр. У терапевтичній дозі 20 мг біластин не спричиняє клінічно значущої седації, не потенціює ефектів алкоголю, не погіршує здатності керувати транспортними засобами та не демонструє кардіотоксичної дії. Застосування біластину в дозі 10 мг у дітей віком 2-11 років у клінічних дослідженнях також характеризувалося частотою небажаних явищ, зіставною із плацебо. Поєднання тривалої антигістамінної активності, клінічної ефективності та мінімального впливу на центральну нервову систему визначає практичну цінність препарату. На думку експертів ARIA, фармакологічні, фармакодинамічні характеристики, а також показники ефективності й безпеки біластину відповідають критеріям EAACI/ARIA щодо лікарських засобів для лікування АР.
В Україні оригінальний біластин представлений компанією «Берлін-Хемі» під торговельною назвою Ніксар®. Таблетки по 20 мг призначені для симптоматичного лікування сезонного та цілорічного АРК, а також кропив’янки в дорослих і підлітків віком >12 років. Нова форма препарату – таблетки по 10 мг, що диспергуються в ротовій порожнині, має відповідні показання та застосовується в дітей віком 6-11 років із масою тіла щонайменше 20 кг. Таблетки швидко розчиняються в слині чи воді, не містять барвників і консервантів та мають виноградний смак. Ніксар® приймають 1 р/добу – за 1 год до або через 2 год після вживання їжі чи фруктового соку.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15 (626), 2026 р
