5 вересня, 2022

Міжнародні клінічні настанови EAACI / GA2LEN / EuroGuiDerm / APAAACI щодо визначення, класифікації, діагностики та лікування пацієнтів із кропив’янкою

Автори:

Torsten Zuberbier, Amir Hamzah Abdul Latiff, Mohamed Abuzakouk та ін.

Перегляд і редакція 2021 р.

Цей перегляд і оновлення міжнародних настанов щодо ведення пацієнтів із кропив’янкою (КР) ґрунтуються на доказах і консенсусі експертів і розроблені згідно з Кокранівськими методами, а також робочою групою GRADE (Система класифікації, оцінки, розробки і експертизи рекомендацій). Для обговорення й узгодження рекомендацій використовувався структурований процес досягнення консенсусу. Конференція відбулася в гібридному форматі 3 грудня 2020 р. у Берліні (Німеччина).

Керівництво є спільною ініціативою дерматологічної секції Європейської академії алергології та клінічної імунології (The European Academy of Allergy and Clinical Immunology – EAACI), Глобальної європейської спілки алергії та астми (Global Allergy and Asthma European Network – GA2LEN) та її Центрів передового досвіду з лікування кропив’янки та ангіоневротичного набряку (Urticaria and Angioedema Centers of Reference and Excellence – UCAREs and ACAREs), Європейського дерматологічного форуму (The European Dermatology Forum – EDF) і Азіатсько-Тихоокеанської асоціації алергічної астми та клінічної імунології (The Asia Pacific Association of Allergy, Asthma, and Clinical Immunology – APAAACI). Перелічені організації надали фінансування для розробки керівництва, що є оновленням і переглядом рекомендацій EAACI / GA²LEN / EDF / WAO щодо визначення, класифікації, діагностики й лікування КР, опублікованих у 2018 р. Нинішній перегляд і оновлення рекомендацій були здійснені 64 експертами з КР з 31 країни, яких було призначено делегатами 50 національних і/або міжнародних медичних або наукових товариств, що брали участь у заході.

У цьому огляді рекомендацій наведено визначення і класифікацію КР для полегшення інтерпретації даних із різних центрів і регіонів світу щодо основних причин, провокувальних факторів, супутніх захворювань, тягаря для пацієнтів і суспільства, а також відповіді на лікування різних підтипів КР. Крім того, описано основні діагностичні й терапевтичні підходи до ведення пацієнтів, які страждають на найпоширеніші підтипи КР. У керівництві враховано глобальну різноманітність пацієнтів, лікарів, медичних систем і доступу до діагностики й лікування пацієнтів із КР.

Критерії рівня/сили рекомендацій/консенсусу, що їх було використано в даному документі, наведено в таблицях 1 і 2.

Визначення КР

КР – це стан, що характеризується появою пухирів (уртикарного висипу) і/або ангіоневротичного набряку (АНН).

Диференційну діагностику необхідно проводити з клінічними станами, при яких поява уртикарного висипу і/або АНН є симптомом іншого захворювання, зокрема анафілаксії, автозапальних захворювань, уртикарного васкуліту або брадикінін-опосередкованого АНН (у тому числі спадкового АНН).

А. Пухирі у хворих на КР мають три характерні ознаки:

Чітко обмежений поверхневий набряк різного розміру і форми, практично завжди оточений рефлекторною еритемою.
Свербіж, іноді – відчуття печіння.
Швидкоплинний характер: шкіра набуває свого попереднього вигляду, як правило, через 30 хв – 24 год.

Б. АНН характеризуєтся такими ознаками:

Раптовий виражений еритематозний чи тілесного кольору набряк глибоких шарів дерми, підшкірної клітковини чи слизових оболонок.
Відчуття поколювання, розпирання і болючості замість свербежу.
Розрішення відбувається повільніше, ніж у разі розвитку уртикарного висипу, – до 72 год.

Класифікація КР відповідно до її тривалості і провокувальних факторів

Різні типи і підтипи КР мають широкий спектр клінічних проявів. Крім того, в одного пацієнта можуть співіснувати два або більше різних підтипів.

Залежно від тривалості КР класифікують на гостру (ГКР) або хронічну (ХКР), а залежно від ролі певних тригерів – на індуковану (ІКР) або спонтанну (СКР).

ГКР визначається як поява пухирів і/або АНН у період ≤6 тиж; ХКР – як поява уртикарного висипу і/або АНН упродовж більш ніж 6 тиж (табл. 3).

ХКР може супроводжуватися щоденними або майже щоденними ознаками і симптомами або мати інтермітувальний/рецидивний перебіг. Хронічна СКР (ХСКР) може рецидивувати через місяці і навіть роки повної ремісії.

ІКР характеризується певними підтипоспецифічними тригерами розвитку пухирів і/або АНН. Такі тригери є визначеними, оскільки пухирі і/або АНН можуть як розвиватися, так і не розвиватися, залежно від наявності чи відсутності тригера відповідно. Тригери є специфічними, оскільки кожен підтип ІКР має свій відповідний провокувальний фактор, наприклад холод при холодовій КР (холод не має значення при інших формах ІКР). Існують рідкісні підтипи ІКР, при яких для індукції розвитку пухирів і/або АНН необхідна одночасна наявність двох або більше специфічних тригерів, наприклад у випадку холінергічної КР, індукованої холодом [12].

У деяких пацієнтів зі СКР може спостерігатись тригер-індукована поява пухирів і/або АНН. Ці тригери не є визначеними, оскільки не завжди спричинюють ознаки і симптоми, а також тому, що пухирі і/або АНН можуть виникати і без обов’язкової наявності тригера, тобто спонтанно. У деяких пацієнтів може спостерігатися більш ніж один підтип КР, який також може незалежним чином реагувати на лікування.
У таблиці 3 наведено класифікацію ХКР для клінічного використання. Ця класифікація залишилася з попередньої версії Керівництва на основі сильного консенсусу (≥90%).

Деякі захворювання і синдроми, які можуть супроводжуватися появою пухирів і/або АНН, не вважаються різновидами КР через їхні суттєво інші патофізіологічні механізми розвитку і/або клінічні прояви (панель 1).

Панель 1

Диференційна діагностика КР

Макулопапульозний шкірний мастоцитоз (пігментна КР) і млявий (індолентний) системний мастоцитоз з ураженням шкіри.
Синдром активації мастоцитів (MCAS).
Уртикарний васкуліт.
Брадикінін-опосередкований АНН (наприклад, спадковий АНН).
Анафілаксія, індукована фізичним навантаженням.
Кріопірин-асоційовані періодичні синдроми (КАПС; уртикарні висипання, рецидивна лихоманка, артралгія або артрит, запалення очей, втома і головні болі), такі як сімейний холодовий автозапальний синдром (FCAS), синдром Макла–Велса (КР – глухота – амілоїдоз), мультисистемне запальне захворювання неонатального віку (NOMID).
Синдром Шнітцлера (рецидивний уртикарний висип і моноклональна гаммапатія, рецидивна лихоманка, кістковий і м’язовий біль, артралгії або артрити і лімфаденопатія).
Синдром Глейха (епізодичний АНН з еозинофілією).
Синдром Уельса (гранулематозний дерматит з еозинофілією/еозинофільним целюлітом).
Бульозний пемфігоїд (пребульозна стадія).
Хвороба Стілла у дорослих.

Примітка: ці захворювання і синдроми пов’язані з КР, оскільки можуть проявлятися виникненням пухирів і/або АНН і/або через історичні причини.

Патофізіологічні аспекти розвитку КР

Ключову роль у розвитку КР відіграють мастоцити [3]. Гістамін і інші медіатори, такі як фактор активації тромбоцитів і цитокіни, які вивільняються активованими мастоцитами шкіри, призводять до активації сенсорних нервів, розширення судин і екстравазації плазми, а також залучення клітин запалення і виникнення уртикарного ураження. Сигнали активації мастоцитів при КР є гетерогенними і різноманітними, серед них цитокіни, керовані Т-клітинами, й автоантитіла.

Гістологічно пухирі при КР характеризуються набряком поверхневого і середнього шарів дерми, з розширенням і збільшеною проникністю посткапілярних венул, а також лімфатичних судин поверхневого шару дерми. При АНН схожі зміни відбуваються насамперед у нижніх шарах дерми і підшкірній клітковині.

На шкірі, ураженій уртикарним висипом, виявляють змішаний запальний периваскулярний інфільтрат різної інтенсивності, що складається з Т-клітин, еозинофілів, базофілів і інших клітин. Некроз стінки судин, що є характерною ознакою уртикарного васкуліту, при КР не виникає [4-8]. У неураженій шкірі пацієнтів із ХСКР виявляють підвищену регуляцію молекул адгезії, інфільтрацію еозинофілами, зміну експресії цитокінів [9], іноді – збільшення кількості мастоцитів від легкого до помірного ступеня [3].

Ці дані підкреслюють складну природу патогенезу КР, що має багато особливостей окрім вивільнення гістаміну з мастоцитів шкіри [10-12]. Деякі з вищеописаних ознак КР також можуть спостерігатися при широкому спектрі різних запальних станів і, таким чином, не є специфічними і можуть не мати діагностичного значення. Бажано здійснювати пошук більш специфічних гістологічних біомаркерів для різних підтипів КР і для відокремлення КР від інших станів [13].

Тягар КР

Тягар ХКР для пацієнтів, їхніх родичів і друзів, системи охорони здоров’я і суспільства загалом є значним [14]. Наявні дані вказують на те, що КР помітно впливає як на працездатність, так і на суб’єктивне самопочуття пацієнтів [15-17]. У дослідженні O’Donnell та співавт. було виявлено, що показники стану здоров’я в пацієнтів із ХСКР є зіставними з показниками пацієнтів, що страждають на ішемічну хворобу серця (ІХС) [18]. Крім того, як стан здоров’я, так і суб’єктивна задоволеність у пацієнтів із ХСКР були нижчими, ніж у здорових людей і в пацієнтів із респіраторною алергією [19]. ХКР також пов’язана зі значними витратами як для пацієнтів, так і для суспільства [20-22].

Діагностика КР

Першим етапом діагностичної програми пацієнтів із КР є детальний збір анамнезу. Другим етапом, не менш важливим, є проведення фізикального огляду хворого. Оскільки пухирі і АНН при КР мають тимчасовий характер і можуть не виявлятися під час фізикального обстеження, важливо уточнити в пацієнта наявність документації про ознаки й симптоми, які спостерігалися раніше (у тому числі фото уртикарних висипань і/або АНН). Третій етап діагностики, який проводиться в пацієнтів із ХКР, – базове діагностичне обстеження з обмеженим набором тестів (див. таблицю 4; рекомендовані рутинні діагностичні обстеження).

У подальшому корисними можуть бути індивідуально підібрані діагностичні обстеження, що базуються на результатах перших трьох кроків, вибір яких залежить від типу і підтипу КР (табл. 5; розширена діагностична програма). Мета проведення всіх діагностичних обстежень має бути зрозумілою як лікарю, так і пацієнту.

Діагностичний менеджмент пацієнтів із ГКР

Оскільки симптоми ГКР мають самообмежувальний характер, потреби в проведенні діагностичних досліджень, окрім збору анамнезу щодо можливих тригерних факторів, зазвичай не виникає. Виняток становить підозра на розвиток ГКР, пов’язаної з харчовою алергією, що розвивається за механізмом гіперчутливості негайного типу в сенсибілізованих пацієнтів або осіб із підвищеною чутливістю до лікарських засобів, особливо до нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). У вказаних випадках може бути корисним дослідження на наявність алергії і навчання пацієнта, що дасть змогу уникнути повторного впливу відповідних тригерних факторів.

Алгоритм діагностики ХСКР

Обстеження пацієнтів із ХСКР передбачає 7 головних цілей (табл. 5) [34]:

Підтвердження діагнозу і виключення диференційних діагнозів.
Виявлення основних причин захворювання.
Виявлення відповідних умов, які можуть впливати на активність захворювання.
Виявлення супутніх захворювань.
Виявлення наслідків ХСКР.
Оцінку предикторів тяжкості перебігу захворювання і відповіді на лікування.
Моніторинг активності захворювання, його впливу на якість життя і контролю хвороби.

В усіх пацієнтів із ХСКР діагностична програма передбачає:

ретельний збір анамнезу;
фізикальне обстеження (у тому числі огляд фотографій уртикарних висипань і/або АНН);
проведення основних лабораторних аналізів і оцінки активності, впливу і контролю захворювання.

До основних лабораторних обстежень належать ЗАК + ф., СРБ і/або ШОЕ в усіх пацієнтів, а також IgE загальний і IG-анти-TПO у хворих, які перебувають під наглядом спеціаліста. На основі результатів, отриманих за допомогою перелічених заходів, подальші дослідження можуть бути проведені за наявності показань.

Підтвердження діагнозуХСКР і виключення диференційних діагнозів

Поява уртикарного висипу або АНН також може бути ознакою захворювань, відмінних від ХСКР (рис. 1). У пацієнтів, які скаржаться виключно на уртикарний висип (і в яких немає АНН), необхідно виключити перш за все уртикарний васкуліт і автозапальні захворювання, такі як синдром Шнітцлера або КАПС. На противагу цьому, за наявності виключно рецидивного АНН (і відсутності уртикарних висипань) диференційну діагностику слід проводити з брадикінін-опосередкованим АНН, зокрема АНН, індукованим інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ), або спадковим АНН (рис 1).

Рис. 1. Алгоритм діагностики в пацієнтів з уртикарними висипаннями і/або АНН, що тривають довше 6 тиж

Диференційна діагностика в пацієнтів із ХСКР проводиться за допомогою детального збору анамнестичних даних (див. рисунок 1) і підтверджується результатами базових лабораторних обстежень, наприклад СРБ і/або ШОЕ, ЗАК + ф.

Подальший алгоритм діагностики необхідно здійснювати лише відповідно до анамнестичних даних, даних фізикального огляду й основних лабораторних обстежень.

Виявлення основних причин захворювання

Хоча патогенез ХСКР досі не повністю вивчений, відомо, що ознаки і симптоми захворювання зумовлені активацією мастоцитів шкіри з подальшим вивільненням медіаторів і їхньою дією.

На основі останніх даних відомо, що причинами розвитку ХСКР можуть бути: автоімунітет І типу (автоімунна КР I типу з утворенням автоантитіл IgE до автоантигенів (ХСКР^aiTI)) і автоімунітет ІІb типу (автоімунна ХСКР IIb типу з автоантитілами, які активують мастоцити (ХСКР^aiTIIb). Механізми дегрануляції мастоцитів шкіри в разі ХСКР унаслідок невідомих причин поки що не вивчені.

Збір анамнезу і фізикальне обстеження можуть надати інформацію про основні причини виникнення захворювання. Результати основних лабораторних обстежень, проведених у пацієнтів із ХСКР, можуть допомогти диференціювати ХСКР^aiTI від ХСКР^aiTIIb. Так, рівні СРБ частіше підвищуються у випадку ХСКР^aiTI, натомість рівні еозинофілів і базофілів будуть нижчими в разі ХСКР^aiTIIb.

Крім того, допоміжним є визначення рівнів IgG-анти-TPO і загального IgE і основних лабораторних обстежень у пацієнтів із ХСКР, які перебувають у спеціалізованому медичному закладі. Так, у хворих на ХСКР^aiTIIb частіше буде виявлятися низький або дуже низький рівень загального IgE і підвищений рівень IgG-анти-TПO. Крім того, високе співвідношення рівнів IgG-анти-TПO до загального IgE наразі є найкращим сурогатним маркером ХСКР^aiTIIb. Більш розширені обстеження, такі як тест на активацію базофілів у випадку ХСКР^aiTIIb, можуть забезпечити точніше встановлення діагнозу. Доцільність проведення останніх має бути заснована на даних анамнезу, фізикального огляду і результатів основних лабораторних обстежень.

До інших першопричин належать: активне захворювання щитоподібної залози, інфекції, запальні процеси, харчові продукти і лікарські засоби. Треба зазначити, що перелічені стани можуть бути як причиною, так і лише обтяжливим фактором (див. нижче).

Не рекомендується проводити інтенсивні і дороговартісні програми загального скринінгу причин КР. Важливим є те, що в різних частинах світу можуть бути значні відмінності в частоті основних причин, натомість регіональні відмінності є недостатньо дослідженими і вивченими.

Виявлення відповідних умов, які можуть впливати на активність захворювання

Виявлення певних чинників, які можуть вливати на активність ХСКР, і факторів, які загострюють її перебіг (зокрема лікарські засоби, харчові продукти, стрес та інфекції), може допомогти клініцистам і пацієнтам оцінити, а іноді й вплинути на перебіг ХСКР.

Деякі медикаменти можуть спровокувати загострення ХСКР. Найчастіше це НПЗП (що спостерігається в 1 з 4 пацієнтів із ХСКР). Виняток становлять парацетамол і/або інгібітори ЦОГ‑2, що вважають безпечнішими варіантами для застосування в пацієнтів із ХСКР. Відповідно, лікарі мають розпитувати пацієнтів щодо факту прийому ними НПЗП, у тому числі за потреби, і повідомити про те, що уникнення застосування деяких НПЗП може запобігти загостренню ХСКР. Провокаційні проби зазвичай неінформативні.

Харчові продукти також можуть стати причиною загострення ХСКР, саме тому лікарі мають обов’язково розпитувати пацієнтів про зв’язок між появою симптомів і споживанням певної їжі. Залежно від цього дієти з низьким умістом гістаміну та псевдоалергенів можна розглядати як додатковий індивідуальний діагностичний захід.

Діагностичної дієти потрібно дотримуватися лише протягом обмеженого часу (3-4 тиж) з метою уникнення розвитку побічних ефектів і ризиків порушення безпеки. Важливо, що діагностична дієта не має затримувати початок ефективного лікування [24].

Вважають, що стресові фактори можуть погіршувати перебіг ХСКР. Так, близько третини пацієнтів із ХСКР вважають стрес фактором, що обтяжує перебіг їхнього захворювання. Лікарям потрібно розпитувати пацієнтів про вплив стресу на вираженість симптомів КР та інформувати їх про користь уникнення стресових ситуацій для запобігання загостренням.

Виявлення коморбідних станів і наслідків для здоров’я у пацієнтів із ХСКР

Найпоширенішими супутніми захворюваннями у пацієнтів із ХСКР є ХІКР, автоімунні захворювання та алергія. Поширеними наслідками ХСКР вважають психічні розлади, зокрема депресію і тривогу, сексуальну дисфункцію, порушення сну. Результати збору анамнестичних даних пацієнта, фізикального огляду або основного обстеження, які можуть бути свідченням супутньої патології або наслідку ХСКР, мають спонукати до подальших пошуків причини, наприклад скринінгу конкретних захворювань за допомогою опитувальників, провокаційних проб, подальших лабораторних досліджень або направлення до спеціаліста.

Оцінка предикторів тяжкого перебігу захворювання і відповіді на лікування

У пацієнтів із ХСКР тривалість і активність захворювання, а також відповідь на лікування пов’язані з певними клінічними характеристиками й лабораторними маркерами. Хоча жоден із показників не є точним предиктором тяжкого перебігу, вони можуть допомогти лікарям проінформувати своїх пацієнтів щодо тяжкості та очікуваної тривалості захворювання, а також того, чого треба очікувати від призначеного лікування.Так, наявність супутньої ХІКР, високої активності захворювання, підвищеного рівня СРБ і/або АНН вказують на ймовірність тривалого перебігу ХСКР та поганої відповіді на терапію антигістамінними препаратами (АГП) [14, 25, 26].

Оцінка активності захворювання, впливу на якість життя і контролю захворювання

Важливо оцінювати активність, вплив на якість життя і контроль захворювання під час першого та кожного наступного візитів пацієнта. З цією метою використовують валідовані показники результатів, про які повідомляють пацієнти (patient-reported outcome measures, PROMs), а саме: шкалу оцінки активності КР (urticaria activity score; UAS), у тому числі тижневий показник активності КР (UAS7), розрахований на основі оцінки основних симптомів захворювання пацієнтом за 24 год протягом 7 днів поспіль; шкалу оцінки активності АНН (the angioedema activity score; AAS); опитувальник з оцінки якості життя пацієнтів, що страждають на ХКР (the chronic urticaria quality of life questionnaire; CU-Q2oL); опитувальник з оцінки якості життя пацієнтів, що страждають на АНН (theangioedema quality of life questionnaire – AE-QoL); тест контролю симптомів КР (urticaria control test; UCT) і тест контролю АНН (angioedema control test; AECT) [27, 28].

У пацієнтів із ХСКР, в яких спостерігають уртикарний висип, активність захворювання як у клінічній практиці, так і в рамках клінічних досліджень слід оцінювати за допомогою UAS7 (табл. 6), що являє собою уніфіковану просту систему оцінки, запропоновану в останній версії Керівництва, яку було затверджено [29, 30]. UAS7 ґрунтується на оцінці вираженості основних ознак і симптомів КР (пухирі та свербіж), задокументованих пацієнтом. Зважаючи на варіабельну активність КР, загальну активність захворювання слід вимірювати, рекомендуючи пацієнтам здіснювати самооцінку симптомів один раз на добу протягом 7 днів. UAS7 необхідно використовувати в рутинній клінічній практиці для визначення активності захворювання і відповіді на лікування в пацієнтів із ХСКР.

У пацієнтів із симптомами АНН з/без уртикарних висипань використовують AAS (табл. 7) [31]. Серед хворих, в яких спостерігають і АНН, і пухирі, потрібно використовувати обидві шкали (UAS7 і AAS).

Не менш важливою як у клінічній практиці, так і в рамках клінічних досліджень є оцінка впливу захворювання на якість життя, а також контролю захворювання. CU-Q2oL слід використовувати для визначення погіршення якості життя в пацієнтів із ХСКР та уртикарними висипаннями. Пацієнтам із ХСКР із симптомами АНН з/без уртикарних висипань необхідно застосовувати опитувальник AE-QoL.

Пацієнтам із ХСКР, які мають і уртикарні висипання, і АНН, потрібно використовувати обидві шкали (CU-Q2oL і AE-QoL).
Важливим інструментом для оцінки контролю захворювання є тест контролю КР (UCT), який необхідно використовувати в пацієнтів із ХСКР, які мають пухирі з/без АНН. У пацієнтів із ХСКР, в яких розвивається АНН з/без уртикарних висипань, використовують тест контролю АНН (AECT). При поєднанні уртикарних висипань і АНН застосовують обидві шкали – UCT і AECT.

UCT можна використовувати для оцінки контролю захворювання в пацієнтів із ХСКР і ХІКР [32, 33]. UCT являє собою простий інструмент, що складаєтся з чотирьох пунктів, де чітко визначено межі «добре контрольованої» і «погано контрольованої» ХСКР. Він може бути застосований для оцінки контролю захворювання за останні 4 тиж. Також доступна версія UCT із можливістю контролю за 7 днів (UCT7). Максимальна кількість балів при відповідях на запитання становить 16 і свідчить про повний контроль хвороби. Порогове значення UCT, що свідчить про добре контрольований перебіг захворювання, становить 12 із 16 можливих балів.

Для пацієнтів із ХСКР з АНН та іншими формами рецидивного АНН був розроблений AECT, що дає змогу кількісно оцінити контроль захворювання [27]. Існують дві версії AECT: одна з 4-тижневим періодом контролю, а інша – з 3-місячним. AECT, як і UCT, складається лише з чотирьох питань. Межа для добре контрольованого захворювання становить 10 балів. І UCT, і AECT прості у використанні, заповненні та підрахунку кількості балів. Використання цих тестів може допомогти у прийнятті рішень щодо подальшої тактики лікування таких хворих.

Алгоритм діагностики ХІКР

У пацієнтів із ХІКР діагностику проводять згідно з рекомендаціями консенсусу щодо визначення, діагностики й лікування ХІКР [34]. Алгоритм діагностики спрямований на виключення диференційного діагнозу, визначення підтипу ХІКР, а також порогових значень тригерних чинників [34]. Останній пункт є важливим, оскільки дає змогу оцінити активність захворювання і відповідь на отримане лікування.

Для більшості підтипів ХІКР доступні затверджені інструменти для проведення провокаційних проб [34]. Прикладами є методи діагностики холодової і теплової КР, зокрема пристрій для проведення провокаційної проби на основі елемента Пелтьє (TempTest^®) [35]. Також було розроблено метод діагностики симптоматичного дермографізму (дермографометр FricTest) [36, 37] і КР сповільненого типу від тиску (дермографічний тестер). Для діагностики холінергічної КР доступний градуйований провокаційний тест із використанням, наприклад, пульс-контрольованої ергометрії [38, 39]. У пацієнтів із контактною або аквагенною КР слід проводити відповідні шкірні провокаційні проби [34].

Контроль захворювання в пацієнтів із ХІКР необхідно оцінювати за допомогою тесту порогових рівнів, а також UCT і AECT. Для деяких підтипів ХІКР доступні або розробляються показники активності та впливу захворювання, які реєструють пацієнти [39, 40].

Діагностика ХКР в дітей

КР може виникати в пацієнтів усіх вікових категорій, у тому числі немовлят і дітей молодшого віку. Останні дані свідчать про те, що в дітей поширеність ХІКР і ХСКР, характеристики захворювання, основні причини ХСКР та реакція на лікування є дуже схожими до таких у дорослих [41-48]. Діагностичний алгоритм ХСКР у дітей має такі сами цілі, як у дорослих. Важливо виключити диференційний діагноз, особливу увагу приділивши КАПС – рідкісному захворюванню, що характеризується наявністю висипань, схожих на КР, і проявляється в дитячому віці [49].

Якщо є змога, залежно від віку дитини, слід оцінювати активність, вплив і контроль захворювання за допомогою тих самих інструментів оцінки, що й у дорослих. Хоча треба зазначити, що нині немає затверджених специфічних для дитячого віку методів оцінки активності захворювання. Треба виявити тригери загострення і, за наявності показань, здійснити пошук основних причин, які можуть бути схожими на причини виникнення захворювання в дорослих. У дітей із ХІКР потрібно проводити аналогічні провокаційні проби і визначення порогових рівнів тригерів (наскільки це можливо в умовах вікового комплаєнсу).

Лікування КР

Основні принципи лікування КР

1. Основною метою менеджменту пацієнтів із ХКР є лікування захворювання до повного зникнення симптомів. Терапія має бути якомога більш ефективною і безпечною, що дає змогу досягти показника UAS7 на рівні 0, повного контролю захворювання та нормалізації якості життя.

2. Оптимальний терапевтичний підхід до лікування пацієнтів із ХКР має охоплювати:

пошук і, за можливості, елемінацію основних причин захворювання;
уникнення впливу провокувальних факторів;
індукцію толерантності;
фармакологічне лікування для запобігання вивільненню медіаторів мастоцитів і/або дії останніх.

3. Під час менеджменту пацієнтів слід використовувати методику «крок вверх – крок вниз» з метою корекції алгоритму лікування відповідно до перебігу захворювання за принципом «оцінка, корекція, дія, повторна оцінка» (рис. 2). Пацієнти потребують адекватного консультування щодо безперервного лікування і використання валідованих показників результатів, про які вони повідомляють (PROMs), особливо UAS.

Рис. 2. ХКР: терапевтичні рішення і корекція лікування

Ідентифікація та елімінація основних причин захворювання та уникнення провокувальних чинників

На жаль, усунення основних причин захворювання в більшості пацієнтів із КР є неможливим. Зокрема, як у випадку ХІКР, так і в більшості пацієнтів із ГСКР причини виникнення симптомів залишаються неідентифікованими, натомість найпоширеніші основні причини ХСКР, як I, так і IIb типу, не можуть бути усунені. У деяких дослідженнях було продемонстровано зниження рівня автоантитіл за допомогою плазмаферезу, що принесло тимчасову користь у деяких тяжко хворих пацієнтів із ХСКР [50], однак досвід такого лікування і кількість доказів є обмеженими, а витрати на таку терапію – високими.

На противагу цьому уникнення провокувальних чинників, за можливості, може бути корисним щодо полегшення редукції симптомів у пацієнтів із КР [51]. До прикладу в пацієнтів із ХІКР недопущення впливу специфічних визначених тригерів для розвитку ознак і симптомів, наприклад, холоду при холодовій КР, дасть змогу зменшити активність захворювання. У пацієнтів із ХСКР запобігання дії індивідуально значущих неспецифічних тригерів, наприклад стресу або прийому НПЗП, може допомогти зменшити частоту загострень захворювання. Уникнення пацієнтами з ХІКР і ХСКР призводить до помітного погіршення якості життя, зокрема утримання від фізичних вправ пацієнтами з холінергічною КР або уникнення знаходження за межами приміщення пацієнтів із сонячною КР.

Лікарські засоби

Якщо в ході обстеження пацієнта з КР виникла підозра щодо певних медикаментів як причинних факторів захворювання, їх треба повністю виключити або замінити іншим класом препаратів, якщо це необхідно. Лікарські засоби, що зумовлюють неалергічні реакції гіперчутливості (прототипами є НПЗП), можуть не лише спричинювати, але й посилювати вже наявні симптоми ХСКР. Відповідно, уникнення прийому препарату в останньому випадку дасть змогу покращити стан деяких пацієнтів і зменшити вираженість симптомів.

Уникнення впливу визначених специфічних провокувальних чинників ХІКР

Уникнення специфічних визначених тригерів ХІКР може допомогти запобігти розвитку висипань і АНН, однак зазвичай для контролю захворювання цього недостатньо, що створює суттєвий тягар для пацієнта. Пацієнтам слід надавати інформацію, яка допоможе їм розпізнати й мінімізувати вплив провокувальних чинників. Наприклад, пацієнтам із КР сповільненого типу від тиску потрібно пояснити, що тиск визначається як вплив сили на певну ділянку тіла. Відповідно, прості заходи, такі як розширення ручки важких сумок для зменшення впливу тиску на певні ділянки тіла, може бути корисним для запобігання розвитку симптомів.

Аналогічні припущення стосуються і пацієнтів із холодовою КР, яким слід пам’ятати про вплив фактора охолодження в разі холодних вітрів. Для пацієнтів із сонячною КР коректне визначення діапазону довжини хвиль може бути корисним для правильного вибору сонцезахисних засобів або ламп з УФ-А-фільтром. Незважаючи на це, багато пацієнтів мають низький поріг до дії певного фізичного тригера, і, відповідно, повністю уникнути розвитку симптомів у такому разі практично неможливо.

Терапія інфекційних захворювань і запальних процесів

На відміну від ХІКР, повідомлялося про зв’язок активності ХСКР з різними запальними або інфекційними захворюваннями. Незважаючи на важливість питання, проведені дослідження демонструють суперечливі результати і мають методологічні обмеження.

До інфекційних захворювань, які можуть впливати на появу симптомів ХСКР, належать інфекції ШКТ, зокрема H. pylori, та бактеріальні інфекції носоглотки [52] (навіть якщо зв’язок із КР в окремого пацієнта не до кінця встановлений, а метааналіз демонструє загалом низький рівень доказів на користь проведення ерадикаційної терапії [52], слід виключити наявність інфікування H. pylori, зважаючи на асоціацію інфекції з раком шлунка [53]).

Паразитарна інвазія – рідкісна можлива причина ХСКР в країнах із високим рівнем доходу, яку слід усувати за наявності показань [52, 54].
Донедавна кишковий кандидоз також вважався одним із найважливіших факторів розвитку ХСКР [52], однак останні результати досліджень не підтвердили його значущої ролі у виникненні захворювання [55].

Крім інфекційних захворювань як потенційні провокувальні фактори ХСКР були ідентифіковані хронічні запальні процеси, спричинені іншими патологічними станами; їх розвиток може бути вторинним по відношенню до інфекцій. Це твердження особливо стосується гастриту, рефлюкс-езофагіту або запалення жовчних протоків і жовчного міхура [56, 57].

Таким чином, можна припустити, що успішна ерадикація H. pylori-інфекції чинитиме сприятливий вплив на вираженість ХСКР лише в тому разі, якщо супутні запальні процеси ШКТ, зокрема гастрит і езофагіт, буде вилікувано [58]. Однак, як і в разі інфекційних захворювань, важко визначити, чи є будь-які з перелічених факторів значущими причинами ХСКР. Незважаючи на це, їх необхідно усувати, з огляду на зв’язок деяких захворювань із розвитком злоякісних новоутворень.

Уникнення стресових чинників

Хоча механізми розвитку стрес-індукованого загострення є недостатньо вивченими, деякі дані свідчать про те, що активність захворювання в пацієнтів із ХСКР може бути пов’язана зі впливом стресових чинників (як фізичних, так і емоційних) [59]. Необхідне проведення подальших досліджень, щоб охарактеризувати поширеність і актуальність ХСКР, зумовленої стресом, а також механізмів, що лежать в основі її розвитку.

Зниження рівня функціональних автоантитіл

Було продемонстровано, що завдяки прямому зниженню рівня функціональних автоантитіл за допомогою плазмаферезу можна досягти тимчасової ремісії в деяких пацієнтів із тяжким перебігом захворювання [50]. Через обмежений досвід і високу вартість цей метод терапії пропонується лише для пацієнтів із ХСКР з позитивними автоантитілами, які не реагують на всі інші методи лікування. Зниження рівня автоантитіл і потенційно активованих Т-клітин також можна досягти за допомогою імуносупресивних препаратів, таких як циклоспорин [60].

Дієта

IgE-опосередкована харчова алергія вкрай рідко є причиною виникнення ХСКР [61, 62]. У разі доведеної харчової алергії рекомендується виключити конкретні харчові алергени, що дасть можливість досягти ремісії протягом менш ніж 24 год. У деяких пацієнтів із ХСКР спостерігали псевдоалергічні реакції (не IgE-опосередковані реакції гіперчутливості) до харчових продуктів натурального походження та, у деяких випадках, до харчових добавок [61-66].

Псевдоалерген-free дієта, що передбачає вживання натуральних і штучних псевдоалергенів у низькій кількості, була випробувана в різних країнах [67]. До того ж дієта з низьким вмістом гістаміну також може покращити симптоми в деяких пацієнтів [68]. Доцільність дотримання таких дієт є суперечливою і ще не до кінця вивченою в добре розроблених подвійних сліпих плацебо-контрольованих дослідженнях.

Задля досягнення ефекту дієти слід дотримуватися протягом принаймні 2-3 тиж, перш ніж спостерігатимуться позитивні зміни. Цей вид лікування потребує комплаєнсу пацієнтів, а його успіх істотно залежить від географічних відмінностей у їжі і від харчових звичок. Необхідні додаткові дослідження впливу природних і штучних інгредієнтів продуктів харчування на виникнення симптомів КР.

Індукція толерантності

Індукція толерантності може бути корисною в пацієнтів із деякими підтипами ХІКР, зокрема холодовою, холінергічною і сонячною КР. Згідно з результатами деяких досліджень, у таких випадках нашвидкоруч проведена УФ-А-терапія була ефективною протягом 3 днів [69]. Недоліком є коротка тривалість індукції толерантності, що може тривати лише кілька днів, і потреба в постійній щоденній дії подразника лише на пороговому рівні. Індукція і підтримання толерантності часто не приймається пацієнтами, наприклад у разі холодової КР, коли для досягнення ефекту необхідно приймати щоденні холодні ванни/душ.

Симптоматичне фармакологічне лікування

Основна мета фармакологічної терапії і потреби продовження лікування

Механізм дії лікарських засобів, що на сьогодні застосовують з метою лікування пацієнтів із КР, спрямований на медіатори мастоцитів, такі як гістамін, або активатори, такі як автоантитіла. Фармакодинаміка новітніх методів лікування, які наразі перебувають на етапі розробки, спрямована на пригнічення мастоцитів за допомогою гальмівних рецепторів або зменшення кількості мастоцитів. Загалом, основним завданням перелічених вище методів симптоматичного лікування є усунення симптомів у пацієнтів, допоки захворювання не перейде у фазу спонтанної ремісії. Для цього фармакологічне лікування має тривати доти, доки в ньому не зникне потреба.

Наприклад, з метою запобігання виникненню уртикарних висипань і АНН неседативні АГП ІІ покоління потрібно застосовувати щодня регулярно, а не за потреби. Доцільність застосування такої схеми лікування підтверджується профілем безпеки цієї групи лікарських засобів, результатами рандомізованих контрольованих досліджень і досліджень, проведених у реальних умовах [70, 71], а також їхнім механізмом дії, а саме зворотними агоністичними ефектами на H1-рецептор і стабілізацією неактивного стану останнього. Деякі пацієнти з ХІКР можуть мати користь від короткочасного профілактичного застосування АГП перед імовірною зустріччю з відповідним тригерним фактором.

АГП ІІ покоління

АГП І покоління виявляють виражену антихолінергічну та седативну дію. Крім того, було описано, що ця група препаратів має високий потенціал фармакокінетичних лікарських взаємодій (зокрема, з алкоголем і деякими лікарськими засобами, такими як аналгетики, снодійні, заспокійливі й антидепресанти). Також застосування АГП I покоління може порушувати фазу швидкого сну і впливати на навчання і продуктивність.

Відповідно до позиції GA²LEN [72], настійно рекомендується більше не застосовувати АГП I покоління при лікуванні симптомів алергії як у дорослих, так і в дітей. Цю думку поділяють рекомендації ВООЗ ARIA [73]. На основі переконливих доказів щодо потенційно серйозних побічних ефектів АГП I покоління (повідомлялося і про смертельні випадки передозування), останні не слід рутинно використовувати для лікування пацієнтів із ХКР як засоби першої лінії.

Сучасні АГП IІ покоління виявляють мінімальний седативний або неседативний ефект і не проявляють антихолінергічної активності [74]. Два представники АГП IІ покоління, а саме астемізол і терфенадин, проявили кардіотоксичну дію в пацієнтів, які отримували інгібітори ізоформи цитохрому P450 (CYP) 3A4 (кетоконазол або еритроміцин). Саме тому астемізол і терфенадин більше не доступні в більшості країн і не рекомендуються до використання.

Більшість, однак не всі, АГП IІ покоління було випробувано в пацієнтів із КР. Отримані дані підтверджують доцільність застосування біластину, цетиризину, дезлоратадину, ебастину, фексофенадину, левоцетиризину, лоратадину та рупатадину. Рекомендується використовувати стандартні дози сучасних АГП ІІ покоління для симптоматичної терапії КР першої лінії. Однак неможливо надати жодних рекомендацій щодо вибору певного препарату, оскільки на сьогодні відсутні добре розроблені клінічні дослідження, в яких би порівнювали ефективність і безпеку всіх сучасних АГП IІ покоління серед хворих на КР.

У кількох дослідженнях було продемонстровано переваги застосування вищих доз АГП IІ покоління в пацієнтів із КР [75-77]. Наявні дані підтверджують доцільність щоденного застосування доз, що в 4 рази перевищують стандартні дози для біластину, цетиризину, дезлоратадину, ебастину, фексофенадину, левоцетиризину і рупатадину [75, 76, 78-81].

Результати досліджень демонструють, що деякі пацієнти з КР, в яких спостерігається недостатня відповідь на лікування стандартними дозами АГП IІ покоління, можуть отримати користь від підвищення дози, і це є кращим варіантом, ніж комбінувати різні АГП IІ покоління. Відповідно, таким пацієнтам рекомендується збільшити дозу до 4 разів (рис. 3). Пацієнти мають бути поінформовані про те, що не рекомендується збільшувати дозу АГП ІІ покоління більш ніж учетверо, оскільки донині це не було досліджено. Наразі не надходило повідомлень про серйозні побічні ефекти, пов’язані із застосуванням високих доз АГП та їх довгостроковим прийомом.

Рис. 3. Алгоритм лікування ХКР (консенсус >70%)

Омалізумаб

Омалізумаб – єдиний препарат, ліцензований для лікування пацієнтів із КР, в яких не спостерігається достатньої відповіді на застосування АГП ІІ покоління. Омалізумаб (анти-IgE) продемонстрував ефективність і безпеку при лікуванні пацієнтів із ХСКР [82-87]. До того ж повідомляється про ефективність омалізумабу в пацієнтів із ХІКР [88-90], у тому числі холінергічною [91], холодовою [92, 93], сонячною [94], тепловою КР [95], симптоматичним дермографізмом [96, 97] і КР сповільненого типу від тиску [98].

У пацієнтів із ХСКР омалізумаб дає змогу запобігти розвитку пухирів і АНН [99], помітно покращує якість життя [100, 101], підходить для тривалого застосування [102], а також ефективний при рецидивах захворювання після відміни препарату [102, 103]. Рекомендована початкова доза омалізумабу при лікуванні пацієнтів із ХСКР становить 300 мг кожні 4 тиж. Дозування не залежить від рівня загального сироваткового IgE [104].

У пацієнтів із КР, в яких не спостерігається відповіді на лікування омалізумабом у ліцензованій дозі 300 мг 1 раз на 4 тиж, дозволено збільшувати дозу і/або скорочувати інтервали між прийомом препарату. Дослідження підтверджують застосування омалізумабу в дозах до 600 мг з інтервалом у 2 тиж у пацієнтів із недостатньою відповіддю на лікування стандартними дозами препарату [105-108]. Пацієнтів слід інформувати про те, що підвищення дози омалізумабу рекомендується лише за наявності суворих показань.

Терапія циклоспорином

Пацієнтам із КР, в яких не спостерігається достатнього ефекту від лікування омалізумабом, необхідно рекомендувати терапію циклоспорином у дозі 3,5-5 мг/кг на добу. Циклоспорин являє собою імуносупресивний лікарський засіб, який здійснює помірний прямий вплив на вивільнення медіаторів мастоцитами [109, 110]. Ефективність застосування циклоспорину в комбінації із сучасним АГП IІ покоління в пацієнтів із КР була продемонстрована в декількох плацебо-контрольованих дослідженнях [60, 111, 112], а також у відкритих контрольованих дослідженнях [113].

Незважаючи на це, препарат не можна рекомендувати для стандартної терапії КР унаслідок більшої частоти виникнення побічних ефектів [111]. Застосування циклоспорину можна рекомендувати лише пацієнтам із тяжким перебігом захворювання, які не реагують на комбінацію високих доз АГП IІ покоління та омалізумабу. Проте циклоспорин має набагато кращі показники співвідношення ризик/користь порівняно з тривалим прийомом стероїдних препаратів.

Інші симптоматичні методи лікування

У деяких попередніх рандомізованих контрольованих дослідженнях було оцінено ефективність використання антагоністів лейкотрієнових рецепторів (АЛР). Загалом на сьогодні рівень доказів ефективності застосування АЛР для лікування пацієнтів із КР є низьким, однак найбільш вивченим для монтелукасту.

Незважаючи на те що топічні КС часто й успішно застосовують при багатьох алергічних захворюваннях, користі їх застосування при КР доведено не було, за винятком КР від тиску на підошвах як засоби альтернативної терапії (низький рівень доказів).

Лікувальні дози СКС становлять від 20 до 50 мг/добу, визначені в еквіваленті за преднізолоном (дозування підходить лише для дорослих). Оскільки високі дози в довгостроковій перспективі можуть мати небажані ефекти, наполегливо не рекомендується використовувати ці препарати за межами спеціалізованих клінік. Хоча треба зазначити, що при ГКР і тяжких загостреннях ХСКР короткі курси пероральних КС (застосування до 10 днів) можуть допомогти зменшити тривалість/активність захворювання [114, 115]. Необхідні подальші рандомізовані контрольовані дослідження для оцінки ефективності застосування КС при лікуванні пацієнтів із КР.

Оскільки тяжкість КР може варіювати, а спонтанна ремісія – наступити в будь-який момент, рекомендується проводити повторну оцінку необхідності продовження або альтернативного медикаментозного лікування кожні 3-6 міс (див. рис. 2).

Усі інші препарати, які не були зазначені в алгоритмі лікування (див. рис. 3), засновані на клінічних дослідженнях із низьким рівнем доказовості. Так, Н2-антагоністи і дапсон, що були рекомендовані в попередніх версіях Керівництва, зараз вважають такими, що мають недостатньо доказів, щоб підтримувати їх як рекомендовані засоби, однак вони все ще можуть мати значення через їх широку доступність у деяких країнах. Сульфасалазин, метотрексат, інтерферон, плазмаферез, фототерапія, внутрішньовенні імуноглобуліни (ВВІГ) та інші варіанти лікування мають докази низької якості. Незважаючи на відсутність опублікованих доказів, усі ці препарати можуть бути корисними для окремих пацієнтів у відповідних клінічних умовах [116].

Антагоністи фактора некрозу пухлин-α (ФНП-α) [117] і ВВІГ [118-121] на сьогодні рекомендовано використовувати лише в спеціалізованих центрах як крайній засіб (наприклад, антагоністи ФНП-α при КР уповільненого типу унаслідок тиску і ВВІГ при ХСКР) [122, 123].
Для лікування ХСКР і симптоматичного дермографізму як додаток до АГП-терапії можна рекомендувати УФ-В- (вузькосмуговий УФ-В, TL01), УФ-А- та ПУВА-терапію протягом 1-3 міс [124-126], однак потрібно бути обережним у використанні цих методів унаслідок канцерогенних властивостей такого лікування.

У деяких подвійних сліпих плацебо-контрольованих дослідженнях було продемонстровано, що деякі раніше запропоновані альтернативи лікування КР неефективні і їх не слід більше використовувати через низький рівень рекомендацій. До таких належать транексамова кислота і кромоглікат натрію при ХСКР [127, 128], ніфедипін при симптоматичному дермографізмі/КР [129] і колхіцин та індометацин при КР уповільненого типу від тиску. Однак для деяких підгруп пацієнтів можуть знадобитися подальші дослідження. Так, в одному з пілотних досліджень [145] пацієнтів із підвищеним рівнем D-димеру було виявлено імовірну ефективність терапії гепарином і транексамовою кислотою.

Фармакотерапія КР в особливих груп пацієнтів

Діти

Багато хто з лікарів досі використовує АГП I покоління як препарати першої лінії для терапії дітей із КР, припускаючи, що профіль безпеки цих засобів більш відомий, ніж АГП II покоління, завдяки тривалішому досвіду застосування. Однак відомо, що АГП I покоління мають нижчий профіль безпеки порівняно з АГП ІI покоління, відповідно, їх застосування більше не рекомендується як терапія першої лінії в дітей із КР.

До АГП II покоління з доведеною ефективністю і безпекою в педіатричній популяції належать: біластин [131], цетиризин [132], дезлоратадин [133, 134], фексофенадин [135], левоцетиризин [136], лоратадин [132] і рупатадин. Під час вибору АГП II покоління для лікування дітей із КР слід враховувати вік пацієнта і доступність препарату, тому що зареєстровані препарати цієї фармакологічної групи можуть розрізнятися за віковими обмеженнями й лікарськими формами.

Для дітей молодшого віку найзручнішими є рідкі лікарські форми (розчин, сироп) і швидкорозчинні таблетки, що диспергуються. Однак не всі представники АГП II покоління випускають у таких формах. Усі подальші рішення щодо лікування дітей мають базуватися на індивідуальному підході і прийматися з обережністю, оскільки застосування високих доз АГП і подальші варіанти лікування в дітей із КР є недостатньо вивченими. Крім того, короткий курс КС за показаннями слід використовувати в дітей обмежено.

Вагітні і жінки, які годують груддю

Вагітним жінкам необхідно повідомити, що жоден препарат не може вважатися абсолютно безпечним. Вважається, що всім вагітним слід уникати застосування будь-якого системного лікування, особливо в першому триместрі. З іншого боку, вагітні жінки мають право на найкращий можливий варіант лікування. На сьогодні не надходило жодних повідомлень про вроджені вади розвитку новонароджених, виношених жінками, які застосовували сучасні АГП II покоління під час вагітності. Утім доступні лише невеликі дослідження для цетиризину [137] і один великий метааналіз для лоратадину [138].

За потреби застосування АГП II покоління вагітним пропонується віддавати перевагу лоратадину з можливістю екстраполяції на дезлоратадин і цетиризину з можливістю екстраполяції на левоцетиризин. При застосуванні лоратадину потрібно пам’ятати, що препарат метаболізується в печінці, це не стосується його метаболіту дезлоратадину. Необхідно уникати застосування АГП I покоління [72]. Усі АГП можуть потрапляти в грудне молоко у низьких кількостях. Саме тому матерям, які годують груддю, треба віддавати перевагу АГП II покоління задля уникнення седативного впливу АГП I покоління на немовлят.

Повідомляється, що застосування омалізумабу під час вагітності є безпечним і на сьогодні немає повідомлень про його тератогенний вплив [139-142]. Усі подальші рішення щодо лікування вагітних мають базуватися на індивідуальмому підході і прийматися з обережністю. Перевагу потрібно віддавати препаратам із задовільним співвідношенням ризик/користь з огляду на тератогенність і ембріотоксичність. Наприклад, хоча циклоспорин і не виявляє тератогенного впливу, він чинить ембріотоксичний вплив на тваринних моделях і пов’язаний із передчасними пологами та низькою масою тіла при народженні. Незалежно від того, чи є переваги від застосування циклоспорину для лікування ХКР під час вагітності, ризики для вагітних жінок мають бути визначені в кожному конкретному випадку.

Висновки

На сьогодні АГП II покоління та омалізумаб є єдиними зареєстрованими препаратами для лікування ХСКР. Сучасний рівень клінічної медицини вказує на необхідність подальших досліджень нових методів діагностики й лікування ХСКР і ХІКР, а також пошуку інструментів для оцінки динаміки захворювання й ефективності терапії, що проводиться. Дослідники дуже оптимістично оцінюють майбутнє розробок нових лікарських препаратів для лікування ХСКР, оскільки вже сьогодні проходять наукові дослідження з використанням кількох інноваційних стратегій, спрямованих на пригнічення передачі сигналів, що регулюють активацію і накопичення мастоцитів; інгібування внутрішньоклітинних шляхів активації та дегрануляції мастоцитів і, нарешті, пригнічення активації мастоцитів за допомогою зв’язування з інгібуючими рецепторами.

Список літератури – у редакції.

Реферативний огляд T. Zuberbier et al. «The international EAACI/GA2LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria», Allergy. 2021;00:1-33.

Повну версію дивіться: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.15090

Підготувала Лілія Нестеровська

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 1-2 (58-59) 2022 р.

Номер: Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 1 (58) - 2 (59), 2022 р.