20 липня, 2025

Хронічна кропив’янка як прояв інфікування

За матеріалами майстер-класу «Експертні зустрічі.
Інфекційні та алергічні захворювання. Взаємозв’язок та взаємовплив»

Хронічна кропив’янка (ХК) є дуже серйозним випробуванням для пацієнта та лікаря, а якщо йдеться про дитину, то й для всієї її родини. Проблемним аспектам ведення ХК присвятила свою доповідь професор кафедри педіатрії № 2 ДНП «Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького», доктор медичних наук Оксана Іванівна Мацюра.

Кропив’янка – гетерогенна група захворювань, поліетілогічний синдром, який може мати дуже різні варіанти патогенезу, типовим клінічним проявом яких є характерний висип на шкірі – пухирі (уртикарії), що можуть зливатися, бути локальними чи поширюватися по всьому тілу (Хиць А.Р., 2023).

Спікерка акцентувала увагу на ознаках уртикарного висипу: припіднята центральна ділянка пухиря, розміри котрої варіюють від декількох міліметрів до декількох сантиметрів із зоною гіперемії навколо; поява пухирів здебільшого супроводжується свербежем; зникають вони впродовж 1-24 год (Muraro A. et al., 2014). Авторка доповіді зауважила, що кропив’янка може перебігати паралельно з розвитком ангіоневротичного набряку, в основі якого лежать такі самі патофізіологічні механізми, але патологічний процес поширюється глибше – на дерму або підшкірну клітковину. Зазвичай це обмежений набряк певної ділянки тіла з найчастішою локалізацією в ділянці голови (обличчя, слизова оболонка ротової порожнини, губи, язик тощо), шиї, кистей, стоп, зовнішніх статевих органів. Шкіра на місці набряку не змінена. Хворі скаржаться на печіння на шкірі, дискомфорт і больові відчуття, що можуть переважати над свербежем (Хиць А.Р., 2023).

Механізм розвитку алергії представлено на рисунку 1.

Рис. 1. Механізм розвитку алергії

Доповідачка зробила акцент на свербежі шкіри як провідному симптомі кропив’янки – специфічне відчуття (на шкірі та розташованих близько до неї слизових), що фізіологічно діє як сигнально попереджувальна система: від лоскотання, почісування аж до порогових больових відчуттів (Орос М.М. і співавт., 2018), крім того, дуже впливає на якість життя пацієнтів. Важливо зробити все можливе, щоб ідентифікувати причини свербежу.

Згідно із класифікацією кропив’янка за часом виникнення розподіляється на: гостру (<6 тиж); хронічну (≥6 тиж); спонтанну – відомий або невідомий причинний фактор (ідіопатична); індуковану – причинний фактор відомий (дермографічна, холодова, сонячна тощо).

ХК триває >6 тиж; дуже важливо вчасно розпочати лікування пацієнта з гострими проявами, надати всі можливі рекомендації та шанс на одужання в перші 2 тиж лікування.

Пацієнти із ХК потребують ретельного обстеження. Доповідачка представила перелік обстежень, рекомендованих основними номенклатурними документами.

Оцінка загального стану організму включає:

клінічний аналіз крові (лейкоцитоз у 63% пацієнтів при гострій кропив’янці та в 23% – за хронічної форми хвороби);
загальний аналіз сечі;
копрограму;
копроовоцистоскопію;
диференційоване виділення антитіл до токсокари, ехінокока, опісторха, трихінели та/або інших паразитів;
біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін загальний і фракції, аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, глюкоза крові, креатинін, сечовина);
ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини.

Перелік обстежень може бути ширшим залежно від клінічних проявів у кожному індивідуальному випадку. Оскільки алергени є безпосередньою причиною ХК, необхідно дослідити рівень загального імуноглобуліну (Ig) Е (показник корелює із тяжкістю і тривалістю захворювання), ретельно зібрати алергологічний анамнез (з урахуванням фармакологічного й харчового) та специфічні алергодослідження.

Авторка наголосила, що розширювати перелік обстежень необхідно на підставі наявних у пацієнта клінічних проявів. Схожі висипи можуть бути дебютом системного захворювання, тому варто розглянути призначення ревматологічних проб, визначення рівня антистрептолізину О (АСЛ-О), С-реактивного білка (СРБ) (підвищення рівня в 44% пацієнтів при гострій кропив’янці та в 16% – при хронізації хвороби) і додаткових методів обстеження, як-от антинуклеарні антитіла, антитіла класу IgG до двоспіральної (нативної) ДНК-ADNA II, циркулювальні імунні комплекси (ЦІК), виявлення носійства антигена HLA-B27.

З метою виключення автоімунних захворювань необхідно визначити систему комплементу, комплемент (С3, С4-компоненти), комплемент С1q ЦІК, автоантитіла.

Порушення в роботі щитоподібної залози потребують визначення тиреотропного гормону, Т3 вільного, Т4 вільного, антитіл до пероксидази, УЗД щитоподібної залози. Необхідно розглянути вплив фізичних та емоційних чинників на розвиток ХК.

Науковці дискутують щодо провідної ролі персистувальної інфекції у розвитку ХК. За наявності симптомів інфекційного захворювання в пацієнтів із ХК необхідно призначити бактеріологічні дослідження (матеріали зі слизової ротоглотки), реакцію Вассермана, обстеження на ВІЛ-інфекцію й інші інфекції, як-от Helicobacter pylori, гепатит, COVID‑19, хвороба Лайма тощо.

Аспект взаємозв’язку ХК із бактеріальними інфекціями є одним із найбільш ранніх напрямів досліджень. Роль інфекційного чинника розглядалася в контексті різних клінічних форм ХК. У 20-х роках минулого століття описано спостереження, згідно з якими більшість випадків ХК на той час фіксувалася в лікувальних установах, які спеціалізувалися на лікуванні пацієнтів із септичними станами, що свідчить про ймовірний патогенетичний зв’язок між інфекцією і ХК (Wedi B. et al., 2009; Ensina L.F. et al., 2024).

Серед інфекцій як можливий тригер ХК найчастіше виокремлюють:

бактеріальні інфекції – Helicobacter pylori, Borrellia burgdorferi, Streptococcus mutans (карієс); Streptococcus pyogenes (тонзиліт, фарингіт);
вірусні інфекції – вірусні гепатити В, С (HBsAg/AntiHCV), віруси герпесу, вірус Епштейна – Барр, грип, аденовірус, коронавірус, ентеровірус, парвовірус;
грибкові та паразитарні інфекції – кандидози, паразитарні інвазії (гельмінти) (Ensina L.F. et al., 2024).

Професорка зауважила, що, за даними літератури, зв’язок із формуванням ХК мають найвивченіші бактеріальні інфекції – стрептококи та стафілококи (несановані зуби, проблемні мигдалики). Точна роль і патогенез активації мастоцитів, що запускають інфекційні процеси, на сьогодні ще залишаються остаточно не вивченими через те, що причинно-наслідковий зв’язок з основною або провокувальною інфекцією складно встановити (Wedi B. et al., 2009; Ensina L.F. et al., 2024).

Інфекційні тригери, зокрема бактеріальні та вірусні, розглядаються як важливі фактори, що можуть сприяти розвитку або загостренню ХК. Пошук інфекційного чинника, як наголосила доповідачка, доцільно проводити в тих випадках, коли під час збору анамнезу виявляються симптоми, що свідчать про наявність чи перенесення відповідної інфекції. Це стосується епізодів гострої, хронічної або рецидивувальної інфекції, які можуть бути тригерами чи факторами, що погіршують перебіг захворювання.

Доповідачка продемонструвала зв’язок кропив’янки та інфекційних чинників клінічним випадком із власної практики. У клініку звернулася пацієнтка віком 15 років зі скаргами на висипи по всьому тілу, виражений свербіж, дратівливість, порушення сну впродовж останніх 6 тиж. Висипи повторюються практично щодня. Згідно із призначеннями сімейного лікаря отримувала дексаметазон, антигістамінні препарати І і ІІ покоління без видимого клінічного ефекту. Характер висипів змінювався впродовж доби, елементи від поодиноких до зливних одночасно були наявні на шкірі (рис. 2).

Рис. 2. Клінічна картина ХК, асоційованої з інфекційними чинниками

Після проведення загального обстеження виявлено такі зміни: еозинофілія (11%), підвищення рівня IgE (МО/мл), а також рівня СРБ (12 мг/мл за норми до 6 мг/мл). Біохімічний аналіз крові – без патологічних змін. Скринінг на вірусні гепатити продемонстрував негативний результат. УЗД черевної порожнини – в межах вікової норми. З огляду на проживання дитини поблизу лісопаркової зони провели обстеження на IgM і G до B. burgdorferi та отримали позитивний результат: IgM – 86,27 МО/мл, IgG – 29,17 МО/мл. Разом з інфекціоністами було призначено таке лікування: доксициклін 100 мг – 1 таблетка 1 р/добу впродовж 14 днів, пробіотик та антигістамінний препарат протягом 1 міс. На 3-тю добу висипи почали помітно прогресувати та повністю зникли на 5-ту добу. Періодично з’являлися на декілька хвилин після прийому душу (вплив фізичного чинника) ще впродовж подальших 12 днів. Спостереження за пацієнткою проводиться в динаміці протягом 12 міс. Після застосованого курсу лікування висипи не повторювалися жодного разу.

За даними сучасної літератури, зокрема згідно із джерелами, представленими в базі даних PubMed, інфекційні чинники розглядаються як потенційні тригери загострення ХК. Серед бактеріальних збудників найчастіше згадується H. pylori як найвивченіший імовірний етіологічний агент. Проте, незважаючи на наявність численних публікацій, які демонструють позитивну динаміку уртикарного синдрому після ерадикації H. pylori, питання етіологічної ролі збудника залишається предметом дискусії (Wedi B. et al., 2009). Також до бактерій, що потенційно асоціюються із загостренням уртикарного синдрому, належать Streptococcus spp. і Staphylococcus spp., а окремо зазначається участь Yersinia enterocolitica (Wedi B. et al., 2009).

Серед вірусних інфекцій дослідники звертають увагу на можливий патогенетичний вплив парвовірусу B19, цитомегаловірусу і герпесвірусної інфекції. Також продовжується вивчення зв’язку між ХК і такими станами, як хронічні тонзиліти, фарингіти, дентальні (зубо-щелепні) інфекції. Варто окремо підкреслити, що значну увагу в контексті потенційного інфекційного тригера приділено інфекціям сечовивідних шляхів, які можуть залишатися субклінічними, але активними. Згідно з даними літератури, найчастішою встановленою причиною кропив’янки в дітей (37%) є вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів або травної системи. У 20-30% дітей із гострою кропив’янкою, де тригером була інфекція, спостерігався перехід у хронічну форму (Wedi B. et al., 2009; Ensina L.F. et al., 2024).

Болгарські науковці дослідили зв’язок ХК з активною герпесвірусною інфекцією на прикладі пацієнта, що мав прояви ХК і лабіального герпесу впродовж 3-4 років. Дослідники провели низку обстежень, що дозволили виключити різноманітні тригери ХК (H. pylori, гельмінти, вірусні гепатити, токсоплазмоз, рентген ОГК, а також дослідили стан зубів); проведені дослідження виявили активну герпетичну інфекцію, зумовлену H. simplex 1 типу. Проведено попередню терапію препаратами, як-от левоцитерезин, лоратадин, монтелукаст, преднізолон, метилпреднізолон, котра надавала тимчасовий ефект у покращенні стану пацієнта (Tchernev G. еt al., 2023). Комбінація противірусного препарату (валацикловір) у комбінації з дезлоратадином дозволила досягти контролю інфекції та симптомів кропив’янки (Tchernev G. еt al., 2023).

З огляду на ці дані підхід до пацієнта із ХК має бути індивідуалізованим. Важливо не лише оцінити клінічну картину уртикарного синдрому, а й ретельно зібрати анамнез із фокусом на наявність або рецидиви інфекційних захворювань. У разі виявлення відповідної симптоматики чи ознак хронічного запального процесу доцільно включити цілеспрямований інфекційний скринінг до діагностичного алгоритму. Однак слід наголосити, що рутинне обстеження на інфекційні чинники при ХК без клінічних показань є недоцільним на початковому етапі обстеження.

Лікування пацієнтів із ХК здійснюється згідно з міжнародними клінічними рекомендаціями EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI щодо визначення класифікації, діагностики та лікування пацієнтів із кропив’янкою (Zuberbeir T. et al., 2021) (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм лікування пацієнтів із ХК
Примітки: * терапія другої та третьої ліній, що застосовується лише для пацієнтів із ХК; ** 300 мг кожні 4 тиж; *** до 600 мг кожні 2 тиж; **** до 5 мг/кг.

У лікуванні пацієнтів із ХК залишається дискутабельним питання дієтотерапії, але в гострий період таким хворим рекомендовано обмежити споживання продуктів, що містять гістамін і гістамінолібератори. Основними харчовими алергенами є морепродукти, молоко, соя, яйця, горіхи; продукти, що подразнюють травний канал (гостра, смажена, солона, жирна їжа).

Авторка доповіді зауважила, що слід звертати увагу на вміст барвників у продуктах харчування або лікарських формах, наприклад у сиропах: Е 102 – тартразин, Е 110 – «жовтий захід сонця», 210-219 – бензоати, 220-229 – сульфіти, що мають прямий зв’язок із загостренням кропив’янки (Rymarczyk B. et. al., 2014).

Під час контролювання лікування ХК слід звернути увагу на те, які лікарські засоби приймають пацієнти, а також мінімізувати використання лікарських засобів із гістаміноліберувальним ефектом, як-от ацетилсаліцилова кислота, атропін, пілокарпін, барбітурати, цефуроксим, ципрофлоксацин, кодеїн, диклофенак, індометацин, β-блокатори, нестероїдні протизапальні препарати, ванкоміцин, рентгенконтрастні сполуки тощо.

Пацієнта із ХК спостерігає мультидисциплінарна команда; дуже часто це тандемний «забіг на довгу дистанцію» хворого та команди лікарів. Сьогодні активно дискутується роль інфекції у розвитку захворювання. В лікуванні також є багато запитань: антигістамінних препаратів як монотерапії у монодозі чи підсиленій дозі часто буває недостатньо. Кортикостероїди, які ще на сьогодні продовжують використовувати, не є препаратами першочергового вибору та не надають довготривалого ефекту (Tchernev G. еt al., 2023).

ХК – багатофакторне захворювання, що потребує комплексного підходу. Ідентифікація та усунення тригерів надає можливість контролювати перебіг хвороби. Призначення обстежень має бути обґрунтованим і базуватися на клінічній картині. Контроль симптомів потребує не лише медикаментозної терапії, а й ідентифікації можливих тригерів, включаючи інфекційні чинники. У складних або затяжних випадках необхідно залучати інших спеціалістів (алерголог, імунолог, гастроентеролог, інфекціоніст, ревматолог).

Наостанок авторка наголосила, що на сьогодні не існує єдиної думки щодо визначальної ролі окремих інфекцій у патогенезі ХК; докази є обмеженими окремими клінічними випадками чи серіями випадків.

Інфекції можуть бути тригером загострення кропив’янки або підсилювати перебіг захворювання. Проте накопичені клінічні спостереження та результати досліджень підтримують доцільність цілеспрямованого інфекційного пошуку в пацієнтів із наявною або підозрюваною ХК і потребують подальшого детального вивчення.

Підготувала Тетяна Нестерова

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (597-598), 2025 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (597-598), 2025 р