16 жовтня, 2025

Оптимізація контролю кропив’янки: фокус на біластин

Хронічна кропив’янка є поширеним і часто недооціненим дерматологічним захворюванням, яке проявляється стійкими уртикарними елементами, інтенсивним свербежем і нерідко супроводжується ангіоневротичним набряком. Тривалий перебіг хвороби чинить значний негативний вплив на фізичний і психоемоційний стан пацієнтів, знижує працездатність та якість життя, а також формує відчутне навантаження на систему охорони здоров’я.

Значний медико-соціальний тягар і наявність прогалин у розумінні сучасних стратегій ведення пацієнтів зумовлюють потребу у фаховому аналізі проблеми. У цій статті своє бачення оптимізації підходів до діагностики й терапії кропив’янки представляє один із провідних світових експертів у галузі алергології, президент Global Allergy and Asthma Excellence Network (GA²LEN), член комітету Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA), член правління Німецького товариства з алергології та клінічної імунології (DGAKI), голова Європейського центру досліджень алергії (ECARF), професор Торстен Цубербір (Torsten Zuberbier). Його багаторічна наукова й організаційна діяльність значною мірою визначила сучасні стандарти діагностики та лікування алергії у світі.

Етіологія та патогенез хронічної спонтанної кропив’янки

Ключову роль у розвитку хронічної спонтанної кропив’янки (ХСК) відіграють мастоцити, які вивільняють медіатори запалення у відповідь на імунологічні та неімунологічні стимули.

Сучасні дослідження вказують на існування двох основних ендотипів цієї хвороби:

1. Автоалергічна ХСК, тип І, що формується внаслідок патологічного вироблення IgE-антитіл проти власних антигенів (автоалергенів). Пацієнти з таким варіантом мають IgE-автоантитіла, які ініціюють дегрануляцію мастоцитів і розвиток симптомів (Sella J. A. et al., 2023).

2. Автоімунна ХСК, тип IIb, за якого виявляють IgG-антитіла, здатні зв’язуватися з власними антигенами та створювати патогенні стани. Це призводить до активації клітин і хронічного запалення без цитотоксичного руйнування клітин-мішеней (Kolkhir P. et al., 2023).

Недавні дослідження показали, що в пацієнтів з тяжкою ХСК істотно підвищена експресія рецептора Mas-related gene X2 (MRGPRX2) на тучних клітинах шкіри. Аналіз біоптатів засвідчив: кількість MRGPRX2-позитивних тучних клітин у шкірі хворих значно вища порівняно з контролем, а їхня відносна частка серед усіх тучних клітин також достовірно підвищена. Це вказує на те, що MRGPRX2 може бути ключовим маркером і учасником патогенезу тяжких форм кропив’янки (Fujisawa D. et al., 2014).

Ще одним з механізмів, які підтримують перебіг ХСК, вважається мінімальне персистивне запалення. Воно виникає в разі повторного впливу низьких доз алергену, які самі собою не спричиняють клінічних симптомів, але створюють стан підвищеної чутливості до подальших контактів з алергеном і підтримують субклінічне запалення. Отже, навіть без явних проявів хвороби зберігається «запальний фон», що знижує поріг для виникнення симптомів і зумовлює хронізацію процесу (Canonica G. W. et al., 2009).

Сучасний підхід до ведення ХСК

Зважаючи на особливості етіопатогенезу ХСК, терапевтична стратегія має бути комплексною та поєднувати як елімінаційні, так і фармакологічні заходи, зокрема:

пошук і, за можливості, усунення етіологічних факторів, що може означати повне вилікування хвороби;
уникнення провокувальних чинників, що дає змогу зменшити активність хвороби;
формування толерантності, спрямоване на поступове зниження активності хвороби;
фармакологічне лікування, що запобігає вивільненню медіаторів з мастоцитів та/або блокує їхні ефекти, знижуючи активність хвороби.

Псевдоалергени та роль елімінаційної дієти при ХСК

У патогенезі ХСК важливе місце посідають так звані псевдоалергени – низькомолекулярні речовини, зокрема ароматичні сполуки їжі та харчові добавки (барвники, консерванти, антиоксиданти), які здатні провокувати вивільнення медіаторів з тучних клітин, не залучаючи механізми IgE-опосередкованої сенсибілізації. На відміну від істинної харчової алергії, в таких випадках шкірні тести залишаються негативними, а специфічні IgE до харчових продуктів не виявляються (Zuberbier T. et al., 2002).

Саме тому одним з підходів до ведення ХСК є вилучення псевдоалергенів з раціону (Zuberbier T. et al., 1995). Докладний перелік дозволених і заборонених продуктів відображено в таблиці 1.

Таблиця 1. Елімінаційна дієта при ХСК
Категорія	Дозволені продукти	Заборонені продукти
Основні	Хліб без консервантів, картопля, рис, необроблені крупи, борошно (без розпушувачів), рисові хлібці, макарони з твердих сортів пшениці без яєць	Усі інші (макарони з яйцем, тістечка, печиво, чипси, снеки)
Жири	Вершкове масло, олії холодного віджиму	Маргарин, майонез
Молочні продукти	Свіже молоко, вершки без стабілізаторів, білий сир, нежирний м’який сир, невелика кількість м’якого сиру гауда	Усі інші
М’ясо, риба	Свіже м’ясо без приправ	Яйця, морепродукти, копченості
Овочі	Усі, крім заборонених (салат, морква, цукіні, капуста, броколі, спаржа)	Артишоки, горох, гриби, шпинат, ревінь, помідори й томатні продукти, оливки, перець
Фрукти	–	Усі, включно із сухофруктами та соками
Приправи	Сіль, цукор, цибуля, шніт-цибуля	Усі інші, включно з часником і зеленню
Солодощі	–	Усі, включно із жувальною гумкою
Напої	Молоко, мінеральна вода, кава, чорний чай	Усі інші (пиво, вино, міцний алкоголь, трав’яні чаї)
Намазки	Мед	Усі інші

Ефективність цього підходу підтверджено клінічними спостереженнями. У дослідженні Zuberbier і співавт. (1995) така дієта забезпечила клінічне поліпшення в 73% хворих. Подальші роботи показали, що позитивні реакції на харчові псевдоалергени виявляють у понад третини пацієнтів з ХСК, і більш ніж у 60% з них обмеження дієти супроводжується зменшенням симптомів (Pigatto P. D. et al., 2000).

Цікавим є спостереження, що ефективність дієти, котра виключає псевдоалергени, може бути пов’язана з особливостями кишкового бар’єра. У дослідженні Buhner і співавт. (2004) було показано, що в пацієнтів, які відповіли на дієтотерапію, гастродуоденальна проникність (оцінена за екскрецією сахарози) до початку дієти була підвищеною й достовірно знижувалася після її проведення (p<0,001). Натомість у групі пацієнтів, які не мали клінічного ефекту від дієти, значущих змін показників проникності не спостерігалося.

Загалом описані дані свідчать: хоча дієта з вилученням псевдоалергенів не є універсальним рішенням для всіх пацієнтів з ХСК, у значної частки хворих вона може істотно знизити активність хвороби й покращити якість життя.

Фармакологічне лікування ХСК

Сучасна стратегія фармакотерапії ХСК ґрунтується на принципі повного контролю симптомів, що розглядається як основна терапевтична мета. Консенсус EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI підкреслює необхідність орієнтації не лише на зменшення проявів хвороби, але й на покращення якості життя пацієнтів, при цьому безпека терапії має залишатися пріоритетною (Zuberbier T. et al., 2021).

Підхід до вибору антигістамінних препаратів у разі ХСК

Добре відомо, що антигістамінні препарати (АГП) I покоління мають низьку селективність і численні побічні ефекти: седативний вплив, порушення когнітивних функцій і психомоторики, антихолінергічні прояви (сухість у роті, затримка сечі), збільшення маси тіла, ортостатична гіпотензія та кардіотоксичність (подовження QT, аритмії) (Simons F. E. et al., 2021). Додатково через їхній седативний ефект погіршується структура сну: затримується та скорочується REM-фаза, що призводить до денної сонливості та зниження якості життя пацієнтів (Maurer M. et al., 2011; Zuberbier T. et al., 2010).

Саме тому сучасні клінічні настанови наполягають на відмові від використання АГП I покоління у веденні ХСК, а засобами першої лінії визнано АГП ІІ покоління. Вони мають високу селективність до H₁-рецепторів, ефективно зменшують свербіж і висипання, не спричиняючи седативного ефекту, та можуть застосовуватися тривало (Zuberbier T. et al., 2021).

Згідно із сучасними уявленнями ідеальний АГП має поєднувати високу селективність і ефективність з максимально сприятливим профілем безпеки.

До основних характеристик належать:

потужна та селективна блокада H₁-рецепторів;
швидкий початок дії та тривалий терапевтичний ефект;
доведена ефективність проти всіх симптомів алергічного ринокон’юнктивіту та кропив’янки;
відсутність взаємодії з цитохромом P450;
відсутність седативного ефекту й негативного впливу на когнітивні та психомоторні функції;
відсутність антихолінергічної дії;
підтверджена кардіобезпека;
низький ризик розвитку тахіфілаксії;
безпека при застосуванні під час вагітності та лактації.

У клінічній практиці найбільшою мірою цим критеріям відповідає біластин, сучасний представник АГП ІІ покоління.

Фармакологічне підґрунтя до застосування біластину при ХСК

Біластин належить до сучасних АГП ІІ покоління та поєднує ключові характеристики, які максимально наближають його до моделі «ідеального АГП».

1. Висока афінність до H₁-рецепторів

Значення константи інгібування (Ki) для біластину становить лише 4 нМ, що істотно перевищує показники для цетиризину (143 нМ) і фексофенадину (246 нМ). Це забезпечує швидкий початок дії та стабільний антигістамінний ефект (Corcóstegui R. et al., 2005).

2. Відсутність взаємодії з ізоферментами CYP450

Біластин не індукує та не інгібує активність системи цитохрому, тому ризик фармакокінетичних взаємодій із супутніми лікарськими засобами є мінімальним (Morag N. et al., 2007).

3. Відсутність седативного ефекту й негативного впливу на когнітивні та психомоторні функції

У клінічних дослідженнях частота сонливості при застосуванні біластину була зіставною з плацебо (1,8 проти 2,2%) та значно нижчою порівняно з цетиризином (7,5%) (Kuna P. et al., 2009).

Позитронно-емісійна томографія показала: препарат майже не проникає крізь гематоенцефалічний бар’єр і має рівень зайнятості H₁-рецепторів у мозку <20%, що дає змогу віднести його до категорії неседативних антигістамінів (Jáuregui I. et al., 2016).

Додатково доведено, що біластин не впливає на здатність керувати транспортними засобами. У дослідженні з водінням автомобіля навіть подвійна доза (40 мг) не погіршувала контроль смуги руху, тоді як гідроксизин достовірно знижував безпеку керування (Conen S. et al., 2011).

Отже, біластин поєднує високу ефективність, тривалу дію та сприятливий профіль безпеки, що робить його обґрунтованим вибором для першої лінії фармакотерапії ХСК.

Ефективність і безпека біластину при ХСК: що говорять результати досліджень

Ефективність і безпека біластину при ХСК підтверджені низкою клінічних досліджень. Зокрема, в багатоцентровому рандомізованому, подвійно сліпому, плацебо- й активно контрольованому дослідженні за участю 516 пацієнтів з ХСК порівнювали клінічну ефективність і переносимість біластину в дозі 20 мг, левоцетиризину 5 мг і плацебо протягом 28 днів (Zuberbier T. et al., 2009).

Пацієнтів випадковим чином розподілили на три групи: біластин (n=172), левоцетиризин (n=163) і плацебо (n=181). Первинною кінцевою точкою було зниження загального бала симптомів (TSS), який оцінювався двічі на день (ранок і вечір). Уже з перших днів терапії біластин достовірно зменшував TSS порівняно з плацебо, демонструючи ефективність, зіставну з левоцетиризином. На 14-й день середнє зниження TSS становило -4,35 бала для біластину проти -2,61 бала для плацебо; на 28-й день -4,23 проти -2,99 відповідно (p<0,001), що відображено на рисунку 1.

Рис. 1. Зниження загального бала симптомів (TSS) у пацієнтів з ХСК протягом 28 днів лікування: порівняння біластину 20 мг, левоцетиризину 5 мг і плацебо
Примітка: * p<0,001 проти плацебо.

Серед вторинних кінцевих точок було показано значне зменшення кількості уртикарних елементів і вираженості свербежу, а також покращення якості життя за шкалою DLQI, що відображено на рисунку 2. Зокрема, індекс DLQI знизився на -9,45 бала в групі біластину, що перевищувало зміни в групі плацебо (-5,93 бала) та було зіставним з левоцетиризином (-8,94 бала). Крім того, біластин достовірно зменшував дискомфорт і порушення сну, пов’язані з ХСК, за візуально-аналоговою шкалою.

Рис. 2. Порівняння біластину 20 мг, левоцетиризину 5 мг і плацебо при ХСК: зміна кількості уртикарних елементів і вираженості свербежу (А); зміна якості життя за DLQI (Б)
Примітка: * p<0,001 біластин і левоцетиризин проти плацебо.

Щодо безпеки, то препарат добре переносився: частота побічних явищ була зіставною з левоцетиризином і плацебо, а частота сонливості в групі біластину залишалася низькою (5,8%).

Отже, біластин у дозі 20 мг продемонстрував високу ефективність у зменшенні симптомів ХСК, швидкий початок дії, позитивний вплив на якість життя та сприятливий профіль безпеки. Подальші дослідження, відображені в таблиці 2, підтвердили отримані дані.

Біластин довів свою ефективність і безпеку при ХСК, забезпечуючи швидке зменшення основних симптомів, покращення якості життя та сприятливий профіль переносимості. Подальші клінічні дослідження підтвердили сталість цих результатів як у коротко-, так і в довготривалій перспективі, а також продемонстрували доцільність підвищення дози в резистентних випадках.

Таблиця 2. Результати ключових досліджень ефективності та безпеки біластину при ХСК
Автор, рік	Кількість і тип пацієнтів	Схема лікування	Основні результати
Zuberbier, 2010	N=516 з ХСК	Плацебо, біластин 20 мг, левоцетиризин 5 мг, перорально 1 раз на добу протягом 4 тиж	Біластин достовірно зменшував сумарний бал симптомів уже з 2-го дня лікування порівняно з плацебо; був безпечним і добре переносився. Ефективність була зіставна з левоцетиризином
Krause, 2013	N=20 з холодовою кропив’янкою	Біластин 20 мг з титрацією до 40-80 мг щодня протягом 7 днів із 14-денним «вікном»; 12 тиж загалом	Доза 20 мг була ефективною (p<0,0001), а підвищення до 80 мг достовірно посилювало ефект без седації
Yagami, 2017	N=197 з ХСК або свербежем за шкірних захворювань	Біластин 20 мг, перорально 1 раз на добу протягом 52 тиж	Усі показники ефективності покращувалися на тлі терапії. Довготривале лікування (52 тиж) було безпечним і добре переносилося, ефект зберігався протягом усього періоду спостереження
Weller, 2018	N=29 з ХСК, резистентні до стандартних доз АГП	Біластин 20, 40 і 80 мг, перорально 1 раз на добу протягом 6 тиж	Доза 20 мг зменшувала симптоми в більшості пацієнтів. У резистентних хворих підвищення дози до 40-80 мг давало додатковий ефект
Serra, 2019	N=115 з ХСК, екземою/дерматитом, свербежем	Біластин 20 мг протягом 8 тиж; у 31 пацієнта доза підвищена до 40 мг	Біластин продемонстрував ефективність у полегшенні свербежу при ХСК та інших дерматозах з добрим профілем безпеки. Підвищення дози було ефективним і добре переносилося

Алгоритм ескалації терапії ХСК за неефективності стандартних доз АГП

Незважаючи на те що більшість пацієнтів з ХСК досягають контролю симптомів на тлі терапії стандартними дозами АГП ІІ покоління, в частини хворих зберігається активність захворювання. У таких випадках міжнародні настанови рекомендують поетапну ескалацію лікування, котра має на меті досягнення повного контролю симптомів з мінімальними ризиками побічних ефектів і збереженням високої якості життя (Zuberbier T. et al., 2021).

Другим кроком у веденні пацієнтів із хронічною кропив’янкою, коли стандартні дози АГП ІІ покоління не забезпечують належного контролю симптомів, є титрація дози – поступове підвищення аж до чотириразової, перш ніж розглядати інші терапевтичні опції (Zuberbier T. et al., 2021).

Цей підхід для біластину підтверджується результатами дослідження BUCUM, яке продемонструвало (Krause K. et al., 2013):

підвищення частки пацієнтів з повною відповіддю (відсутність реакції на мінімальну температуру стимуляції) з 35% при застосуванні біластину в дозі 20 мг до 60% при використанні дози 80 мг;
зниження вивільнення гістаміну, інтерлейкінів 6 і 8 на тлі титрації дози біластину, що свідчить про його протизапальний ефект;
добру переносимість навіть у високих дозах (до 80 мг) без клінічно значущої седації чи інших небажаних ефектів.

Отримані дані узгоджуються з результатами відкритого дослідження за участю пацієнтів з ХСК, резистентних до стандартної терапії, в яких титрація дози біластину з 20 до 40-80 мг сприяла значному зниженню інтенсивності симптомів. Уже через 6-8 тиж лікування понад третина хворих досягала мінімальної активності хвороби (UAS7 ≤6), а майже половина – мінімальної вираженості свербежу (Pruritus7 ≤3) (Weller K. et al., 2018).

Важливо, що навіть при застосуванні високих доз (до 80 мг) біластин зберігав сприятливий профіль безпеки, не спричиняв клінічно значущої седації чи інших небажаних ефектів, що робить його оптимальним кандидатом для титрації дози в резистентних випадках.

Підвищення дози АГП ІІ покоління понад чотириразову не рекомендується, оскільки це не додає клінічної користі. Водночас комбінація різних антигістамінних засобів продемонструвала нижчу ефективність у зменшенні свербежу, ніж титрація дози одного препарату до максимально рекомендованого рівня, тому настанови виступають проти використання комбінації АГП при ХСК (Schulz S. et al., 2009).

Висновки

ХСК – це складне захворювання, в розвитку якого провідну роль відіграють тучні клітини та гістамін.

Сучасний підхід до ведення пацієнтів з ХСК має ґрунтуватися на:

усвідомленні ключової ролі тучних клітин і гістаміну;
ранньому й індивідуалізованому застосуванні АГП;
відмові від седативних АГП;
виборі засобу з доведеною ефективністю та безпекою.

Відповідно до цих принципів оптимальним рішенням є застосування АГП ІІ покоління. Серед них біластин вирізняється поєднанням високої ефективності, сприятливого профілю безпеки та відсутності седативного впливу. Клінічні дослідження підтвердили, що він швидко зменшує прояви ХСК, покращує якість життя пацієнтів і залишається безпечним навіть за тривалого застосування. Важливо, що за неефективності стандартних доз підвищення дози біластину до чотириразової забезпечує додаткове посилення ефективності при збереженні сприятливого профілю безпеки, що розширює терапевтичний арсенал лікаря.

Ніксар®, оригінальний препарат біластину, посідає провідне місце серед сучасних АГП ІІ покоління на українському ринку та є оптимальним вибором для тривалої терапії пацієнтів з ХСК.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Ганна Кирпач

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 16 (602), 2025 р