4 березня, 2017
Ефективність прегабаліну в лікуванні периферичного нейропатичного болю в повсякденній клінічній практиці Данії: дослідження NEP-TUNE
Периферичний нейропатичний біль (НБ) включає такі стани, як постгерпетична невралгія і больова діабетична нейропатія (ДНП). Європейська настанова з фармакотерапії НБ Європейської федерації неврологічних товариств (EFNS) рекомендує прегабалін (Лірика®, Pfizer) як першу лінію терапії для більшості станів, які супроводжуються НБ.
Прегабалін вивчався у багатьох рандомізованих плацебо-контрольованих клінічних дослідженнях при різних типах НБ, у тому числі в разі периферичного НБ. Ці дослідження продемонстрували ефективність прегабаліну з показником NNT (кількість пацієнтів, яким потрібно призначити препарат для суттєвого покращення в 1 хворого) від 3,4 до 4,2 при ДНП і від 3,4 до 5,6 при постгерпетичній невралгії. Докази, отримані в неінтервенційних дослідженнях у реальній клінічній практиці, є важливими для підтвердження ефективності лікування, що мала місце в рандомізованих випробуваннях.
Метою цього дослідження було надати додаткові докази ефективності прегабаліну і зібрати дані щодо використання прегабаліну в лікуванні периферичного НБ в умовах повсякденної клінічної практики Данії.
Методи
У проспективному багатоцентровому спостережному неінтервенційному дослідженні NEP-TUNE взяли участь центри первинної і вторинної медичної допомоги. Пацієнти з периферичним НБ, діагностованим лікарем загальної практики або спеціалістом, отримували лікування у звичайних умовах. Прегабалін призначався пацієнтам ще до включення в дослідження. Дозу препарату і тривалість лікування обирав лікар, період спостереження тривав 3 міс.
Первинними кінцевими точками були середній, найбільший і найменший рівні болю за останній тиждень порівняно з відповідними показниками до початку лікування. Для оцінки ефективності використовували числову рейтингову шкалу інтенсивності болю (11-бальну шкалу Лікерта). Клінічно значимим зменшенням болю вважали покращення оцінки за цією шкалою принаймні на 2 бали.
Також оцінювали низку вторинних кінцевих точок, серед яких зменшення негативного впливу болю на сон (11-бальна шкала Лікерта), загальне враження пацієнта щодо зміни стану (7-бальна шкала PGIC), порушення активності та продуктивності внаслідок захворвання (опитувальник WPAI) і якість життя, пов’язана зі здоров’ям (опитувальник EQ-5D).
Усі пацієнти, які взяли участь у дослідженні, мали показання до призначення прегабаліну згідно з інструкцією до медичного застосування препарату і відповідали таким критеріям: вік ≥18 років; діагноз периферичного НБ; принаймні 6 міс після попереднього лікування прегабаліном з приводу периферичного НБ або відсутність такого лікування; володіння датською мовою; письмова інформована згода на участь. У дослідження не включали пацієнтів, які вже отримували прегабалін для лікування генералізованого тривожного розладу або епілепсії.
Результати та обговорення
Загалом у дослідження включили 128 пацієнтів, яких спостерігали 28 лікарів загальної практики і 4 спеціалісти (86 осіб і 42 учасники відповідно). З них 100 пацієнтів завершили 3-місячний курс лікування. Середній вік пацієнтів становив 59 років (від 26 до 89 років), жінок було 61%.
Більшість пацієнтів страждали від периферичного НБ доволі довго (80% – понад 12 міс). Більш ніж половина учасників мала супутні стани, що проявлялися ноцицептивним або вісцеральним болем. Близько 38% пацієнтів страждали на супутні захворювання, найчастіше спостерігалися порушення сну, депресія і тривога.
До початку лікування прегабаліном 96,5% пацієнтів використовували інші препарати для лікування периферичного НБ. Після призначення прегабаліну цей показник знизився до 77,7%, переважно завдяки відміні габапентину, слабких опіоїдів і нестероїдних протизапальних засобів.
На рисунку 1 проілюстровано зменшення периферичного НБ у кінці періоду спостереження. Середній рівень болю знизився на 2,2 бала за 11-бальною шкалою Лікерта (р<0,001). Для всіх трьох первинних кінцевих точок зменшення болю було статистично і клінічно значимим.
Рис. 1. Зміна інтенсивності болю за останній тиждень до і після 3 міс лікування прегабаліном
(11-бальна шкала Лікерта; 0 – відсутність болю, 10 – найсильніший біль)
Багатомірний регресивний аналіз показав, що більша інтенсивність болю до початку лікування була предиктором більш суттєвого покращення стану, а тривалість НБ >12 міс, навпаки, асоціювалася з менш вираженими позитивними змінами.
На рисунку 2 показана динаміка порушень сну внаслідок НБ. Цей показник значно знизився – на 3 бали (57%) – після 3 міс лікування, що відповідає статистично і клінічно значимому покращенню.
Рис. 2. Порушення сну, зумовлені болем, порівняно з показником до лікування
(11-бальна шкала Лікерта; 0 – біль не впливає на сон, 10 – біль повністю порушує сон)
Аналогічні позитивні результати були отримані за шкалою PGIC; 62% пацієнтів відзначили дуже значне покращення (рис. 3).
Рис. 3. Загальне враження пацієнтів щодо зміни стану (шкала PGIC)
Якість життя пацієнтів також значно покращилася після 3 міс лікування прегабаліном. На початку дослідження середній показник QALY (рік життя з поправкою на його якість) становив 0,47 (опитувальник EQ-5D); після лікування він підвищився до 0,63, що відповідає статистично значимому покращенню на 0,16 QALY за шкалою 0-1 QALY. Такий же результат було отримано для візуальної аналогової шкали EQ-5D (+0,15).
У пацієнтів, які на час проведення дослідження працювали, після 3 міс лікування прегабаліном завдяки меншому негативному впливу НБ значно покращилася продуктивність праці (р=0,0081). Також спостерігалися значне покращення іншої повсякденної активності (р=0,0005) і зниження кількості годин за добу, протягом яких біль суттєво впливав на активність (р=0,001).
Упродовж спостереження не було зафіксовано жодного серйозного побічного ефекту. Серед легких побічних ефектів (16% пацієнтів), потенційно пов’язаних з лікуванням, переважали запаморочення, сонливість, нудота і збільшення ваги.
Отримані результати щодо високої ефективності прегабаліну в лікуванні НБ добре узгоджуються з даними літератури. Так, Anastassiou і співавт. [3] оцінювали вплив терапії прегабаліном на НБ в умовах реальної практики і дійшли висновку, що препарат забезпечив значне зменшення болю на 4 бали (за 11-бальною числовою рейтинговою шкалою) і покращення сну. Patel і співавт. [4] та Happich і співавт. [5] досліджували ефективність прегабаліну в умовах повсякденної клінічної практики в пацієнтів із діабетичною периферичною нейропатією і спостеріга ли подібне зниження інтенсивності болю, покращення сну і загального стану пацієнтів. Cardenas і співавт. [7] встановили, що у пацієнтів з ушкодженням спинного мозку і НБ прегабалін значно покращує якість сну.
Висновки
Дослідження з ведення болю в реальній клінічній практиці Данії NEP-TUNE продемонструвало позитивні ефекти стосовно полегшення болю в пацієнтів з периферичним НБ після 3 міс лікування прегабаліном. Призначення прегабаліну значно знижувало інтенсивність болю і покращувало самопочуття в пацієнтів з резистентним до лікування периферичним НБ, які раніше застосовували різні типи терапії, наприклад прийом ТЦА та/або габапентину (67%), без задовільного полегшення болю. Що більшу інтенсивність мав біль до лікування, то більш вираженим було зниження оцінки болю після 3 міс терапії. Після початку лікування прегабаліном зменшилася кількість пацієнтів, які отримували супутні препарати проти болю. Пацієнти, які не завершили 3-місячний курс лікування прегабаліном, зазвичай мали більшу тривалість НБ, частіше страждали на супутні захворювання і приймали більш високі дози препарату внаслідок більш швидкої титрації.
Протокол дослідження, заснований на повсякденній клінічній практиці, може бути корисний як платформа для індивідуалізованої терапії пацієнтів стосовно титрації дози прегабаліну. Переносимість прегабаліну була доброю і зіставною з такою в інших дослідженнях. Отже, позитивні ефекти від призначення прегабаліну в лікуванні НБ, раніше продемонстровані в рандомізованих к лінічних дослідженнях, були підтверджені в умовах реальної практики.
Список літератури знаходиться в редакції.
Стаття друкується в скороченні.
Crawford M.E. Poulsen P.B, Schiottz-Christensen B. et al. Real-life efficacy of pregabalin for the treatment of peripheral neuropathic pain in daily clinical practice in Denmark: the NEP-TUNE study. J Pain Res. 2016; 9: 293-302.
Переклав з англ. Олексій Терещенко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (400), лютий 2017 р.