27 грудня, 2016
Оценка безопасности и эффективности прегабалина у пожилых пациентов с нейропатической болью: результаты объединенного анализа 11 клинических исследований
Лечение хронической нейропатической боли, например при ДПН или ПГН, может быть сложной задачей у пожилых лиц. В этом возрасте пациенты, как правило, имеют несколько сопутствующих заболеваний и принимают ряд других препаратов, что усложняет выбор терапии. Опасения связаны с возможными лекарственными взаимодействиями, влиянием препаратов на течение сопутствующих заболеваний, а также с ассоциированными с возрастом изменениями абсорбции, метаболизма и выведения лекарственных средств из организма.
Несколько исследований показали, что у значительного количества (34-50%) пожилых пациентов (в возрасте ≥65 лет) с нейропатической болью нерационально используются препараты для ее купирования (без учета противопоказаний, предупреждений, потенциальных лекарственных взаимодействий). По данным одного из исследований, наиболее частыми неуместными назначениями у пожилых пациентов с нейропатической болью являются пропоксифен, третичные трициклические антидепрессанты (ТЦА) (например, амитриптилин) и бензодиазепины (G. Oster et al., 2004). У больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями ТЦА ассоциируются с дозозависимым повышением риска внезапной сердечной смерти и поэтому должны использоваться с особой осторожностью (N. Attal et al., 2006).
Прегабалин представляет собой a2δ-лиганд кальциевых каналов с аналгетическим, анксиолитическим и противосудорожным эффектами. Препарат характеризуется линейной желудочно-кишечной абсорбцией, обеспечивающей дозозависимый прогнозируемый эффект, минимальным метаболизмом, почечной экскрецией, отсутствием известных лекарственных взаимодействий. Клинические исследования показали эффективность и безопасность прегабалина в дозах от 150 до 600 мг/сут у пациентов ≥18 лет с болевой формой ДПН или ПГН.
Целью данного объединенного post hoc анализа была оценка эффективности и безопасности прегабалина у пожилых пациентов с нейропатической болью.
Методы
Был проведен объединенный анализ 11 двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследований прегабалина у больных с ДПН и ПГН. Конечными точками эффективности были изменение показателя по шкале оценки выраженности боли (Daily Pain Rating Scale, DPRS), доля пациентов, у которых интенсивность боли снизилась на ≥30% и ≥50%, а также количество участников, у которых была достигнута оценка боли ≤3 баллов. Безопасность оценивали по частоте нежелательных явлений.
Результаты
В общей сложности в объединенный анализ были включены 2516 пациентов, в том числе 1513 с ДПН и 1003 с ПГН. Из них 93,2% были представителями европеоидной расы, 53,5% – мужчины, 50,9% – лица в возрасте ≥65 лет. Пациенты были сгруппированы по возрасту: от 18 до 64 лет (n=1236), от 65 до 74 лет (n=766) и ≥75 лет (n=514). Исходные средние показатели выраженности боли и связанных с ней нарушений сна были сопоставимы во всех группах лечения и возрастных подгруппах.
Во всех возрастных подгруппах наблюдалось сопоставимое дозозависимое снижение выраженности боли при применении прегабалина (рис. 1А). Аналогичные результаты получены в отношении уменьшения нарушений сна (рис. 1В). Интересно отметить, что реакция на плацебо оказалась более выраженной в младшей возрастной группе по сравнению с более старшими пациентами. Результатом этого стала тенденция к повышению эффективности прегабалина с увеличением возраста, не достигшая, однако, статистической значимости.
В объединенной возрастной группе достоверное снижение оценки DPRS отмечалось для всех доз прегабалина (150, 300 и 600 мг/сут) по сравнению с плацебо (р<0,0001) (рис. 2А). Статистически значимое уменьшение выраженности боли по сравнению с плацебо наблюдалось для всех доз прегабалина и во всех возрастных подгруппах (р≤0,0009) за исключением самой низкой дозы (150 мг/сут) в самой младшей возрастной подгруппе (рис. 2В).
Из-за неоднородности ответа на лечение у пациентов с нейропатической болью важно смотреть не только на среднее изменение оценки выраженности боли, но и на долю пациентов с клинически значимым ответом на терапию. Во всех возрастных подгруппах отмечалось увеличение количества пациентов, достигших уменьшения выраженности боли на ≥30% и ≥50% и итоговой оценки ≤3 баллов, по мере повышения дозы прегабалина. Снижение интенсивности боли на ≥30% наблюдалось у 30-50% пациентов, а на ≥50% – у 20-50% больных, получавших прегабалин в дозе от 150 до 600 мг/сут, в разных возрастных подгруппах. Кроме того, 25-50% участников, получавших от 150 до 600 мг/сут прегабалина, к концу исследования имели показатель выраженности боли ≤3 баллов (то есть не более чем легкой степени).
Наиболее распространенными нежелательными явлениями были головокружение, сонливость, периферические отеки, астения, сухость во рту, увеличение веса, инфекции. Относительные риски для этих побочных эффектов возрастали с повышением дозы прегабалина, но не с увеличением возраста пациентов.
Обсуждение
Британское исследование показало, что почти половину всех пациентов, которым в реальной клинической практике назначают прегабалин для лечения нейропатической боли, составляют лица в возрасте ≥65 лет (A. Berger et al., 2009). Это подчеркивает важность лучшего понимания эффективности и безопасности прегабалина у больных пожилого возраста.
Результаты этого объединенного post hoc анализа показали, что эффективность и безопасность прегабалина у пожилых пациентов с нейропатической болью сопоставимы с таковыми у молодых лиц.
Доля пациентов с уменьшением выраженности боли на ≥30% и ≥50% в этом анализе согласуется с результатом систематического обзора по применению прегабалина у больных с ДПН и ПГН (R.A. Moore et al., 2009). В этой очень трудно поддающейся лечению популяции пациентов до 49% больных закончили курс терапии прегабалином с оценкой выраженности боли ≤3 баллов (легкая боль или ее отсутствие), что обычно ассоциируется со значительно меньшими функциональными нарушениями и улучшением повседневной активности по сравнению с умеренной и интенсивной болью (A.M. McDermott et al., 2006).
Головокружение и сонливость были наиболее частыми нежелательными явлениями у пациентов пожилого возраста. Потенциально они могут быть сведены к минимуму при назначении прегабалина в низкой дозе с дальнейшим титрованием до минимальной эффективной дозы.
Сравнение рекомендаций Международной ассоциации по изучению боли, Специальной группы по изучению нейропатической боли, Европейской федерации неврологических обществ и Канадского общества боли позволило установить, что препаратами первой линии в лечении нейропатической боли являются ТЦА, габапентин и прегабалин (A.B. O’Connor, R.H. Dworkin, 2009). Однако Американское гериатрическое общество (2009) не рекомендует использовать третичные ТЦА (например, амитриптилин) для лечения боли у пациентов пожилого возраста (≥75 лет) из-за высокого риска нежелательных явлений, включая сердечно-сосудистые побочные эффекты, ортостатическую гипотензию, когнитивные нарушения.
В свою очередь, аналгетики, которые метаболизируются цитохромом Р450 (например, дулоксетин), следует использовать с осторожностью у пациентов, принимающих несколько препаратов в связи с риском лекарственных взаимодействий с препаратами, которые ингибируют или метаболизируются цитохромом P450 (B.E. McGeeney, 2009). Прегабалин не метаболизируется цитохромом Р450 и не имеет никаких известных лекарственных взаимодействий (B.R. Stacey, J.N. Swift, 2006).
Выводы
В этом объединенном post hoc анализе прегабалин в дозе от 150 до 600 мг/сут уменьшал выраженность боли и нарушений сна у пациентов пожилого возраста (≥65 лет) с нейропатической болью. Результаты лечения у пожилых пациентов были сопоставимы с таковыми у более молодых лиц, при этом во всех возрастных группах отмечалось клинически значимое улучшение. Частота нежелательных явлений не повышалась с возрастом, однако возрастала по мере увеличения дозы прегабалина. Медленное титрование дозы прегабалина до наименьшей эффективной дозы, которая обеспечивает адекватное обезболивание, может свести к минимуму риск нежелательных явлений у пожилых пациентов с нейропатической болью.
BMC Fam Pract. 2010 Nov 5; 11: 85.
Список литературы находится в редакции.
Сокращенный перевод с англ. Натальи Мищенко
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1 (36), березень 2016 р.