29 березня, 2016
Эффективность прегабалина в лечении хронической боли в спине, ассоциированной с болью в нижних конечностях (нейропатическим компонентом)
БНС может наблюдаться в любом возрасте, при этом чем интенсивнее боль, тем больше возникает проблем со сном у пациента и тем сильнее снижается качество его жизни.
Боль нижней части спины, продолжающуюся ≥3 мес, называют хронической БНС (ХБНС), ее негативное влияние значительно сильнее по сравнению с таковым БНС более короткой продолжительности. В зависимости от клинической картины ХБНС может рассматриваться как сочетание трех болевых компонентов: ноцицептивного, нейропатического и центрального. В контексте ХБНС наиболее частым синдромом является нейропатическая боль (НБ), обусловленная вовлечением нервных корешков. По данным ряда европейских исследований, НБ присутствует примерно у трети пациентов с ХБНС (НБ-ХБНС).
Сон является важнейшим функциональным состоянием, оказывающим влияние на качество жизни человека. При хронических заболеваниях, сопровождающихся болевым синдромом, наблюдается реципрокная связь между болью и сном. Для этой связи, в частности, характерно нарушение сна вследствие снижения болевого порога. Систематический обзор показал, что ХБНС негативно влияет на различные параметры сна: снижаются продолжительность и качество ночного сна, нарушается дневное функционирование. В ходе исследований, проведенных в условиях реальной клинической практики, было установлено, что нарушения сна являются наиболее частым сопутствующим эффектом НБ. Как и при других болевых синдромах с нейропатическим компонентом, боль у пациентов НБ-ХБНС отличается высокой интенсивностью, при этом нарушения са отмечаются по крайней мере у 50% больных независимо от тяжести боли.
Проблемы со сном у пациентов с НБ-ХБНС выражены значительно сильнее, чем при ХБНС без явных указаний на нейропатический компонент. Как боль, так и нарушения сна оказывают существенное негативное влияние на качество жизни. В соответствии с современными руководствами основная роль в ведении ХБНС принадлежит фармакотерапии. Однако наличие НБ значительно усложняет лечение, поскольку большинство стандартных аналгетиков, таких как парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), не эффективны при НБ. В качестве первой линии терапии НБ применяется прегабалин – высокоаффинный лиганд α2δ-субъединиц вольтажзависимых кальциевых каналов в центральной нервной системе.
Препарат был официально одобрен для лечения НБ на основании результатов клинических исследований, продемонстрировавших его эффективность у пациентов с различными нейропатическими заболеваниями, в том числе постгерпетической невралгией, периферической нейропатией и НБ, ассоциированной с повреждением спинного мозга. В рандомизированных клинических исследованиях прегабалин значительно уменьшал нарушения сна при многих патологических состояниях как опосредованно – за счет обезболивающего действия, так и благодаря прямому влиянию на сон. В исследованиях, проводившихся в условиях реальной клинической практики в Германии и Испании, также было продемонстрировано улучшение сна при лечении прегабалином у пациентов с НБ-ХБНС. Целью настоящего исследования было оценить преимущества стандартной терапии с включением и без включения прегабалина у пациентов с НБ-ХБНС в различных клинических условиях.
Методы
Проспективное неинтервенционное наблюдательное исследование проходило в 33 клинических центрах Японии и длилось 8 нед. Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией и было одобрено этическим комитетом; все пациенты дали письменное информированное согласие на участие. В исследование включали пациентов в возрасте ≥18 лет с ХБНС, сопровождающейся болью в нижних конечностях ниже колена длительностью ≥3 мес, с рефрактерностью к ранее назначенным аналгетикам ≥3 мес и тяжестью ≥5 баллов по числовой рейтинговой шкале (ЧРШ; 0 = нет боли; 10 = наиболее интенсивная боль). Пациенты, принимавшие прегабалин в последние 2 нед, из участия исключались. На протяжении 8 нед пациенты получали стандартное лечение (традиционные аналгетики) или прегабалин (в монотерапии или в дополнение к стандартному лечению). Выбор варианта терапии осуществлял лечащий врач.
Первичной конечной точкой было изменение оценки по шкале связанных с болью нарушений сна (PRSIS) после 8 нед лечения. Выбор оценки PRSIS как первичной конечной точки основывался на том, что нарушения сна являются значимым параметром для пациентов и находятся в реципрокной взаимосвязи с болью. Было также доказано, что ХБНС оказывает существенное негативное влияние на качество сна. Шкала PRSIS позволяет с точки зрения пациента оценить влияние боли на сон (0 = боль не влияет на сон, 10 – боль максимально сильно влияет на сон). Вторичные конечные точки включали изменение боли по ЧРШ и функции по опроснику RMDQ через 4 и 8 нед.
Опросник RMDQ позволяет оценить функциональные возможности пациента с ХБНС за последние 24 ч; возможный результат варьирует от 0 до 24 баллов, при этом более низкий балл означает лучшую функцию. Кроме того, определяли количество пациентов, у которых боль уменьшилась на 30 и на 50%; оценивали качество жизни по опроснику EQ-5D-5L, общее впечатление от лечения с точки зрения пациента и врача (индексы PGI-C и CGI-C соответственно). Учитывая неинтервенционный характер исследования, сравнение безопасности различных вариантов терапии не было основной задачей. Тем не менее безопасность прегабалина на основании частоты побочных эффектов оценивали у всех пациентов, получивших по крайней мере одну дозу препарата.
Результаты
Из 331 пациента, включенного в исследование, завершили его 293. По исходным клинико-демографическим характеристикам группы не различались; среди больных преобладали женщины (59,8%), средний возраст составил 70 лет. Основными первичными диагнозами были стеноз (32,6%) и остеоартрит (32,6%) поясничного отдела позвоночника. Исходно выраженность боли и оценка RMDQ были значительно выше в группе прегабалина; по исходной оценке PRSIS группы не различались. Все пациенты использовали разнообразные препараты для облегчения боли, чаще всего НПВП (96,8 и 95,4% в группе прегабалина и стандартной терапии соответственно), в обеих группах имела место полипрагмазия. Прегабалин назначался в гибкой дозировке – до 300 мг/сут.
Оценка PRSIS была значительно лучше в группе прегабалина после 4 и 8 нед лечения (рис. 1). В сравнении со стандартной терапией прегабалин обеспечивал достоверное уменьшение боли (рис. 2, А) через 4 и 8 нед; кроме того, значительно больше пациентов в группе прегабалина достигли клинически значимого уменьшения боли (39,2 vs 20,0%; р=0,002; рис. 2, Б). Достоверные преимущества прегабалина также наблюдались в отношении функциональных возможностей (рис. 3). При этом как врачи, так и пациенты высоко оценили общую эффективность препарата (рис. 4).
Лечение прегабалином хорошо переносилось, серьезные побочные эффекты в группе не регистрировались.
Выводы
Данные, полученные в настоящем исследовании, расширили доказательную базу эффективности прегабалина при НБ. В условиях реальной клинической практики у пациентов с НБ-ХБНС – трудно поддающейся лечению популяции – прегабалин, назначаемый в виде монотерапии или в комбинации со стандартной терапией, продемонстрировал значительно более высокую эффективность в уменьшении боли и связанных с болью нарушений сна по сравнению с одной стандартной терапией. Улучшение сна при лечении прегабалином сопровождалось не только уменьшением боли, но также улучшением функциональных возможностей и общего состояния здоровья, что в целом обеспечило значительное повышение качества жизни больных.
Статья печатается в сокращении.
Список литературы находится в редакции.
Taguchi T., Igarashi A., Watt S. et al. Effectiveness of pregabalin for the treatment of chronic low back pain with accompanying lower limb pain (neuropathic component): a non-interventional study in Japan. J Pain Res. 2015 Aug 5; 8: 487-497.
Перевел с англ. Алексей Терещенко
Медична газета «Здоров'я України 21 сторіччя» № 4 (377), лютий 2016 р.