17 липня, 2017
Новейшие технологии в теоретической и практической гастроэнтерологии
8-9 июня в г. Днепре состоялась V научная сессия ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины». К участию в мероприятии присоединились не только практикующие гастроэнтерологи, но и семейные врачи, диетологи, кардиологи и педиатры. Большое внимание в докладах, прозвучавших на сессии, было уделено проблемам ведения коморбидных пациентов и необходимости мультидисциплинарного подхода к таким больным.
Профессор кафедры пропедевтики внутренней медицины № 1 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев), доктор медицинских наук Татьяна Иосифовна Мальчевская представила взгляд кардиолога на проблему НПВП-гастропатий.
Потребление нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) из года в год растет, особенно в популяции пациентов старше 45 лет. При этом продолжает увеличиваться и смертность, обусловленная побочными эффектами указанных средств.
НПВП-гастропатия связана с приемом этих медикаментов, характеризуется множественными поражениями слизистой оболочки, часто протекает безболезненно и осложняется кровотечением (массивным либо скрытым, или оккультным). Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) у пациентов с НПВП-гастропатией встречаются в 2-4 раза чаще, чем в общей популяции.
Большой проблемой является контроль приема НПВП у лиц с кардиоваскулярной патологией. НПВП, в частности ацетилсалициловая кислота в низкой дозе, – золотой стандарт антитромбоцитарной терапии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако насколько безопасны даже низкие дозы НПВП? Недавние исследования показали, что совместное применение низких доз аспирина с НПВП повышает риск кровотечений почти в 2 раза.
53% ЖКК имеют эрозивно-язвенную природу, из них 2/3 связаны с приемом НПВП.
Чтобы оценить риск развития кровотечения у пациентов, которые получают НПВП, необходимо учитывать следующие факторы.
Низкий риск:
- возраст до 65 лет;
- отсутствие других факторов риска;
Умеренный риск:
- возраст старше 65 лет;
- прием антиагрегантов;
- прием других НПВП;
- терапия бисфосфонатами;
- прием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина;
- терапия глюкокортикоидами;
Высокий риск:
- ≥3 фактора риска;
- наличие кровотечений в анамнезе;
- язвенная болезнь;
- прием антикоагулянтов.
У пациентов с ишемической болезнью сердца и цереброваскулярными заболеваниями эрозивно-язвенные поражения могут быть связаны не только с терапией НПВП, но и с ишемией (острой или хронической) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Ишемическая болезнь желудка и ДПК характеризуется микроциркуляторными нарушениями, очагами некроза и кровоизлияний, снижением регенераторных способностей слизистой оболочки. Этому способствуют артериальная гипертензия и сахарный диабет (СД), возрастная инволюция слизистой оболочки, хронический атрофический гастрит и наличие инфекции Helicobacter pylori (Hp).
Среди причин развития язв желудка и язвенных кровотечений НПВП стоят на втором месте после НР, поэтому с практической точки зрения эрозивно-язвенные процессы в желудке и ДПК рационально разделять на Нр-позитивные и Нр-негативные.
Нр-инфекция играет важнейшую роль в прогрессировании НПВП-гастропатии. Тестирование на Нр следует проводить у пациентов, которые принимают аспирин и НПВП, с язвенным анамнезом. Лечение ингибиторами протонной помпы следует обязательно назначать больным, получающим НПВП, коксибы и даже низкие дозы аспирина, после язвенного кровотечения и в схеме эрадикации Нр при положительном тесте на эту инфекцию.
Директор ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», заведующий кафедрой гастроэнтерологии и терапии факультета последипломного образования ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук, профессор Юрий Миронович Степанов остановился на особенностях лечения пациентов с токсическими поражениями печени.
– Токсические повреждения печени могут быть обусловлены продолжительным приемом синтетических медикаментов (цитостатиков, антибиотиков, психотропных веществ), длительным воздействием на организм продуктов бытовой химии, отравлением ядовитыми грибами, загрязнением окружающей среды (в том числе радиоактивными веществами), профессиональными вредностями, злоупотреблением спиртными напитками.
Лекарственные поражения печени – актуальная проблема современной медицины. Более 1 тыс. лекарственных средств обладают гепатотоксичностью. По данным американских исследователей, побочные явления на фоне приема лекарственных препаратов выступают в роли причинного фактора желтухи у 2-5% стационарных больных, обусловливают 40% случаев гепатита у лиц старше 40 лет и до 10-25% случаев острой печеночной недостаточности.
На молекулярном уровне повреждение печени характеризуется нарушением функции митохондрий и истощением запасов АТФ, перекисным окислением липидов и денатурацией белков, образованием свободных радикалов и гаптенов, блокадой транспортной РНК, нарушением гомеостаза кальция и разрушением цитоскелета. Известно, что поражение гепатоцитов тесно ассоциировано с повреждением не только клеточной мембраны, но и мембран отдельных клеточных органелл: повреждаются структуры митохондрий и формируется порочный круг, который включает перекисное окисление липидов, формирование супероксидных радикалов, истощение запасов антиоксидантов и высвобождение цитокинов. В конечном итоге это приводит к некротическим изменениям и фиброгенезу.
Степени тяжести токсического поражения печени:
- 1 степень – уровень ферментов печени повышается в 2-5 раз;
- 2 степень – концентрация ферментов увеличивается в 5-10 раз;
- 3 степень – содержание ферментов возрастает более чем в 10 раз.
Список лекарственных препаратов, вызывающих токсическое поражение печени, очень велик. Среди них и такие часто используемые, как аспирин, диклофенак, флуоксетин, лосартан, кетоконазол, амиодарон, азитромицин, каптоприл, тербинафин, клопидогрель.
Сеть по изучению гепатотоксических эффектов лекарственных средств (Drug-induced Liver Injury Network – DILIN) сообщает о том, что примерно 20% случаев лекарственных поражений печени вызвано приемом фитопрепаратов и диетических добавок (Navarro V. J., Barnhart H. et al., 2014).
По оценкам F. Bessone, N. Hernandez и соавт. (2013), доля препаратов и добавок, которые могут иметь подобные нежелательные эффекты, достигает 73%. При этом количество обращений пациентов по поводу указанных побочных явлений составляет <1% от числа произошедших случаев. Наиболее сложная ситуация в плане диагностики и лечения сложилась с мультикомпонентными фитопрепаратами и диетическими добавками. В результате дерегуляции рынка диетических добавок в Украине практически отсутствует контроль за их оборотом. Побочные эффекты приема таких средств становятся областью ответственности врачей, которые их назначают, или самих пациентов.
Печень примерно на 80% состоит из мембран, поэтому дезинтоксикационный потенциал органа определяется прежде всего их нормальным функционированием. Мембраны гепатоцитов на 65% состоят из фосфолипидов, а значит, применение эссенциальных фосфолипидов (ЭФ) в лечении токсических поражений печени патогенетически обосновано.
Фосфолипиды – высокоспециализированные липиды, основные компоненты клеточных мембран. Функции фосфолипидов охватывают формирование двойного липидного слоя в мембранах клеток, обеспечение молекулярного транспорта, деления и дифференцировки клеток, поддержание ферментативных реакций, тромбоцитарный гемостаз и др.
ЭФ уменьшают или устраняют субъективные и объективные симптомы заболевания печени, восстанавливают структурно-функциональную активность гепатоцитов и печени в целом, улучшают гистологическую картину при патологии печени различного генеза, увеличивают продолжительности жизни пациентов с тяжелыми заболеваниями печени. Имеются данные о потенциальной способности ЭФ предупреждать канцерогенез. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – лекарственный препарат плейотропного действия, который также с успехом может применяться у больных с токсическими поражениями печени. УДХК оказывает холеретический, цитопротекторный, иммуномодулирующий, антиапоптотический, гипохолестеринемический и литолитический эффекты. Образование двойных молекул УДХК, которые встраиваются в мембраны гепатоцитов и холангиоцитов, способствует восстановлению и стабилизации структуры мембраны и защите клеток от повреждающего влияния токсических веществ.
Заведующий кафедрой терапии, кардиологии и семейной медицины факультета последипломного образования ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук профессор Валерий Аркадьевич Потабашный акцентировал внимание аудитории на проблеме ведения пациентов с кардиогенными поражениями печени.
– Под кардиогенными гепатопатиями понимают патологию печени, вторичную по отношению к сердечной дисфункции. Различают 3 основные формы кардиогенных гепатопатий:
- застойная гепатопатия (гепатомегалия);
- острое кардиогенное повреждение (ишемический гепатит, т. н. шоковая печень);
- кардиальный цирроз печени.
Застойная гепатопатия характеризуется пассивным застоем в печени в результате стаза крови в паренхиме органа. Нарушение венозного дренажа в печени ведет к расширению центральных вен и гепатомегалии. Повышение печеночного венозного давления и снижение венозного кровотока вызывают гипоксию в паренхиме печени, апоптоз гепатоцитов и диффузный фиброз. В конечном итоге формируется микронодулярный цирроз печени, который не отличается от циррозов другой этиологии.
Застойная гепатопатия характерна для правожелудочковой и бивентрикулярной хронической сердечной недостаточности (ХСН). У пациентов с ХСН наличие гепатомегалии и печеночной дисфункции расценивают как маркеры неблагоприятного прогноза.
Клинические признаки застойной гепатопатии при ХСН:
- гепатомегалия – 95-99%;
- выраженная гепатомегалия (>5 см ниже реберной дуги) – 49-57%;
- периферические отеки – 71-77%;
- плевральный выпот – 17-25%;
- асцит – 7-20%;
- спленомегалия – 20-22%;
- желтуха – 10-20%.
Печеночный застой и гипоперфузия ведут к атрофии гепатоцитов, нарушению диффузии кислорода и метаболизма гепатоцитов. Дисфункция печени проявляется в том числе снижением активности энзимов и транспорта желчи внутри гепатоцитов, уменьшением синтеза плазменных протеинов. Эти изменения значительно влияют на фармакокинетику лекарств.
Сегодня пациентов с печеночной дисфункцией при ХСН следует рассматривать как лиц с очень высоким риском, и лечебная тактика в данном случае должна быть более агрессивной. Терапия ХСН остается основополагающим подходом для восстановления нормальной функции печени при застойной гепатопатии. В качестве базисной терапии назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (препарат выбора – лизиноприл, который не является пролекарством и не требует печеночной активации), β-адреноблокаторы. Влияние этих стратегий на функцию печени остается неопределенным. Возможно, необходимо заимствовать некоторые стратегии терапии цирроза печени для лечения пациентов с застойной гепатопатией.
Венозный застой, асцит и желтуха могут уменьшаться при использовании диуретиков. У пациентов с тяжелой ХСН повышение сердечного выброса может понадобиться для предупреждения дальнейшего ухудшения функции печени. В рефрактерных случаях пациенты подлежат терапевтическому парацентезу для устранения асцита. Ультрафильтрация крови проводится для устранения массивных отеков и асцита у пациентов, не отвечающих на лечение диуретиками.
Повышение уровня печеночных ферментов, и особенно билирубина, ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Имеются данные о том, что увеличение содержания билирубина, сопутствующее декомпенсации ХСН, может быть маркером, указывающим на необходимость применения парентеральных инотропных препаратов.
Большой интерес аудитории вызвал доклад президента Украинского клуба панкреатологов, доктора медицинских наук, профессора Натальи Борисовны Губергриц, которая рассказала о последних новостях в панкреатологии.
– 2017 год ознаменовался выходом первых европейских клинических рекомендаций по хроническому панкреатиту (ХП) – United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEu), в которых пересмотрены некоторые важные вопросы лечения этой патологии. Так, заместительная ферментотерапия показана при ХП с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (ПЖ) при наличии клинических симптомов или лабораторных признаков мальабсорбции. Рекомендуется соответствующее исследование нутритивного статуса для выявления признаков мальабсорбции.
Препаратами выбора для коррекции внешнесекреторной недостаточности являются покрытые кишечнорастворимой оболочкой микросферы или минимикросферы размером <2 мм. Микро- и минитаблетки размером 2,2-2,5 мм могут быть также результативны, но научные доказательства их эффективности при ХП ограничены. Сравнительные клинические исследования различных ферментных препаратов отсутствуют.
При этом необходимо учитывать, что эффективность панкреатических ферментных препаратов зависит от нескольких факторов: эвакуации из желудка с пищей, смешивания с дуоденальным химусом и желчными кислотами, скорости высвобождения ферментов в ДПК.
Ферментные препараты должны быть распределены между основными приемами пищи и перекусами. Минимальная доза липазы на основной прием пищи составляет 40 000-50 000 ЕД, на перекус – 20 000-25 000 ЕД.
Активно ведется поиск новых серологических маркеров ХП и фиброза ПЖ. Mac-2-связывающий белок – один из таких перспективных маркеров. В исследовании T. Maekawa и соавт. (2016) приняли участие 59 здоровых добровольцев, 162 пациента с ХП и 94 больных с аденокарциномой ПЖ. Мультивариантный анализ показал, что уровень Mac-2-связывающего белка является независимым маркером ХП и фиброза ПЖ. Его сывороточные концентрации были значительно повышены у пациентов с ХП в отличие от таковых у пациентов с новообразованием ПЖ и здоровых добровольцев и коррелировали с уровнями аланинаминотрансферазы, γ-глутамилтрансферазы и С-реактивного белка, но не амилазы, что указывает на продукцию рассматриваемого маркера поврежденной печенью.
За последние несколько лет опубликован ряд новых метаанализов, которые в основном посвящены изучению ХП и рака ПЖ. A. V. Samokhvalov (2015) провел метаанализ, показавший связь между употреблением алкоголя и риском панкреатита. Дозозависимое влияние между средним объемом потребляемого алкоголя и риском ХП не было доказано. Воздержание от употребления алкоголя снижает риск ХП у женщин, но не у мужчин. Риск развития ХП был высоким только при употреблении >100 г/день чистого этанола.
В метаанализе J. Pan и соавт. (2016) показано, что кумулятивный риск развития СД через 20 и 50 лет от начала развития ХП составил 45,8 и 90,0% соответственно. Еще одна интересная работа, в которой оценены факторы риска стеатореи у больных ХП, выполнена B. R. Li и соавт. (2016). В исследовании приняли участие 2153 пациента с ХП, стеаторея отмечалась у 14% из них. При этом наиболее выраженными предрасполагающими факторами риска стеатореи были мужской пол (69,07%), злоупотребление алкоголем (18,31%), СД (14,66%), подростковый возраст (13,75%).
Остеопатия при ХП, которая повышает риск переломов и даже в отсутствие таковых снижает качество жизни, может быть предупреждена восстановлением адекватного нутритивного статуса. В исследовании S. Stigliano среди 135 больных ХП остеопения была выявлена у 40,7%, остеопороз – у 23,7%.
Еще одной новостью панкреатологии стала публикация первых мультидисциплинарных клинических рекомендаций по панкреатической боли при ХП (Anderson M. A. et al., 2016). Пробное лечение болевого синдрома прегабалином у пациентов с ХП сопровождалось неоднозначными результатами; необходимо дальнейшее изучение этой проблемы.
Доцент кафедры факультетской педиатрии и медицинской генетики ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», кандидат медицинских наук Елена Александровна Агафонова напомнила коллегам-гастроэнтерологам о клинических масках мукополисахаридоза I типа.
Мукополисахаридоз (МПС) – наследственное заболевание соединительной ткани, обусловленное нарушением обмена гликозаминогликанов (кислых мукополисахаридов), что связано с недостаточностью фермента α-L-идуронидазы. Из-за его дефицита происходит прогрессивное накопление гликозаминогликанов в лизосомах клеток. МПС вызван аутосомно-рецессивной мутацией и встречается в популяции с частотой 1:100 000; проявляется системным поражением скелета, дефектами соединительной ткани (костной, хрящевой).
В зависимости от степени ферментной недостаточности различают 3 клинических варианта МПС: синдром Гурлер, синдром Шейе и смешанный вариант – синдром Гурлер-Шейе.
Синдром Гурлер – наиболее тяжелый вариант течения МПС, который без адекватного лечения характеризуется низкой продолжительностью жизни (0,8-12,5 лет), явной задержкой умственного развития и утратой уже приобретенных навыков, тяжелыми поражениями костно-мышечной системы и внутренних органов.
Синдром Гурлер-Шейе имеет менее яркие клинические проявления: пациенты живут в среднем около 20 лет, задержка развития выражена слабо, но такие дети испытывают трудности в обучении.
Синдром Шейе – наиболее мягкий вариант течения МПС. Пациенты имеют сохранную когнитивную функцию, установить диагноз, особенно во взрослом возрасте, чрезвычайно сложно.
Мультиорганное поражение при МПС включает:
- кифозную деформацию позвоночника (горб);
- боль в суставах, тугоподвижность, контрактуры;
- карпальный туннельный синдром;
- помутнение роговицы;
- огрубение черт лица (гаргоилизм);
- пупочные и паховые грыжи;
- гепатоспленомегалию;
- патологию сердца (преимущественно клапанов).
С точки зрения гастроэнтеролога наиболее частым симптомом МПС является гепатоспленомегалия, которая встречается у 83% пациентов с синдромом Гурлер, у 81% – с синдромом Гурлер-Шейе и у 86% лиц с синдромом Шейе. На фоне органомегалии в результате накопления гликозаминогликанов наблюдаются выступание живота вперед, ограниченный объем движения легких, повышение внутрибрюшного давления. У таких пациентов часто развиваются хроническая диарея, грыжи различной локализации (у 75% пациентов с синдромом Гурлер, 73% – с синдромом Гурлер-Шейе, 65% – с синдромом Шейе).
Патология костно-мышечной системы – наиболее яркое проявление МПС. Для этих пациентов характерны замедление роста на 2-м году жизни и позднее, тугоподвижность суставов, артриты, укорочение и утолщение длинных костей, остеопороз. Часто эти дети наблюдаются ревматологами по поводу ювенильного ревматоидного артрита, идиопатического артрита. При этом они плохо отвечают на терапию кортикостероидами, патологический процесс быстро прогрессирует, осложняясь контрактурами.
В каких случаях может быть заподозрен диагноз МПС?
- у детей в возрасте до 4 лет с 2 и более не связанными друг с другом хирургическими вмешательствами;
- при рецидивирующих грыжах;
- у детей с аденоидэктомией или тонзиллэктомией в возрасте до 5 лет;
- у детей или подростков с синдромом запястного канала;
- у лиц с гепатоспленомегалией и сопутствующим заболеванием суставов;
- при тугоподвижности суставов без утренней скованности, невоспалительных контрактурах;
- в случае задержки роста у детей с органомегалией и суставной патологией.
Золотым стандартом диагностики МПС является анализ ферментной активности α-L-идуронидазы в лейкоцитах, плазме или сухом пятне крови. При подозрении на МПС пациента следует направить на консультацию к врачу-генетику.
Пациенты с МПС нуждаются в заместительной ферментной терапии ларонидазой. Раннее начало лечения позволяет предотвратить необратимые изменения костно-мышечного аппарата, поражения сердца и его клапанов, печени и глаз.
Подготовила Мария Маковецкая
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (408-409), червень 2017 р.