24 червня, 2017

Алкогольний гепатит: реалії клінічної практики

Автори:

В.В. Чернявський

Захворювання печінки, що розвиваються внаслідок зловживання алкоголем, роблять вагомий внесок в показники захворюваності і смертності в усьому світі. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), вживання алкоголю щорічно призводить до смерті близько 3,3 млн осіб (K.R. Chacko, J. Reinus, 2016). Однак, незважаючи на достатню поінформованість громадськості про небезпечні наслідки зловживання алкоголем, обсяги споживання спиртних напоїв зростають і водночас закономірно збільшуються показники захворюваності та смертності від алкогольної хвороби печінки (АХП). Наразі терміном АХП позначають широкий спектр уражень печінки, спричинених токсичним впливом алкоголю: стеатоз печінки, гострий алкогольний гепатит (АГ), фіброз та цироз печінки (ЦП). Встановлено, що алкогольний ЦП складає майже 50% у структурі смертності від ЦП і 1% – у структурі смертності від усіх причин у світі (M. Masarone et al., 2016). Близько 38% усіх операцій з трансплантації печінки в Європі останніми роками виконуються саме через АХП (R. Adam et al., 2012).

Слід зазначити, що той чи інший ступінь стеатозу печінки має місце у 90% осіб, що зловживають алкоголем (P. Mathurin et al., 2007). Показники смертності при тяжкому перебігу АГ дуже високі – 20-50% протягом 3 міс з моменту діагностування захворювання (D. Arsene et al., 2016; P. Mandrekar et al., 2016), тому таким хворим слід негайно призначати лікування, запорукою успіху якого, безперечно, є повна абстиненція. У рамках XIX Національної школи гастроентерологів, гепатологів України «Сучасні наукові та практичні досягнення в гастроентерології з позицій доказової медицини» (6-7 квітня, м. Київ) про практичні нюанси ведення пацієнтів з АГ докладно розповів доцент кафедри внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, кандидат медичних наук Володимир Володимирович Чернявський. Ця доповідь викликала особливу зацікавленість учасників форуму, оскільки викладені в ній теоретичні положення були проілюстровані розглядом конкретного клінічного випадку цього захворювання.

– За обсягами споживання алкогольних напоїв Україна посідає 5-те місце у світі. Згідно з офіційними статистичними даними, сьогодні показник вживання алкоголю в Україні дорівнює 15,6 л на людину, при цьому від 5 до 10% дорослого населення нашої країни страждають на хронічний алкоголізм та потребують відповідного медичного нагляду, а у 15% з них впродовж 10-20 років розвивається ЦП. Що ж стосується АГ, то він наявний у 10-35% пацієнтів, госпіталізованих у зв’язку з алкоголізмом. Більш ніж у 50% пацієнтів виявляють захворювання печінки пізньої стадії, ускладнене ЦП (часто – декомпенсованим). Навіть при відносно низькому ступені тяжкості АГ приблизно у 50% пацієнтів є ризик його прогресування з розвитком ЦП. Слід зазначити, що уявлення про хронічний алкоголізм як про захворювання, що переважно зустрічається в асоціальних прошарках населення, уже не відповідає реальності – все частіше лікарі-гастроентерологи стикаються з випадками, коли воно формується в осіб з високим рівнем соціального благополуччя і до певного часу залишається «прихованою» проблемою.

Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 6 листопада 2014 р. за № 826 затверджений Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги пацієнтам з АГ. При створенні цього документа за основу було взято Рекомендації Американської асоціації з вивчення захворювань печінки (AASLD) щодо ведення хворих з алкогольним гепатитом, які засновані на доказах та відображають найкращу сучасну практику надання допомоги цій категорії пацієнтів. Проте, незважаючи на наявність уніфікованого протоколу, клінічна практика зайвий раз підтверджує, що пацієнти з АХП та АГ, як ніхто, потребують індивідуального підходу до ведення.

Як правило, самі пацієнти не визнають наявності в них алкогольної залежності та не звертаються по медичну допомогу, через що АХП діагностується вже на досить пізніх стадіях, коли клінічні симптоми ураження печінки яскраво маніфестують. Водночас пацієнти переконані в тому, що вживають алкоголь у помірній кількості, яка «безпечна» для здоров’я. Експерти ВООЗ чітко роз’яснюють, що під «помірним вживанням алкоголю» мається на увазі вживання алкогольних напоїв не частіше 1 разу на місяць у дозі, яка не спричиняє помітного сп’яніння. При цьому людина цілком зберігає контроль над кількістю випитого алкоголю і здатність критично оцінювати свою поведінку, в неї не порушується моторика і координація. Людина вживає спиртні напої, не відчуваючи в них потреби, причому, як правило, намагається уникнути таких ситуацій і дозволяє собі випити лише «за традицією» або «за компанію». Людина вживає переважно слабоалкогольні напої, а якщо їй доводиться випити міцний (40°) напій, вона відчуває відразу та прояви інтоксикації.

Безпечна для печінки доза алкоголю з позиції терапевта:

неважливо що, важливо скільки;
для чоловіків це приблизно 60 мл горілки або інших міцних напоїв, або 300 мл сухого вина (9-11°), або 660 мл пива (4-5°), для жінок ці кількості слід розділити навпіл;
ушкодження печінки вже існує, якщо за 3-4 дні поспіль вжито >80 г етанолу на добу.

NB! Поняття «безпечна доза» існує лише для здорових людей!

Безпечна доза алкоголю з позиції нарколога виключає щоденне вживання алкогольних напоїв:

одиниця (ОД) алкоголю = % спирту в напої – кількість напою (мл) / 1000;
норма – 2-3 ОД для жінок, 3-4 ОД для чоловіків;
обов’язково повинно бути як мінімум 2 «сухих» дні на тиждень!

Недотримання будь-якої з цих норм призводить до формування алкогольної залежності – питання лише в тому, як швидко.

Найбільш простим, рутинним тестом, який дозволяє визначити наявність у людини прихованої залежності від алкоголю та рекомендований до широкого застосування у клінічній практиці, є тест CAGE. Він містить 4 питання, на які має відповісти пацієнт.

Чи виникало у вас відчуття того, що вам слід зменшити вживання спиртних напоїв?
Чи виникало у вас відчуття роздратування, якщо хтось із оточення говорив вам про необхідність обмежити вживання спиртних напоїв?
Чи виникало у вас відчуття провини, пов’язане з вживанням спиртних напоїв?
Чи доводилося вам починати ранок з порції спиртного після епізоду вживання алкогольних напоїв, що мав місце напередодні?

Кожна відповідь «ні» оцінюється як 0 балів, відповідь «так» – як 1 бал. Загальна оцінка 2 бали і вище свідчить про наявність у людини клінічно значущих проблем, обумовлених вживанням алкоголю. Це є приводом рекомендувати такому пацієнту звернутися за консультацією до нарколога.

Що ж стосується прогнозу при АГ, то його можна оцінити для кожного конкретного пацієнта, розрахувавши так звану дискримінантну функцію, або індекс Меддрея. Він є критерієм тяжкості АГ та розраховується за такою формулою:

Індекс Меддрея = 4,6 × (ПЧ пацієнта – ПЧ контроль) + показник вмісту загального білірубіну в сироватці крові (мг/дл),

де ПЧ – протромбіновий час у секундах.

Прогноз АГ вважається несприятливим при значенні індексу Меддрея ≥32. Індекс Меддрея, рівний 32-54, є терапевтичним вікном для лікування стероїдами.

Прогноз смертності протягом 90 діб після встановлення діагнозу АГ можна розрахувати, визначивши так званий індекс MELD (модель діагностики термінальної стадії захворювання печінки) за такою формулою:

Індекс MELD = 3,8 × log_e (білірубін, мг/дл) × 11,2 × log_e (МНВ) + 9,6 × loge
(креатинін, мг/дл) + 6,4,

де log_e – натуральний логарифм, МНВ – міжнародне нормалізоване відношення.

Прогноз 90-денної виживаності вважається несприятливим при значенні індексу MELD >18.

Для швидкого розрахунку цих показників лікарям-практикам доцільно використовувати доступні в інтернеті онлайн-калькулятори.

Згідно з Рекомендаціями Американської гастроентерологічної асоціації, Американської колегії гастроентерологів та Американської асоціації з вивчення захворювань печінки (AGA-ACG-AASLD) щодо лікування алкогольного гепатиту (2012), усі пацієнти з АГ потребують відповідних консультацій кваліфікованих фахівців-наркологів для забезпечення повної відмови від вживання алкоголю (клас 1, рівень В). Усіх пацієнтів, які страждають на АГ або АХП пізньої стадії, необхідно перевірити на наявність порушень режиму харчування (білково-калорійної недостатності), а також дефіциту вітамінів та мінералів. Пацієнтам із захворюванням тяжкого ступеня показана агресивна терапія з проведенням ентерального харчування (клас 1, рівень В). Пацієнти з АГ низького та середнього ступеня тяжкості (індекс Меддрея <32) без печінкової енцефалопатії в разі зниження рівня білірубіну або індексу Меддрея протягом першого тижня після госпіталізації повинні перебувати під ретельним наглядом. Такі пацієнти можуть не потребувати специфічних медикаментозних втручань, і за наявності в них зазначеної сприятливої динаміки можна обмежитися нутритивною підтримкою і суворою абстиненцією (клас III, рівень А). Хворим з індексом Меддрея ≥32 показане лікування кортикостероїдами (преднізолон 40 мг/добу впродовж 28 днів з подальшим поступовим зниженням дози впродовж 2 тижнів до повної відміни). За наявності протипоказань до прийому кортикостероїдів у цих пацієнтів можна розглянути доцільність призначення пентоксифіліну по 400 мг перорально тричі на день протягом 4 тижнів.

У реальній клінічній практиці при АХП широко використовують гепатопротектори. Препарати цієї групи часто не включаються до клінічних настанов через те, що вони призначені для патогенетичного, а не для етіотропного лікування. Але це жодним чином не скасовує доцільності їх застосування в комплексному лікуванні АГ і АХП. Хоча поки що не отримано переконливих даних щодо зниження смертності від АГ чи поліпшення якості життя пацієнтів на тлі застосування гепатопротекторів, при їх курсовому призначенні спостерігається очевидна позитивна динаміка лабораторних маркерів АХП та зокрема АГ, яка розглядається як об’єктивна ознака поліпшення стану пацієнтів. Так, при алкогольному ураженні печінки патогенетично обґрунтованим є призначення оригінального препарату Ессенціале^® Форте Н, який вже тривалий час застосовується у клінічній практиці, має солідну доказову базу та добре зарекомендував себе з позицій ефективності, безпеки та переносимості. Ессенціальні фосфоліпіди (ЕФЛ), які входять до складу Ессенціале^® Форте Н, – це пластичний матеріал для регенерації гепатоцитів. Водночас наразі добре відомо, що ключовим чинником ініціації запалення в печінці є оксидативний стрес, тому антиоксидантні властивості ЕФЛ у складі Ессенціале^® Форте Н сприяють реалізації протизапального ефекту цього препарату. На сьогоднішній день у науковій літературі містяться дані 121 експериментального та 217 клінічних досліджень, присвячених вивченню впливу ЕФЛ на процеси запалення й регенерації в печінці. Доказова база, що обґрунтовує клінічне застосування оригінального гепатопротектора Ессенціале^® Форте Н, загалом налічує 255 клінічних досліджень. Терапія із застосуванням цього препарату характеризується хорошим комплаєнсом. Переважними показаннями до призначення ЕФЛ є патогенетичне лікування уражень печінки та профілактика (тобто власне гепатопротекція). Слід зазначити, що терапія Ессенціале^® Форте Н має для пацієнтів з АГ та АХП ще й певне мотиваційне значення: оскільки курс лікування має бути тривалим, у лікаря є аргументи для того, щоб за ефективної підтримки нарколога переконати хворого відмовитися від вживання алкоголю хоча б на період лікування.

Таким чином, для пацієнтів з АГ критично важливою є повна відмова від алкоголю, але слід розуміти, що сама по собі вона не гарантує цілковитого відновлення функцій печінки. За 18 міс абсолютної абстиненції лише у 27% пацієнтів спостерігається повне відновлення, у 55% відзначається стала гістологічна картина персистуючого АГ, а у 18% відбувається прогресування до циротичних змін у печінці. Патогенетичне лікування хронічних захворювань печінки гепатопротекторами є обґрунтованим і повинне використовуватись у пацієнтів з АГ. При виборі конкретного гепатопротектора важливим є індивідуальний підхід до кожного пацієнта залежно від наявних у нього клініко-лабораторних синдромів ураження печінки. Необхідними елементами комплексного лікування хворих на АХП та зокрема на АГ є наркологічна підтримка, повноцінне харчування та гепатопротекторна терапія, яку, виходячи з патогенезу захворювання, логічно реалізовувати, в тому числі, за допомогою препаратів на основі ЕФЛ (Ессенціале® Форте Н). У разі необхідності призначення комбінованої гепатопротекторної терапії питання про тривалість курсу лікування кожним із препаратів вирішується індивідуально.

Підготувала Олена Терещенко

Клінічний випадок

На амбулаторну консультацію звернулася пацієнтка Т. (36 років) зі скаргами на загальну слабкість, погане суб’єктивне самопочуття, підвищення температури тіла до 37,2°С. Скарги з’явилися близько 2 тижнів тому, у зв’язку з чим вона попередньо звернулася до гастроентеролога приватної клініки. У результаті обстеження було встановлено діагноз: хронічний активний гепатит з переходом у ЦП. Була рекомендована госпіталізація та призначено таке лікування: дексаметазон внутрішньом’язово (в/м), S-аденозил-метіонін внутрішньовенно (в/в), аргініну глутамат в/в, вітаміни В1 та В6 в/м, вітамін С в/в, силімарин перорально та пробіотики. Але пацієнтка відмовилася від цього лікування через наявність у схемі гормонів. Встановлення діагнозу ЦП та стероїдофобія спонукали пацієнтку повторно звернутися до лікарів з метою отримання альтернативної консультації і обговорення можливостей проведення лікування без застосування кортикостероїдів. З анамнезу життя відомо, що пацієнтка вже більш ніж 10 років майже щодня вживає різноманітні дорогі алкогольні напої, при цьому точну кількість випитого не фіксує. Залежність від алкоголю пацієнтка заперечує і вважає, що вживає алкогольні напої «помірно».

Раніше скарг на стан здоров’я не було, відомостей про травми, гемотрансфузії чи операції в анамнезі немає. Має власний бізнес, не курить, активно займається спортом (фітнес, пілатес, аеробіка).

Об’єктивно:

Стан задовільний. ІМТ=17,6 кг/м2. Язик яскраво-червоного кольору. Печінка збільшена, дуже щільна, безболісна; її права частка пальпувалася на 10-12 см нижче реберної дуги, ліва – на 5-7 см. Відзначається незначне розширення підшкірних вен передньої черевної стінки. Асцит відсутній, за даними ультразвукового дослідження відзначаються нормальні розміри портальної і селезінкової вени, селезінки, нормальний гепатопетальний кровотік.

Лабораторні дані на момент звернення:

При аналізі лабораторних показників звертає на себе увагу гіпокоагуляція, зокрема зниження протромбінового часу та протромбінового індексу (табл.). Характерним є підвищення рівня аспартатамінотрансферази (АСТ) при нормальному рівні аланінамінотрансферази (АЛТ), а також істотне підвищення рівнів гамма-глутамілтрансферази (ГГТ) та лужної фосфатази (ЛФ). ФіброТест показав результат F4, що мало б свідчити про наявність цирозу печінки, проте надалі не підтвердилося.

Оцінка за тестом CAGE склала 2 бали (свідчить про наявність прихованої алкогольної залежності), індекс Меддрея – 34 (свідчить про тяжкий АГ), індекс MELD – 15 (ризик смерті протягом найближчих 3 міс становить 13%).

Від консультації нарколога пацієнтка категорично відмовилася. Через те що індекс Меддрея склав 34 (>32), хворій показана госпіталізація та специфічна протизапальна терапія (преднізолон), від якої вона категорично відмовилася, що зумовило призначення їй терапії пентоксифіліном. Оскільки в клінічній картині в пацієнтки спостерігалися цитоліз та запалення, холестаз, порушення детоксикаційної та білково-синтетичної функції печінки, доцільним було визнано також проведення патогенетичного лікування. Зокрема, як стабілізатор мембран гепатоцитів було обрано оригінальний препарат на основі ЕФЛ – Ессенціале^® Форте Н.

Призначене лікування:

пентоксифілін 400 мг 3 рази на добу протягом приблизно 4 тижнів;
Ессенціале^® Форте Н – 2 капсули 3 рази на добу тривало;
УДХК 750 мг 1 раз на добу протягом 3 міс;
L-орнітину-L-аспартат 2 пакетики 3 рази на добу – 4 тижні.

При подальшому тривалому (>2 років) спостереженні за пацієнткою було встановлено, що періодично вона все ж таки поверталася до зловживання алкоголем – тобто відбувалися епізодичні «зриви», які були об’єктивно підтверджені помірним підвищенням у цей час рівнів АСТ та ГГТ. Пацієнтку вдалося переконати в необхідності консультації нарколога, але його рекомендацій вона не дотримувалась. Оцінка динаміки лабораторних показників на тлі проведеного лікування показала зниження рівня загального білірубіну, підвищення рівня альбуміну та збільшення протромбінового часу та протромбінового індексу. Це свідчить про ефективність лікування, але при цьому критично важливою є абсолютна відмова від алкоголю, оскільки навіть періодичний мінімальний його токсичний вплив є причиною персистенції АГ. Дані ФіброТесту та еластометрії (F1) свідчать про відносну цінність визначення лабораторних маркерів фіброзу в первинній діагностиці у даної категоріїї пацієнтів.

Номер: Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 2 (44), травень 2017 р.