2 квітня, 2019
Результати промежинної пластики стриктур та облітерацій заднього відділу уретри після перелому кісток таза
Переломи кісток таза супроводжуються розривами заднього відділу уретри у 3,5-19% хворих [1-4]. У пацієнтів із пошкодженнями задньої уретри перелом кісток таза зустрічається більш ніж у 90% випадків [5, 6]. Зазначимо, що лікування після травматичних стриктур та облітерації заднього відділу уретри є одним із найбільш складних розділів пластичної хірургії. Незважаючи на впровадження сучасних ендоскопічних трансуретральних методів лікування [7, 8], на сьогодні золотим стандартом у лікуванні післятравматичних стриктур та облітерацій заднього відділу уретри залишається промежинна анастомотична пластика уретри [3, 5, 6, 9].
Еректильна дисфункція (ЕД) після розриву заднього відділу уретри спостерігається у 20-80% хворих. Її розвиток залежить від віку пацієнта, типу перелому кісток таза (двобічний перелом лобкових кісток частіше ускладнюється ЕД через пошкодження печеристих нервів, які проходять позаду лобкового симфізу поряд із простатично-перетинчастим відділом уретри), а також пошкодження цибулинно-печеристого м’яза, судинно-нервового пучка промежини та статевого члена, що призводить до порушення іннервації та кровопостачання печеристих тіл пеніса [3, 4, 6, 7, 10]. ЕД більш виражена в осіб із посттравматичними стриктурами (після перелому кісток таза), ніж із постзапальними та ятрогенними [10].
Метa дослідження полягала в аналізі результатів промежинної пластики уретри в чоловіків зі стриктурами та облітераціями заднього відділу уретри після перелому кісток таза, а також у вивченні еректильної функції у пацієнтів після уретропластики.
Матеріали та методи дослідження
Проаналізовано результати промежинної пластики уретри у 62 хворих із стриктурами та облітераціями заднього відділу уретри після перелому кісток таза, які лікувалися в урологічному відділенні Вінницької обласної клінічної лікарні імені М.І. Пирогова за останні 30 років – з 1987 по 2016 р. За віком учасники дослідження були розподілені таким чином: до 20 років – 3 хворих, 21-30 років – 21 хворий, 31-40 років – 12 хворих, 41-50 років – 13, 51-60 років – 7, старших за 60 років – 6 пацієнтів. Усі ушпиталені мали надлобковий дренаж через 3-6 міс після перелому кісток таза та розриву заднього відділу уретри.
Для діагностики стриктур та облітерацій уретри проводили калібрування уретри, висхідну уретрографію; для визначення протяжності стриктури (облітерації) задньої уретри – оглядову рентгенографію таза за методом зустрічних бужів, висхідну уретрографію в поєднанні з антеградною цистографією; за необхідності оцінки анатомо-функціонального стану нирок та верхніх сечових шляхів – ультразвукове дослідження нирок та екскреторну yрографію (рис. 1). Облітерації заднього відділу уретри виявлено у 35 хворих, стриктури – у 27. Промежинну пластику уретри виконували шляхом висічення рубцевих тканин заднього відділу уретри, мобілізації периферійного та центрального кінців уретри (шийки сечового міхура) та накладанням циркулярного анастомозу «кінець в кінець» (без спатуляції кінців уретри) за допомогою шести вузлових лігатур (похромований кетгут, вікрил або дексон 3-0) [2] (рис. 2-7).
Для вивчення впливу перелому кісток таза та промежинної пластики уретри на еректильну функцію було проведено анонімне анкетування хворих із заповненням міжнародного опитувальника зі статевого здоров’я для визначення міжнародного індексу еректильної функції (International Index of Erectile Function, IIEF) [11]. ЕД визначається як неможливість досягти та/чи підтримувати ерекцію, достатню для здійснення успішного статевого акта. Максимальна сума балів за шкалою міжнародного опитувальника становить 25. Показник IIEF ≤21 бал свідчить про ознаки ЕД. Хворі, у яких до перелому кісток таза мала місце ЕД, виключались із дослідження.
Результати
Час виконання промежинної пластики становив від 2 до 3,5 год. Шести (9,7%) хворим через значну крововтрату в операційній проводили переливання компонентів крові (еритроцитарна маса, свіжозаморожена плазма). У ранньому післяопераційному періоді зазначено такі ускладнення, як: нагноєння рани промежини у 4 (6,5%) чоловіків, кровотеча із шийки сечового міхура та рани промежини – в 1 (1,6%), уретро-промежинний свищ – в 1 (1,6%), гнійний уретрит – в 1 (1,6%), гострий епідидимоорхіт – у 3 (4,8%), загострення хронічного двобічного пієлонефриту – у 2 (3,2%), стресове нетримання сечі – в 1 (1,6%) пацієнта. Рецидив стриктури заднього відділу уретри виник у 8 (12,9%) осіб, із яких 4 (6,5%) перенесли повторну промежинну пластику уретри, 4 (6,5%) – бужування уретри під наркозом.
Хворим із нагноєнням рани промежини та гнійним уретритом було призначено промивання раньової поверхні та уретри антисептичним розчином.
Еректильну функцію після уретропластики оцінили у 23 чоловіків. ЕД легкого ступеня визначали при 17-21 балі IIEF, середньотяжкого – при 11-16 балах, тяжкого – при 1-10. Збереження еректильної функції після промежинної пластики уретри виявлено в 4 (17,4%) хворих із 23. Це були пацієнти, яким хірургічне втручання виконано у віці до 40 років. Відновлення еректильної функції у них відбувалось у строки від 3 до 6 міс після операції. ЕД легкого ступеня спостерігалась у 3 (13,0%) пацієнтів, середньотяжкого – у 6 (26,1%), тяжкого – у 10 (43,5%). З-поміж 7 пацієнтів із тяжким ступенем ЕД, які застосовували силденафілу цитрат, у 4 – ефекту не було досягнуто. Це були хворі, яким хірургічне втручання виконано після 40 років та в яких мав місце рецидив стриктури уретри.
Висновки
Промежинна пластика уретри з приводу стриктур та облітерацій заднього відділу уретри після перелому кісток таза є складним хірургічним втручанням, яке дає можливість відновити акт сечовипускання у 83,1% хворих у ранньому та пізньому післяопераційному періодах. ЕД після промежинної уретропластики розвивається у 82,6% осіб. Пошук методів усунення ЕД у пацієнтів після перелому кісток таза та промежинної пластики уретри є перспективним.
Стаття друкується в скороченні.
Література
1. Ревенко Т.А. Сочетанные повреждения костей таза, мочевого пузыря и уретры. – Київ: Здоров’я, 1978. – 88 с.
2. Русаков В.И. Стриктуры и облитерации уретры. – Ростов-на-Дону: Изд-во Ростовского университета, 1987. – 227 с.
3. Jordan G.H., McCammon K.A. Surgery of the penis and urethra. Campbell-Walsh Urology. 10 th ed., Ch. 36. Philadelphia: W.B. Saunders, 2012. – P. 956-1000.
4. Kitrey N.D., Djakovic N., Gonsales M. et al. EUA Guidelines on urological trauma. – 2016. – P. 27-38.
5. Коган М.И. Стриктуры уретры у мужчин. Реконструктивно-восстановительная хирургия. – М.: Практическая медицина, 2010. – 143 с.
6. Schreiter F., Jordan G.H. Urethral reconstructive surgery. Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2006. – 222 p.
7. Мартов А.Г., Саидов И.Р., Камалов А.А., Гущин Б.Л. Эндоскопическая реканализация в лечении облитераций уретры. Урология. – 2002, № 4. – С. 28-34.
8. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Уренков С.Б. Сравнительный анализ результатов открытых и эндоскопических операций при облитерациях задней уретры у мужчин. Урология. – 2004, № 1. – С. 47-54.
9. Красулин В.В., Серебренников С.М., Жульнев А.П., Чибичян М.Б. Хирургическое лечение стриктур и облитераций уретры (с атласом рисунков). – Ростов-на-Дону, 2000. – 192 с.
10. Стаховский Э.А., Вукалович П.С., Черный В.И., Войленко О.А. Эректильная дисфункция у больных стриктурой уретры // Здоровье мужчины. – 2004, № 3 (10). – С. 196-197.
11. Rosen R.C., Riley A., Wagner A. et al. The International Index of Erectill Function (IIEF): multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology. 1997. – Vol. 49. – P. 822-830.
12. Палій Г.К., Ковальчук В.П., Деркач Н.М., Палій Д.В. Обґрунтування ефективності антисептичного препарату Декасан в лікуванні хворих на гнійно-запальні захворювання // Український хіміотерапевтичний журнал. – 2010, № 1-2 (23). – С. 78-82.
Медичні аспекти здоров’я чоловіка, 2017, № 3.
Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» №3 (14), листопад-грудень 2018 р.