10 травня, 2019
Лікування пацієнтів із гострим ішемічним інсультом: рекомендації Американської асоціації серця та Американської асоціації інсульту
Дві провідні експертні організації США з серцево-судинних захворювань – Американська асоціація серця (AHA) та Американська асоціація інсульту (ASA) переглянули рекомендації щодо ведення хворих на гострий інсульт з урахуванням результатів нових досліджень та реєстрів, які накопичилися за останні 5 років. Суттєві зміни та доповнення внесені до розділів з організації маршруту пацієнтів, нейровізуалізації, лікування методом тромболізису, механічної тромбектомії, вторинної профілактики інсульту. Незмінною залишається концепція «час – це мозок», згідно з якою реагування медичних служб на випадки гострого неврологічного дефіциту має бути швидким і пріоритетним.
До вашої уваги представлено огляд оновлених рекомендацій, підготовлений за матеріалом Powers W.J. et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association / American Stroke Association (Stroke, 2018; 49 (3): 46‑110).
Переходячи до огляду рекомендацій, слід зазначити, що вони впорядковані у новому форматі, якщо порівнювати з попереднім документом. Нові або змінені рекомендації супроводжуються стислими коментарями щодо причин внесення змін. Використовується наочна кольорова схема сили доказовості та класу рекомендацій Американської колегії кардіологів та Американської асоціації серця (ACC/АНА) 2015 р.
Як і раніше, експерти АНА/ASA рекомендують, щоб хворі на гострий ішемічний інсульт (ГІІ) отримували медичну допомогу в спеціалізованих інсультних відділеннях (центрах), де здійснюється етап реабілітації. Значного прориву в медикаментозному лікуванні інсульту не відбулося. Тромболізис шляхом внутрішньовенного (в/в) введення альтеплази в часовому вікні до 3 (з меншою силою доказовості) або 4,5 год після появи неврологічної симптоматики залишається стандартним методом патогенетичної терапії. Тож значна кількість нових та переглянутих рекомендацій стосуються організаційних заходів, спрямованих на підвищення доступу пацієнтів до цього виду лікування та поліпшення кваліфікаційного рівня фахівців.
Зокрема, в розділі щодо роботи служб невідкладної медичної допомоги уточнено рекомендацію пріоритетного І класу (наполегливо рекомендується): пацієнти, що пройшли скринінг на інсульт при виклику «швидкої допомоги» та/або у яких є підозра на його розвиток, повинні бути чимдужче транспортовані до найближчого медичного закладу, що здатний забезпечити в/в введення альтеплази.
Нова рекомендація: в лікувальному закладі може бути доцільно запровадити вторинну часову мету 45 хв «від дверей до голки» для ≥50% пацієнтів із ГІІ, які підлягають терапії методом в/в тромболізису.
Стандартна рекомендація І класу, яка перейшла з керівництва 2013 р., встановлює первинну часову мету 60 хв для ≥50% пацієнтів. Тобто принаймні в кожного другого хворого, щодо якого прийняте рішення про проведення тромболітичної терапії, введення альтеплази слід розпочинати в часовому проміжку до 1 год від моменту надходження до стаціонара. Підставою рекомендувати медичним закладам звуження часових меж стали результати когортного дослідження, в якому були проаналізовані дані 888 лікарень інсультної мережі та майже 17 тис. хворих, які підлягали тромболізису. Медіана часу «від дверей до голки» становила 56 хв (міжквартильний розмах – 42‑75 хв), при цьому близько 30% пацієнтів отримали болюс тромболітика в межах 45 хв після прибуття до лікарні (Xian Y. et al., 2017).
Багатокомпонентні ініціативи з підвищення якості, що включають навчання персоналу відділу невідкладної допомоги та міждисциплінарних команд із доступом до неврологічної експертизи, рекомендуються для безпечного підвищення ефективності використання в/в тромболізису. В медичних закладах, які не мають у штаті фахівця з лікування інсульту, заохочується використання можливостей телемедицини й телефонних консультацій для безпечного проведення тромболізису під керівництвом досвідчених фахівців із центрів вищого рівня.
Підкреслено та уточнено рекомендацію І класу щодо використання рейтингових шкал тяжкості інсульту, переважно міжнародної шкали Національного інституту здоров’я (NIHSS). Стандартизований інструмент дозволяє кількісно оцінити неврологічний дефіцит, поліпшує комунікацію між лікарями, допомагає виокремити пацієнтів, яким показаний тромболізис, що мають підвищений ризик ускладнень інсульту, об’єктивізує зміни клінічного статусу під впливом лікування.
Нейровізуалізація
Суттєво розширений розділ рекомендацій, присвячений візуалізаційним методам дослідження – комп’ютерній (КТ) та магнітно-резонансній томографії (МРТ). Залишається в силі основна рекомендація І класу: всім пацієнтам із підозрою на гострий інсульт слід виконувати візуалізаційне дослідження головного мозку після прибуття до лікарні. У більшості випадків КТ без контрастного підсилення надає необхідну інформацію для прийняття рішень стосовно ведення хворого.
Для практики залишається актуальним питання про переваги того чи іншого методу візуалізації – КТ чи МРТ. Економічна доцільність діагностичного методу визначається тим, чи може він надати інформацію для зміни терапії, яка здатна вплинути на результати. Хоча МРТ у режимі дифузійно-зважених зображень чутливіша, ніж КТ у діагностиці ГІІ, її рутинне використання у всіх пацієнтів американські експерти визнають економічно нераціональним. Доцільність КТ обґрунтовується тим, що цей метод дозволяє виявити внутрішньочерепний крововилив і уникнути антитромботичної терапії у таких хворих, що убезпечує їх від фатальної загрози. Стосовно МРТ наразі недостатньо даних, щоб встановити, які пацієнти можуть отримати користь від цього дослідження.
Нова рекомендація І класу: внутрішньолікарняні маршрути хворих слід організувати таким чином, щоб мати змогу провести візуалізаційне дослідження мозку в межах 20 хв після прибуття до відділення невідкладної допомоги принаймні у 50% пацієнтів, які можуть бути кандидатами на тромболізис альтеплазою та/або механічну тромбектомію.
У коментарі експерти нагадують, що успіх і тромболітичної терапії, і механічної тромбектомії залежить від часу: чим раніше розпочате лікування у межах «вікна терапевтичних можливостей», тим більшою є користь у вигляді поліпшення функціональних наслідків. Візуалізація мозку для виключення внутрішньочерепного крововиливу рекомендується як обов’язкове початкове обстеження пацієнтів, які є потенційними кандидатами на вказані методи лікування. Скорочення проміжку часу від прибуття у відділення невідкладної допомоги до проведення візуалізаційного дослідження дозволяє раніше розпочати терапію. Крім того, можливість звуження цих часових меж вже доведено практично: випробування показали, що середнього часу «від дверей до візуалізації» ≤20 хв можна досягти у лікарнях різного рівня (Aghaebrahim A. et al., 2017; Messe S.R. et al., 2016; Zaidi S.F. et al., 2017).
Нова рекомендація: гіперденсний сигнал від середньої мозкової артерії не слід розцінювати як показник відмови від проведення тромболізису альтеплазою, якщо пацієнт підходить за іншими критеріями. Аналіз даних рандомізованих контрольованих досліджень в/в введення альтеплази для лікування гострого інсульту (NINDS1, IST‑32) не виявив статистично значущого негативного впливу гіперденсного КТ-сигналу від середньої мозкової артерії на результати лікування (Qureshi A.I. et al., 2006; Mair G. et al., 2016).
Нова рекомендація: рутинне використання МРТ для виключення церебральних мікрокрововиливів перед внутрішньовенним введенням альтеплази не рекомендується.
Проведення мультимодальної КТ або МРТ, включно із режимом перфузійних зображень, не має затримувати початок тромболітичної терапії.
Загальне підтримуюче лікування
Без змін залишаються рекомендації щодо ключових реанімаційних заходів та базисного лікування при гострому інсульті: забезпечення прохідності дихальних шляхів, респіраторна підтримка, киснева терапія при сатурації крові менш ніж 94%, обов’язкова корекція гіпертермії та гіперглікемії.
Нова рекомендація класу І: гіпотензія та гіповолемія мають бути відкореговані, щоб підтримати системну перфузію на достатньому рівні для функціонування органів.
Проте експерти зазначають, що оптимальний рівень артеріального тиску (АТ) для пацієнтів із гострим інсультом не встановлено. Одні обсерваційні дослідження показали зв’язок між низьким АТ і гіршими результатами лікування, інші ж його не підтвердили. Не проводилося випробувань, присвячених терапії гіпотензії у хворих на інсульт. За даними систематичного огляду та метааналізу 12 досліджень, ефективність колоїдних і кристалоїдних розчинів виявилася порівнянною за ймовірністю настання смерті або інвалідизації пацієнтів. Немає даних, які б обґрунтовували об’єми та тривалість парентерального введення розчинів для корекції гіповолемії.
Із настанови 2013 р. перейшла рекомендація щодо артеріальної гіпертензії (АГ): пацієнти з підвищеним АТ, які підходять як кандидати на тромболітичну терапію, мають отримати лікування, спрямоване на зниження АТ до рівнів систолічного АТ <185 та діастолічного АТ <110 мм рт. ст. до початку введення альтеплази.
Нова рекомендація: у пацієнтів із ГІІ раннє лікування АГ показане, якщо це необхідно з огляду на супутні стани (наприклад, гострий коронарний синдром, гостра серцева недостатність, дисекція аорти, посттромболітичний внутрішньочерепний крововилив, прееклампсія/еклампсія).
Зниження АТ на 15% від вихідного, ймовірно, безпечне. У коментарі експерти нагадують, що надмірне зниження АТ інколи може погіршувати церебральну ішемію. Ідеальним у таких ситуаціях є індивідуалізований підхід. Проте загалом зниження АТ на 15% є раціональною початковою метою лікування.
Нова рекомендація: у пацієнтів з АТ ≥220/120 мм рт. ст., які не отримували альтеплазу в/в або ендоваскулярне лікування і не мають коморбідних станів, а також потребують ургентної антигіпертензивної терапії, переваги від початку або продовження лікування АГ протягом перших 48‑72 год не з’ясовані.
Може бути доцільним знижувати АТ на 15% протягом перших 24 год після появи симптомів інсульту. Пацієнти з АГ тяжкого ступеня (≥220/120 мм рт. ст.) виключалися із клінічних досліджень, в яких вивчали антигіпертензивну терапію після інсульту. Зниження АТ традиційно рекомендується у таких випадках, проте користь спеціально не аналізували.
До переліку рекомендованих антигіпертензивних препаратів для використання у пацієнтів із ГІІ увійшли здебільшого інфузійні β-блокатори та антагоністи кальцію: лабеталол, нікардипін, клевідіпін, а також гідралазин та еналаприлат, проте допускається індивідуалізація терапії відповідно до коморбідних станів та інших клінічних ситуацій.
Тромболітична терапія
Без змін залишилися рекомендації щодо застосування тромболізису альтеплазою: препарат вводять в/в із розрахунку 0,9 мг/кг маси тіла хворого (максимальна доза 90 мг) протягом 60 хв. Перші 10% дози слід ввести болюсом протягом 1 хв. Вікно терапевтичних можливостей для альтеплази – до 3 (рівень доказовості А) або 4,5 год (рівень доказовості В) після появи симптомів ішемічного інсульту. При вирішенні питання про проведення тромболізису лікарі мають керуватися переліком критеріїв та протипоказань до в/в застосування альтеплази.
Нова рекомендація: у пацієнтів із легким інсультом, які підходять за іншими критеріями, проведення тромболізису альтеплазою в межах терапевтичного вікна 3‑4,5 год може бути доцільним. При цьому слід оцінити співвідношення потенційної користі та ризику.
У дослідженні ECASS III не було встановлено суттєвих відмінностей між ефективністю або безпекою тромболізису в підгрупах пацієнтів за вихідною тяжкістю інсульту: від 0 до 9, 10‑19 та >20 балів за шкалою NIHSS. Пацієнти з мінімальним неврологічним дефіцитом не включалися у дослідження. Лише 128 хворих з оцінкою за шкалою NIHSS від 0 до 5 балів брали у ньому участь, але їхні дані не аналізувалися окремо. За даними міжнародного реєстру випадків тромболізису SITS-ISTR, хороші функціональні результати (оцінка 0‑1 за модифікованою шкалою Ренкіна через 3 місяці) без підвищення ризику внутрішньочерепних крововиливів спостерігалися, зокрема, у пацієнтів із легким інсультом, яких лікували в межах до 3 або до 4,5 год після появи симптомів. Схожі дані стосовно осіб із легким інсультом були отримані в реєстрі GWTG, тож експерти вирішили включити категорію пацієнтів із легким інсультом до рекомендацій.
Ще одна нова рекомендація цього розділу стосується проведення тромболізису в пацієнтів із нейровізуалізаційними ознаками мікрокрововиливів. У хворих із невеликою кількістю (1‑10) за даними МРТ, які підходять за іншими критеріями, виконання тромболізису альтеплазою є доцільним. В осіб із великою кількістю (>10) мозкових мікрокрововиливів за даними МРТ, які підходять за іншими критеріями, внутрішньовенне введення альтеплази може підвищувати ризик внутрішньочерепного крововиливу, а користь від лікування не встановлено. Тромболізис альтеплазою не слід застосовувати в пацієнтів, які отримували низькомолекулярні гепарини в лікувальних дозах у попередні 24 год.
Нова рекомендація: ризик антитромботичної терапії протягом перших 24 год після проведення тромболітичної терапії (з наступним ендоваскулярним лікуванням або без нього) не встановлено.
Застосування антитромботичного лікування можна розглядати за наявності супутніх станів, щодо яких відома його користь, або якщо без призначення пацієнт підлягає значному ризику.
Ретроспективний аналіз даних пацієнтів з ішемічним інсультом, які послідовно прибували до інсультного центру в м. Сеул (Південня Корея), не виявив підвищення ризику геморагічних ускладнень при ранньому початку антиагрегантної або антикоагулянтної терапії (протягом першої доби) після тромболізису альтеплазою порівняно з пізнішим початком (Jeong H.G. et al., 2016). Однак у коментарі зазначається, що це дослідження має ризики систематичних помилок включення пацієнтів.
Нова рекомендація: щодо введення тенектеплази в дозі 0,4 мг/кг єдиним в/в болюсом не підтверджено переваг або порівнянності з введенням альтеплази, але тенектеплаза може розглядатися як альтернатива альтеплазі у пацієнтів із мінімальним неврологічним дефіцитом і без масивної інтракраніальної оклюзії.
Тенектеплаза порівнювалася з альтеплазою в межах терапевтичного вікна до 6 год після появи симптомів інсульту в трьох дослідженнях фази II і одному – фази III, які були сплановані для виявлення переваг над альтеплазою. Тенектеплаза виявилася досить безпечною, але не вдалося встановити, чи дійсно вона так само або більш ефективна, ніж альтеплаза.
У наймасштабнішому випробуванні NOR-TEST за участю 1100 пацієнтів тенектеплаза в дозі 0,4 мг/кг не виявилася більш ефективною, ніж альтеплаза, але було продемонстровано порівнянні профілі безпеки та ефективності. В цьому дослідженні брали участь переважно пацієнти з мінімальним неврологічним дефіцитом (медіана оцінки за NIHSS 4 бали) та без оклюзії великих внутрішньочерепних артерій (Logallo N. et al., 2017). Слід зауважити, що, на відміну від тривалої інфузії альтеплази, тенектеплазу вводять одномоментно.
Механічна тромбектомія
Цей порівняно новий метод ендоваскулярного лікування гострого інсульту, попри високу вартість, технічні труднощі та складну історію клінічних випробувань, продовжує розвиватися. В нових рекомендаціях йому присвячено цілий розділ. Але на перше місце поставлена рекомендація, яка не залишає сумнівів у тому, що є стандартом терапії:
Рекомендація: пацієнти, що підходять як кандидати на тромболізис альтеплазою, повинні її отримати, навіть якщо планується проведення механічного видалення тромбу мозкової артерії (клас рекомендації І, сила доказовості А).
З іншого боку, тромбектомію рекомендовано проводити якнайшвидше, не очікуючи клінічної відповіді на тромболітичну терапію.
Ця рекомендація обґрунтована численними доказами із програми вивчення ендоваскулярного лікування інсульту HERMES, яка включала 5 досліджень і показала, що функціональні наслідки лікування, так само як і при тромболізисі, обернено пропорційно залежать від часу з моменту появи перших симптомів ГІІ до відновлення кровотоку в ураженій мозковій артерії.
Кандидати на механічну тромбектомію із застосуванням стент-ретриверів мають відповідати таким критеріям:
- пацієнти з доінсультною оцінкою за модифікованою шкалою Ренкіна від 0 до 1;
- інсульт викликаний оклюзією внутрішньої сонної артерії або в сегменті М1 середньої мозкової артерії;
- вік ≥18 років;
- тяжкість інсульту за шкалою NIHSS ≥6;
- оцінка за шкалою ASPECTS (програма Alberta для оцінки ранніх КТ-змін при інсульті головного мозку) ≥6;
- лікування може бути розпочате в межах 6 год після появи симптомів.
Перелічені критерії застосовувалися у клінічних дослідженнях, які довели ефективність ендоваскулярного лікування і тому мають клас рекомендації І та рівень доказовості А. При невиконанні деяких із перелічених умов (наприклад, оцінка за АSPECTS <6 або за шкалою NIHSS <6, оклюзія внутрішньої сонної артерії чи в інших судинних басейнах) механічну тромбектоміяю також можна розглядати в індивідуальних випадках, але її наслідки не вивчені в рандомізованих дослідженнях.
Як пристрої першої лінії для механічної тромбектомії рекомендовано використовувати стент-ретривери, оскільки доведено їхні переваги над такими типу MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia) та іншими приладами для ендоваскулярних втручань.
Антитромбоцитарна терапія
Ацетилсаліцилова кислота (АСК) залишається найдешевшим та найбільш масовим засобом для поліпшення прогнозу в ранні терміни після ГІІ. Без змін із керівництва 2013 р. перейшла рекомендація призначати АСК протягом 24‑48 год після появи симптомів інсульту.
У тих пацієнтів, які отримали тромболітичну терапію альтеплазою, призначення першої дози АСК (300 мг) рекомендується відстрочувати до 24 год, але можна розпочинати одразу за наявності супутніх станів, які без антиагрегантного лікування несуть значний ризик для пацієнта.
Нова рекомендація: у пацієнтів із малим інсультом подвійна антитромбоцитарна терапія (АСК + клопідогрель) протягом 21 дня, розпочата в перші 24 год, може бути корисною для ранньої вторинної профілактики інсульту в період до 90 днів після появи симптомів.
Рекомендація базується на аналізі результатів рандомізованого дослідження CHANCE, в якому подвійна терапія (АСК + клопідогрель) на 32% ефективніше запобігала повторним інсультам у перші 3 міс, ніж застосування лише АСК. У випробуванні брали участь пацієнти з легкими інсультами (≤3 бали за шкалою NIHSS) та транзиторними ішемічними атаками.
Антикоагулянти та гемодилюція
Як і раніше, швидка антикоагуляція з метою профілактики раннього повторного інсульту, зменшення неврологічного дефіциту або поліпшення функціональних наслідків у хворих після гострого ішемічного інсульту не рекомендується.
Ще одне підтвердження на користь цієї рекомендації, що перейшла без змін із керівництва 2013 р., надали два метааналізи, за результатами яких ургентна антикоагулянтна терапія не забезпечувала жодних переваг (Whiteley W.N. et al., 2013; Sandercock P.A. et al., 2015).
Скринінг на дисфагію та харчування
До базових рекомендацій із догляду за пацієнтами з інсультом, як і раніше, належить перевірка пацієнта на дисфагію. Надано нові рекомендації з харчування: ентеральне слід розпочинати протягом 7 днів після госпіталізації. Особам із дисфагією раціонально розпочинати годування через назогастральний зонд у ранній післяінсультний період (перші 7 днів), а пацієнтам із довшим передбачуваним часом труднощів із ковтанням (>2‑3 тижнів) рекомендовано встановлювати гастростому.
Дослідження FOOD, проведене на базі 131 лікарні у 18 країнах, показало, що збалансоване харчування хворих на інсульт асоціюється з абсолютним зменшенням смертності на 0,7%, а раннє зондове харчування знижує ризик смерті на 5,8%.
Нова рекомендація стосується впровадження заходів гігієни порожнини рота у пацієнтів з інсультом.
На думку експертів, це допоможе знизити ризик розвитку післяінсультної аспіраційної пневмонії. R.T. Sorensen et al. (2013) показали, що стандартизований скринінг на дисфагію, дієта та стандартизована гігієна порожнини рота (полоскання антибактеріальним розчином, що містить хлоргексидин) знижували ризик розвитку пневмонії (7% проти 28%) порівняно із групою історичного контролю.
Профілактика тромбозу глибоких вен
Застосування еластичних компресійних панчох у пацієнтів із гострим інсультом не рекомендоване. У знерухомлених інсультних хворих без протипоказань інтермітуюча пневматична компресія нижніх кінцівок додатково до рутинних заходів (АСК та гідратація) доцільна для застосування з метою зниження ризику тромбозу глибоких вен.
Користь гепарину в профілактичних дозах (нефракціонованого або низькомолекулярного) у знерухомлених пацієнтів із ГІІ не встановлена. Щодо застосування профілактичної антикоагулянтної терапії зазначено, що немає даних про доведені переваги низькомолекулярних гепаринів у профілактичних дозах перед нефракціонованим гепарином у профілактичній дозі. Низькомолекулярні гепарини зручніші у використанні, але дорожчі за звичайний гепарин. Слід пам’ятати, що профілактики тромбозу можна досягти ціною підвищення ризику кровотеч, зокрема внутрішньочерепних крововиливів.
Підготував Сергій Романюк
Із повним текстом рекомендацій англійською мовою можна ознайомитися на офіційному сайті журналу Stroke за посиланням: http://stroke.ahajournals.org
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (47) грудень 2018 р.