12 червня, 2019
Гастроэнтерологическая патология в пожилом возрасте
Основной характеристикой старения является утрата физиологической стабильности, что приводит к ухудшению функциональной активности и возрастанию предрасположенности к летальному исходу. Такое изнашивание организма является основным фактором риска большинства заболеваний, включая рак, диабет, сердечно-сосудистую (СС) патологию, нейродегенеративные заболевания.
Под термином «пожилые» подразумевают людей в возрасте ≥65 лет, однако увеличение продолжительности жизни может привести к изменению данного возрастного ценза. Численность популяции пожилых значительно варьирует в зависимости от страны, составляя 7,8% в Турции, 21,5% в Германии, 14,5% в США. По прогнозам экспертов, в 2050 г. количество лиц старше 80 лет во всем мире составит 17%.
Старение затрагивает все функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): моторику, секрецию ферментов и гормонов, всасывание. ЖКТ отводится определяющая роль во всасывании лекарственных средств (ЛС), их метаболизме, появлении побочных действий. Даже при отсутствии специфичной и типичной для пожилых патологии ЖКТ некоторые заболевания получили наибольшее распространение в этой возрастной группе и могут требовать проведения специального лечения. В данном обзоре рассматриваются наиболее распространенные заболевания пожилых, детально описываются клиника и лечение, если они существенно отличаются от таковых у молодых.
Пищевод
Заболевания пищевода у пожилых в большинстве случаев обусловлены другими сопутствующими недугами, а не собственно патологией пищевода. Для описания типичных физиологических изменений акта глотания, происходящих при старении, используется термин «пресбифагия». Даже если эти изменения носят физиологический характер, они увеличивают риск дисфагии и аспирации у пожилых, особенно под воздействием других стрессовых факторов, а также во время острых заболеваний.
Для пищеводной дисфагии типично болезненное чувство застревания пищи в грудной клетке. Она может иметь механическую природу и провоцироваться обструкцией пищевода изнутри (стриктура, опухоль) или компрессией его снаружи окружающими тканями (сосудами, органами средостения). К нейромышечным причинам относят ахалазию, склеродермию, диффузный эзофагеальный спазм. Воспаление, инфекции также могут провоцировать появление дисфагии (эозинофильный эзофагит, кандидоз). Эндоскопия является обязательным способом обследования, способным диагностировать многие из перечисленных состояний.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – заболевание, развивающееся при возникновении болезненных ощущений и/или осложнений на фоне рефлюкса желудочного содержимого в пищевод, в отличие от непатологического гастроэзофагеального рефлюкса, который является физиологическим состоянием и возникает во время или после еды. Распространенность ГЭРБ у пожилых составляет приблизительно 23%, этим заболеванием страдает почти 20 тыс. пожилых, находящихся в домах престарелых. Несмотря на ожидаемое увеличение распространенности ГЭРБ у пожилых в силу разных причин (снижение продукции слюны, увеличение распространенности нарушений моторики и хиатальных грыж), в исследованиях зафиксирована аналогичная распространенность ГЭРБ среди пожилых и молодых пациентов. Однако у пожилых ГЭРБ протекает более тяжело, чаще развиваются ГЭРБ‑ассоциированные осложнения (пищевод Барретта (ПБ), тяжелый эзофагит, изъязвления и стриктуры пищевода).
Типичный симптом ГЭРБ – изжога. Распространенность выраженной изжоги несколько уменьшается с возрастом. Пожилым больным свойственны атипичные проявления заболевания, такие как дисфагия или одинофагия. Они обусловлены снижением болевой чувствительности пищевода и увеличением распространенности атрофического гастрита. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) – основные ЛС, использующиеся для лечения данного заболевания. Однако при их назначении следует учитывать возможные побочные действия (высокий риск остеопороза, развитие Clostridium difficile-ассоциированного колита (КДАК), интерстициального нефрита, внебольничной пневмонии). Некоторые ученые, наблюдая за больными этой возрастной группы, отдают предпочтение проведению антирефлюксного оперативного вмешательства, однако этот вид терапии следует рекомендовать отдельным пациентам. Антирефлюксные операции являются безопасным и эффективным методом лечения ГЭРБ у пожилых, характеризуются низким уровнем заболеваемости и смертности, отличными результатами.
ПБ с цилиндроклеточной метаплазией определяется как замещение нормального плоского эпителия пищевода в его нижних отделах метапластическим цилиндрическим при длительном течении ГЭРБ. Наиболее грозными осложнениями ПБ являются дисплазия высокой степени и аденокарцинома. По данным Gatenby и соавт., риск возникновения дисплазии низкой степени не зависит от длительности наблюдения, тогда как значимым фактором риска развития тяжелой дисплазии и аденокарциномы является увеличение возраста. Средний возраст диагностики ПБ составляет 61,6 и 67,3 года у мужчин и женщин соответственно, а средняя продолжительность жизни после выявления данной патологии составляет 23,1 и 20,7 года. Эти данные подчеркивают высокую распространенность ПБ у пожилых. Как уже отмечалось ранее, типичные проявления у пожилых могут отсутствовать и на первое место выходят атипичная симптоматика, что затрудняет своевременную диагностику заболевания и приводит к его выявлению уже на стадии формирования осложнений. Пациентов с подтвержденной цилиндроклеточной метаплазией следует наблюдать вплоть до обнаружения дисплазии или выявления потенциально курабельного рака. Следует учитывать наличие сопутствующей патологии, возраста пациента на момент обнаружения цилиндроклеточной дисплазии, ежегодный риск развития аденокарциномы.
Ятрогенный эзофагит (ЯЭ) относится к воспалительному поражению пищевода, спровоцированному приемом ЛС, их прохождением по пищеводу и увеличением длительности контакта с его слизистой оболочкой (СО). Несмотря на то что эта патология может развиться в любом возрасте, пожилые чаще страдают ЯЭ. Прием большого количества препаратов, снижение моторики пищевода, употребление ЛС без достаточного количества жидкости являются наиболее распространенными факторами, ассоциированными с развитием ЯЭ. У пациентов с кардиомегалией компрессия пищевода может быть обусловлена увеличенным левым предсердием, создавая предпосылки для развития ЯЭ. Наиболее часто это состояние развивается при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), аспирина, доксициклина, бисфосфонатов, сульфата железа, каптоприла. Типичными симптомами ЯЭ являются боль в грудной клетке (71,8%), одинофагия (38,5%). Для подтверждения диагноза необходимо проанализировать анамнез жизни, принимаемые ЛС, результаты эндоскопии. В ходе эндоскопического исследования в 80% случаев диагностируют изъязвление, в 42% – «целующиеся» язвы. Основой лечения ЯЭ является отмена ЛС, спровоцировавшего развитие эзофагита, и назначение ИПП, позволяющего в большинстве случаев добиться значительного успеха.
Особенности заболеваний пищевода, типичные для пожилых пациентов
Отмечается высокая распространенность ГЭРБ у пожилых (23%); чаще развиваются осложнения; свойственны атипичные проявления (одинофагия, дисфагия), типичным симптомом является изжога. Следует также учитывать побочные действия ИПП, избегать их пожизненного приема. Лапароскопическое антирефлюксное вмешательство признано безопасным и эффективным у пожилых.
ПБ наиболее распространен у пожилых, а дисплазия низкой степени возникает независимо от возраста. Увеличение возраста является фактором риска развития дисплазии высокой степени и аденокарциномы. Решение о длительности эндоскопического наблюдения принимается в каждом конкретном случае индивидуально, учитывая среднюю продолжительность жизни, сопутствующие заболевания.
ЯЭ характерен для пожилых, больные кардиомегалией входят в группу высокого риска. Независимые факторы риска – женский пол, сопутствующий сахарный диабет; типичное проявление – боль в груди. При эндоскопическом исследовании язвенные дефекты обнаруживают у >80% больных. Заболевание чаще провоцируют НПВП, аспирин, бисфосфонаты. Различают такие причины эзофагеальной дисфагии: механическая (опухоль), нейромышечная (ахалазия, склеродермия), воспалительная (эозинофильный эзофагит), инфекционная (кандидоз).
Желудок
Изменение микробиоты желудка, уменьшение активности протективных механизмов, снижение скорости желудочного кровотока приводят к ослаблению процессов репарации и являются маркерами возраст-ассоциированных повреждений СО желудка. Эти изменения делают пожилых более чувствительными к развитию различной патологии желудка, в том числе язв, хронического атрофического гастрита (ХАГ), пептической язвы (ПЯ). Пожилые, как правило, принимают ЛС, обладающие гастроинтестинальными побочными действиями, что, в свою очередь, может уменьшать приверженность к приему ЛС и дополнительно влиять на уровень заболеваемости и смертности. Влияние возраста на моторику желудка остается предметом дебатов: в различных исследованиях приводятся разные данные.
ХАГ характерен для пожилых и ассоциирован с инфекцией Helicobacter pylori. Характерной чертой ХАГ является частичная утрата желез в СО желудка, сопровождающаяся гипо- и ахлоргидрией. Ранее считалось, что пожилой возраст является независимым фактором риска ХАГ, но в настоящее время превалирует теория о взаимосвязи атрофических изменений СО желудка и инфицированием H. pylori, а не исключительно возрастом. Активность гастрита уменьшается после эрадикации H. pylori. Снижение секреции желудочного сока при ХАГ способствует возникновению двух проблем, наиболее значимых для пожилых: синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) и мальабсорбции.
Распространенность инфекции H. pylori в развивающихся странах выше у детей, тогда как в экономически развитых странах она возрастает по мере увеличения возраста пациентов. Выраженность гастроинтестинальных симптомов инфицирования H. pylori у пожилых достаточно высока. Различные внекишечные заболевания ассоциированы с серопозитивностью в отношении H. pylori. Наиболее значимыми у пожилых являются СС заболевания, остеопороз, нейрокогнитивное ухудшение. В одних исследованиях констатирована взаимосвязь между H. pylori и СС патологией, в других (менее многочисленных) работах эта зависимость не подтверждена. Хронический воспалительный процесс, вызываемый H. pylori, может провоцировать развитие / усугублять деменцию у пациентов с болезнью Альцгеймера, сосудистой деменцией. Взаимосвязь между снижением минеральной плотности костной ткани и инфекцией H. pylori отмечена некоторыми исследователями.
ПЯ может поражать как желудок, так и двенадцатиперстную кишку (ДПК), приводя к повреждению СО желудка / ДПК, реже – пищевода или способствуя возникновению дивертикула Меккеля.
Клинические проявления ПЯ у пожилых, как правило, нетипичны. У пациентов с острой перфорацией желудка/ДПК могут отсутствовать классические проявления химического перитонита, что частично объясняется гипохлоргидрией, характерной для этой возрастной группы. Несмотря на это, медикаментозная терапия ПЯ у пожилых не отличается от таковой у молодых больных, но необходимо учитывать вероятные побочные действия и межлекарственные взаимодействия. Многие пожилые больные имеют строгие показания для приема антитромбоцитарных препаратов / антикоагулянтов, что при учете индивидуальных рисков и преимуществ дает основания для длительного приема Н2-блокаторов / ИПП.
Особенности заболеваний желудка, типичные для пожилых
ХАГ распространен у пожилых, изменения микробиоты желудка ассоциированы с высоким риском рака желудка; взаимосвязан с остеопорозом и аутоиммунной патологией щитовидной железы.
Для инфекции H. pylori характерны высокая распространенность у пожилых, проживающих в экономически развитых странах. H. pylori – канцероген 1 типа, ассоциирован с аденокарциномой желудка. Внекишечные проявления чаще развиваются у пожилых, но взаимосвязь с H. pylori требует дальнейшего изучения.
В случае ПЯ у пожилых пациентов смертность выше, чем у молодых. Основной фактор риска – прием НПВП/аспирина. Возрастные физиологические изменения (снижение скорости желудочного кровотока, падение продукции бикарбонатов, муцина, простагландинов) способствуют высокой распространенности ПЯ. Характерны атипичные клинические проявления (только 30% больных имеют типичный эпигастральный болевой синдром). Перфорация протекает без выраженной клинической симптоматики химического перитонита. ИПП ассоциированы с развитием КДАК, внебольничной пневмонии, остеопорозом.
Тонкий кишечник
Функции тонкого кишечника у пожилых (секреция гормонов, всасывание) существенно не отличаются от таковых у молодых лиц.
Целиакия представляет собой хроническое системное аутоиммунное заболевание генетически предрасположенных лиц, возникающее при употреблении белка глютена. Классическая форма целиакии проявляется в виде синдрома мальабсорбции с хронической диареей, дефицитом минералов, снижением массы тела. Многим пациентам свойственны исключительно внекишечные проявления, другие не имеют значимой клинической симптоматики. Типичные симптомы целиакии у пожилых зачастую отсутствуют, что затрудняет своевременную диагностику, обусловливает рост заболеваемости в этом возрасте. Остается неясным, почему симптомы поражения ЖКТ у пожилых стерты, и первыми признаками заболевания могут быть признаки микронутриентной недостаточности. Железодефицитная анемия развивается у 80% пожилых, больных целиакией.
Несмотря на то что диагностический алгоритм целиакии у пожилых такой же, как у молодых, лечение заболевания в старшей возрастной группе может быть несколько затруднено, т. к. пожилым сложнее придерживаться строгой безглютеновой диеты. Некоторые сложности связаны с проживанием в домах престарелых, неспособностью прочитать название ингредиентов на этикетке, невозможностью преодоления привычек, сформировавшихся на протяжении всей жизни.
Мезентеральная ишемия (МИ) возникает в результате окклюзии ветвей чревной артерии, она может быть как острой, так и хронической. Ранее основной причиной острой МИ считалась эмболия, в настоящее время большое значение придается атеросклеротической этиологии заболевания. Хроническая МИ у пожилых классически проявляется постпрандиальными ангинозными болями, что приводит к отказу от приема пищи и снижению массы тела. Абдоминальная боль – основной признак острой МИ – у пожилых зачастую отсутствует или выражена незначительно. Хроническая МИ сопровождается тахипноэ, спутанностью сознания, тошнотой, диареей. Проявления МИ возникают постепенно, что в сочетании с неоднозначностью симптоматики затрудняет своевременное установление диагноза.
СИБР предполагает наличие избыточного количества бактерий (105-106 организмов/мл) в аспирате тонкого кишечника. СИБР типичен для пожилых, ассоциирован с хронической диареей, мальабсорбцией, снижением массы, вторичной нутритивной недостаточностью. Различные факторы способствуют развитию СИБР: ахлоргидрия, нарушение моторики тонкого кишечника, увеличение времени тонкокишечного транзита, изменение иммунной функции кишечника, анатомические аномалии (резекция кишечника, наличие анастомозов, фистул). Типичные клинические проявления СИБР включают тошноту, рвоту, диарею. У пожилых эти симптомы могут отсутствовать. В таких случаях заболевание проявляется неспецифическим вздутием живота, плохо локализованным дискомфортом. Лечение включает коррекцию диеты со снижением количества углеводов, стимуляцию моторики ЖКТ при помощи прокинетиков, уменьшение бактериального роста посредством специальных антибиотиков.
Особенности заболеваний тонкого кишечника, типичные для пожилых пациентов
При целиакии типичные проявления у пожилых, как правило, отсутствуют, что затрудняет диагностику. После 65 лет распространенность у женщин уменьшается, у мужчин возрастает. У 80% пожилых больных на момент диагностики выявляют ЖДА; характерен дефицит витамина D и кальция. Неврологические проявления целиакии (деменция, атаксия, нейропатия) сложны для диагностики.
В настоящее время у пожилых с МИ атеросклеротическая этиология заболевания превалирует над эмболической. Хроническая МИ проявляется в виде постпрандиальной стенокардии. У пожилых острая МИ манифестирует спутанностью сознания, тахипноэ, тошнотой, диареей в отличие от классической абдоминальной боли.
СИБР характерен для пожилых, ассоциирован с вторичной нутритивной недостаточностью, обусловленной мальабсорбцией. Распространенность СИБР варьирует в зависимости от географического региона. Высокая распространенность у пожилых обусловлена преимущественно ахлоргидрией и нарушением моторики тонкого кишечника. Клинические проявления стерты: доминируют вздутие, неспецифический абдоминальный дискомфорт.
Толстый кишечник
Во многих исследованиях поднимался вопрос, может ли процесс старения негативно сказаться на моторике ЖКТ и увеличить время транзита содержимого по толстому кишечнику. Результаты различных исследований предоставили противоречивые данные. Окончательно неясно, является ли возраст независимым фактором риска развития дисмоторных нарушений толстого кишечника. Несмотря на противоречащие результаты, многие эксперты согласны, что запор не является физиологическим последствием нормального процесса старения.
Запор определяется большинством клиницистов как снижение частоты дефекации ≤3 раз/неделю. Римские критерии часто используются в исследованиях для определения понятия констипации. Примерная распространенность запора в общей популяции составляет 2-28%. У пожилых этот показатель превышает 40%, а у лиц, находящихся в домах престарелых, этот показатель превышает 50%. Запором чаще страдают женщины и лица с низким социально-экономическим статусом. Увеличение распространенности запора у пожилых не связано с замедлением толстокишечного транзита, в большинстве случаев это результат уменьшения подвижности, когнитивных изменений, коморбидных заболеваний, полипрагмазии (приема опиоидных и антихолинергических препаратов), изменения диеты. Пожилые люди чаще связывают запор с натуживанием, а не с редким опорожнением кишечника.
Дивертикулярная болезнь (ДБ) включает два состояния – дивертикулез и дивертикулит. Эта патология является наиболее распространенным заболеванием толстого кишечника у жителей США и Европы, которое не имеет гендерных различий. Дивертикулит считается наиболее распространенным осложнением дивертикулеза и проявляется воспалением дивертикула, которое может варьировать по степени тяжести и ассоциироваться с различными осложнениями (кровотечение, микроперфорация, формирование абсцесса и/или вторичный бактериальный перитонит). Колит, спровоцированный дивертикулитом, представляет собой интенсивное воспаление СО толстой кишки внутри и вокруг множественных дивертикулов; он манифестирует абдоминальной болью, изменением частоты опорожнения, появлением неизменной крови в кале.
КДАК является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний ЖКТ во всем мире и развивается у 80% взрослых старше 65 лет. Пожилые особенно чувствительны к инфекции С. difficile. В этой возрастной категории фиксируются высокие показатели заболеваемости и смертности по сравнению с молодыми лицами. КДАК возникает вследствие нарушения регуляции кишечной микробиоты и, как правило, после приема антибиотиков.
Клинические проявления весьма разнообразны и включают (при легком течении заболевания) диарею, при среднетяжелом – дегидратацию и острое повреждение почек, при тяжелом, жизнеугрожающем – токсический мегаколон, сепсис и септический шок. Как правило, тяжелое течение заболевания свойственно пожилым больным, лицам, находящимся в домах престарелых, истощенным пациентам.
Лечение КДАК предполагает прекращение приема антибиотиков (если это возможно), внутривенную гидратацию, назначение антибиотиков, активных в отношении С. difficile. Первоначально в исследованиях продемонстрирована сопоставимая эффективность метронидазола и ванкомицина, но последние работы зафиксировали превосходство ванкомицина над метронидазолом у пожилых с тяжелым течением КДАК. Трансплантация фекальной микробиоты считается эффективным способом лечения рецидивирующей инфекции С. difficile у лиц, не ответивших на антибиотикотерапию, но у пожилых больных она, как правило, малоэффективна.
ВЗК представляют собой хроническое воспалительное заболевание ЖКТ, которое подразделяют на БК и ЯК. Долгое время считалось, что ВЗК – это удел молодых, но распространенность этой патологии у пациентов старше 60 лет составляет 10-30%.
Цель лечения ВЗК заключается в индукции и поддержании ремиссии, предупреждении и минимизации осложнений, улучшении качества жизни. Терапия ВЗК у пожилых затруднена из-за полипрагмазии и наличия множественных сопутствующих заболеваний. Месалазин является препаратом первой линии терапии при легком и среднетяжелом течении заболевания, он назначается 84% больным ЯК. У пожилых больных ЯК с проктитом комбинация перорального и топического месалазина более эффективна, чем монотерапия. Кортикостероиды весьма эффективны для достижения, но не поддержания ремиссии при среднетяжелом и тяжелом течении ВЗК. Их применение ассоциировано с высоким риском развития и/или усиления остеопороза, сахарного диабета, глаукомы, гипертензии – заболеваний, наиболее распространенных у пожилых. Несмотря на сопоставимую эффективность иммуномодулирующих препаратов у пожилых и молодых лиц, эти ЛС редко используются для лечения ВЗК в старшей возрастной группе.
Особенности заболеваний толстого кишечника, типичные для пожилых пациентов
Запором страдают 50% пожилых больных, находящихся в домах престарелых. Запор спровоцирован снижением подвижности, когнитивным ухудшением, сопутствующими заболеваниями, полипрагмазией; не свойственно замедление времени кишечного транзита; каловый завал – типичное осложнение.
Для ДБ характерное поражение толстого кишечника, распространенность увеличивается с возрастом. Патофизиология связана с возрастными изменениями микробиоты и соединительной ткани кишечной стенки. У пожилых ДБ реже осложняется развитием дивертикулита по сравнению с молодыми. Блокаторы кальциевых каналов и статины оказывают протекторный эффект.
Что касается КДАК, то лица пожилого возраста чрезвычайно чувствительные к инфекции С. difficile. Тяжелое течение характерно для пожилых, находящихся в домах престарелых. Госпитализация, рецидивы КДАК выше у больных старше 65 лет. Проведение ТФМ пожилым, как правило, не эффективно. Пожилые лица не являются идеальными донорами каловых масс в связи с возрастными изменениями интестинальной микробиоты.
По оценкам, 15% вновь диагностированных случаев ВЗК приходится на возрастную категорию >65 лет. Возрастная иммуносупрессия и изменения интестинальной микробиоты предрасполагают к ВЗК. Пожилые больные БК имеют тенденцию к изолированному воспалению толстого кишечника и формированию перианальных фистул. Ректальное кровотечение – более характерный признак, чем диарея, снижение массы тела и абдоминальная боль. Преобладает воспалительный паттерн, заболевание протекает менее агрессивно и прогрессирует более медленно. Приверженность к месалазину у пожилых больных низкая (40-60% пациентов сообщают о низкой приверженности к терапии в связи с большим размером таблеток, частым приемом и побочными эффектами). Побочные эффекты иммуномодулирующих препаратов не увеличиваются у пожилых по сравнению с молодыми.
Выводы
Лечение пожилых лиц, страдающих гастроинтестинальной патологией, представляет собой достаточно сложную задачу. Клиницисты, занимающиеся лечением этой возрастной группы больных, включая терапевтов, семейных врачей, гериатров, гастроэнтерологов, должны знать особенности течения заболеваний у этих пациентов.
Диагностика и терапевтические подходы для пожилых пациентов имеют свою специфику, так как должны учитываться их уникальные потребности. Дальнейшее углубление знаний необходимо для разработки научно обоснованного и экономически эффективного лечения с целью максимального улучшения качества жизни этой наиболее уязвимой группы больных.
Статья печатается в сокращении.
Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2019. https://doi.org/10.1155/2019/6757524
Перевела с англ. Лада Матвеева
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (454), травень 2019 р