Проблемні питання діагностики та лікування ендокринних захворювань

31 травня – 1 червня в м. Львові відбулася Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю, організована кафедрою ендокринології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького (завідувач – професор Аліна Урбанович). Більшість доповідей була присвячена підходам до лікування цукрового діабету (ЦД), захворювань щитоподібної та надниркових залоз. Провідні ендокринологи з України та Європи представили цікаві випадки з власної практики, а спеціалісти суміжних дисциплін – свій погляд на ендокринологічні захворювання.

Про особливості ведення пацієнтів з акромегалією та вторинним ЦД розповіла завідувач відділення ендокринології Закарпатської обласної клінічної лікарні ім. Андрія Новака, кандидат медичних наук Ольга Томівна Олексик.

Акромегалія супроводжується патологічним диспропорційним ростом кісток скелета, м’яких тканин і внутрішніх органів, а також порушенням практично всіх видів обміну речовин. Соматичний ріст контролюється гормональною взаємодією між гіпоталамусом, гіпофізом і периферичними тканинами. Акромегалія є рідкісним захворюванням, спричиненим надмірною секрецією гормона росту – соматотропіну (СТГ) та/або його вторинного посередника – інсуліноподібного фактора росту‑1.

Відомо, що порушення вуглеводного обміну часто ускладнюють перебіг акромегалії. Їх поширеність при активному скринінгу сягає 78,4% (серед них 25,8% – ЦД і 52,6% – ранні порушення вуглеводного обміну).

Початок розвитку захворювання в ранньому дитинстві й той факт, що пацієнти як із гігантизмом, так і з акромегалією часто мають схожі симптоми в сім’ях, дали підстави висунути гіпотезу, що гіпофізозалежний надлишок СТГ може бути генетичним захворюванням. Дійсно, протягом останніх трьох десятиліть було виявлено низку генетичних дефектів, які призводять до акромегалії чи гігантизму. Наразі відомо про соматичні мутації в генах-супресорах пухлин, які регулюють основні сигнальні шляхи в клітинах у СТГ-продукуючих аденом.

Завдяки генетичним дослідженням стає можливим індивідуальний підхід до діагностики та патогенетично обґрунтованого лікування з урахуванням наявних і прихованих генетичних порушень із використанням можливостей фармакогенетики. Виявлені мутації дають змогу здійснити цілеспрямований діагностичний пошук ознак інших ендокринних пухлин, імовірність яких є високою за наявності певних ідентифікованих мутацій. Якщо наявність пухлин підтверджується, стає можливим їх радикальне лікування. Терапія має бути спрямована на компенсацію одночасно двох тяжких захворювань – акромегалії та ЦД – і, відповідно, тих показників, які впливають на якість і тривалість життя.

Доцент кафедри ендокринології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, кандидат медичних наук Оксана Валентинівна Сафонова присвятила доповідь маніфестації феохромоцитоми на тлі гострого інфекційного захворювання.

Феохромоцитома – це хромофінна пухлина, що секретує й накопичує катехоламіни та найчастіше виникає в мозковому шарі надниркових залоз. Іноді трапляється позанадниркове розташування феохромоцитоми, а саме в симпатичних гангліях або біля них, тоді вона має назву позанадниркової феохромоцитоми, або парагангліоми.

Клінічні прояви та патологічне значення цієї пухлини пов’язані переважно із секрецією катехоламінів. Найчастішою ознакою захворювання є гіпертензія, й більш ніж у половині випадків виникають пароксизми гіпертонії чи кризи, котрі мають яскраву симптоматику й тяжкий перебіг і погано піддаються стандартній терапії. Ускладнення феохромоцитоми різноманітні, насамперед серцево-судинні: інфаркт міокарда, транзиторні ішемічні атаки, ішемічний і геморагічний інсульти, набряк легень, кардіогенний шок, раптова серцева смерть. Несвоєчасна діагностика феохромоцитоми може призвести до невідповідного лікування, що зумовлює високу інвалідизацію та смертність пацієнтів.

О. В. Сафонова навела клінічний приклад діагностики феохромоцитоми в пацієнтки, що лікувалася з приводу кору. На 4-й день висипу з’явилися гіпертонічні кризи, котрі мали досить нетиповий перебіг: у положенні лежачи починалися виражена тахікардія, сильний головний біль пульсуючого характеру, тремор кінцівок і всього тіла, артеріальний тиск підвищувався до 180/100 мм рт. ст.; у положенні сидячи клінічні симптоми поступово зменшувалися. З огляду на скарги було рекомендовано проведення УЗД щитоподібної залози (ЩЗ), органів черевної порожнини, в тому числі надниркових залоз. Висновок УЗД: у лівій наднирковій залозі виявлено солідно-кістозне утворення розміром 61×47 мм, округлої форми з чітким контуром. У добовій сечі загальні метанефрини – 2714 мкг / 24 год. Для підтвердження та диференціації об’ємного утворення надниркової залози проведена КТ із контрастним підсиленням, у результаті котрої виявлено ознаки феохромоцитоми тіла лівої надниркової залози. У період підготовки до хірургічного лікування з метою профілактики гіпертонічних кризів упродовж 10-14 днів було призначено α-адреноблокатори (празозин). Після підготовки пацієнтці була проведена лапароскопічна лівобічна адреналектомія.

Доцент кафедри ендокринології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, кандидат медичних наук Марта Євстахівна Гоцко запропонувала до обговорення клінічний випадок інциденталоми надниркової залози в пацієнта з гострою наднирковою недостатністю в анамнезі.

Хворий 1965 р. н. звернувся по допомогу після двох перенесених гострих надниркових недостатностей (2016, 2017 рр.). Захворювання починалося з інфекції ЛОР-органів, на 5-7-й день раптово наступали загальна слабкість, астенія, апатія, нудота, блювання, явища гіпоглікемії, зниження температури тіла, падіння артеріального тиску до 60/30 мм рт. ст.

Результати лабораторних досліджень (із витягу історії хвороби за 2017 р.): натрій – 121,1 ммоль/л, калій – 5,9 ммоль/л, глюкоза – 3,9 ммоль/л, креатинін – 136 мкмоль/л. Результати гормонального дослідження крові: адренокортикотропний гормон (АКТГ) – 77,6 пг/дл, кортизол – 4558,0 нмоль/л, альдостерон – 460 нг/л, норметанефрин – 147 нг/мл, метанефрин – у нормі. УЗД виявило анехогенні ділянки в обох нирках, неоднорідну ехоструктуру 9 мм у лівій наднирковій залозі. На МРТ було виявлено, що кіста лівої нирки відтискає латеральну ніжку лівої надниркової залози. Обстеження через 1 міс показало нормалізацію всіх лабораторних показників. У зв’язку з цим виникли запитання: з чим пов’язаний розвиток гострої надниркової недостатності двічі та чому на тлі клінічних ознак гострої надниркової недостатності відбувається парадоксальне підвищення практично всіх гормонів надниркових залоз? Було встановлено діагноз: інциденталома лівої надниркової залози, кісти обох нирок (Босняк І). Лікування включало санацію мигдаликів, видалення кісти лівої нирки лапароскопічним шляхом і спостереження в динаміці з визначенням гормонів АКТГ, кортизолу, альдостерону, адреналіну, проведенням МРТ нирок і надниркових залоз.

Із доповіддю про проблеми діагностики та лікування підгострого тиреоїдиту виступив доцент кафедри ендокринології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, кандидат медичних наук Роман Дмитрович Макар.

Підгострий тиреоїдит – це запальне захворювання ЩЗ, імовірно вірусної природи, що супроводжується деструкцією тироцитів і транзиторними порушеннями функціонального стану. У структурі захворювань ЩЗ частка підгострого тиреоїдиту становить 4-6%. Основними патофізіологічними механізмами є руйнування фолікулярного епітелію та втрата цілісності тиреоїдної тканини.

Саме підгострий тиреоїдит є найчастішою причиною болючості ЩЗ. Іноді під маскою підгострого тиреоїдиту перебігають інші тиреоїдні або екстратиреоїдні захворювання. Прогноз загалом сприятливий (індивідуальні прогностичні критерії відсутні), в 95% пацієнтів функція ЩЗ нормалізується.

Виділяють чотири стадії перебігу підгострого тиреоїдиту:

1. Продромальний період (2-8 тиж) – характерні загальне нездужання, міалгії, фарингіт, субфебрильна температура, артралгії.
2. Гостра, або тиреотоксична, стадія (1-2 міс) – швидко з’являються болі в ділянці шиї з характерною іррадіацією, гіпертермія, сильна слабкість, втрата апетиту. Одна з часток ЩЗ збільшена, виразно ущільнена та болюча. У 50% хворих виявляють ознаки тиреотоксикозу.
3. Підгостра стадія (3-6 міс) – поступово зменшуються локальні та загальні прояви, включаючи синдром тиреотоксикозу. Наприкінці цієї стадії можливий розвиток гіпотиреозу, здебільшого транзиторного.
4. Одужання – відновлення морфологічної структури та функціональної активності ЩЗ.

У разі підозри на підгострий тиреоїдит необхідно визначити концентрацію тиреотропного гормона (ТТГ), вільних Т₄ та Т₃, тиреоглобуліну (ТГ), С-реактивного білка та/або фібриногену, провести УЗД ЩЗ із доплерографією в динаміці.

Каузальна терапія підгострого тиреоїдиту не розроблена. Для лікування використовують глюкокортикоїди – преднізолон у стартовій дозі від 20 до 60 мг/добу, дозу зменшують щотижня на 5 мг (за умови позитивної динаміки) тривалістю від 6 тиж до 3 міс. У разі нетяжкого перебігу призначають нестероїдні протизапальні засоби в достатніх терапевтичних дозах (диклофенак, лорноксикам, селективні інгібітори циклооксигенази 2 типу). На тиреотоксичній стадії показані β-блокатори, седативні лікарські засоби, на гіпотиреоїдній – левотироксин. Можливе застосування локальної терапії (нестероїдні протизапальні засоби, глюкокортикоїди).

При веденні пацієнтів із підгострим тиреоїдитом лікарі стикаються з певними труднощами. Зокрема, в реальній практиці деякі пацієнти зі стертою симптоматикою залишаються без діагнозу та будь-якого лікування. Спостерігається висока схильність до рецидивів, навіть у процесі лікування, окремі пацієнти схильні до затяжного перебігу з больовим синдромом. Можливі труднощі диференційної діагностики (дифузний токсичний зоб, гіпертиреоїдна фаза аутоімунного тиреоїдиту, рак ЩЗ).

Зацікавлення аудиторії викликала доповідь президента Асоціації ендокринологів Польщі, керівника кафедри й клініки ендокринології та внутрішніх хвороб Медичного університету ім. Кароля Марцинковського (м. Познань), професора Марека Рухали на тему «Чи низький рівень TТГ у крові завжди свідчить про підвищену функцію ЩЗ?».

Професор почав із тези про те, що рівень ТТГ у крові являє собою важливий скринінговий показник, який є інформативним у разі відповідності лабораторних результатів і клінічного стану хворого. Проте не слід брати цей показник до уваги при оцінюванні тиреометаболічного стану організму пацієнта. У разі відхилення від нормальних рівнів ТТГ для підтвердження чи заперечення діагнозу необхідно насамперед визначити рівні вільних гормонів ЩЗ – Т₃ та Т₄.

Яку ж роль виконує ТТГ? Цей гормон стимулює проліферацію тиреоцитів, забезпечує надходження йоду з плазми крові до клітин ЩЗ, продукує ТГ, високі рівні котрого можуть бути ознакою раку ЩЗ, бере участь в імуногенезі.

Крім того, ТТГ, можливо, є одним із мутагенних факторів. Так, у дослідженні K. Boelaert і співавт. (2006) показано чітку залежність від підвищення рівнів ТТГ і збільшення ризику розвитку раку ЩЗ. Надалі було доведено не лише кількісні, а і якісні кореляції між ступенем зміни ЩЗ, а отже, й тяжкістю раку та зростанням рівня ТТГ (Hayward N. J. et al.).

Далі М. Рухала зупинився на нормах ТТГ і їх порушеннях. Чи є норми цього гормона сталими в усі періоди життя? Нормальним рівнем ТТГ вважається діапазон 0,27-4,20 мкОд/мл (Watofsky I. et al., 2005). Показники <0,2 мкОд/мл можуть свідчити про гіпертиреоз, тоді як >4,2 – про гіпотиреоз. Однак не можна бути одностайним у твердженнях, адже існують стани, при яких нормою є показники ТТГ, що виходять за межі референтних значень. Норма ТТГ коливається в молодих людей, дітей, жінок, які планують вагітність, вагітних і, нарешті, в літніх осіб.

Причини відхилення від норми теж можуть бути різноманітні й пов’язані не тільки з патологією ЩЗ. Якщо відсутні клінічні симптоми, характерні для захворювань ЩЗ, а ТТГ не відповідає цьому, слід замислитися про інші варіанти, а саме: лікування чи неостаточне відновлення організму після прийому тиреостатиків, ранні терміни вагітності, прийом препаратів для схуднення, гострі психози, колагенози, травми, новоутворення, цироз печінки тощо. Варто зважати й на можливість лабораторної похибки.

Що ж допоможе лікарю в диференційній діагностиці? Як уже зазначалося вище, визначення рівнів вільних гормонів Т₃ та Т₄, а також дослідження рівнів антитіл до тиреопероксидази, антитіл до ТГ. Показник ТГ є корисним у разі гіпертиреозу. При аутоімунних процесах показовим є аналіз на антитіла до рецепторів ТТГ. Зрештою, УЗД ЩЗ.

Наприкінці доповіді професор навів кілька непересічних клінічних випадків із власної практики, що виявилися дуже корисними для слухачів.

Погляд кардіолога на проблеми діагностики та лікування пацієнтів із ЦД представив доцент кафедри терапії № 1 та медичної діагностики ФПДО Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, кандидат медичних наук Михайло Васильович Перепелиця.

Як відомо, ЦД негативно впливає на стан різних органів, у тому числі серця й судин. Основною причиною ускладнень і смертності серед хворих на ЦД є атеросклеротична кардіоваскулярна хвороба. Гіперглікемія, інсулінорезистентність, дисліпідемія при ЦД призводять до дисфункції ендотелію. Своєю чергою, ендотеліальна дисфункція стимулює прогресування атеросклерозу. У хворих на ЦД атеросклероз розвивається на 20 років раніше та прогресує значно швидше, ніж у людей без діабету.

Фактори ризику можуть з’являтися за декілька років до першої серцево-судинної події, а також до встановленого діагнозу ЦД 2 типу. Серцево-судинна подія може бути проявом атеросклеротичної кардіоваскулярної хвороби, особливо на тлі ЦД 2 типу. Саме тому необхідно проводити обстеження всіх пацієнтів із діабетом на предмет факторів ризику серцево-судинних захворювань.

Труднощі ранньої діагностики ішемічної хвороби серця (ІХС) полягають у тому, що крім стереотипних нападів стабільної стенокардії при ЦД широко розповсюджені некласичні варіанти перебігу коронарного атеросклерозу – безбольові й атипові форми ІХС. Для атипового перебігу ІХС характерна наявність скарг, пов’язаних із фізичним навантаженням, таких як задишка, кашель, гастроінтестинальні явища (печія, нудота), виражена втомлюваність. Більшість досліджень свідчать, що поширеність німої ішемії в пацієнтів із ЦД 2 типу коливається в межах 12-34% залежно від різних факторів ризику.

Згідно з рекомендаціями Американської діабетичної асоціації (ADA), за наявності атеросклеротичних серцево-судинних захворювань до метформіну необхідно додати препарат, який доведено знижує ризик серцево-судинної смерті в пацієнтів із ЦД. Такими препаратами є інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2 типу (SGLT2) й агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 (ГПП‑1). При цьому серед SGLT2 перевагу варто віддавати емпагліфлозину порівняно з канагліфлозином, а серед агоністів ГПП‑1 – ліраглутиду порівняно з семаглутидом, ексенатидом.

Про особливості ведення жінок із ЦД та онкологічними захворюваннями репродуктивної системи розповіла доцент кафедри ендокринології Івано-Франківського національного медичного університету, кандидат медичних наук Тамара Сергіївна Вацеба.

Пацієнти з ЦД мають підвищений ризик раку певних локалізацій: підшлункової залози, печінки, кишечнику, молочної залози й ендометрію. Патогенетичними механізмами асоціації ЦД 2 типу й онкологічних захворювань визнані: ожиріння, хронічний запальний стан, цитокіновий дисбаланс, гіперінсулінемія, гіперглікемія й оксидативний стрес. Вказані фактори зумовлюють зміни на внутрішньоклітинному рівні, активуючи сигнальні шляхи патологічної проліферації та пригнічення апоптозу, основним з яких є шлях PI3K/Akt/mTOR. Ключовими ферментами цього сигнального шляху є PRAS40 і p70S6K – регулятори клітинного циклу, апоптозу та чутливості до інсуліну.

Визначення активності ферментних систем шляху PI3K/Akt/mTOR може мати діагностичне та прогностичне значення для оцінки онкологічного ризику в пацієнтів із ЦД 2 типу. Метою дослідження, проведеного на базі відділу діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України» було вивчення активації mTORC1 при ЦД 2 типу й онкологічних захворюваннях жіночої репродуктивної системи шляхом дослідження фосфорилювання PRAS40 і p70S6K.

Усього обстежено 65 жінок, які були рандомізовані в чотири групи: І група – практично здорові особи (n=10), ІІ група – хворі на ЦД 2 типу (n=15), ІІІ група – пацієнти з онкологічними захворюваннями без ЦД 2 типу (n=20), IV група – особи з ЦД 2 типу й онкологічними захворюваннями (n=20). Рак молочної залози й ендометрію найчастіше діагностується в жінок зі стажем діабету близько 10 років, а прямий вплив на розвиток раку молочної залози й ендометрію мають ожиріння та вік. У пацієнтів ІІ групи компенсований ЦД був виявлений у 33,3% випадків, IV групи – лише в 5%. Отже, поєднання захворювань сприяє декомпенсації діабету. Гіперінсулінемія та підвищення рівня інсуліноподібного фактора росту‑1 є факторами активації шляху PI3K/Akt/mTOR при обох захворюваннях. Доведено, що фосфорилювання PRAS40 і p70S6K відображає активацію сигнального шляху PI3K/Akt/mTOR не лише в жінок із раком молочної залози й ендометрію, а також із ЦД 2 типу. Так, 83,3% пацієнтів із ЦД 2 типу мають фосфорильовану PRAS40 і p70S6K.

На завершення Т. С. Вацеба зазначила, що жінкам із ЦД 2 типу постклімактеричного віку з ожирінням рекомендовано скринінг на рак ендометрію та молочної залози. Зниження інсулінорезистентності в жінок із ЦД 2 типу є засобом профілактики раку вказаних локалізацій.

На жаль, одна публікація не може вмістити всіх доповідей, які прозвучали в рамках наукового заходу. Питань, пов’язаних із діагностикою, лікуванням і профілактикою ендокринних захворювань, залишається багато. Саме науково-практичні конференції з міжнародною участю, дискусії, круглі столи за участю ендокринологів і спеціалістів суміжних спеціальностей сприяють їх вирішенню.

Підготувала Ксенія Брящей

Фото: Зиновій Няй

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11 (456), червень 2019 р.