10 липня, 2016
Борис Маньковский: «Врачи должны иметь возможность получать новую, объективную, сбалансированную и взвешенную информацию»
Б.Н. МаньковскийВстречу с президентом Украинской диабетической ассоциации, главным внештатным специалистом МЗ Украины по специальности «Эндокринология», членом-корреспондентом НАМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Борисом Никитичем Маньковским мы планировали еще весной, сразу же после проведения им уже ставшей традиционной международной конференции. Однако совпасть по времени удалось только сейчас. Это отнюдь не означало, что наше общение утратило эмоциональный фон. Скорее наоборот. Кроме уже подготовленных заранее вопросов за это время добавились и другие.
– Борис Никитич, в этом году исполнилось 30 лет со дня аварии на Чернобыльской АЭС. Какое значение имеет влияние радиации в качестве этиологического фактора патологии эндокринной системы на сегодняшний день?
– К сожалению, авария на ЧАЭС крайне негативно отразилась на показателях здоровья сотен тысяч людей, как принимавших участие в ее ликвидации, так и тех, кто проживал в непосредственной близости от очага аварии. Тем заболеванием, которое непосредственно связывают с аварией на ЧАЭС, по мнению Всемирной организации здравоохранения, является папиллярный рак щитовидной железы (ЩЖ). Исследования последствий влияния радиации на ЩЖ проводятся во всем мире по сей день, от Украины активное участие в таких совместных исследованиях принимают сотрудники ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко НАМН Украины». Тем не менее остаются вопросы, требующие активного изучения.
Действительно, число случаев заболевания раком ЩЖ значительно повысилось. Но подобная статистика наблюдается не только в Украине и соседних странах. Не так давно я получил сведения о том, что в Соединенных Штатах Америки за последние годы выявлено увеличение случаев рака ЩЖ в несколько раз, а в Южной Корее – в 15 раз. Мы с вами прекрасно понимаем, что ни США, ни Южная Корея никакого отношения к Чернобылю не имеют, тем не менее факт остается фактом. Как считают многие ученые, это связано с тем, что врачи во всем мире стали более активно проводить скрининг и выявлять те случаи рака ЩЖ, которые ранее не учитывались. Стали более доступными методы диагностики, в частности ультразвуковое исследование (УЗИ), пункционная биопсия.
Второй вопрос, который волнует многих специалистов: что было бы с теми пациентами, если бы у них не был выявлен рак ЩЖ? Так вот, существует мнение, что очень многие случаи рака ЩЖ протекают достаточно благополучно, и вполне возможно, что у людей с невыявленным раком (по крайней мере, у многих из них) в жизни ничего не поменялось. Другое дело, что мы не знаем, как себя поведет опухоль в дальнейшем, будет ли она пассивной или агрессивной. Поэтому если диагноз «рак ЩЖ» все же поставлен, безусловно, такому пациенту требуется оперативное вмешательство, лечение и проведение реабилитационных мероприятий.
– Как известно, узловые образования ЩЖ различных размеров встречаются примерно у 50% населения. Как семейному врачу (участковому терапевту) определиться – в каких случаях таких «находок» пациенту необходима консультация эндокринолога? Каков алгоритм обследования таких больных при первичном выявлении узлов ЩЖ на УЗИ?
– Выявлять заболевание должен семейный врач, а уже в случае обнаружения узла такого пациента необходимо направить на УЗИ, на консультацию к эндокринологу. Особое внимание следует обращать на те случаи, когда узлы в диаметре составляют более 1 см, когда они имеют определенные эхографические ультразвуковые характеристики, подозрительные в плане рака ЩЖ. Такие узлы должны быть детально обследованы с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии.
– Согласно статистическим данным в последние 2-3 года в Украине отмечается новая волна тиреотоксикоза. С чем это связано? Какие профилактические меры должны осуществляться специалистами первичного и вторичного звена?
– Нельзя сказать, что в развитии тиреотоксикоза играют роль какие-то конкретные факторы, поскольку этиология данного заболевания до сих пор не изучена. Предполагают, что большое значение имеет фактор стресса, поскольку еще с момента описания тиреотоксикоза как заболевания известна его связь с нервными перегрузками. Последние несколько лет Украина, к сожалению, живет в состоянии постоянного стресса, и это не может не сыграть свою неблагоприятную роль.
Что касается профилактических мер, то в отношении тиреотоксикоза их не существует. Разве что в случае появления такой симптоматики, как похудение, потливость, сердцебиение, нарушение ритма сердца в виде фибрилляции предсердий, врачи должны проявить настороженность в отношении данной патологии и порекомендовать пациенту выполнить оценку уровня тиреотропного гормона.
– Актуальной и часто обсуждаемой темой среди медицинской общественности является проблема нервно-психических расстройств у пациентов с заболеваниями ЩЖ. В каких случаях следует трактовать эти явления как недостаточную эффективность применяемой терапии?
– Нервно-психические расстройства у пациентов с заболеваниями ЩЖ чаще всего проявляются на фоне тиреотоксикоза и гипотиреоза, что связано, как правило, с увеличением или снижением продукции гормонов ЩЖ. Поэтому трактовать такие проявления как недостаточную эффективность применяемой терапии было бы неверно.
– Сахарный диабет (СД) – это заболевание, демонстрирующее неуклонную тенденцию к росту. В связи с этим повышается и количество осложнений СД (ретино-, нефро-, энцефало-, нейропатии, диабетическая стопа и др.). Каковы современные принципы комплексной профилактики и терапии указанных состояний?
– К сожалению, СД широко распространен в мировой популяции, что предопределяет высокую частоту нарушений со стороны глаз, почек и т.д., ассоциированных с указанной патологией.
Среди современных принципов лечения СД главным остается снижение уровня глюкозы крови до целевых значений – до 7-7,2 ммоль/л или до 10 ммоль после еды. Только у ряда пациентов – пожилого возраста, с сердечно-сосудистыми заболеваниями – мы иногда идем на смягчение критериев: до 7,5-8 ммоль/л. Кроме того, необходим контроль других факторов риска, а именно: контроль артериального давления, веса, назначение статинов, обязательный профилактический осмотр стоп ног, обучение пациентов. Больным с СД рекомендовано 1 раз в год посещать кабинет диабетической стопы. То есть мы говорим о комплексности лечения, где контроль гликемии играет важную, но далеко не единственную роль.
– Как известно, в Украине существует проблема относительно низкой приверженности врачей к современным мировым и европейским рекомендациям, в том числе и в отношении курации пациентов с СД 2 типа.
– Ведущую роль в отношении того, что врачи не всегда четко следуют требованиям рекомендаций, играют проблемы экономического характера; в настоящее время они выступают на первый план. Даже тот факт, что метформин – препарат первого ряда для лечения больных с СД – не является дорогостоящим, не оказывает большого влияния на общую ситуацию, поскольку в нашей стране имеют место ограничения в плане доступности глюкометров, тест-полосок и т.д. Пациенты вынуждены покупать препараты за свои деньги, что также не способствует высокой приверженности к соблюдению рекомендаций врачей и мотивации специалистов придерживаться положений мировых согласительных документов.
– Как в нашей стране обстоят дела с немедикаментозной терапией СД 2 типа?
– Немедикаментозная терапия СД 2 типа – это действительно большая проблема, потому что многие врачи, и тем более пациенты, не воспринимают немедикаментозные методы лечения как нечто серьезное. Вместе с тем (и об этом нужно помнить!) диета, контроль веса, физические упражнения были и остаются краеугольным камнем в лечении пациентов с СД как 1, так и 2 типа. Если пациент не следует рекомендациям, не соблюдает диету, даже сахароснижающие препараты интенсивного действия и инсулинотерапия не смогут обеспечить хороший контроль уровня глюкозы в крови.
– Основные показания для начала инсулинотерапии (СД 1 типа, кетоацидоз, диабетическая кома, тяжелые инфекции) в принципе однозначны. Но вопрос назначения инсулинотерапии пациентам с хроническими осложнениями СД 2 типа не всегда имеет простой ответ. В каких случаях врачу амбулаторного звена следует задуматься о необходимости подобной тактики?
– Инсулинотерапия показана в том случае, когда невозможно достичь компенсации диабета при применении назначенных ранее сахароснижающих препаратов. Таких больных по решению и под наблюдением врача-эндокринолога переводят на инсулин. Случается, после назначения инсулинотерапии у пациента в течение нескольких месяцев восстанавливается собственная секреция инсулина β-клетками поджелудочной железы, и на какое-то время (а иногда на длительный период) он может отказаться от инсулинотерапии.
Когда больному с серьезными сопутствующими заболеваниями или при хирургических вмешательствах назначается инсулин, это не означает, что инсулинотерапия ему показана пожизненно. Инсулин – это не наркотик, зависимости к нему не возникает, и если есть возможность пациентам с СД назначить его временно, а потом по показаниям отменить, это обязательно должно широко использоваться в повседневной клинической практике.
– Расскажите о возможностях персонифицированной терапии и профилактики СД 2 типа на современном уровне. Для Украины сегодня – это скорее миф или реальность?
– Я бы не сказал, что для Украины это миф, поскольку у нас доступны все сахароснижающие препараты и есть возможность выбора. Другое дело, что пациенты вынуждены покупать лекарственные средства (кроме инсулина) за собственные деньги, что существенно ограничивает выбор. Что же касается профилактики диабета, то она не требует строгой персонификации. Контроль массы тела, физическая активность должны популяризироваться не на индивидуальном уровне, а в обществе в целом. Особенно это касается людей с такими факторами риска развития диабета, как ожирение, рождение крупного ребенка у женщин в анамнезе и т.д. Таким людям нужно рекомендовать строгое соблюдение профилактических мер.
– На сегодняшний день на государственном уровне большое внимание уделяется семейной медицине. На какие нюансы Вы как ведущий эндокринолог хотели бы обратить внимание врачей первичного звена, занимающихся лечением пациентов с эндокринной патологией?
– Уклон в сторону семейной медицины – это мировая тенденция. В Великобритании, США, Европе всегда так называемый GP (врач общей практики) – это ключевая фигура, первый специалист, к которому обращаются пациенты. Для Украины появление семейного врача я также не считаю новшеством, поскольку в нашей полуразрушенной, но все-таки пока живой медицине давно существует такое понятие, как участковый терапевт, а это тот же семейный врач. Подходы семейной медицины существовали в свое время в ведомственной медицине, на производствах, где каждый врач знал закрепленных за ним людей в лицо.
При этом я не являюсь сторонником того, чтобы на семейных врачей возложили слишком большие нагрузки, такие как гинекологический осмотр, педиатрические консультации и т.д. Каким бы грамотным, образованным и разносторонним ни был семейный врач, знать абсолютно все на высшем уровне он не сможет. Функция семейного врача, с моей точки зрения, должна заключаться в том, чтобы выявлять заболевание, организовывать профилактические мероприятия, осуществлять лечение наиболее распространенных патологий в рамках своей компетенции.
Если говорить конкретно об эндокринологии, то такими заболеваниями могут быть СД и гипотиреоз. СД 2 типа может корригироваться семейным врачом на том этапе, когда необходим прием метформина, производных сульфонилмочевины или их комбинации. Если же больному требуется инсулин или новые современные препараты, о которых семейный врач еще не знает, такой пациент должен быть направлен на консультацию к эндокринологу. После консультации и назначенного лечения он возвращается к семейному врачу, который следит за соблюдением назначений и здоровьем пациента. То же самое касается больных с гипотиреозом. Я не вижу проблемы в том, если после выявления заболевания, осмотра эндокринологом и назначения терапии такие пациенты продолжат лечение у врача семейной практики.
– В большинстве своих публикаций мы стараемся поднять вопрос выполнения унифицированных клинических и локальных протоколов. Как в этом плане обстоят дела непосредственно в специальности «Эндокринология»?
– Разработан протокол по лечению СД 2 типа (в данный момент находится в процессе пересмотра), а также протокол по лечению СД 1 типа у взрослых. Это те документы, которые утверждены, доступны для пользования и, надеюсь, полезны врачам в рутинной клинической практике.
Несколько месяцев назад мы написали письмо в Министерство здравоохранения Украины с предложением создать на местах рабочие группы по разработке других протоколов, в частности по заболеваниям ЩЖ, патологии надпочечников, привлечь к этому процессу ведущих специалистов из разных эндокринологических центров. К сожалению, до сих пор такие группы не созданы, соответствующего приказа нет. И даже протокол по лечению СД 2 типа, пересмотр которого с врачебной стороны уже завершен, до сих пор находится в кабинетах Минздрава и ожидает подписи.
Я говорю это не для того, чтобы покритиковать. Я прекрасно понимаю, что наши коллеги из ГП «Государственный экспертный центр МЗ Украины», курирующие данный сегмент, загружены; что те несколько человек, которые задействованы в стандартизации медицинской помощи, чисто физически не справляются с таким валом работы, но от этого ситуация не становится лучше.
Соблюдаются ли локальные протоколы на местах? В ряде регионов Украины функционируют эндокринологические центры, где протоколы соблюдаются на должном уровне, однако так происходит не везде. Не знаю, как в масштабах страны, но в сегменте эндокринологии произошла полная децентрализация. Этот факт можно было бы приветствовать, если бы не одно «но»: как главный специалист я практически не имею влияния на ситуацию на местах, со мной не согласовывается ни снятие, ни назначение областных специалистов. Я никоим образом не претендую на руководящие функции в этом плане, но, на мой взгляд, должна обеспечиваться взаимосвязь, что позволило бы сделать нашу работу лучше и качественнее.
– Вы один из очень немногих, кто активно сотрудничает с зарубежными специалистами, проводит международные конференции, образовательные курсы, старается, чтобы отечественные врачи получили новые знания, профессионально развивались. Удается? И какие планы у вас в этом направлении на будущее?
– Надеюсь, что удается. Я получаю от этих конференций огромное удовольствие и удовлетворение. Все больше и больше врачей находят возможность приехать; специалисты слушают, записывают, активно задают вопросы, обсуждают… Поверьте, это не может не радовать. Я уверен, что врачи, прослушавшие лекции ведущих экспертов из Европы (а нам удается пригласить именно таких спикеров), узнают много нового. Мы стараемся проводить конференции в формате интерактивного общения, организовываем workshop, практические занятия, в ходе которых врачи разбирают клинические ситуации, задают вопросы. Безусловно, такие занятия способствуют улучшению знаний. Кроме того, мы делаем это без коммерческой заангажированности, без влияния фармацевтических компаний. Да, они принимают участие, спонсируют эти мероприятия, за что я им очень признателен, но при этом никоим образом не определяют содержание лекций, формат их проведения, то есть никакой промоции препаратов при этом не происходит. Врачи имеют возможность получать не просто качественную, новую, но и объективную, сбалансированную и взвешенную информацию, что очень важно.
В планах на следующий год – организация двух международных конференций. Уже достигнута договоренность с Европейской ассоциацией по изучению СД о проведении очередного, седьмого по счету, образовательного курса. Есть идея установить для его участников возрастной ценз (обсуждается возраст до 40 или до 45) с целью стимулировать обучение именно молодежи. Такой курс запланирован на осень следующего года, а весной 2017 г. мы будем проводить конференцию Украинской диабетической ассоциации, которая также носит образовательный характер. Будут приглашены ведущие ученые из разных стран Европы и мира. В этом году в такой конференции приняли участие спикеры из Великобритании, Италии, Литвы, Венгрии, Словении.
Чем еще хочется похвастаться. Буквально на днях я получил уведомление, что две работы сотрудников нашей кафедры, поданные на рассмотрение для участия в Европейском конгрессе по изучению СД, прошли для устных докладов. Это, безусловно, положительный момент.
– Что Вас за последние год-два удивило или поразило в эндокринологии? Или никаких резонансных событий за это время не произошло?
– Нет, вы знаете, прорывы есть. Меня впечатлили результаты масштабного клинического исследования EMPA-REG OUTCOME, оценивавшего эффективность использования эмпаглифлозина, механизм действия которого заключается в реабсорбции глюкозы в проксимальных почечных канальцах. Показано снижение смертности на 30% и госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Полученные результаты являются свидетельством того, что в нашей практике появляются препараты, способные не только снижать уровень глюкозы в крови, но и улучшать прогноз.
Меня продолжают поражать инновационные технологии, которые разрабатываются в мире, усовершенствованные системы инсулиновых помп. Кроме контроля и постоянного мониторирования глюкозы уже появилась возможность передачи показателей уровня глюкозы в крови на электронные гаджеты. Это особенно актуально для людей с СД 1 типа, ведь, как правило, это молодые люди, с легкостью овладевающие новыми технологиями. «Умные» инсулиновые помпы уже не только блокируют подачу инсулина при низком уровне глюкозы, они регистрируют тенденцию падения глюкозы и замедляют поступление инсулина на начальном этапе снижения концентраций глюкозы. Так что сейчас инженерная мысль пытается копировать в технологиях для лечения больных поджелудочную железу в норме, как ее создал Господь или природа. Да, пока этих технологий в Украине нет, но я уверен, что в скором будущем они появятся. Надеемся, уже в ближайшее время такой прибор, как искусственная поджелудочная железа, будет разработан.
– Вы упомянули масштабное клиническое исследование. Скажите, украинские специалисты, эндокринологические центры участвуют в многоцентровых испытаниях?
– Конечно. И не только кафедра, которую я имею честь возглавлять, но и другие кафедры, эндокринологические центры. Участие в таких исследованиях – это хороший опыт системности, умения работать по западным стандартам, что, несомненно, очень важно. При этом мы далеко не всегда можем высказать свое мнение о том или ином препарате, поскольку чаще всего такие исследования являются двойными слепыми (о том, какое средство назначено, не знают ни врачи, ни участники). Не «ослепляются» только инсулины. Поэтому в плане клинического или научного совершенствования участие в таких исследованиях специалистам не очень интересно.
– Вы смотрите в будущее с оптимизмом?
– К сожалению, не всегда. Тем не менее я понимаю, что если не стараться и не прилагать усилия, никаких подвижек вперед и прорывов в эндокринологии не будет. Мы стараемся…
Подготовила Эльвира Сабадаш