Безглютенове та безмолочне харчування

За матеріалами онлайн-школи практичної майстерності лікаря (з міжнародною участю)
«Проблемні питання дитячої гастроентерології, нефрології та кардіології»

Глютен (клейковина) – це група білків, що входить до складу зернових злаків (пшениця, жито, ячмінь, овес) і споріднених видів пшениці (полба, хорасан, емер, ейнкорн, тритикале, спельта). Незважаючи на стрімкий розвиток безглютенового та безмолочного меню, є певні труднощі при дотриманні такої дієти. Насамперед це висока вартість продуктів, відсутність маркування на товарах, зміна смакових якостей, несприйняття пацієнтами цих продуктів, їх недостатня обізнаність щодо користі такого раціону.

У ході науково-практичної конференції «Онлайн-школа практичної майстерності лікаря «Проблемні питання дитячої гастроентерології, нефрології та кардіології», що відбулася 16 червня, доцент кафед­ри дитячих і підліткових захворювань Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ), кандидат медичних наук ­Оксана ­Володимирівна ­Солдатова висвітлила таку актуальну тему, як безглютенове та безмолочне харчування.

Безглютенове харчування передбачає вживання продуктів, які не містять пшеничне борошно та злаки з глютеном. Клейковина складається з проламінів і глютенінів. До проламінів належить гліадин (40%), який повністю не розщеплюється в шлунково-кишковому тракті, всмоктується в слизову оболонку та спричиняє каскад автоімунних реакцій із проявами симптомів целіакії тощо. Крім глютену, білки пшениці містять молекули глютенінів (40%) та альбумінів (інгібітор трипсину й амілази – ​10%). Останній здатен ініціювати запальні реакції в слизовій оболонці кишечнику та зумовлювати розвиток гіперчутливості до глютену без целіакії.

Попри всі проблеми, безглютенова дієта має рекомендуватися передусім пацієнтам із целіакією, харчовою алергією на злаки, гіперчутливістю до глютену без целіакії, а також у разі патологій, генетично споріднених із целіакією, герпетиморфним дерматитом, автоімунним тиреоїдитом, цукровим діабетом 1 типу, аутизмом. На сьогодні доведено вплив глютену на загост­рення проявів аутизму. Так, гліадин проникає крізь гемато­енцефалічний бар’єр і спричиняє морфіно­подібний ефект, який призводить до вираженого за­гострення симптомів аутизму. Слід пам’ятати, що глютен міститься в хлібобулочних, ковбасних і кондитерських виробах, макаронах, молочних сирках, йогуртах із наповнювачами, згущеному молоці, морозиві, бульйонах у порошках і кубиках, промислових супах, картоплі фрі, рибних і м’ясних консервах, соєвих продуктах, усіх видах випічки, соусах, майонезі та кетчупі, напівфабрикатах. Глютен містять гранульований чай, розчинна кава, солодкі газовані напої, пиво, міцний недистильований алкоголь. Важливо, що карамельні барвники (Е150а-Е150d) та харчові домішки мальтол (Е636), ізомальт (Е953), мальтит і мальтитний сироп (Е965), моно- й дигліцериди жирних кислот (Е160, Е411, Е471, Е637) також у великій кількості містять глютен. Ці домішки можуть бути в зубній пасті, рідинах для полоскання рота та ліках. На сайті Української спілки целіакії подано повний перелік продуктів, які містять глютен і є потенційно небезпечними для пацієнтів із глютенозалежними захворюваннями.

Щоб упевнитись у відсутності глютену в певному продукті, в усьому світі використовується спеціальне маркування gluten-free – ​перекреслений колосок. Це зареєстрований торговий знак Асоціації європейських спілок целіакії (AOECS) і національних спілок целіакії, котрі є членами товариства. Присутність цього символу на харчових продуктах свідчить про безпечність їх уживання людьми з целіакією й іншими глютенозалежними захворюваннями. Стандартом для таких продуктів є вміст клітковини <20 проміле (20 мг/кг готового продукту). До них належать: природно вирощені безглютенові продукти, спеціальні дієтичні продукти та чисті, без домішок, вівсяні продукти, вміст глютену в яких <20 проміле. Токсична доза глютену для хворих на целіакію становить 50 мг (1-1,5 г пшеничної муки).

Пацієнтам, які страждають на целіакію чи глютенозалежні захворювання, лікарі повинні надавати щоденні рекомендації для якісного життя та профілактики погіршення стану:

• користуватись індивідуальним столовим посудом і кухонним приладдям для приготування їжі;
• для продуктів, які містять глютен, має бути окрема шафа;
• використовувати окремі каструлі, сковорідки, ножі тощо, котрі краще промаркувати, щоби не було розбіжностей;
• для нарізання хліба без глютену використовувати окремі ніж і дошку;
• при одночасному приготуванні страв із продуктів, які містять глютен, і безглютенових обов’язково мити руки;
• забороняється одночасно випікати в духовці десерти з глютеном і без;
• якщо існують навіть мінімальні сумніви щодо безпеки продукту, від нього краще відмовитися;
• у домашніх умовах можливо виявити глютен за допомогою настоянки йоду, декілька крапель якого необхідно нанести на продукт. Хімічна реакція з клейковиною призведе до появи фіолетової чи чорної плями.

Тривала безглютенова дієта має негативний вплив на організм дитини, оскільки потенційно може зумовлювати дефіцит кальцію, калію, фосфору, магнію, цинку, заліза, вітамінів D, А, групи В та ін. Необхідно забезпечувати раціональне харчування для уникнення дефіциту цих нутрієнтів.

Наступне питання, що порушила доповідачка, стосувалося безмолочного харчування дітей. Як відомо, молоко надходить в організм дитини переважно у складі грудного, коров’ячого чи козячого молока. Безмолочна дієта не ототожнюється з безказеїновою, оскільки крім казеїну до білків молока належать α-лактальбумін, β-лактоглобулін, сироватковий альбумін. У складі молока містяться також жири у вигляді насичених і ненасичених жирних кислот і вуглевод лактоза. ­Казеїн не є видоспецифічним білком і входить до складу жіночого грудного молока, молока тварин (козяче, овече, кобиляче, верблюже), стійкий до нагрівання та кислого середовища шлунка. У разі лабораторно підтвердженої алергії до білка казеїну дитині слід рекомендувати вилучити з раціону свіже та термічно оброблене коров’яче, козяче, овече й верблюже молоко. Якщо виявлена алергія до α-лактальбуміну (нестійкий до термообробки) чи сироваткового альбуміну (нестійкий до нагрівання), можна вживати лише кип’ячене молоко. За наявності алергії до β-лактоглобуліну (стійкий до нагрівання) рекомендовано кисломолочні продукти замість свіжого молока. Існує поняття перехресної алергії до білків молока, при вживанні котрих у будь-якому разі розвиваються симптоми непереносимості. Наприклад, алергічні білки присутні в коров’ячому, козячому й овечому молоці. При виявленні алергії до α-лактальбуміну молока потрібно уникати вживання курячих яєць, у яких цей алерген також присутній. Алергія до сироваткового альбуміну виключає вживання яловичини та телятини.

У всьому світі за підозри на алергію до білків коров’ячого молока в дітей першого року життя для діагностики використовують елімінаційні проби. Алергія на білки коров’ячого молока може бути IgG‑залежною й IgG‑незалежною. Остання найчастіше проявляється в дітей симптомами ентероколіту, гемоколіту, проктоколіту. Для виявлення такої алергії не завжди потрібне лабораторне підтвердження діагнозу, достатньо про­вести прості елімінаційні проби. Якщо дитина перебуває на грудному вигодовуванні, елімінаційна дієта призначається матері на період 4-6 тиж. У разі зникнення симптомів алергії наступним етапом є проведення провокаційної проби. При поверненні симптомів діагностують алергію до коров’ячого молока. Якщо дитина перебуває на штучному вигодовуванні, слід призначити суміші на основі повного гідролізу білка на 4-6 тиж. Результати тесту аналогічні попередньому.

Для лікування та профілактики алергії на білки коров’ячого молока слід уникати вживання продуктів, які його містять: молока в усіх формах, вершків, пінки, сметани, сухого та згущеного молока, масла вершкового, твердого, плавленого й кисломолочного сиру, йогуртів, сироватки. Щодо маркування продуктів, то потрібно зважати на надписи «молоко», «лактопротеїн (казеїн)», «молочний продукт», «лактальбумін», «лактоферин». До продуктів, які можуть містити білки коров’ячого молока, належать: печиво, цукерки, шоколад, маргарин, ковбаса, м’ясо промислового виробництва, соуси, підливи, хліб, десерти, солодощі, безалкогольні напої, консервовані напої, продукти смажені на вершковому маслі чи маргарині.

Лактазна недостатність – ​це непереносимість лактози, що є основним вуглеводом молочних продуктів. Її підтвердження є прямим показанням до призначення дитині безмолочного харчування з певними корективами. Лактазна недостатність проявляється в дітей перших місяців життя у зв’язку з недостатністю ферментативної системи в малюків, вторинно – ​за наявності кишкових інфекцій, запальних захворювань кишечнику, харчової алергії, целіакії, лямбліозу. Ці фактори призводять до зниження синтезу ферменту лактази, котра розщеплює лактозу на глюкозу й галактозу, ворсинками кишкової стінки, що проявляється симптомами лактазної недостатності (здуття живота, кольки в немовлят, діарея). Існує «дорослий» тип лактазної недостатності. Практично 70% дорослих мають низьку активність ферменту, й це вважається нормою. Невелика кількість молока зазвичай добре переноситься такими пацієнтами (1 склянка, або 12 г лактози).

Діагностика лактазної недостатності в дітей першого року життя здійснюється шляхом елімінаційної проби за аналогією з визначенням алергії до коров’ячого молока. Так, у разі грудного вигодовування мати приймає фермент лактазу з кожним годуванням протягом 2 діб. Позитивний ефект від такої терапії свідчить на користь лактазної недостатності. Для остаточного підтвердження діагнозу додатково проводять провокаційну пробу. Якщо дитина на штучному вигодовуванні, використовують безлактозні суміші протягом 2 діб. Інтерпретація результатів ідентична попередній. На сьогодні найдостовірнішим тестом для діагностики лактазної недостатності залишається дихальний тест.

Пацієнтам, які страждають на лактазну недостатність, для лікування та профілактики виникнення симптомів алергії необхідно рекомендувати:

• споживати безлактозні молочні продукти чи з низьким умістом лактози;
• споживати молочні продукти разом із безмолочними невеликими порціями декілька разів на день;
• віддавати перевагу кисломолочним продуктам (непастеризованим) із живими бактеріями, що активно синтезують лактазу;
• споживати тверді та напівтверді сири;
• віддавати перевагу продуктам із більшим умістом жиру, адже вони мають меншу кількість лактози.

Тривала безлактозна дієта для дітей не рекомендована, оскільки лактоза є основним джерелом енергії (глюкози й галактози), регулює метаболізм кишкових бактерій, бере участь у синтезі вітамінів групи В, стимулює власну ферментативну активність у складі кисломолочних продуктів. Для пацієнтів, які перебувають на безмолочному харчуванні, важливо забезпечити нормальний уміст кальцію в організмі. Норми споживання кальцію для різних вікових груп становлять: 0-6 міс – ​400 мг, 6-12 міс – ​600 мг, 1-10 років – ​800 мг, 11-25 років – ​1200 мг. Продуктами, багатими на кальцій, є плавлені сирки, мигдаль, фісташки, фініки, фундук, грецький горіх, гірчиця, часник, сметана, сир, сочевиця, горох, броколі тощо.

Отже, лікарі повинні визначати первинну причину непереносимості лактози, а призначення без- або низьколактозної дієти має бути обґрунтованим і здійснюватися лише за показаннями.

Підготувала Христина Воськало

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15 (484), 2020 р.