Огляд рекомендацій Європейської асоціації урології з ведення пацієнтів урологічного профілю в період пандемії COVID‑19

15.11.2020

Пандемія COVID‑19, яка восени продовжила набирати оберти, суттєво порушує роботу системи охорони здоров’я та ставить під загрозу її здатність відповідати на щоденні виклики. У медичних закладах, розташованих у регіонах поширення COVID‑19, хірургічним відділенням пропонують звести до мінімуму чи тимчасово відкласти планові оперативні втручання. Ступінь скорочення обсягу роботи хірургічних відділень залежить від стану систем охорони здоров’я та конкретних потреб кожної окремої лікарні.

Такий підхід має на меті звільнити для потреб пацієнтів із COVID‑19 лікарняні ліжка, засоби індивідуального захисту, анти­септики тощо, а також медичний персонал, зокрема анестезіологів-реаніматологів. Окрім того, зменшення кількості планових операцій знижує потребу в після­операційному догляді у відділеннях інтенсивної терапії, звільняючи місце для хворих на COVID‑19, які потребують штучної вентиляції легень. Іще однією метою зазначених обмежень є захист здоров’я самих медичних працівників, особливо осіб, які входять до групи ризику. Разом із тим не можна випускати з поля зору тих пацієнтів, які потребують надання невідкладної медичної допомоги.

Щоб урегулювати ці питання, Європейська асоціація урології (European Association of Urology – EAU) надала чіткі рекомендації щодо ведення пацієнтів у період пандемії COVID‑19, практичне застосування котрих дасть змогу полегшити прийняття рішень і мінімізувати ризики для пацієнтів і медичних працівників, які надають урологічну допомогу в цих непростих умовах. Звичайно, ці рекомендації не мають у своїй основі потужної доказової бази, проте вони стануть важливим додатковим інструментом оптимізації ведення урологічних хворих у період пандемії COVID‑19.

19 березня 2020 р. EAU сформувала групу швидкого реагування для розроблення адаптованих настанов із ведення хворих урологічного профілю в період пандемії COVID‑19. У підготовці цих клінічних настанов було розглянуто національні та локальні протоколи з ведення пацієнтів у період пандемії COVID‑19, а також рекомендації з високою доказовою силою. Пошук доказів проводився шляхом цілеспрямованого скринінгу наявних у літературі даних, а також іще не опублікованих рекомендацій, доступ до котрих було надано EAU на умовах суворої конфіденційності.

Настанови описують тактику реагування та надання урологічної допомоги. Стосовно хірургічних втручань було вирішено окреслити лише загальні принципи надання допомоги, не надаючи рекомендацій щодо вибору конкретного хірургічного підходу.

Протокол рекомендацій, адаптований до умов пандемії, містить такі розділи: діагностика; хірургічне лікування та медикаментозна терапія; подальше спостереження / телемедичне консультування; надання невідкладної медичної допомоги.

Окремим пунктом рекомендацій є визначення рівнів пріоритетності надання медичної допомоги. Відповідно до рекомендацій, розрізняють такі категорії пріоритетності тих або інших медичних втручань:

  • низький пріоритет – клінічна шкода (прогресування, метастазування, втрата функції органів) дуже малоймовірна, навіть якщо лікування буде відкладено на 6 міс;
  • середній пріоритет – у разі прогресування захворювання не рекомендується відкладати лікування на більш ніж 3 міс. Клінічна шкода (прогресування, метастазування, втрата функції органів) при відтермінуванні лікування на 3 міс малоймовірна;
  • високий пріоритет – при прогресуванні захворювання слід уникати відстрочення лікування на більш ніж 6 тиж. Клінічна шкода (прогресування, метастазування, втрата функції органів і летальний наслідок) досить імовірна, якщо відкласти лікування на більш ніж 6 тиж;

 невідкладні стани – лікування не може бути відкладено на більш ніж 24 год. Стан небезпечний для життя пацієнта чи такий, що може призвести до повної втрати функції органа.

Загальні рекомендації щодо виконання хірургічних втручань

1.    Залежно від ресурсів і можливостей під час пандемії COVID-19 рекомендується проводити хірургічне лікування тільки в невідкладних випадках і випадках високого пріоритету.
2.    Необхідно оцінити наявність обладнання, ліжок, місткість операційних залів, а також наявність запасів крові та необхідних медикаментів, щоби правильно визначити пріоритетність хірургічних втручань.
3.    Враховуйте, що навіть за наявності ресурсів пацієнти низького пріоритету підвищують ризик передачі COVID-19 між хворими та медперсоналом.
4.    Пам’ятайте, що хірургічне втручання становить небезпеку для осіб із безсимптомним перебігом COVID-19, у яких згодом може підтвердитися наявність вірусу.
5.    Розгляньте можливість лікування пацієнтів із середнім пріоритетом, якщо це дозволяють ресурси, проте не слід цього робити під час сплеску захворюваності на COVID-19.
6.    Особи старшого віку із супутньою патологією, високим ризиком інфікування COVID-19 і летального результату потребують особливої уваги. Важливо ретельно зважити всі плюси та мінуси хірургічного втручання. Вдаватися до оперативного втручання варто лише в тому випадку, якщо воно є єдиною альтернативою.
7.    У разі несправності апарату штучної вентиляції легень (ШВЛ) для пацієнтів із COVID-19 високопріоритетні кандидати на хірургічне втручання, котрі потребують ШВЛ у відділенні інтенсивної терапії, повинні бути розподілені відповідно до місцевих рекомендацій медичного закладу. Якщо такі рекомендації не розроблено, розподіл пацієнтів необхідно проводити з урахуванням віку та супутньої патології.
8.    За наявності ресурсів дотримуйтеся місцевих рекомендацій для перевірки персоналу та пацієнтів на наявність ­COVID-19. Ці рекомендації можуть відрізнятися залежно від медичного закладу та країни, а також із часом, у міру надходження нової інформації, можуть змінюватися.
9.    Дотримуйтеся місцевих рекомендацій щодо використання засобів індивідуального захисту (ЗІЗ). Спілка американських ­шлунково-кишкових і ендоскопічних хірургів (SAGES) радить використовувати ЗІЗ незалежно від COVID-статусу пацієнта.
10.    Згідно з рекомендаціями ВООЗ, у разі контакту з COVID-позитивними пацієнтами обов’язково необхідно використовувати ЗІЗ, включаючи подвійні рука­вички, халати, захисні маски для обличчя та проти­вірусні маски.
11.    Інтубацію й екстубацію бажано проводити в кімнаті з негативним тиском за наявності такої.
12.    Увесь медперсонал, участь якого необов’язкова, під час виконання процедури має залишатися за межами операційної.
13.    Електрохірургічне обладнання має бути налаштоване на мінімальну потужність для досягнення необхідного ефекту.
14.    Уникайте або обмежте використання монополярної електрохірургії, ультразвукового дисектора та сучасних біполярних пристроїв. Це обладнання може спровокувати утворення частинок аерозолю.
15.    Якщо змога, використовуйте портативні пристрої монополярної діатермії з підключеними димовідводами.
16.    Обробку хірургічного інструменту після роботи з COVID-позитивними пацієнтами й особами з підозрою на інфікування варто проводити окремо.

Тактика ведення COVID-позитивних пацієнтів, які потребують хірургічного втручання

1.    Хірургічне втручання в пацієнта з COVID‑19 необхідно проводити в спеціально обладнаній операційній. Операційна для виконання ендоскопічних урологічних втручань має бути обладнана мобільною рентгенівською діагностичною системою типу C-дуга. Усі маніпуляції має проводити досвідчений медичний персонал.
2.    Усі члени операційної бригади (хірурги, анестезіологи, медсестри та ін.) в операційній повинні бути повністю захищені від інфікування COVID‑19 за допомогою ЗІЗ.
3.    Усі мінімально інвазивні процедури мають проводити досвідчені хірурги з мінімальною кількістю персоналу в операційній. Сторонні особи в операційну не допускаються.
4.     На сьогодні немає чітких даних, які демонструють наявність в утворюваному під час малоінвазивної абдомінальної хірургії аерозолі вірусу SARS-CoV‑2.
5.    При виконанні лапароскопічних операцій мають бути передбачені ­системи видалення диму з активним режимом фільтрації, здатні затримувати частки аерозолю.
6.    Використання інсуфляції CO2 у закритій системі має виконуватися за умови належної фільтрації часток аерозолю. При цьому слід дотримуватися таких засобів безпеки:

  • не вводьте 8-міліметрові інструменти у 12-міліметровий троакар да Вінчі без редуктора;
  • не вводьте 5-міліметровий інструмент у 12-міліметровий троакар да Вінчі навіть зі встановленим редуктором;
  • перед видаленням інструмента необхідно відключити інсуфляцію CO2 і видалити газ із черевної порожнини через фільтр.

7.    При виконанні лапароскопії та ретроперитонеоскопії рекомендується працювати в умовах мінімально допустимого тиску з використанням інтелектуальних інтегрованих систем інсуфляції.
8.    Рекомендується максимально знизити потужність електрокоагуляції, щоби зменшити утворення диму, особливо в лапароскопічній хірургії. Електро­коагуляція при виконанні доступу має забезпечуватися автоматичною системою всмоктування диму.
9.    Евакуацію іригаційної рідини в ході ендоурологічних процедур (цистоскопія, трансуретральна резекція сечового міхура, ендоскопічна хірургія, уретероскопія, ретро­градна інтраренальна хірургія, через­шкірна нефролітотомія) слід проводити через закриту систему.

Загальні рекомендації щодо обстеження пацієнтів перед оперативним втручанням у період пандемії COVID‑19

1.    Пацієнти, в яких присутні такі клінічні симптоми, як лихоманка, задишка, та/або особи, котрі відвідували ендемічні регіони чи були в контакті з хворими на COVID‑19, повинні пройти перед­операційний тест на COVID‑19. У невідкладних випадках слід поводитися з цими пацієнтами як із потенційно інфікованими COVID‑19, що дасть змогу знизити ризик зараження як пацієнтів, так і медичних працівників.
2.    Особам без будь-яких клінічних симптомів, які не відвідували ендемічні регіони та не контактували останні 2 тиж із COVID-позитивними хворими, рекомендується вибірково проводити тестування на COVID‑19 за 48 год до оперативного втручання. Скринінг на COVID‑19 можна розпочати лише з ПЛР-тестування. Дозволяється не проводити комп’ютерну томографію (КТ) органів грудної клітки, якщо результат ПЛР виявиться позитивним. Однак вважається, що доцільніше виконувати одночасно ПЛР-тестування та КТ органів грудної клітки.
3.    Зважаючи на можливість хибнонегативних результатів тесту на COVID‑19, ЗІЗ слід використовувати при контакті з усіма хірургічними пацієнтами. Крім того, інформація про наявність або відсутність у пацієнта COVID‑19 може бути корисною в післяопераційному періоді.
4.    Пацієнтам необхідно переконливо радити дотримуватися загальних вказівок щодо соціального дистанціювання. Імовірно, це зможе знизити ризик розвитку захворювання на момент проведення оперативного втручання.

Використання запропонованого алгоритму в клінічній практиці дасть змогу максимально ефективно та безпечно надавати урологічну допомогу й захистити здоров’я та життя самих лікарів.

Підготувала Оксана Марченко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (488), 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Урологія та андрологія

09.01.2024 Онкологія та гематологія Урологія та андрологія Рак передміхурової залози

Рак передміхурової залози (РПЗ) – злоякісне новоутворення, що розвивається з епітелію передміхурової залози. РПЗ вважається одним із найпоширеніших видів раку у чоловіків та однією з головних причин смерті у чоловіків похилого віку в Україні і світі. Лікарі загальної практики – сімейної медицини, лікарі інших спеціальностей мають бути обізнані щодо основних факторів ризику та початкових клінічних проявів РПЗ з метою їх раннього виявлення та направлення пацієнта до закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), що надає спеціалізовану медичну допомогу, а також сприяти виконанню усіх рекомендацій фахівців онкологічного профілю під час протипухлинного лікування та організації належної паліативної допомоги пацієнтам, які виявляють бажання перебувати вдома на термінальних стадіях захворювання. ...

08.01.2024 Урологія та андрологія Безпека застосування тестостерон-замісної терапії по відношенню до серцево-судинної системи

У статті представлено коментарі до дослідження TRAVERSE* , яке оцінювало ризик виникнення довгострокових серцево-судинних подій у чоловіків із гіпогонадизмом, що застосовують тестостерон-замісну терапію....

06.01.2024 Урологія та андрологія Диклофенак натрію в лікуванні больового синдрому в урологічній практиці: єдине рішення багатьох проблем

Переважна більшість хворих урологічного профілю страждають від больового синдрому. Гострий біль, який може виникнути внаслідок перенесеного хірургічного втручання на передміхуровій залозі або сечовому міхурі, при гострих запальних захворюваннях сечовивідних шляхів або при нирковій кольці (НК), вимагає невідкладної аналгезії з використанням ефективного та безпечного препарату, який не викликає серйозних побічних явищ. Хронічний біль, який є основним симптомом хронічного простатиту (ХП) та синдрому хронічного тазового болю (СХТБ) у чоловіків, суттєво впливає на якість життя, сексуальну сферу та психоемоційний стан пацієнтів, що також потребує проведення раціональної знеболювальної терапії. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), зокрема диклофенак натрію, довели свою ефективність за рахунок вираженої знеболювальної й протизапальної дії при оперативних втручаннях в урології, у хворих урологічного профілю з хронічною патологією (ХП/СХТБ) або невідкладними станами. ...

06.01.2024 Урологія та андрологія Травми нирки та сечовивідних шляхів

Ушкодження нирок та сечостатевої системи становлять приблизно 10-20% травм живота у дорослих та дітей. Оптимальний менеджмент цієї категорії хворих передбачає врахування анатомії ушкодження, гемодинамічного статусу та супутніх ушкоджень. Лікування урогенітальної травми спрямоване на відновлення гомеостазу та нормалізацію фізіологічних функцій, особливо у пацієнтів дитячого віку, для яких безопераційне лікування вважається золотим стандартом. Як і при всіх травматичних ушкодженнях, лікування урогенітальної травми має бути мультидисциплінарним, із залученням урологів, інтервенційних радіологів і травматологів, а також лікарів невідкладної допомоги та відділень інтенсивної терапії. У цьому документі представлені настанови Всесвітнього товариства невідкладної хірургії (World Society of Emergency Surgery – WSES) та Американської асоціації хірургії травм (American Association for the Surgery of Trauma – AAST) щодо ведення пацієнтів з травмами нирок та сечостатевої системи. ...