Складний коморбідний пацієнт: як об’єднати зусилля спеціалістів

Коморбідність – ​наявність в одного пацієнта двох або більше соматичних чи психічних захворювань, які пов’язані між собою патогенетичним механізмом або співпадають у часі. При цьому мають місце додаткова клінічна картина, ускладнення та перебіг, не властиві основній патології, а також суттєвий вплив на якість і тривалість життя хворого. Проблемі ведення коморбідного пацієнта було присвячено науково-практичну школу, організовану Всеукраїнською асоціацією ревматологів України за підтримки компанії Sandoz, що відбулася у режимі онлайн 7 вересня 2020 року.

Із вступним словом до учасників заходу звернувся модератор заходу, президент Всеукраїнської асоціації рев­матологів України, директор ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ), академік НАМН України, д. мед. н., професор Володимир Миколайович Коваленко. Спікер зазначив, що проблемою доказової медицини є відбір пацієнтів у дослід­жен­ня за жорсткими крите­ріями, що не відображає ситуації у реальній клінічні практиці. Так, поза межами доказової медицини опинилися коморбідні хворі, терапія яких потребує залучення лікарів різного фаху та індивідуального підходу. Яскравим прикладом є серцево-судинна (СС) коморбідність у пацієнтів із ревматоїдним артритом (РА).

Фактори коморбідності у пацієнтів із РА

Діагностика та лікування коморбідних станів при запальних захворюваннях суглобів залишається однією з найбільш складних і невирішених проблем сучасної ревматології та терапії не тільки в Україні, але й в усьому світі. Актуальність проблеми коморбідності зумовлена насамперед тим, що вона спостерігається серед молодих осіб працездатного віку і призводить до стійкої втрати працездатності, інвалідизації та смерті. 

Запальні захворювання суглобів, зокрема РА, асоціюються з підвищеною захворюваністю та смертністю внаслідок серцево-судинних захворювань (ССЗ). Було досліджено, що персистуюче системне запалення при РА призводить до збільшення смертності в цій категорії хворих (Sattar, 2003, 2007). 

Тому на даний час РА визнано незалежним фактором СС-ризику та розроблено міжнародні рекомендації щодо моніторингу й профілактики ССЗ. Крім того, виявлено зв’язок між маркерами тяжкості або активності РА, такими як ревматоїдний фактор чи швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), і зменшенням тривалості життя пацієнтів (Mikuls, 2011). Попередньо було показано зниження смертності при прийомі метотрексату в пацієнтів із високою активністю РА (Krause, 2000; Choi, 2002).

Академік В.М. Коваленко також звернув увагу на проблему хронічного болю, що є окремою нозологічною одиницею та через значну поширеність набуває масштабів пандемії. Хронічний біль – ​симптом більшості ревматичних хвороб, що бере участь у формуванні психосоматичної коморбідності, яка має суттєвий несприятливий вплив на розвиток та перебіг ССЗ та ревматичних захворювань.

Стратегії адекватного контролю активності РА

Старший науковий співробітник відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, к. мед. н. Олена Олексіївна Гарміш розповіла про терапевтичні стратегії адекватного контролю активності РА у хворих, зокрема із застосуванням біологічних препаратів, на прик­ладі клінічного випадку.

Пацієнтка Х – ​жінка віком 55 років у перименопаузі. Захворіла на РА у 54 роки, в дебюті (03.2019) мала артрит двох суглобів – ​проксимального міжфалангового та п’ясного фалангового суглобів 4-го пальця правої кисті; за два місяці (05.2019) розвинувся поліартрит із ранковою скутістю: кількість болючих суглобів (КБС) – ​16, кількість припухлих суглобів (КПС) – ​14. Тести на ревматоїдний фактор (РФ) та антитіла до циклічного цитрулінового пептиду (анти-­ЦЦП) негативні. На магнітно-резонансній томографії (МРТ) правої кисті виявлено проліферативний синовіт 1‑5-го проксимальних міжфалангових суглобів.

Ревматолог встановив діагноз «серонегативний РА». Хвора мала супутню патологію: гепатити А і В в анамнезі, жовчнокам’яну хворобу, гіперхолестеринемію, а також невропатичний біль у стопах, який порушував нічний сон, посилював інтенсивність болю в інших суглобах, спричиняв тривожно-депресивний стан.

Як стартову терапію пацієнтці було призначено 15 мг мето­трексату та глюкокортикоїди. Вже за місяць метотрексат довелося відмінити через підвищення рівня трансаміназ та біль у ділянці печінки. Після нормалізації показників хворій призначили лефлюнамід. Останній протягом місяця показав позитивний ефект, але на тлі нормального рівня трансаміназ у пацієнтки розвинулася печінкова коліка, і лефлюнамід було відмінено. Як наслідок, на 6-й місяць лікування ремісії досягнуто не було, що стало сигналом для заміни терапії.

Олена Олексіївна нагадала клінічні критерії ремісії РА Американського коледжу ревматологів / Європейської ліги з боротьби із ревматизмом (ACR/EULAR Boolean):

• КБС ≤1;
• КПС ≤1;
• рівень С-реактивного білка (СРБ) ≤1 мг/дл; 
• оцінка пацієнтом активності захворювання за візуальною аналоговою шкалою від 0 до 10 (ВАШ) ≤1.

Сьогодні клінічне обстеження є стандартом моніторингу активності РА та оцінки ефективності лікування, а ультра­звукове дослід­жен­ня використовують для діагностики, зокрема диференціальної (Caporali, Smolen, 2018).

У 2019 р. експерти EULAR вперше виділили фактори несприятливого перебігу РА, як-то постійна помірна/висока активність згідно з валідованими індексами оцінки активності хвороби, які включають підрахунок припухлих суглобів (зокрема КБС, КПС), незважаючи на застосування хворобомодифікуючих препаратів (ХМП), високі показники ШОЕ і СРБ, позитивні тести на РФ, анти-ЦЦП, ранні ерозії, неефективність/непереносимість ≥2 базисних ХМП тощо (Smolen et al., 2020).

Отже, згідно з рекомендаціями EULAR, за наявності факторів несприятливого прогнозу в ІІ фазі лікування РА додають базисний біологічний ХМП або інгібітор янус-­кінази. Таким чином, пацієнтці Х за непереносимості двох базисних синтетичних ХМП окрім глюкокортикоїдів було призначено фактор некрозу пухлини (ФНП)-α адалімумаб ​у дозі 40 мг один раз на два тижні (11.2019). За півроку (05.2020) спостерігалася ремісія РА, ГК відмінили. Але в липні 2020 р. з економічних причин хвора була змушена відмовитися від застосування адалімумабу. Що ж відбувається після відміни біологічної терапії у пацієнтів із РА?

За результатами дослід­жен­ня POET (2016), у хворих на пізніх стадіях РА, які отримували блокатори ФНП принаймні протягом 12 місяців та мали ремісію РА, відміна цих препаратів при збереженні всіх інших призначень призводила до розвитку загострення протягом одного року в кожному другому випадку. В контрольній групі пацієнтів, які продовжили отримувати блокатор ФНП та інші ліки в тих самих дозах, загострення розвинулося лише у 18%.

Подальші дослід­жен­ня дозволили виявити фактори, які зумовлюють утримання ремісії (Centola et al., 2013):

• використання моноклональних антитіл до ФНП замість блокаторів рецепторів до ФНП (етанерсепт);
• тривалість хвороби ≤10 років;
• низька/помірна активність РА за новим індексом MBDA, який, окрім клінічних ознак, враховує сім біомаркерів.

Що робити пацієнтові, який за фармакоекономічних причин не може застосовувати оригінальний біологічний препарат? На даний час альтернативою оригінальним препаратам є біосиміляри (БС). За визначенням Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів США (FDA), біосиміляр – це біологічний продукт, який дуже схожий на існуючий референтний препарат, затверджений FDA, і не має клінічно значущих відмінностей від нього. На сьогодні у світі 8 із 10 найдорожчих препаратів – ​біологічні агенти: три з них використовуються для лікування запальних захворювань суглобів, сім – ​схвалені до застосування БС (Urquhart et al., 2020). Впровад­жен­ня БС, завдяки зниженню їхньої вартості, дозволяє системі охорони здоров’я поліпшити доступ пацієнтів до лікування та одночасно заощадити значні кошти. За прогнозами вже 2022 р. 54% ринку біологічних агентів займатимуть БС.

Спікерка звернула увагу слухачів на відмінності між БС та генеричними засобами. Генерик відтворює оригінальний лікарський засіб; його активний фармацевтичний інгредієнт ідентичний оригінальному, хоча може мати іншу форму випуску. Для схвалення генерика достатньо доведення біоеквівалентності оригінальному препарату. Натомість БС – ​це версія активної молекули, яку містить вже схвалений оригінальний біо­препарат; активний інгредієнт і форма випуску БС повинні бути максимально подібними до оригіналу. Згідно з регуляторними процедурами FDA та Європейського агентства з лікарських засобів (EMA), для схвалення БС достатньо його зіставності з оригінальним біопрепаратом в аналітичній фазі дослід­жен­ня (припустимі незначні варіації поверхневих глікопротеїнів, при повній ідентичності послідовності амінокислот) за відсутності клінічно значущих відмінностей у якості, безпеці та ефективності.

Якщо час виходу генерика на ринок становить 2‑3 роки та потребує залучення 20‑50 здорових добровольців для визначення біоеквівалентності, то для БС необхідно витратити практично стільки ж часу та ресурсів, як для оригінальних біологічних засобів: 7‑8 років до виходу на фармринок та клінічні випробування І і ІІІ фаз за участю близько 500 пацієнтів. Окрім того, якщо під час розробки оригінального біопрепарату ключовий етап полягає у доведенні ефективності за кожним показанням у клінічних випробуваннях ІІІ фази, то основою доказової бази для схвалення БС є дані аналітичної та доклінічної фаз, а саме доведення подібності молекули оригінальній.

Такий підхід може викликати застереження щодо БС, адже постають запитання: чи достатньо проведення фази I/III клінічних досліджень за 1-2 показаннями задля підтвердження ефективності та безпеки БС? Чи можливо проводити екстраполяцію даних одного дослідження з одною нозологічною формою на інші показання, які є в оригінатора? Суворі вимоги FDA та EMA до аналітичної фази досліджень БС гарантують ствердну відповідь на ці запитання. Занепокоєння із приводу того, що заміна оригіналу на БС несе ризик імуногенності, розвіяло дослід­жен­ня V. Strand et al. (2020). За отриманими даними, це не веде до виникнення імуногенності, а наявні у хворих нейтралізуючі антитіла до препарату не впливають на ефективність і безпеку терапії.

За даними опитування онкологів та онкогематологів у 2017 р., близько 50% мали побоювання щодо співставності ефективності та безпеки БС оригінаторам (Cohen et al., 2017). Більшою мірою феномен недовіри до БС можна пояснити великою кількістю суперечливих даних у науковій літературі та засобах масової інформації. Негативні очікування як пацієнта, так і лікаря також здатні впливати на показники ефективності та безпеки. Цей феномен у науковій літературі визначено як ноцебо-ефект – погіршення наявних симптомів або появу нових. У різних дослід­жен­нях після переходу на БС у хворих зафіксовано низку симптомів без патогенетичної основи, які були проявом ноцебо-ефекту та стали причиною відміни препарату (Cantini et al., 2020).

О.О. Гарміш акцентувала увагу на важливості запобігання ноцебо-ефекту шляхом навчання лікарів та пацієнтів, постійного ознайомлення з новою науковою літературою, позитивного налаштування щодо інноваційних методів терапії. У разі призначення БС необхідно ретельно вивчити «паспорт» продукту (а саме якими регуляторними органами препарат був схвалений до застосування і в яких країнах світу проводили клінічні дослідження), переконатися у встановленому діагнозі, мати об’єктивне підтверд­жен­ня запальних змін, оцінити ментальне здоров’я хворого та сформувати у нього довіру, комплаєнс і позитивне мислення. Пацієнтові слід надати повну зрозумілу інформацію про перебіг лікування, попередити про потенційні побічні ефекти та пояснити, як їм можна запобігти.

На завершення лекторка зазначила, що сучасні лікарі творять історію біологічної терапії, та закликала до призначення БС, які дозволять отримати безцінний досвід розв’язання складних ревматологічних задач.

Аспекти статинотерапії у пацієнтів із системним запаленням

Старший науковий співробітник, заві­дувачка відділу гіпертонічної хвороби ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН Ук­раїни, д. мед. н. Лариса Анато­ліївна Міщенко, продовжуючи розгляд клінічного випадку пацієнтки Х, висвітлила основні аспекти статинотерапії в осіб із системним запаленням. Спікерка зазначила, що у розвитку атеросклерозу принципову роль відіграють три патогенетичні «кити»: дисфункція ендотелію, оксидативний стрес і системне запалення. Останнє спостерігається в осіб із хронічними запальними захворюваннями, такими як РА.

У 2017 р. були представлені результати дослід­жен­ня CANTOS, в якому вивчали вплив пригнічення системного запалення на ризик СС-подій у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда (ІМ), мали рівень високочутливого СРБ ≥2 мг/л та зас­тосовували статини для підтримання рівня холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) у межах 1,8 ммоль/л. Учасники отримували канакінумаб один раз на три місяці, що є МКА проти прозапального ІЛ‑1β, або плацебо. Через п’ять років спостереження у групі канакінумабу порівняно із плацебо на 40% знизився вміст високочутливого СРБ та на 15% – ​ризик СС-ускладнень (як-то ІМ, інсульт, СС-смерть). Тобто зменшення системного запалення дозволяє знизити СС-­ризик незалежно від рівня ХС ЛПНЩ (Ridker et al., 2017).

На додаток, отримано дані щодо ефективності низьких доз протизапального препарату колхіцину в межах вторинної профілактики ССЗ. Так, J.-C. Tardif et al. (2019) показали, що колхіцин по 0,5 мг/добу сприяє значному зниженню ризику ішемічних СС-подій у пацієнтів, що перенесли ІМ, порівняно із плацебо. У дослід­жен­ні LoDoCo2 використання колхіцину в тій самій дозі приводило до зменшення вірогідності СС-ускладнень в осіб з ішемічною хворобою серця (Nidorf et al., 2020).

Отже, системне запалення у пацієнтів із РА провокує більш ранній розвиток та швидке прогресування атеро­склерозу. Чи варто призначати таким хворим статини для зниження ризику СС-ускладнень? Часткову відповідь на це запитання дало дослід­жен­ня TRACE RA, в якому порівнювали СС-ризик у пацієнтів, які отримували або не отримували аторвастатин у дозі 40 мг/добу додатково до базової терапії РА. Через 2,5 роки у групі аторвастатину кумулятивна частота СС-ускладнень була приблизно на третину нижча, ніж у контрольній групі, але результат не досяг статистичної достовірності. Ймовірно, це свідчить про те, що не у всіх хворих на РА статинотерапія є доцільною. Однак також було показано, що застосування статинів в осіб із РА виявилося безпечним. Додавання статинів до метатрексату не призводило до значущого підвищення частоти печінкових і м’язових побічних ефектів та не впливало на перебіг РА (Kitas et al., 2019).

Лариса Анатоліївна повернулася до розгляду клінічного випадку пацієнтки Х із позиції кардіолога. Лекторка звернула увагу на її ліпідний спектр крові: за високого рівня загального ХС (7,1 ммоль/л) та ХС ЛПНЩ (4,3 ммоль/л) хвора мала досить високу концентрацію ліпопротеїнів високої щільності (2,2 ммоль/л), що було оптимістичним моментом. Також позитивним фактором став нормальний вихідний рівень печінкових трансаміназ.

Оцінка за шкалою SCORE показала, що СС-ризик у пацієнтки Х був низький, і вона не потребувала статино­терапії. Проте у рекомендаціях із лікування дисліпідемій, зокрема ESC/EAS (2019), у випадках, коли наявні модифікатори ризику, зокрема хронічні запальні захворювання, вказано на доцільність провести доплерографію судин для виявлення клінічно значущого атеросклерозу та комп’ютерну томографію – ​для визначення індексу кальцію. Доплерографія дозволила встановити у пацієнтки Х стенозуючий гемодинамічно незначущий атеро­склероз сонних артерій (стенозування просвіту <50%). Зазвичай без модифікаторів ризику при таких результатах статини не показані. Але наявність у хворої РА та гіперхолестеринемії підвищує СС-ризик до високого та диктує необхідність призначення статинотерапії з метою первинної профілактики атеросклеротичних ССЗ.

Вибір конкретного препарату значною мірою залежить від його переносимості. Для мінімізації печінкових побічних ефектів пацієнтці Х було призначено розувастатин у початковій дозі 10 мг. За місяць рівень ХС ЛПНЩ знизився із 4,3 до 2,4 ммоль/л, профіль транс­аміназ не змінився.

На даний час застосування статинів з метою первинної профілактики атеросклеротичних ССЗ показане пацієнтам із дуже високим, високим або помірним ризиком ССЗ, субклінічним атеросклерозом, цукровим діабетом, хронічною хворобою нирок, сімейною гіперхолестеринемією, значно підвищеним рівнем ХС (загальний ХС >8, ЛПНЩ >4 ммоль/л) або артеріального тиску (>180/110 мм рт. ст.) (ESC, 2019).

Докази того, що статинотерапія дієва у первинній профілактиці в осіб з артеріальною гіпертензією (АГ) і високим ризиком ССЗ, з’явилися ще 2003 р. у дослід­жен­ні ASCOT-LLA, в якому застосування 20 мг аторвастатину протягом трьох років зменшувало вірогідність серцевих катастроф на 29% та інсультів – ​на 27% (Sever et al., 2003). У випробуванні JUPITER розувастатин довів ефективність у первинній профілактиці ССЗ у хворих із низьким ризиком: лікування препаратом у дозі 20 мг протягом чотирьох років асоціювалося зі зниженням відносного ризику СС-ускладнень на 44% порівняно із плацебо (Ridiker et al., 2008). У дослі­д­жен­ні HOPE‑3 в пацієнтів із помірною імовірністю ССЗ при використанні 10 мг розувастатину відносний ризик інсульту знижувався на 30%, а ІМ – ​на 35% (Yusuf et al., 2016).
Якщо статинотерапія з метою первинної профілактики ССЗ лише наразі набуває поширення, то її ефективність у вторинній профілактиці давно не викликає сумніву. Пацієнти з ішемічною хворобою серця (що перенесли ІМ, реваскуляризацію, зі стенокардією), після ішемічного інсульту, транзиторної ішемічної атаки, із захворюваннями артерій нижніх кінцівок потребують високоінтенсивної статинотерапії для сповільнення прогресування атеро­склерозу та запобігання повторним СС-подіям (ESC, 2019). У вторинній профілактиці ССЗ рекомендований цільовий рівень ХС ЛПНЩ поступово знижується: нині він становить <1,4 ммоль/л і потребує залучення до лікування, окрім статинів, інших препаратів, наприклад езетимібу, який інгібує всмоктування ХС у кишечнику, або інгібіторів PCSK9.

Доповідачка відзначила таку проблему статинотерапії, як низький комплаєнс пацієнтів та, відповідно, недосягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ (Kotseva et al., 2020). Однією із причин цього є побоювання побічної дії статинів. Так, при тривалому застосуванні даної групи препаратів у пацієнтів із/без ЦД може зростати рівень глюкози (Sukhija et al., 2009). Але при порівнянні цього ризику із тим, який потужний ефект статинотерапія має щодо запобігання ССЗ у хворих на ЦД, її доцільність не викликає сумнівів (Arka et al., 2007).

Також серед несприятливих ефектів статинів треба відзначити м’язові симптоми, як-то міалгія та м’язова слабкість, що переважно симетричні й проксимальні, виникають у м’язах стегон, сідниць і спини. М’язові симптоми мають тенденцію до раннього початку (4‑6 тижнів від старту терапії), можуть виникати після збільшення дози або додавання препарату взаємодії. Найвищий ризик їхнього розвитку виявлено в осіб віком >80 років, переважно жінок із низькою вагою. Серед статинів найнижча частота м’язових побічних реакцій характерна для розувастатину.

Ще одне побоювання пацієнтів щодо статинів – ​імовірність розвитку еректильної дисфункції – ​не має підґрунтя. У дослід­жен­ні HOPE‑3 погіршення еректильної функції протягом п’ятьох років спостереження відзначали всі хворі з помірним ризиком ССЗ, при цьому достовірної різниці між групами, які отримували розувастатин або плацебо, не було виявлено (Joseph et al., 2018). У метааналізі 12 дос­ліджень J.B. Kostis et al. (2019) встановили, що статини можуть поліпшувати еректильну функцію, адже позитивно впливають на ендотелій.

Насамкінець Лариса Анатоліївна звернула увагу слухачів на результати нещодавно опублікованого метааналізу. Було продемонстровано, що попередня статинотерапія за показаннями на 30% знижує ризик тяжкого перебігу або смерті внаслідок коронавірусної хвороби COVID‑19 (Kow, Hasan, 2020).

Проблеми неврологічного і психіатричного характеру в осіб із РА та труднощі терапії

Професорка кафедри неврології На­ціональної медичної академії після­дипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ), д. мед. н. Тетяна Миколаївна Слободін розповіла про проблеми нев­рологічного та психіатричного характеру, що можуть виникати у хворих на РА та ускладнювати терапію. Вона нагадала слухачам, що па­цієнтка Х, випадок якої розгляда­ли попередні лектори, скаржилася на біль у стопах та порушення сну через біль. Подібні ситуації трапляються нерідко: у хворого на РА, незважаючи на правильно встановлений діагноз та призначене лікування, зберігається больовий синдром, що призводить до порушення сну та розвитку депресії. Пацієнт починає сумніватися в тому, що діагноз коректний, а терапія адекватна і самостійно відміняє її. Чому ж у хворого на РА, попри лікування, може зберігатися біль? На думку лекторки, причинами цього є те, що в даному випадку не враховано особ­ливостей перебігу захворювання, супутніх патологій та психологічного стану пацієнта.

У дослід­жен­ні A. Luque Ramos et al. (2019) встановлено, які саме коморбідності характерні для осіб із РА та як вони впливають на оцінку лікування хворим. У пацієнтів із РА значно частіше, ніж у контрольній популяції зустрічаються ССЗ, остеопороз та депресія. Також серед поширених коморбідностей РА варто відзначити фактори ризику ССЗ (АГ, гіперліпідемія, ожиріння), ЦД, гіпотиреоз, запальні хвороби кишечника, остеоартрит, ураження легень, нирок і печінки, які можуть бути причиною больових синдромів, зокрема зумовлених ураженням периферичних нервів.

Окрім того, підтримувати больовий синдром під час РА можуть порушення сну, тривожно-депресивні розлади. Серед неврологічних захворювань, з якими асоційований РА, лекторка відзначила демієлінізуючу поліневропатію та невропатію, пов’язану із застосуванням протиревматичних препаратів (Pavlakis, 2020). Сімейний лікар на прийомі може перевірити больову, температурну, вібраційну чутливість у ступнях/кистях пацієнта та у разі її зниження направити на електронейроміографію для виявлення порушень провідності по периферичних нервах та визна­чення типу ушкоджень.

З іншого боку, за наявності різних відчуттів у кінцівках – ​болю, поколювання, печіння, «мурашок» тощо – ​електронейроміографія інколи не виявляє порушень. У таких випадках причиною болю може бути нев­ропатія тонких волокон, для якої характерна відсутність нейро­міографічних ознак ураження периферичних нервів (Levine, 2018). Єдиним методом діагностики цієї хвороби на сьогодні є біопсія шкіри, що дозволяє виявити знижену щільність тонких волокон (в Україні метод недоступний).

Т.М. Слободін звернула увагу слухачів ще на одну можливу причину скарг на больові та інші неприємні відчуття у кінцівках, що не підтверджуються об’єктивними дослід­жен­нями – ​так звані соматоформні розлади. Їх можна запідозрити, якщо людина протягом принаймні двох років скаржиться на множинні фізичні симптоми, які не можна пояснити соматичними розладами. Симптоми непокоять пацієнта, примушують його шукати повторних консультацій та обстежень. Такі хворі часто переконані, що мають рідкісне захворювання, не відоме лікарям, не вірять, що об’єктивні причини для цих симптомів відсутні, схильні до самолікування. Соматоморфні відчуття пов’язані з конституційно слабкими функціональними системами, тому особи з РА можуть відчувати біль у кінцівках.

На додаток, на відміну від здорових людей, пацієнти із соматоформним болем суб’єктивно звикають до сенсорного досвіду тривалого болю та переконані, що відчуватимуть його постійно (Renefeld et al., 2010). Для лікування соматоформних розладів частіше виникає потреба у наданні допомоги психіатром, психотерапевтом або психологом.

Соматоформний розлад важливо диференціювати із генералізованим тривожним розладом. Для останнього характерні виразна тривога та напруження, не пов’язані з конкретними обставинами, а також негативні очікування в усіх сферах. Тривожний розлад може супроводжуватися різноманітними соматичними симптомами, зокрема онімінням, поколюванням, болем. Але такі пацієнти мають особливість: вони легко йдуть на контакт із лікарем та з готовністю виконують призначення.

Професорка також приділила увагу механізмам реалізації ефектів плацебо і ноцебо у ЦНС. У відповідь на больові стимули позитивні й негативні очікування активують різні структури мозку та їхні зв’язки. Аналіз сенсорної та емоційної інформації, зокрема больових сигналів, та формування відповіді відбувається у лімбічних структурах мозку із залученням дофамінової системи, яка активується при плацебо- чи гальмується при ноцебо-ефектах. 

Таким чином, встановлення діагнозу в коморбідного пацієнта подібне до роботи детектива, що має знайти правильну відповідь серед численних варіантів.

***

Підсумовуючи результати науково-практичної школи, В.М. Коваленко відзначив, що відсутність доказової бази стосовно терапії коморбідних хворих не дозволяє повною мірою забезпечити персоніфіковане лікування та уникнути поліпрагмазії. В Україні також важливою проблемою є висока вартість сучасних біологічних препаратів для лікування хронічних запальних захворювань. Державна програма підтримки існує лише для осіб з ювенільним РА, а пацієнти з РА, які можуть потребувати лікування протягом кількох років, а іноді й пожиттєво, зазвичай не мають змоги нес­ти такі витрати. 

З огляду на це має бути встановлений оптимальний баланс між оригінальними біопрепаратами і біосимілярами в терапії ревматичних хворих. До того ж останні, на думку професора, потрібно активно впроваджувати у клінічну практику, адже вони дозволяють підвищити доступність ефективного лікування та збільшити охоплення хворих.

Для запобігання розвитку коморбідності та її ефективного лікування необхідні:

• прогнозування її виникнення на основі наявних даних;
• урахування генетичних факторів;
• обґрунтований вибір комбінованої фармакотерапії на підставі доказової медицини та фармакотерапевтичних особливостей лікарських засобів.

Важливими є також запобігання інфекційним захворюванням, своєчасне лікування АГ, дисліпідемій, аритмій, серцевої недостатності, модифікація та контроль авто­імунного синдрому, формування прихильності до терапії, психологічна адаптація пацієнта.

Підготувала Тетяна Ткаченко

Інформація для спеціалістів сфери охорони здоров’я

1-07-МЕД-БИО-1020

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5 (72) 2020 р.