Застосування пірацетаму в сучасній медичній практиці. Огляд доказової бази

Стаття у форматі PDF

Пірацетам – це циклічне похідне гамма-­аміномасляної кислоти (ГАМК), він є ноотропним засобом, що діє на мозок, покращуючи когнітивні функції, такі як здатність до на­вчання, пам’ять, увага, а також розумову праце­здатність у здорових осіб і хворих із когнітивними порушеннями. Ефекти пірацетаму пов’язані зі стимуляцією нуклеотидного метаболізму в нейронах, підвищенням рівня глюкози й утилізації кисню в головному мозку, а також із посиленням холінергічних і дофамінергічних механізмів передачі збудження в нервовій тканині. Пірацетам має властивість дозозалежного зв’язування з фосфоліпідним подвійним шаром клітинних мембран, причому він відновлює їхню структуру, таким чином, підвищується плинність і поліпшується функція мембран.

Механізмів впливу препарату на цент­ральну нервову систему, ймовірно, кілька: зміна швидкості поширення збудження в головному мозку; посилення метаболічних процесів у нер­вових клітинах; поліпшення мікро­циркуляції шляхом впливу на реологічні характеристики крові без спричинення при цьому судинорозширювальної дії. Пірацетам покращує зв’язки між півкулями головного мозку та синаптичну провідність у нео­кортикальних структурах. Пірацетам пригнічує агрегацію тромбоцитів і відновлює еластичність мембрани еритроцитів, зменшує адгезію еритроцитів, чинить протекторну або відновлювальну когнітивну дію при порушенні функції головного мозку ­(гіпоксії, отруєнні, електросудомній терапії) або після цих станів. Пірацетам знижує вираженість і тривалість вестибулярного ністагму. Пірацетам швидко всмоктується після пер­орального прийому з біодоступністю близько 100%.

Пірацетам являє собою ноотропний препарат, який застосовується для симптоматичного лікування патологічних станів, котрі супроводжуються погіршенням пам’яті та когнітивними розладами. Пірацетам добре вивчений у вітчизняних і закордонних дослідженнях. Ще одне поле застосування пірацетаму в медицині – ​астенія. Астенічні симптоми (втома, знесилення, слабкість) спричиняють значне занепокоєння як у пацієнта, так і в лікаря, оскільки можуть бути наслідками низки різноманітних хвороб. Астенія (давньогрецьк. ἀσθένεια – безсилля, слабкість) – психопатологічний стан, що характеризується слабкістю, втомлюваністю, емоційною лабільністю, гіперстезією, порушенням сну. ­Астенічний синдром є одним із найпоширеніших у практиці лікаря та спостерігається в усіх категорій населення. На частку скарг, що пов’язані з астенією, припадає більш ніж 60%.

Астенія – поліморфний синдром. Спектр її дії включає наступні групи симптомів: фізичні (м’язова слабкість, зниження витривалості), когнітивні (зниження пам’яті, уваги,  здатності до концентрації, неуважність), вегетативні (тахікардія, гіпервентиляція, гіпер­гідроз), больові (кардіалгії, дорсалгії, абдоміалгії), емоційні (тривожність, лабільність або нестійкість настрою, диссомнія) (Юдельсон Я.Б., 2003).

В одне з досліджень (2004) було включено 60 пацієнтів віком понад 18 років з органічним емоційно-­лабільним розладом. ­Середній вік включених у дослідження хворих становив 51 рік, 73% були жінки. Учасникам дослідження призначався пірацетам у добовій дозі 1,2 г (група 1) або 4,8 г (група 2). Тривалість лікування в обох групах склала 6 тижнів. Для оцінки ефективності ноотропної терапії застосовувалися загальний клініко-психопатологічний метод, шкала загального клінічного враження (CGI), візуальна аналогова шкала астенії та суб’єктивна шкала оцінки астенії (MFI‑20). Оцінку безпеки терапії контролювали на основі загального аналізу крові та сечі, а також електрокардіограми.

У процесі терапії тяжкість загального стану різною мірою зменшувалася в усіх пацієнтів. Уже на 7-й день лікування в групі хворих, які ­отримували пірацетам у дозі 1,2 г/добу, частка пацієнтів із вираженою ­тяжкістю стану скоротилася з 33,3 до 13,3%, із середньою – ​з 66,7 до 33,3%. У групі лікування пірацетамом у дозі 4,8 г/добу на 7-й день терапії вже не було пацієнтів із вираженою тяжкістю загального стану; частки осіб із середньотяжким і легким станом становили 33,3 та 66,7% відповідно. На 28-й день терапії пацієнти із середньою та вираженою тяжкістю стану були відсутні в обох групах, при цьому у 20% хворих групи пірацетаму 4,8 г/добу визначалася мінімальна вираженість розладів. Наприкінці лікування (42-й день) у всіх учасників дослідження було зафіксовано повне зникнення розладів або зниження їхньої тяжкості до рівня мінімальних клінічних проявів. У групі пірацетаму 4,8 г/добу кількість осіб без ознак розладів дорівнювала 53,3%, у групі 1,2 г/добу – ​33,3%. ­Аналіз окремих показників шкали MFI‑20 виявив найбільшу редукцію за показниками загальної астенії та зниженої активності (табл., рис. 1). Оцінка за візуальною аналоговою шкалою підтвердила поступове зменшення вираженості симптомів астенії в ході лікування (рис. 2). Препарат відмінно переносився, жоден пацієнт не припинив лікування передчасно. Сумарна поширеність побічних явищ не залежала від призначуваної дози. Автори зробили висновок, що пірацетам є високоефективним при лікуванні астенічного розладу. Підвищення дози до 4,8 г/добу супроводжувалося покращенням результатів лікування без зростання кількості побічних ефектів і змін їхнього спектра.

В огляді літератури R.K. de Souza (2020) було проведено аналіз баз даних SciELO, Google Scholar і PubMed (2000-2018) і виявлено низку різнопланових досліджень, присвячених застосуванню пірацетаму при різних хворобах. Далі стисло викладено отримані результати.
Дослідження щодо застосування пірацетаму після інсульту та в лікуванні когнітивних розладів із позицій доказової медицини почали

проводити з початку 1990-х років. Одним із перших стало подвійне сліпе плацебо-­контрольоване дослідження впливу пірацетаму на відновлення та реабілітацію після інсульту (Enderby Р. et al., 1994). Його результати продемонстрували, що пірацетам покращує здатність до навчання і пам’ять, а отже, може сприяти відновленню та реабілітації. Цей висновок був зроблений на підставі спостереження ефектів пірацетаму в групі, котра включала 158 пацієнтів, які проходили реабілітацію після гострого інфаркту головного мозку в басейні сонної артерії.

В іншому дослідженні було переконливо продемонстровано поліпшення мови в пацієнтів з афазією, котрі протягом 12 тижнів після інсульту отримували терапію пірацетамом. Як відомо, афазія є поширеним симптомом у людей, які перенесли інсульт, тоді як пірацетам сприяє відновленню функцій мозку, включаючи поліпшення мови (Huber W., 1999).

Кокранівський огляд 2001 року, який був присвячений фармакотерапії постінсультної афазії і включив ­результати 10 досліджень (ретельно відібраних із-поміж 52 із цієї проблеми), підтвердив ефективність пірацетаму в лікуванні афазії після інсульту (Greener J. et al., 2001).

Загалом ефективність пірацетаму у відновленні мовних функцій визначається впливом на когнітивні функції, інтенсифікацією мозкового кровотоку та метаболізму в мовних центрах, а також полегшенням міжпівкульової передачі інформації та кортикоталамічних зв’язків.

В експериментальних дослідженнях L. Grossman і співавт. (2011) та J. Samartgis і співавт. (2012) було виявлено сприятливий вплив пірацетаму на пам’ять. K. Winnicka та спів­авт. (2005) також стверджують, що пірацетам покращує пам’ять і здатність до навчання в умовах гіпоксії. Цей препарат запобігає розвитку дефіциту пам’яті, спричиненому ­надмірним вживанням алкоголю (Yang Y. et al., 2017). Ю. А. Фресенко (2009) показав, що пірацетам здатний запобігати амнезії після загальної анестезії, а Y. L. Wang і співавт. (2016) – ​при застосуванні пропофолу.

Особливий інтерес представляють великі багатоцентрові дослідження ефективності пірацетаму в літніх пацієнтів із різноманітною психо­неврологічною симптоматикою. У цих дослідженнях проводилася кількісна оцінка покращення загального самопочуття після лікування. Слід звернути увагу на те, що застосування пірацетаму разом із покращенням у когнітивній сфері супроводжувалося редукцією супутньої психопатологічної симптоматики – депресивних й інших розладів.

У відкритому багатоцентровому дослідженні 5306 пацієнтів (віком 14-96 років) з ознаками цереброваскулярної недостатності приймали пірацетам 1,2 г/добу протягом 4 тижнів.  Після 4 тижнів терапії пірацетамом покращення загального стану відзначено у 88% пацієнтів, відсутність змін – в 11,5%, погіршення – в 0,5%. При цьому число пацієнтів із запамороченням скоротилося з 3265 до 960 (покращення на 70,6%), зі зниженням мотивації – з 3803 до 1185 (68,8%), із вираженою стомлюваністю – з 4255 до 1474 (65,4%), із депресією – з 2238 до 830 (62,9%), зі зниженням концент­рації уваги – з 4676 до 1759 (62,4%), зі зниженням адаптації – з 1566 до 623 (60,2%), із дзвоном у вухах – із 2064 до 888 (57%), із погіршенням сприйняття – з 4518 до 2086 (53,8%), із порушенням сну – з 3024 до 1690 (44,1%). Переносимість препарату була оцінена як дуже хороша: лише в 339 (6,6%) пацієнтів спостерігалися незначні побічні ефекти: порушення сну, шлунково-кишкові розлади, збудження, головний біль.

Подібні дані отримані в ході іншого багатоцентрового дослідження, в якому оцінювали ефективність пірацетаму в 11 654 пацієнтів, середній вік яких становив 64 роки. Більш ніж у 70% пацієнтів відзначалося порушення пам’яті. Інші розлади були представлені запамороченням (650 пацієнтів), артеріальною гіпертензією (423), головним болем (320) і депресією (213). Лікування пірацетамом здійснювали протягом 90 днів у різних дозуваннях: у пацієнтів віком до 60 років – по 2,4 г/добу, у пацієнтів віком понад 60 років – 3 г/добу. Пацієнтів обстежували перед початком терапії, на 45-й і 90-й день лікування. Результати дослідження продемонстрували високу ефективність пірацетаму: 70% лікарів і 90% пацієнтів відзначили позитивний ефект препарату й лише 7% пацієнтів скаржилися на побічні ефекти.

У зв’язку зі здатністю покращувати мозковий кровоток і функціонування мітохондрій, пірацетам можна застосовувати як нейропротектор при хірургічних операціях, що супроводжуються гіпоперфузією мозку. Інфузія пірацетаму перед проведенням хірургічної реваскуляризації забезпечувала кращу короткочасну пам’ять й увагу на післяопераційному етапі, ніж застосування плацебо (Uebelhack R. et al., 2003). Аналогічні результати виявив і метааналіз Y. Fang і співавт. (2013), а також подвійні сліпі дослідження S. Holinski (2008, 2011).

Застосування пірацетаму (4-50 мг/кг) покращує когнітивні функції (пам’ять, увагу, виконавчі функції) та координацію рухів у пацієнтів із травмою голови (Заваденко Н. Н., Гузілова Л. С., 2008). К. Б. Ованесов і співавт. (2002) повідомили, що використання пірацетаму протягом 4 тижнів у пацієнтів, які перенесли тяжкі травми головного мозку, сприяло збільшенню чутливості сітківки та зменшенню часу ­сенсомоторної реакції. На думку авторів, це підвищення чутливості пов’язане з ноотропним впливом пірацетаму на ГАМК‑­ергічні процеси сітківки.

Покращення оксигенації й обміну речовин у мозку на тлі застосування пірацетаму також здатне зменшувати ­дистрес плода під час пологів. У дослідженні G. J. Hofmeyr і R. Kulier (2012) 96 жінок із підозрою на дистрес плода під час пологів було розподілено на групи плацебо та пірацетаму. Засто­сування останнього асоціювалося з тенденцією до зменшення кількості кесаревих розтинів.

Луцетам^® (EGIS, Угорщина) є європейським препаратом пірацетаму, ефективність якого була підтверджена у вітчизняних і закордонних клінічних дослідженнях.

Луцетам^® представлений у формі таблеток (0,4; 0,8 та 1,2 г пірацетаму), а також розчину для ін’єкцій в ампулах (1 або 3 г пірацетаму). Подібна різноманітність лікарських форм і дозувань пірацетаму дозволяє ­використовувати різні схеми терапії залежно від форми патології та її симптомів, віку пацієнта, наявності супутніх захворювань й індивідуальної реакції на лікування. Результати вивчення ефективності Луцетаму свідчать про його виражену дію на когнітивні та вегетативні порушення, можливість застосовування в лікуванні пацієнтів із психоорганічним синдромом, запамороченням, дислексією та широким спектром інших патологічних станів, а також про ­хорошу переносимість ­препарату ­Луцетам^®.

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23 (492), 2020 р.