21 травня, 2025
Менеджмент інсульту: від статистики до клінічної практики
За матеріалами науково-практичної конференції «Конгрес нейронаук»
Інсульт залишається провідною причиною інвалідизації дорослого населення та другою причиною смерті мешканців України. У межах секції судинної патології головного мозку Конгресу нейронаук, що відбувся наприкінці березня, змістовну доповідь щодо проблематики інсульту, яка охопила широкий спектр питань – від поширеності до нюансів ведення, представив керівник інсультного центру КЛ ДУС «Феофанія» (м. Київ), голова групи експертів Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України з неврології та нейрохірургії, кандидат медичних наук Дмитро Володимирович Лебединець.
Статистика інсультів: поширеність, підходи та результати лікування
Свою доповідь спікер розпочав зі статистичних даних щодо поширеності інсультів та їхніх наслідків. Дмитро Володимирович зазначив, що кількість інсультів у нашій країні не зменшується, адже 2024 р. зареєстровано 137 644 випадки; рівень госпітальної летальності склав 16,62%, а 30-денна летальність – 21,85% (+5%). Пан Дмитро наголосив, що 5% пацієнтів помирають упродовж 30 днів після інциденту, а ще 5% – протягом подальших 90 днів. Показники летальності є дуже важливими, оскільки вони є характерними для всіх видів інсультів (як геморагічних, так і ішемічних).
Стосовно реваскуляризаційної терапії доповідач зауважив, що Україна зараз є лідером із гемолітичних втручань (за відсотками прогресу тромболітичної терапії). Так, тромболітична терапія застосовується в 13,51% випадків у хворих з ішемічним інсультом, що минулоріч склало майже 16 тис. випадків. Окрім того, зростає поширеність і механічної тромбектомії: минулоріч її частота становила 2,5% від загальної кількості ішемічних інсультів. Водночас бріджинг-терапія (введення тромболітика перед тромбектомією) застосовувалася в 25% таких випадків.
Під час наведення статистичних даних про геморагічні інсульти пан Дмитро зазначив, що 35% хворих помирають у спеціалізованих установах, а летальність у межах 3 діб після події становить 40%. Він підкреслив, що до цього слід додати ще 5% пацієнтів, котрі помирають до 30-го дня після інсульту (незалежно від перебування в стаціонарі), а ще 5% – до 90-го дня (як уже зазначалося).
Результати лікування
Згідно з останніми даними, 29% хворих в Україні після інсульту виписуються із modified Rankin Scale (mRS) 0-2, що свідчить про хороше чи повне функціональне відновлення; ці люди можуть повернутися до повсякденного життя та роботи. Це обнадійливий показник, однак він ще потребує подальшого аналізу. Втім, якщо в окремих лікарнях частка таких пацієнтів суттєво нижча за середню в країні, це може свідчити про проблеми в організації лікувального процесу: або хворих виписують зарано, або реабілітація є неефективною, або сама якість медичної допомоги нижча.
Ще один важливий показник – частка пацієнтів, які отримали стаціонарну реабілітацію після інсульту. Минулоріч вона склала 14,5% серед тих, хто був виписаний живим зі стаціонару. Проте з них 25% – це хворі, котрі мали оцінку 0-2 за шкалою mRS, тобто вони не потребували стаціонарної реабілітації, що свідчить про неефективне використання державних коштів.
Саме тому доповідач звернув увагу медичних закладів на те, що вже зараз цей показник вважається ризик-орієнтованим індикатором для Національної служби здоров’я України (НСЗУ). Ймовірно, з наступного року НСЗУ не сплачуватиме стаціонарну реабілітацію для пацієнтів із функціональним статусом 0-2, оскільки хворі, які ходять, не повинні отримувати її.
Амбулаторну реабілітацію отримали лише 1,5% пацієнтів, виписаних живими після інсульту. Але половина з них – хворі з балом mRS 3-5, тобто пацієнти, які не повинні отримувати амбулаторну реабілітацію, вони потребують саме стаціонарної.
Заходи з покращення допомоги при гострих інсультах: європейський план дій та державні регуляторні документи
Доповідач зауважив, що наша країна підписала декларацію про виконання «Плану дій боротьби з інсультом у Європі на 2018-2030 роки». Один із ключових показників цього плану стосується не лише організації допомоги, вторинної профілактики чи реабілітації, а насамперед – лікування гострого інсульту.
У цій сфері визначено чіткі вимоги, яких потрібно дотримуватися, зокрема:
- лікування ≥90% усіх пацієнтів з інсультом проводиться в інсультних блоках. Пан Лебединець наголосив, що в Україні ми також маємо прагнути до цього, адже лише саме такий підхід дозволяє зменшити летальність та інвалідизацію на 22%;
- гарантування доступу до реканалізаційної терапії для 95% хворих, яким вона показана. Наразі вважається, що всі пацієнти мають такий доступ, але контракт за пакетом «Інсульт» із НСЗУ мають лише ті заклади, які минулоріч провели не менше 2% тромболітичних втручань серед усіх випадків інсульту, тобто формально 100% мають доступ;
- тромболізис. Частка хворих, яким проведено внутрішньовенний тромболізис, має становити >15%. Але важливо пам’ятати: ані тромболітична терапія, ані механічна тромбектомія не знижують рівня летальності; їхня основна мета – зменшення інвалідизації. Тромболітична терапія на 10-30% збільшує шанси на повне відновлення (тобто досягнення mRS 0-1);
- механічна тромбектомія – це революція в лікуванні інсульту. Вона забезпечує до 50% шансів на майже повне відновлення для пацієнтів з оклюзією великої судини порівняно зі звичайною терапією;
- зниження летальності протягом 1-го місяця після внутрішньомозкових крововиливів. Цільовий показник – <25%. В Україні летальність у таких випадках досі сягає 40%. Це означає, що саме лікування геморагічних інсультів залишається однією з найсерйозніших проблем. Причиною цього, за словами спікера, може бути недотримання наявного стандарту медичної допомоги, складнощі в маршрутизації пацієнтів, несвоєчасне призначення антигіпертензивної терапії тощо;
- функціональні результати лікування: наразі лише 30% пацієнтів з усіма типами інсульту мають хороший функціональний стан на момент виписки. Цільовий показник – не менше 50% хворих із хорошим функціональним результатом на 30-й день після інсульту.
Актуальні регуляторні документи з лікування та профілактики інсультів
Для виконання вищезазначених вимог існують регуляторні документи: нормативно-правові акти, медико-технологічні документи, вимоги до надання послуг, затверджені НСЗУ, тощо.
Пан Дмитро нагадав, що першим стандартом медичної допомоги, затвердженим в Україні, є Стандарти медичної допомоги «Надання допомоги при спонтанному внутрішньомозковому крововиливі» (наказ МОЗ № 9 від 05.01.2022 р.). Хоча наразі він є відносно сучасним і охоплює більшість актуальних підходів до лікування нетравматичних інсультів, він уже потребує оновлення із внесенням деяких уточнень та доповнень. Однак саме цей стандарт, за словами спікера, не завжди виконується на практиці.
Інший важливий документ – Стандарт медичної допомоги «Ішемічний інсульт», затверджений наказом МОЗ № 1070 від 20.06.2024 р. Доповідач наголосив, що цей документ має особливу значущість з огляду на те, що лише за минулий рік в Україні зафіксовано >118 тис. випадків ішемічного інсульту.
До чинних документів, що стосуються вторинної профілактики та реабілітації, належать:
- наказ МОЗ № 1967 від 02.11.2022 р. – Стандарти медичної допомоги «Вторинна профілактика інсульту»;
- наказ МОЗ № 1163 від 27.06.2023 р. – Стандарти медичної допомоги «Когнітивні та психологічні розлади після інсульту».
Спікер нагадав, що з моменту набрання чинності наказом № 1070 наказ МОЗ № 602 (2012 р.) втратив чинність, тому керуватися ним при наданні медичної допомоги – це серйозне порушення. Наприклад, форма інформованої згоди, яка містилася в наказі № 602, вже не є актуальною для тромболітичної терапії. У чинному наказі МОЗ № 1070 чітко зазначено, що підписання інформованої згоди пацієнтом не є обов’язковим у невідкладному стані.
На сьогодні застосовуються загальні правові механізми отримання згоди при наданні екстреної медичної допомоги – як для тромболітичної терапії, так і для механічної тромбектомії. Використовується форма № 003-6/о (форма первинної облікової документації).
Це надзвичайно важливий момент, оскільки трапляються ситуації, коли медична допомога не надається через відмову родичів, які юридично не мають права ухвалювати такі рішення. В невідкладних випадках відмова родичів не має бути підставою для ненадання ефективного лікування.
Клінічний аудит закладів, які надають медичну допомогу
На продовження своєї доповіді пан Лебединець зачепив тему впровадження пілотного клінічного аудиту закладів охорони здоров’я, які надають допомогу пацієнтам з інсультами. Для цього спеціалістами з МОЗ створено робочу групу та відібрано 6 областей для первинної перевірки.
До аудиту залучено області, в яких, згідно з даними електронної системи охорони здоров’я (ЕСОЗ), спостерігалися низький відсоток тромболізису чи тромбектомії або велика варіативність показників між закладами одного регіону. Наприклад, в одному регіоні виявили лікарню з показником тромболізису 40%, тоді як в інших лікарнях цього самого регіону цей показник складав лише 1,5-2%. Це свідчить про неконсистентну практику чи потенційні маніпуляції з даними. Така невідповідність є чітким індикатором того, що в регіоні система не працює належно.
Аудит базувався на:
- аналізі даних ЕСОЗ;
- оцінці медико-середовищних аспектів функціонування системи охорони здоров’я;
- застосуванні власного чекліста й опитувальника.
Доповідач не зупинявся детально на методології відбору закладів, але зазначив, що в 2023 р. перевірено Київську, Черкаську, Миколаївську, Дніпропетровську та Одеську області. Саме ці області обрали через найгірші показники надання допомоги при інсульті за підсумками попереднього року.
Ретельно вивчалися медичні картки стаціонарних хворих, які обиралися рандомно із загального масиву виписаних історій хвороби.
До обов’язкової вибірки входили:
- щонайменше 2 історії хвороби пацієнтів із геморагічним інсультом;
- щонайменше 2 історії хвороби пацієнтів, які померли.
Відповідно до стандартів надання медичної допомоги під час аудиту спеціалісти оцінювали фактичну організацію роботи закладів охорони здоров’я, що надають допомогу пацієнтам з інсультами. Перевірка охоплювала всі профільні відділення, документацію закладу, наявність затвердженого положення про інсультне відділення, штатного розпису працівників та облік використання робочого часу медичним персоналом. Якщо в закладі було відсутнє інсультне відділення чи не було укладено контракт із неврологом, який цілодобово надає допомогу пацієнтам з інсультом, то, згідно із чинними вимогами, такий заклад не мав права приймати цих хворих.
Так, представники робочої групи звертали увагу на такий критерій, як найбільша маса тіла пацієнта, яку може витримати томограф. Відомо, що всі заклади охорони здоров’я, що отримали комп’ютерні томографи в рамках централізованих закупівель МОЗ, мали забезпечити обладнання, здатне витримувати навантаження не менше 220 кг. Якщо в технічній документації зазначено обмеження на рівні 120-150 кг, а заклад відмовляє в обстеженні пацієнтам із надмірною масою тіла, це є підставою для офіційної скарги з боку пацієнтів або їхніх родичів, адже такі дії суперечать умовам постачання обладнання та можуть обмежувати доступ до медичної допомоги.
Друга хвиля клінічного аудиту, за словами спікера, охопить уже 60 закладів у 17 регіонах України.
Удосконалення системи надання допомоги за гострого мозкового інсульту
На завершення блоку доповіді, що стосувалася клінічного аудиту, Дмитро Володимирович стисло окреслив зміни, що відбулися. Він зазначив, що минулоріч сформовано робочу групу з оцінки готовності закладів охорони здоров’я надавати медичну допомогу пацієнтам із гострим мозковим інсультом. Станом на сьогодні до її складу входить 5 клініцистів, які мають відповідний експертний та практичний досвід роботи з пацієнтами з інсультом, – 1 нейрохірург і 4 неврологів. Ці фахівці активно співпрацюють з МОЗ, а також допомагають визначати заклади, що відповідають критеріям і можуть укладати контракти із НСЗУ. Водночас вони здійснюють експертну оцінку якості надання медичної допомоги пацієнтам з інсультом.
Наразі на офіційному сайті МОЗ оприлюднено проєкт наказу щодо удосконалення системи надання допомоги при гострому мозковому інсульті. Цей наказ передбачає затвердження 3 ключових документів: Положення про відділення інтервенційної нейрорадіології, Положення про інсультний блок і Положення про інсультний центр. У разі його затвердження в чинній редакції він набере чинності з 01.01.2026 р. Отже, саме на положеннях цього наказу ґрунтуватимуться оновлені умови контрактування із НСЗУ з наступного року. Особливу увагу в документі приділено штатному розпису, що є критично важливим для організації якісної допомоги пацієнтам з інсультом.
Спільні кроки в тактиці ведення різних типів інсульту
Ключовий об’єднувальний момент – часові періоди перебігу інсульту, які є практично однаковими незалежно від його типу. Перший – найгостріший період, що триває перші 24 год. Саме в цей час пацієнт обов’язково має перебувати в інсультному блоці, де йому надається спеціалізована допомога. Це критичне вікно, коли при ішемічному інсульті відбувається клітинна смерть, а при геморагічному – можливе збільшення гематоми. Другий – гострий період, що триває до 7-го дня. Весь цей час пацієнт має залишатися в інсультному блоці. Це фаза активного лікування та запобігання ускладненням. Після 7-го дня спостерігається післягострий період. Якщо немає специфічних неврологічних ускладнень, пацієнт може перебувати під наглядом лікаря загальної практики чи терапевта. Саме тоді основну увагу приділяють відновленню та профілактиці повторних інсультів. Супутні ускладнення, як-от пневмонії, тромбози глибоких вен тощо, не є неврологічною патологією. Отже, такі стани не потребують подальшого утримання хворого в інсультному блоці. Функція інсультного блоку полягає саме в менеджменті гострої фази інсульту – перших 7 днів. У цей період фахівці інсультного блоку мають забезпечити проведення необхідної терапії (зокрема, при ішемічному інсульті), ретельний контроль артеріального тиску, встановлення причин інсульту та визначення індивідуальної стратегії вторинної профілактики. Саме це є основною метою перебування пацієнта в інсультному блоці чи інсультному центрі. Згодом (залежно від клінічного стану) пацієнту необхідно надати наступний етап допомоги – це може бути як реабілітація, так і паліативна допомога чи інше відповідне втручання.
Маршрут пацієнта з інсультом
Розповідаючи про підходи до лікування, спікер наголосив, що після 7-го дня клінічно інсульт уже не вважається активною фазою захворювання.
Саме тому маршрут хворого має бути чітким і послідовним:
- розпізнавання симптомів інсульту – на цьому етапі критично важлива швидка реакція всіх присутніх і своєчасне звернення по медичну допомогу;
- перші 24 год – пацієнта слід госпіталізувати до інсультного блоку чи інсультного центру, де йому забезпечуються нейровізуалізаційні дослідження, проведення реперфузійної терапії (тромболізис або тромбектомія), а також контроль артеріального тиску;
- 3-7 днів – триває перебування в інсультному блоці або центрі. Тут здійснюються інтенсивне лікування, стабілізація стану та початок ранньої реабілітації у межах гострого періоду;
- після 7-го дня – хворого переводять до наступного етапу допомоги: це може бути продовження реабілітації в умовах післягострого періоду, паліативна допомога або (за потреби) виписка додому.
Це, за словами доповідача, базові принципи, які має розуміти кожен медичний працівник, дотичний до ведення пацієнтів з інсультом. Саме інсультне відділення, на відміну від загальних відділень, доведено знижує летальність, а також покращує результати лікування пацієнтів з інсультом.
Відомо, що під час проведення попередніх досліджень спеціалісти дійшли висновку, що госпіталізація до інсультного блоку зменшує летальність на 24% порівняно з будь-яким іншим відділенням (навіть з реанімацією чи загальною неврологією). Цей ефект підтверджений для всіх типів інсульту – як ішемічного, так і геморагічного.
Інсультний блок – це організаційна модель, яка рятує життя. Його ефективність забезпечується, зокрема, правильним співвідношенням персоналу:
- 1 пост медичної сестри на 3 ліжка з моніторами;
- 1 пост на 6 ліжок без моніторів;
- у середньому – 1 цілодобовий пост медичної сестри на 4-5 ліжок.
Лише за таких умов може йтися про повноцінний інсультний блок; лише тоді реально знижуються показники летальності. Потреба в інсультних центрах у країні за показника ліжко-день 7 днів складає 70 ліжок/1 млн населення, при показнику 10 днів – 100 ліжок/млн населення.
Окремо доповідач зупинився на тому, що медсестра в інсультному блоці – це ключова фігура, яка забезпечує безперервний догляд і рятує життя. Саме її робота є найбільш ресурсомісткою, адже саме вона формує основу якісної допомоги за інсульту.
Принципові відмінності в підходах до контролю артеріального тиску при ішемічному та геморагічному інсультах
У разі ішемічного інсульту:
- перед початком тромболізису допустимі значення артеріального тиску становлять не вище 185/110 мм рт. ст.;
- після проведення тромболізису цільові показники тиску в перші 24 год – <180/105 мм рт. ст.;
- якщо тромболізис або тромбектомія не проводяться, рутинна корекція тиску в перші 24 год не показана.
Застосовуються такі препарати: урапідил, еналаприлат, метопролол (для контрольованого зниження тиску – за потреби).
При внутрішньомозковому крововиливі (геморагічному інсульті):
- контроль тиску розпочинається негайно з моменту госпіталізації (з моніторингом кожні 15 хв);
- цільова верхня межа систолічного тиску – 140-160 мм рт. ст., яку необхідно досягти протягом 1-2 год після встановлення діагнозу й утримувати не менше 24-48 год.
Саме менеджмент артеріального тиску – одна із ключових відмінностей між тактикою лікування ішемічного та геморагічного інсультів. Іноді для досягнення цільових рівнів артеріального тиску при внутрішньомозковому крововиливі доводиться застосовувати значні дози препаратів; це є виправданою практикою, оскільки саме ефективний контроль артеріального тиску протягом перших годин і діб після встановлення діагнозу безпосередньо впливає на виживаність та клінічний результат.
Пан Дмитро наголосив на відсутності потреби використовувати препарати, ефективність яких не доведена чи є сумнівною в цьому клінічному контексті.
Йдеться, зокрема, про транексамову кислоту й інші гемостатичні засоби, метаболічні препарати, колоїдні розчини, сульфат магнію та потенційно навіть протинабрякові препарати.
Щодо тромбопрофілактики за різних типів інсульту:
- при ішемічному інсульті профілактичні дози низькомолекулярних гепаринів можуть призначатися пацієнтам із підвищеним ризиком тромбозу;
- в разі внутрішньомозкового крововиливу (геморагічного інсульту) тромбопрофілактика може бути розпочата не раніше ніж через 48 год після стабілізації гематоми.
Це підтверджується контрольним КТ або МРТ через 24 год після госпіталізації. Якщо гематома стабільна, можна обережно призначати профілактичні дози антикоагулянтів пацієнтам зі знерухомленістю.
Щодо тромболітичної терапії:
- внутрішньовенна тромболітична терапія при ішемічному інсульті дозволена винятково лікарю-неврологу (невропатологу), який має відповідну підготовку;
- жоден інший фахівець (ані терапевт, ані кардіолог, ані анестезіолог) не має права самостійно проводити тромболізис у разі ішемічного інсульту.
Окремо доповідач наголосив на важливому моменті – стереотаксичний фібриноліз при внутрішньомозковому крововиливі не рекомендується до застосування відповідно до чинних національних стандартів.
Щодо гіполіпідемічної допомоги:
- лікування статинами слід призначати для вторинної профілактики інсульту в осіб, які перенесли некардіоемболічний ішемічний інсульт або транзиторну ішемічну атаку. Цільовий рівень холестерину ЛПНЩ <1,8 ммоль/л;
- не призначається лікування статинами з метою вторинної профілактики внутрішньомозкових крововоливів. Таке лікування призначають лише з метою профілактики ішемічних подій.
Отже, між ішемічним і геморагічним інсультом є не лише спільні підходи (наприклад, лікування в умовах інсультного блоку), а й суттєві відмінності в медикаментозному менеджменті.
Наостанок Д.В. Лебединець знову повернувся до питання контролю якості. 14 березня 2025 р. затверджено відповідний наказ МОЗ України щодо моніторингу якості надання медичної допомоги пацієнтам з інсультом. Відповідно до цього наказу з 10 квітня розпочинається офіційний моніторинг у попередньо визначених 60 закладах охорони здоров’я, що охопить оцінку медичної документації, відповідність стандартам та організацію надання допомоги.
Підготувала Юлія Котенко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (593), 2025 р
