Як обрати оптимальний антидепресант для пацієнта з коморбідною патологією?

23.01.2021

Стаття у форматі PDF

У вересні 2020 року в Одесі пройшла міжнародна неврологічна конференція «XII Нейросимпозіум». Провідні фахівці розглянули різноманітні рідкісні клінічні випадки та надали рекомендації стосовно тактики ведення широкого спектра неврологічних патологій. Лікарі-практики отримали поради щодо того, як відрізнити депресію від астенії, якому антидепресанту віддати перевагу за одночасної наявності депресії та паркінсонізму або деменції. Доповідь, присвячену вибору антидепресивної терапії для пацієнта з коморбідністю, представила професорка кафедри неврології № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), д. мед. н. Тетяна Миколаївна Слободін.

Т.М. Слободін зауважила, що на практиці лікарі-неврологи нерідко стикаються з різними патологіями, що супроводжуються супутніми тривожно-депресивними розладами. Тож перед остаточним прийняттям рішення стосовно того, який препарат із групи антидепресантів призначити, необхідно брати до уваги коморбідність пацієнта та обрати максимально безпечну тактику лікування.

Також було акцентовано увагу на тому, що у 80‑90% пацієнтів із деменцією розвиваються нейропсихіатричні симптоми, пов’язані з розладом поведінки: апатія (76%), аберантна поведінка (64,5%), розлад харчової поведінки (63,7%), загальмованість (63%), агресивність (62,8%), порушення сну (53,8%), депресія (54,3%), тривога (50,2%), слабкість (49,5%), ажитація (29,5%), галюцинації (27,8%), ейфорія (16,6%) (Mirakhur А. et al., 2004). Апатія – ​найпоширеніший розлад, що зустрічається сумісно з усіма варіантами деменції. Вона може бути проявом залучення дорсолатеральної префронтальної кори, структур лімбічної системи або підкіркових гангліїв. Апатія характеризується трьома ключовими властивостями, як-то (Starkstein, 2007):

  1. Зниження цілеспрямованої поведінки – ​ініціативи, енергійності, зусиль щодо здійснення повсякденної активності (зменшення намірів), при цьому є потреба заохочувати до неї оточуючих.
  2. Порушення цілеспрямованої розумової діяльності: зменшення інтересу до нового (пов’язано з ангедонією), турботи про близьких.
  3. Виникнення емоційних порушень, асоційованих із цілеспрямованою діяльністю: сплощення емоційної відповіді, зниження емоційної реактивності як на позитивні, так і негативні події (байдужість).

На додачу, апатія може бути наслідком застосування селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) із приводу депресії (Kim et al., 2019). Цей побічний ефект залежить від генетичних особливостей пацієнта, ступеня чутливості рецепторів до нейромедіаторів, характеристик синаптичної передачі тощо. Даний механізм полягає в тому, що СІЗЗС сприяють зростанню вмісту серотоніну, який активує 5-НТ- та 5-НТ-рецептори нейронів, що виділяють γ-аміномасляну кислоту (ГАМК). Як наслідок, збільшується гальмівний вплив на дофамін-/норадренергічні нейрони, які в нормі стимулюють мотивацію та ініціацію дії в корі головного мозку. 

Таким чином, СІЗЗС призводять до розвитку симптому апатії (Stahl, 2011). У цьому разі уважний та індивідуалізований підхід сприятиме запобіганню даному небажаному явищу або нівелюванню його проявів.

За рекомендацією професорки, оптимальною тактикою для пацієнта з апатією є активація його рухової діяльності протягом дня, максимальне залучення до побутових справ, аби штучно ініціювати активність і запобігти подальшому прогресуванню апатії та деменції. 

Основні постулати щодо лікування пацієнтів такі:

  • застосування мемантину та інгібіторів холінестерази дозволяє досягти позитивного ефекту через 2‑6 тижнів;
  • варто продовжувати терапію, оскільки захворювання має прогресивний характер;
  • слід обмежити призначення седативних препаратів (опіатів, трициклічних антидепресантів, снодійних, протиепілептичних засобів);
  • за наявності психотичної симптоматики (ажитація, галюцинації) варто призначити атипові нейролептики (рисперидон, кветіапін, оланзапін, клозапін);
  • потрібно акцентувати увагу на корекції інших порушень (гіперглікемія, розлади сечовипускання, запальні процеси);
  • слід віддавати перевагу СІЗЗС у разі поєднання апатії та депресії.

Тразодон є варіантом вибору в ситуаціях, з якими найчастіше стикається лікар. Це приймання антиагрегантів, антикоагулянтів (зокрема варфарину), підвищений ризик кровотечі, виразне порушення сну, вік ≥65 років. Унікальний механізм дії тразодону (в дозуванні 25‑150 мг) зумовлений блокадою 5-НТ- та 5-НТ-рецепторів, що дозволяє нівелювати побічний ефект багатьох СІЗЗС: апатію, сексуальну дисфункцію, підвищення ваги, посилення тривоги на початку приймання препарату тощо.

Як відомо, тразодон доступний для використання у вигляді препарату Триттіко (ТОВ «Ділео Фарма»). Детальніший аналіз впливу лікарського засобу на серотонінову систему надано в таблиці.

Сучасні дані свідчать на користь таких специфічних переваг Триттіко:

1. Вплив на порушення сну і ризик суїциду. Детально вивчено вплив тразодону на об’єктивні й суб’єктивні показники якості сну та пробудження у пацієнтів із депресією та інсомнією порівняно з нормальними показниками. Встановлено, що Триттіко в дозі 100 мг приводить до нормалізації профілю сну в осіб із депресією. Аналіз полісомнографії свідчить, що препарат сприяє подовженню повільної фази сну, зменшенню періоду неспання під час сну та пробудження у ранній час.

Загалом коморбідність депресії та інсомнії зустрічається у 90% випадків; зазначений факт підтверджує важливість застосування речовини, яка може одночасно впливати на обидва патологічні компоненти, адже інсомнія є фактором ризику суїциду при депресії (Sulotu-Zylarz et al., 2001).

2. Вплив на розлади поведінки у літніх пацієнтів із деменцією. Додатковою превагою Триттіко є доведена ефективність препарату при розладах поведінки у пацієнтів із деменцією, що прирівнюється до впливу антипсихотиків потужної дії. Було підтверджено безпеку та переносимість Триттіко навіть у хворих похилого віку. Саме тому Триттіко введений у протоколи лікування пацієнтів із деменцією (Bossini et al., 2015; Henry et al., 2011).

3. Вплив на психотичну симптоматику без посилення моторних проявів нейродегенеративних захворювань. Відомо, що у пацієнтів із деменцією з тільцями Леві або хворобою Паркінсона спостерігається дисбаланс регуляції серотонінової та дофамінової систем, унаслідок чого провокується гіперактивність лімбічних структур та мають місце клінічні прояви психозів. Завдяки наявному механізму дії тразодон не посилює моторних проявів нейродегенеративного розладу, натомість нівелює психотичну симптоматику, що виводить його на інший рівень ефективнішої та безпечнішої допомоги без ризику виникнення «ятрогенії» (Schneider, 2018).

Препарат Триттіко успішно застосовується протягом багатьох років та дозволяє робити правильний вибір у багатьох клінічних випадках. Пріоритетними в них є безпека, допустима взаємодія між ліками та необхідність уникнення побічних проявів СІЗЗС.

Підготувала Маргарита Марчук

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (55) 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

19.04.2024 Неврологія Алгоритм терапії пацієнта з болем у спині

Як відомо, біль у спині ускладнює рух і чинить негативний вплив на якість життя та психічне благополуччя людини. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), від болю в нижній частині спини страждають близько 619 млн людей у всьому світі, і за прогнозом, до 2050 року переважно через збільшення чисельності населення та його старіння кількість таких випадків може зрости до 843 млн (WHO, 2020). Попри проведення численних дослі­джень причини дорсалгій досі лишаються суперечливими, а результат лікування – ​здебільшого незадовільним....

19.04.2024 Неврологія Мистецтво лікування захворювань периферичної нервової системи: у фокусі полінейропатії

Полінейропатії – ​це захворювання всього організму з реалізацією патологічного процесу на рівні периферичної нервової системи як множинного ураження периферичних нервів із порушенням їх функції. Більшість полінейропатій є хронічними станами, що значно порушують якість життя пацієнтів. Це зумовлює актуальність пошуку ефективних підходів до лікування цих захворювань....

19.04.2024 Неврологія Цервікогенний головний біль, пов’язаний із вертебрально-міофасціальними чинниками шийно-плечової локалізації: нові підходи до діагностування та лікування

Головний біль (ГБ) як один із найчастіших неврологічних розладів є причиною стану, що характеризується порушенням повсякденної життєдіяльності людини. Поширеність цефалгій і значний їх вплив на якість життя свідчать про важливість проблеми діагностування та лікування ГБ. За даними Глобального дослі­дження тяжкості хвороб, оновленими 2019 р., ГБ посідає третє місце (після інсульту та деменції) серед неврологічних причин за загальним тягарем захворювань (виміряним роками життя з поправкою на інвалідність [DALY]) (WHO, 2014). При цьому лише незначна кількість осіб із ГБ у всьому світі проходять відповідну діагностику та отримують адекватне лікування....

19.04.2024 Неврологія Ноцицептивний і нейропатичний біль у практиці сімейного лікаря

Біль є однією з найчастіших причин звернення по медичну допомогу. На хронічний біль, який чинить негативний вплив на загальний стан здоров’я, страждають щонайменше четверо з п’яти хворих із хронічною патологією спинного мозку. Основними типами болю, на який скаржаться такі пацієнти, є ноцицептивний і нейропатичний (у 49 і 56% випадків відповідно) (Felix et al., 2021). Пропонуємо до вашої уваги огляд доповіді директорки Інституту медичних та фармацевтичних наук Міжрегіональної академії управління персоналом, д.мед.н., професорки Наталії Костянтинівни Свиридової, присвяченої особливостям ведення хворих із ноцицептивним і нейропатичним болем у практиці сімейного лікаря, яку вона представила у лютому цього року під час Науково-практичної конференції «Дискусійний клуб сімейного лікаря»....