22 червня, 2025

Первинний васкуліт центральної нервової системи

Первинний васкуліт центральної нервової системи (ПВ-ЦНС) – це рідкісне, часто неправильно діагностоване захворювання, яке вражає головний та спинний мозок. Воно характеризується різноманітними неврологічними симптомами, зокрема осередковими неврологічними дефіцитами, головним болем та зниженими когнітивними функціями. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті C. Salvarani et al. «Primary central nervous system vasculitis» (New England Journal of Medicine, 2024), в якій представлені методи діагностики, зокрема диференційної, та лікування ПВ-ЦНС. Раннє розпізнавання ПВ-ЦНС є важливим завданням, оскільки лікування глюкокортикостероїдами із/без використання цитотоксичних препаратів ефективне у багатьох пацієнтів і може запобігати серйозним наслідкам.

ПВ-ЦНС, також відомий як первинний ангіїт ЦНС, є рідкісною формою васкуліту, яка обмежується ураженням головного і спинного мозку, спричиняючи різні неврологічні синдроми (Salvarani et al., 2007; Calabrese et al., 1988). Через незначну частоту і подібність до поширеніших захворювань нервової системи ПВ-ЦНС часто неправильно діагностується. Цю патологію вперше було описано лише в середині 1950-х рр. (Cravioto et al., 1959). ПВ-ЦНС може виникати у дітей, хоча це дуже рідкісні випадки.

Епідеміологія

Згідно з оцінками у США, щорічна частота ПВ-ЦНС становить 2,4 випадки на 1 млн людино-років. Захворювання уражає осіб будь-якого віку, а його поширеність серед чоловіків та жінок є подібною. Рівень смертності коливається від 8 до 23%, при цьому приблизно чверть пацієнтів мають серйозні порушення, незважаючи на лікування (Sundaram et al., 2019; Agarwal et al., 2022). Фактори, пов’язані з вищою смертністю, включають похилий вік, когнітивні порушення на момент початкового звернення по допомогу та церебральні інфаркти, підтверджені даними рентгенографії (Salvarani et al., 2020). За наявними доказами, у 40% пацієнтів спостерігаються несприятливі наслідки, а смертність серед стаціонарних хворих становить 5% (Patel et al., 2022).

Клінічні прояви ПВ-ЦНС

Клінічні прояви ПВ-ЦНС на момент діагностування можуть варіювати і нагадувати симптоми інших поширеніших неврологічних захворювань. Найчастішим проявом на ранньому етапі є раптовий початок осередкового неврологічного дефіциту (67‑83%), що вказує на ішемічне ураження, таке як інсульт або транзиторна ішемічна атака, із супутніми симптомами афазії, атаксії та дефектами полів зору. Інші поширені симптоми включають головний біль (54‑63%), наростання зниження когнітивних функцій (35‑50%) та гостру/підгостру енцефалопатію, що часто характеризується гострим станом сплутаності свідомості, який прогресує до сопору й коми. Головний біль зазвичай є сильним і стійким, може бути загальним або локалізованим. Рідко спостерігається раптовий, «блискавичний» головний біль, який досягає піку менш ніж за хвилину та є типовішим для синдрому оборотної церебральної вазоконстрикції. З нижчою частотою реєструються такі симптоми: розлади мови (афазія, дизартрія) – 43‑35%, зорові симптоми – 32‑15%, атаксія – 12‑19%, судоми – 16‑33%, вертиго або запаморочення – 9‑29%, лихоманка – 9‑13%, внутрішньочерепний крововилив – 8‑19%, психічні розлади – до 25%, амнестичний синдром – до 9% випадків (Salvarani et al., 2007; de Boysson et al., 2014).

Ураження спинного мозку із мієлопатією, зокрема поперечною, та системні прояви, такі як гарячка і втрата ваги, є рідкісними при ПВ-ЦНС, але також трапляються. Клінічні прояви, що імітують інші неврологічні синдроми, як-от пухлина мозку, зустрічаються у ≤10% пацієнтів (Sundaram et al., 2019; Patel et al., 2022).

Рідкісні клінічні прояви первинного васкуліту ЦНС

Пухлиноподібне масивне ураження

Підтвердження пухлиноподібного масивного ураження, яке зустрічається у 4‑12% пацієнтів із ПВ-ЦНС, зазвичай проводиться з використанням біопсії. Характерна асоціація із церебральною амілоїдною ангіопатією (ЦАА). При цьому результати цифрової субтракційної ангіографії (ЦСА) та магнітно-резонансної ангіографії (МРА) часто є нормальними; ураження можуть бути виявлені при застосуванні магнітно-резонансної томографії (МРТ) із підсиленням гадолінієм. На момент звернення можуть бути наявні:

скарги на судоми;
головний біль;
фокальний неврологічний дефіцит.

Для лікування рекомендоване використання глюкокортикостероїдів (ГКС), у більшості випадків у комбінації з циклофосфамідом. Зазвичай відповідь на терапію є сприятливою, а прогноз – позитивним; гірші результати спостерігаються у пацієнтів із ЦAA. Комбінування ГКС і циклофосфаміду дозволяє досягти кращих результатів, ніж застосування ГКС у монотерапії (Molloy et al., 2008; Salvarani et al., 2008).

Виразне лептоменінгеальне контрастне підсилення сигналу

Виразне лептоменінгеальне контрастне підсилення сигналу зустрічається у 8% випадків ПВ-ЦНС. Характерним є значне лептоменінгеальне контрастне підсилення гадолінієм сигналу на МРТ. Захворювання має раптовий клінічний початок, на момент звернення зазвичай наявна когнітивна дисфункція. Результати ЦСА та MРA не виявляють патології. Для підтвердження хвороби здійснюють біопсію. Характерною є асоціація із ЦАА. Для лікування призначають ГКС у монотерапії або в комбінації з циклофосфамідом. Відповідь на лікування швидка та сприятлива, прогноз позитивний (Salvarani et al., 2008).

Внутрішньомозковий крововилив

Внутрішньомозковий крововилив зустрічається у 9‑13% випадків ПВ-ЦНС; він трапляється частіше, ніж субарахноїдальний крововилив, церебральні інфаркти реєструються рідко. Наявна асоціація з некротизувальним васкулітом. Лікування передбачає призначення ГКС у комбінації з циклофосфамідом або в монотерапії. Відповідь на лікування сприятлива, прогноз позитивний (Sundaram et al., 2019; Patel et al., 2022).

Ураження спинного мозку

Ураження спинного мозку при ПВ-ЦНС трапляється у 5% випадків ПВ-ЦНС. Воно рідко бувають єдиним проявом, зазвичай надалі розвивається пошкодження головного мозку. Виявляються багатосегментарні поздовжні ураження, а також шийного та грудного відділів спинного мозку. Характерна асоціація із лімфомою Ходжкіна. Для лікування рекомендовано використовувати ГКС та циклофосфамід. Відповідь на терапію сприятлива. Смертність серед пролікованих пацієнтів становить 20‑25%, а серед нелікованих сягає 75% (Ayvacıoglu Cagan et al., 2022; Salvarani et al., 2008).

Швидкопрогресуючий і катастрофічний перебіг

Такий перебіг спостерігається у 8‑11% випадків ПВ-ЦНС. Діагностується гранулематозний або некротизувальний васкуліт (чи обидва), часто наявні пара- чи квадрипарез на момент звернення, двобічний прогресувальний васкуліт крупних судин із новими ураженнями, множинні та двобічні гострі церебральні інфаркти, високий рівень білка в лікворі. Для лікування рекомендовано використовувати ГКС та циклофосфамід. Відповідь на терапію слабка; смертність є високою і сягає 27‑73%, особливо протягом перших 2‑3 тижнів захворювання (Salvarani et al., 2011; de Boysson et al., 2018).

Первинний васкуліт ЦНС, асоційований із лімфомою

Частота такого поєднання у пацієнтів із ПВ-ЦНС становить 6%. У більш ніж 70% випадків діагностуються васкуліт і лімфома одночасно. Частіше виявляються лімфома Ходжкіна, ураження спинного мозку, лептоменінгеальне підсилення гадолінієм на МРТ, гранулематозний васкуліт. Для лікування призначають ГКС у монотерапії чи в поєднанні з циклофосфамідом. Позитивної терапевтичної відповіді досягають дві третини лікованих хворих. Смертність становить 30%, характерний високий рівень неврологічної інвалідизації (Salvarani et al., 2018).

Унігемісферний рецидивний васкуліт

Такий діагноз встановлюється за 1,4% випадків ПВ-ЦНС. Характерними є негативні результати ангіографії та позитивні – біопсії; наявні різні нейропатологічні патерни, множинні загострення й асоційовані з ними судоми; виявляються однобічні ураження на МРТ із підсиленням гадолінієм. Результати дослідження ліквору в більшості пацієнтів без патологічних змін. Для лікування рекомендовано використовувати ГКС, циклофосфамід, азатіоприн, мікофенолату мофетил (ММФ), метотрексат, ритуксимаб. Пацієнти мають позитивну відповідь на терапію ГКС. Для підтримання ремісії застосовується тривале лікування ГКС у високих дозах; за використання традиційних імуносупресантів часто розвивається резистентність. У пацієнтів з унігемісферним рецидивним васкулітом зазвичай спостерігається незначна інвалідізація із легким когнітивним зниженням (Salvarani et al., 2023).

Науковцями було розроблено і запропоновано підгрупи ПВ-ЦНС, залежно від розміру уражених судин (Schuster et al., 2017; Salvarani et al., 2020).

Васкуліт ЦНС з ураженням дрібних судин

Цей стан характеризується ураженням дрібних церебральних судин, частими рецидивами захворювання. Результати ЦСА, МРА та комп’ютерної ангіографічної томографії (ангіо-КТ) зазвичай негативні, тому для підтвердження діагнозу необхідна біопсія. На момент звернення наявні когнітивні порушення та судоми, менінгеальні/паренхімальні ураження на МРТ із підсиленням, підвищений рівень білка у спинномозковій рідині (СМР). За результатами високороздільної візуалізації судинної стінки, підсилення сигналу від стінок судин немає. Для лікування застосовують ГКС, MMФ, циклофосфамід або ритуксимаб (за рецидивного перебігу). Відповідь на терапію зазвичай позитивна, загальний результат та прогноз є сприятливими (Schuster et al., 2017; Salvarani et al., 2020).

Васкуліт ЦНС, пов’язаний із β-амілоїдом

У деяких пацієнтів із васкулітом дрібних судин спостерігається відкладення β-амілоїду (Aβ) у дрібних кортикальних та лептоменінгеальних судинах головного мозку, а також трансмуральне запальне інфільтрування (відоме як васкуліт, пов’язаний з Aβ). За даними МРТ для васкуліту, пов’язаного з Aβ, характерні:

поєднання фокальних, мультифокальних або дифузних підкіркових ділянок гіперінтенсивності білої речовини, що відповідає вазогенному набряку на T2-зважених зображеннях із пригніченням сигналу від рідини;
лептоменінгеальне підсилення сигналу;
кортико-підкіркові мікрокрововиливи.

На початку захворювання клінічні прояви можуть нагадувати симптоми ПВ-ЦНС, однак залишається невідомим, чи є васкуліт, пов’язаний з Aβ, окремим захворюванням, чи являє собою підтип ПВ-ЦНС, що уражає дрібні судини. Васкуліт, пов’язаний з Aβ, часто асоційований із ЦАА. При дослідженні СМР виявляють антитіла до Aβ.

Для терапії застосовують ГКС, MMФ або циклофосфамід у разі недостатньої відповіді. Прогноз негативний, характеризується довготривалою тяжкою інвалідизацією та високою смертністю, зумовленою прогресувальним перебігом ЦAA, для якої наразі відсутнє ефективне лікування (Salvarani et al., 2013; Chwalisz, 2021).

Васкуліт ЦНС з ураженням середніх/крупних судин

Пацієнти з ураженням переважно середніх/крупних церебральних судин зазвичай мають гострі осередкові неврологічні дефіцити, множинні церебральні інфаркти та сегментарне концентричне посилення сигналу від стінки судин на МРТ із високою роздільною здатністю. ЦСА, МРА та ангіо-КТ виявляють численні артеріальні аномалії. Для лікування застосовують ГКС, MMФ, циклофосфамід або ритуксимаб за недостатньої відповіді. Пацієнти зазвичай позитивно відповідають на терапію. Проте у деяких випадках відзначається прогресувальний перебіг, що характеризується наявністю численних двобічних церебральних інфарктів і поганою відповіддю на лікування (Schuster et al., 2017; de Boysson et al., 2017).

Патогістологічні знахідки

Діагностика ПВ-ЦНС здебільшого базується на гістологічних ознаках трансмурального запалення, переважно судинної стінки. Є три основних гістопатологічних патерни, які зазвичай залишаються стабільними із часом у конкретного пацієнта, хоча іноді можуть накладатися один на одного. Серед цих патернів найпоширенішими є гранулематозний та лімфоцитарний васкуліти, які зустрічаються у 32‑61% і 24‑79% випадків відповідно (Giannini et al., 2012). Гранулематозний васкуліт характеризується мононуклеарним запаленням і сформованими гранульомами із багатоядерними гігантськими клітинами у стінках судин. За лімфоцитарного васкуліту спостерігається інфільтрація лімфоцитами без утворення гранульом. Третій патерн, некротизувальний васкуліт, менш поширений (зустрічається у 14‑42% пацієнтів).

Некротизувальний васкуліт має гістологічну подібність до вузликового поліартеріїту і характеризується трансмуральним фібриноїдним некрозом. Гранулематозний васкуліт може бути асоційований із відкладенням. Для некротизувального васкуліту характерні внутрішньочерепні крововиливи, тоді як лімфоцитарний може мати сприятливіший перебіг із менш значними порушеннями та нижчою смертністю (Salvarani et al., 2020).

Патофізіологія

Патофізіологія ПВ-ЦНС натепер не повністю зрозуміла. Дослідження зосереджуються переважно на маркерах у СМР, які свідчать про запальні процеси в головному мозку. У СМР виявляють підвищені рівні прозапального цитокіну інтерлейкіну‑17, який продукується переважно CD4+ Т-клітинами, натуральними кілерами та В-клітинами (Thom et al., 2016; Strunk et al., 2018). Це вказує на потенційну перспективність інгібування інтерлейкіну‑17 як терапевтичної мішені. Дослідження системи комплементу дали різнорідні результати (Mandel-Brehm et al., 2019; Deb-Chatterji et al., 2021).

Генетичні дослідження біопсійних зразків мозку виявили різні профілі транскрипції для двох основних гістологічних типів та васкуліту, пов’язаного з Aβ (Salvarani et al., 2023). Гранулематозний васкуліт та васкуліт, що корелює з Aβ, мають генетичні маркери, асоційовані з CD4+ Т-клітинами та моноцитами, тоді як лімфоцитарний васкуліт пов’язаний із плазматичними й γδ-Т-клітинами та продукуванням імуноглобулінів.

Діагностика первинного васкуліту ЦНС

Діагностичні критерії ПВ-ЦНС були запропоновані у 1988 р. на основі ангіографічних або гістопатологічних ознак із виключенням інших причин (Calabrese et al., 1988). Однак критерії не були підтверджені у проспективних дослідженнях.

Діагностичні критерії первинного васкуліту ЦНС за L. H. Calabrese і J. A. Mallek (1988):

1. Анамнез або клінічні ознаки набутої неврологічної недостатності, причину якої не з’ясовано після ретельного початкового базового обстеження.

2. Класичні ангіографічні або гістопатологічні ознаки васкуліту в межах ЦНС.

3. Відсутність смптомів і доказів наявності системного васкуліту або іншого стану, який міг би пояснити ангіографічні або патологічні ознаки.

Обовязково мають бути наявні всі три критерії.

Діагностичні критерії первинного васкуліту ЦНС за J. Birnbaum і D. B. Hellmann (2009):

1. Достовірний діагноз: підтвердження васкуліту при аналізі біопсійного зразка тканини.

2. Імовірний діагноз: без підтвердження при аналізі біопсійного зразка, за наявності знахідок високої ймовірності на ангіограмі, аномальних результатів МРТ та профілю СМР, що відповідає ПВ-ЦНС.

Пацієнти з ознаками високої ймовірності такого діагнозу за даними ангіографії, але нормальними результатами аналізу СМР, можуть мати як синдром оборотної церебральної вазоконстрикції, так і ПВ-ЦНС. У таких випадках зростає значення демографічних та клінічних особливостей неврологічних симптомів пацієнта для диференціації діагнозів.

Діагностичні критерії первинного васкуліту ЦНС за C. M. Rice і N. J. Scolding (2020):

1. Достовірний діагноз: клінічні прояви, що вказують на васкуліт ЦНС, із виключенням альтернативних можливих діагнозів і первинного системного васкуліту. Наявність позитивних результатів гістологічного дослідження ЦНС (біопсії або автопсії), що підтверджують васкуліт ЦНС, включно із доказами ураження судинної стінки.

2. Імовірний діагноз: клінічна картина, сумісна із васкулітом ЦНС та виключенням альтернативних можливих діагнозів і первинного системного васкуліту. Лабораторне та візуалізаційне підтвердження запалення ЦНС (підвищений рівень білка та/або клітин у СМР, наявність олігоклональних смуг на МРТ) із виключенням інших станів за даними ангіографії.

Гістологічного підтвердження васкуліту немає. Певні захворювання, особливо хвороба мойя-мойя (moya-moya), можуть потребувати даних церебральної ангіографії для достовірного встановлення діагнозу.

Додаткові критерії ПВ-ЦНС передбачають, що діагноз залежить від наявності васкуліту, підтвердженого біопсією тканин головного чи спинного мозку (Birnbaum et al., 2009; Rice et al., 2020). Біопсійний зразок має включати достатньо паренхіматозної та лептоменінгеальної тканини, щоб дослідити дрібні судини, зокрема артеріоли, капіляри та венули (Giannini et al., 2012). Бажано отримувати тканини з аномальних зон, виявлених методами нейровізуалізації. Коли це неможливо, проводиться біопсія недомінантної лобової частки, що забезпечує мінімізацію ризику значного неврологічного дефіциту. Проте чутливість біопсії мозку залишається відносно низькою. У 30‑50% випадків результати можуть не підтверджувати діагноз або відповідати нормі через нерівномірний розподіл судинних уражень або через великий діаметр уражених судин, включення яких у біопсію пов’язано з імовірністю кровотечі (Rice et al., 2020). Незважаючи на це, ризик серйозних ускладнень при здійсненні біопсії є низьким (Torres et al., 2016). За даними деяких досліджень, у 30% випадків біопсія мозку дозволяла виявити альтернативний діагноз замість ПВ-ЦНС (Giannini et al., 2012; Raghavan et al., 2019).

Часто у клінічній практиці замість біопсії мозку, через її інвазивність, використовується церебральна ангіографія. Проте чутливість цифрової субтракційної ангіографії порівняно із біопсією є низькою та становить ~15‑43% (Raghavan et al., 2019; Beuker et al., 2021). У настанові Європейської організації з вивчення інсульту (ESO, 2023) щодо діагностики та лікування ПВ-ЦНС рекомендовано проводити біопсію мозку в пацієнтів із нормальними ангіографічними результатами, якщо є підозра на васкуліт дрібних судин (Pascarella et al., 2023). Однак якщо дані ангіографії вказують на високу ймовірність васкуліту середніх або крупних судин, доцільно виконувати біопсію лише для виключення інших діагнозів.

Ангіографічні знахідки, які відповідають васкуліту, включають сегментарний стеноз стінок кількох церебральних артерій (Salvarani et al., 2007; Calabrese et al., 1988). Стенози іноді супроводжуються постстенотичною дилатацією або «намистиноподібним» виглядом. Артеріальні оклюзії є рідкісними, а аневризматична дилатація уражених судин – ще рідшою. Ангіографічні зміни, характерні для васкуліту, можуть також спостерігатися при інших захворюваннях, таких як внутрішньочерепний атеросклероз, інфекція, вазоспазм та емболія мозкових артерій. Окрім того, відсутність ангіографічних аномалій не виключає діагнозу ПВ-ЦНС, оскільки васкулітичне ураження дрібних паренхіматозних та лептоменінгеальних судин може бути непомітним (Salvarani et al., 2008).

Систематичний огляд та метааналіз показали низький рівень відповідності між гістологічними й ангіографічними знахідками (Beuker et al., 2021). При проведенні як церебральної ангіографії, так і гістопатологічного обстеження (біопсії та посмертного аналізу) невідповідність між цими двома діагностичними тестами була імовірнішою, ніж їх відповідність: лише у 11,9% випадків мала місце класична ангіографічна картина разом із патологічно підтвердженим васкулітом (McVerry et al., 2017).

МРА або ангіо-КТ є альтернативами цифровій субтракційній ангіографії для попередньої оцінки, але вони мають нижчу чутливість до змін контурів просвіту судин середнього діаметра та судин задньої циркуляції. У європейських рекомендаціях рекомендовано розглянути цифрову субтракційну ангіографію в пацієнтів із клінічними ознаками, які чітко вказують на ПВ-ЦНС, якщо результати МРА або ангіо-КТ відповідають нормі (Pascarella et al., 2023). Для уточнення діагнозу може знадобитися повторна візуалізація судин. Артеріальні стенози бувають оборотними в осіб із ПВ-ЦНС, але захворювання зазвичай прогресує за відсутності лікування.

МРТ високої роздільної здатності з дослідженням стінки судини показує сегментарне, концентричне та однорідне підсилення сигналу, що допомагає діагностувати ПВ-ЦНС та відрізнити його від атеросклеротичних бляшок чи синдрому оборотної церебральної вазоконстрикції (Hedjoudje et al., 2023). Специфічність такого підсилення для ідентифікації судинних уражень не встановлено (Pascarella et al., 2023). Деякі дослідження показали зв’язок між зниженням підсилення сигналу від стінки судини на контрольних знімках та позитивною відповіддю на лікування (Shimoyama et al., 2022). Однак користь МРТ високої роздільної здатності для моніторингу активності захворювання залишається недостатньо вивченою, особливо щодо того, чи відповідає стійке підсилення сигналу продовженню запалення або ремоделюванню стінки судини.

Найчастіше виявлені на зображеннях зміни свідчать про множинні церебральні інфаркти, ураження з паренхіматозним або лептоменінгеальним підсиленням і внутрішньочерепні крововиливи (Schuster et al., 2017; Sundaram et al., 2019). Загалом нормальні результати МРТ головного мозку роблять діагноз васкуліту ЦНС малоймовірним (Salvarani et al., 2007; McVerry et al., 2017). Запальні зміни у СМР, що характеризуються незначним збільшенням кількості лейкоцитів (>5 клітин на мл), підвищенням концентрації білка (>45 мг на дл) або обома показниками, спостерігаються приблизно у трьох чвертей пацієнтів, особливо при васкуліті дрібних судин (Salvarani et al., 2008; de Boysson et al., 2017).

Для виключення злоякісних чи інфекційних станів, що імітують ПВ-ЦНС, зазвичай виконуються:

забарвлювання за Грамом;
культуральний, серологічний і молекулярний аналізи;
цитологічне дослідження;
проточна цитометрія;
виявлення клональних перебудов за допомогою ПЛР.

Легкий плейоцитоз або підвищення концентрації білка у СМР також можуть спостерігатися в пацієнтів з ішемічним інсультом, не пов’язаним із васкулітом, або у здорових осіб (Fautsch et al., 2023). Таким чином, зміни у СМР слід використовувати переважно для виключення інших захворювань та станів. Рівень С-реактивного білка та швидкість осідання еритроцитів у більшості хворих відповідають нормі (Salvarani et al., 2007; de Boysson et al., 2014).

Диференційна діагностика первинного васкуліту ЦНС

Неспецифічність клінічних проявів ПВ-ЦНС ускладнює його диференційну діагностику з іншими подібними станами та симптомами. Нижче наведено категорії, які становлять найбільші труднощі.

Неваскулітні захворювання

Неваскулітні розлади є альтернативними діагностичними варіантами, особливо коли спостерігаються множинні інсульти, що повторюються протягом певного часу. Анамнез раптового, «блискавичного» головного болю і типові провокувальні фактори синдрому оборотної церебральної вазоконстрикції, разом із нормальними результатами МРТ головного мозку або наявністю конвекситального субарахноїдального крововиливу та мінімальним/відсутнім підсиленням сигналу на МРТ високої роздільної здатності з дослідженням судинної стінки, допомагають диференціювати синдром оборотної церебральної вазоконстрикції від ПВ-ЦНС (Singhal et al., 2011). Для діагностування та диференціації синдрому оборотної церебральної вазоконстрикції від його імітаторів можна використовувати систему оцінювання, яка включає клінічні та візуалізаційні знахідки (Rocha et al., 2019).

Неваскулітні розлади з ознаками, що перекриваються із симптомами ПВ-ЦНС

Синдром оборотної церебральної вазоконстрикції

Для даного синдрому характерний «блискавичний» головний біль – раптовий, сильний, що сягає піку менш ніж за хвилину. Наявна асоціація із тригерами: післяпологовий період, сексуальна активність, приймання вазоактивних речовин. У понад 50% пацієнтів результати аналізу СМР нормальні. У третини випадків на МРТ-зображеннях спостерігаються аномальні зміни, що включають конвекситальний субарахноїдальний крововилив та вазогенний набряк. Рідше відзначаються гострі ішемічні інсульти. На ангіографії наявний симптом «намистинок» на церебральних артеріях, аномалії зникають за 6‑12 тижнів лікування. При проведенні МРТ високої роздільної здатності з дослідженням судинної стінки має місце дифузне потовщення стінок артерій із відсутнім або мінімальним підсиленням сигналу в зонах багатосегментарного звуження артерій (Singhal et al., 2011; Rocha et al., 2019).

Церебральний васкуліт, індукований наркотичними речовинами

Цей стан характерний для більшості випадків, асоційованих із вазоспазмом. Наявний гістологічно підтверджений васкуліт ЦНС, чітко пов’язаний із використанням наркотичних речовин. Зустрічається рідко (Younger, 2021).

Внутрішньочерепний атеросклероз

Для внутрішньочерепного атеросклерозу характерними є наявність факторів ризику розвитку атеросклерозу, кальцифікацій артерій і стенозів на біфуркаціях артерій. На МРТ високої роздільної здатності з дослідженням судинної стінки реєструється фокальне і ексцентричне підсилення сигналу в зонах атеросклеротичних стенозів (Hedjoudje et al., 2023).

Внутрішньосудинна лімфома ЦНС

Для даного стану характерна внутрішньосудинна проліферація неопластичних лімфоцитів, переважно у дрібних паренхіматозних і лептоменінгеальних судинах. За результатами біопсії мозку виявляють проліферацію неопластичних лімфоцитів у судинах. На МРТ – мультифокальні ішемічні ураження. За результатами ангіографії спостерігаються множинні двобічні стенози та/або обструкції. На МРТ-зображеннях високої роздільної здатності з дослідженням судинної стінки – концентричне потовщення та підсилення стінки артерії. Характерний швидкопрогресуючий неврологічний перебіг. На початку захворювання спостерігається позитивна відповідь на лікування ГКС (Ponzoni et al., 2018).

Хвороба мойя-мойя

Це стено-оклюзивне захворювання судин головного мозку, що уражає дистальні внутрішні сонні артерії (ВСА) та проксимальні середні мозкові артерії (СМА), супроводжується ризиком ішемічних і геморагічних інсультів. Характерна «димоподібна» колатералізація (японською «мойя-мойя» означає «хмарка диму») може не спостерігатися на ранніх стадіях. Специфічний ангіографічний симптом «мойя-мойя» також зустрічається при васкулітах. На МРТ високої роздільної здатності з дослідженням судинної стінки спостерігається часте підсилення сигналу від стінок ВCA і СМА. Хвороба мойя-мойя потребує хірургічного втручання, а не імуносупресивного лікування. Звичайна ангіографія, МРТ та аналіз СМР використовуються для диференціації хвороби мойя-мойя від церебрального васкуліту (Gonzalez et al., 2023; Ryoo et al., 2014).

Інші імітаційні стани

Для диференціації таких станів, як фібромускулярна дисплазія, реканалізований церебральний емболізм, лімфома ЦНС, вазоспазм після субарахноїдального крововиливу, радіаційна васкулопатія, антифосфоліпідний синдром та інші тромбофілічні стани від церебрального васкуліту застосовуються гістологічне дослідження, звичайна ангіографія, МРТ, аналіз СМР, дослідження на антифосфоліпідні антитіла та інші коагуляційні тести. Стани, як-то енцефаломієліт, асоційований із мієліновим олігодендроцитарним глікопротеїном, церебральна автосомно-домінантна артеріопатія із підкірковими інфарктами та лейкоенцефалопатією, церебральна автосомно-рецесивна артеріопатія із підкірковими інфарктами та лейкоенцефалопатією, ретинальна васкулопатія з церебральною лейкоенцефалопатією, діагностують за допомогою досліджень специфічних антитіл або генетичних тестувань, що усуває необхідність здійснення біопсії мозку (Marrodan et al., 2018).

Внутрішньочерепний атеросклероз у середніх і крупних судинах може бути помилково діагностований як ПВ-ЦНС у дорослих осіб молодого віку з множинними прогресувальними церебральними інфарктами. МРТ високої роздільної здатності з дослідженням судинної стінки здатна допомогти відрізнити атеросклеротичні ураження від васкулярних (Hedjoudje et al., 2023). Інші стани, що імітують васкуліт середніх і крупних судин, включають фібромускулярну дисплазію, хворобу та синдром мойя-мойя, реканалізований церебральний емболізм, внутрішньосудинну лімфому, первинну лімфому ЦНС, вазоспазм після субарахноїдального крововиливу, радіаційну васкулопатію, антифосфоліпідний синдром та інші тромбофілічні стани (Ponzoni et al., 2018; Gonzalez et al., 2023).

Станами, які імітують ПВ-ЦНС дрібних судин, є (Marrodan et al., 2018):

Енцефаломієліт, пов’язаний із мієліновим олігодендроцитарним глікопротеїном.

Генетичні захворювання, як-то церебральні автосомно-домінантна й автосомно-рецесивна артеріопатії з підкірковими інфарктами та лейкоенцефалопатією, а також ретинальна васкулопатія із церебральною лейкоенцефалопатією.

У більшості випадків церебрального васкуліту, індукованого наркотичними речовинами та виявленого за допомогою церебральної ангіографії, причина полягає у вазоспазмі. Гістологічно підтверджені випадки васкуліту зустрічаються рідко (Younger, 2021).

Системні захворювання, які можуть спричинити васкуліт ЦНС

Вторинне ураження судин ЦНС зустрічається рідко, проте може перебігати як системне захворювання. У таких випадках зазвичай є ознаки активної патології поза межами нервової системи. Слід проводити ретельне обстеження, особливо на наявність ураження органів за межами ЦНС, щоб виключити ці стани перед встановленням діагнозу ПВ-ЦНС. У таких випадках можуть спостерігатися церебральні інфаркти, ураження білої речовини та різноманітні клінічні прояви, зокрема прогресувальне когнітивне зниження.

Згідно з даними посмертних досліджень ревматичних захворювань, вторинний церебральний васкуліт був зареєстрований у 7‑10% пацієнтів із системним червоним вовчаком і рідше – ревматоїдним артритом, синдромом Шегрена, дерматоміозитом та змішаним захворюванням сполучної тканини (Dutra et al., 2017). Церебральний васкуліт при ревматоїдному артриті пов’язаний із серопозитивним довготривалим ерозивним ураженням, що супроводжується вузлоутворенням. Вторинний васкуліт ЦНС іноді описують в осіб із нейросаркоїдозом, запальними захворюваннями кишківника та синдромом «трансплантат проти господаря».

Верифікований даними ангіографії або біопсії васкуліт ЦНС також рідко зустрічається у хворих на системні васкуліти. Це захворювання відзначалося у <2% пацієнтів із гранулематозом та поліангіїтом і у 4% осіб з еозинофільним гранулематозом та поліангіїтом. Васкуліт ЦНС, підтверджений ангіографією або біопсією, також рідко зустрічається у хворих на кріоглобулінемічний васкуліт, пов’язаний із вірусом гепатиту С, гігантоклітинним артеріїтом та артеріїтом Такаясу (Ghinoi et al., 2010). Ураження ЦНС відзначається у 5‑25% випадків вузликового поліартеріїту, але дані щодо частоти васкуліту, підтвердженого ангіографією або біопсією, є обмеженими (Scolding, 2021).

Неврологічні симптоми спостерігаються у 5,3‑14,3% пацієнтів із синдромом Бехчета (Al-Araji et al., 2009). У випадках синдрому Бехчета з ураженням паренхіми головного мозку переважає менінгоенцефаліт стовбура мозку, тоді як за відсутності паренхіматозного ураження синдром Бехчета може проявлятися тромбозом церебральних венозних синусів, спричиненим порушеною імунно-запальною реакцією.

Інфекційний васкуліт

При інфекційному васкуліті ураження головного мозку можуть бути викликані безпосередньо інфекційним агентом через інвазію ендотелію та пошкодження стінки судин або виникати як результат імунної відповіді, зумовленої патогеном. Церебральний васкуліт, спричинений вірусом Varicella-Zoster (VZV), особливо в зонах дерматомів трійчастого нерва, уражає церебральні артерії після реактивації VZV (оперізувальний лишай) або первинної інфекції (вітряної віспи) (Gilden et al., 2009). Васкуліт може спричиняти інсульт, аневризму та крововилив. Одночасне ураження як великих, так і дрібних церебральних артерій супроводжується ангіографічними змінами, такими як сегментарний стеноз та постстенотична дилатація. МРТ-зображення високої роздільної здатності з дослідженням судинної стінки показує її концентричне розширення. Діагностування ґрунтується на нещодавно перенесеній VZV-інфекції з подальшими інсультоподібними неврологічними симптомами. Антитіла класу IgG до VZV можуть бути виявлені у СМР частіше, ніж ДНК VZV.

Інфекційний церебральний васкуліт також описаний (Younger et al., 2019):

в інфікованих ВІЛ;
осіб, що страждають на нейросифіліс, гепатит С;
пацієнтів з інфекціями, спричиненими парвовірусом B19, Borrelia burgdorferi та Mycobacterium tuberculosis.

Крім того, із церебральним васкулітом асоційовані грибкові інфекції, такі як аспергільоз і кандидоз. При бактеріальному ендокардиті множинні внутрішньочерепні стенози артерій можуть бути спричинені септичними емболами, але васкулітичний патерн також іноді спостерігається за результатами церебральної ангіографії.

Лікування ПВ-ЦНС

Доказових рекомендацій щодо лікування ПВ-ЦНС, основаних на даних рандомізованих контрольованих клінічних випробувань, немає. Наявні протоколи лікування переважно базуються на результатах ретроспективних когортних досліджень, до яких часто залучено обмежену кількість пацієнтів, і на терапевтичних підходах, що застосовуються при інших формах васкуліту. Протягом десятиліть для лікування ПВ-ЦНС використовуються ГКС, часто в поєднанні з традиційними імуносупресантами, як-от циклофосфамід (Cupps et al., 1983). Такий підхід залишається найпоширенішим для досягнення ремісії та зменшення потреби у довготривалому застосуванні ГКС (Schuster et al., 2019; Beuker et al., 2021).

Типове початкове лікування для досягнення ремісії, що ґрунтується на даних поодиноких клінічних випробувань, включає пульс-терапією метилпреднізолоном внутрішньовенно (1000 мг/добу протягом 3‑5 днів) із подальшим прийманням преднізону перорально в дозі 0,5‑1 мг на кілограм маси тіла на добу. Ремісія характеризується відсутністю рецидивів або погіршення неврологічних симптомів, які можна віднести до проявів активного ПВ-ЦНС, стабільністю наявних уражень і відсутністю підтверджень нових уражень на МРТ-зображеннях. Імуносупресивні препарати часто використовуються разом із ГКС, особливо за рецидивного або тяжкого перебігу із швидким прогресуванням неврологічних симптомів. У таких випадках циклофосфамід зазвичай вводиться внутрішньовенно щомісяця (0,5‑1,0 г на квадратний метр площі поверхні тіла) протягом шести місяців. Такий режим менш токсичний, ніж пероральне застосування, через меншу загальну експозицію препарату. Позитивну відповідь на монотерапію ГКС або їх застосування в поєднанні з циклофосфамідом було відзначено у трьох чвертей пацієнтів із ПВ-ЦНС (Salvarani et al., 2020). Зазвичай лікування циклофосфамідом починається з аугментації терапії ГКС в осіб із множинними інфарктами, некротизувальним чи гранулематозним васкулітом і ураженням середніх або крупних судин, тоді як лише ГКС використовують у хворих на васкуліт дрібних судин, особливо лімфоцитарний васкуліт без інфарктів, які зазвичай характеризуються м’якшим перебігом.

Дані двох спостережних неконтрольованих досліджень свідчать, що МФМ (2‑3 г на добу) є таким самим ефективним, як і циклофосфамід, для досягнення ремісії у пацієнтів із тяжким ПВ-ЦНС і може являти менш токсичну альтернативу циклофосфаміду. МФМ також дієвий для тривалої підтримувальної терапії ПВ-ЦНС (Salvarani et al., 2015; Das et al., 2023).

У настанові ESO (2023) запропоноване використання лише ГКС за легких випадків і додавання циклофосфаміду або МФМ в усіх інших пацієнтів (Pascarella et al., 2023). Хоча досвід імунобіологічного лікування ПВ-ЦНС обмежений окремими випадками, ритуксимаб і тоцилізумаб можуть бути терапевтичними варіантами для осіб із рецидивами захворювання або резистентних до лікування хворих, а також для тих, хто не може отримувати традиційні імуносупресанти (Salvarani et al., 2019; Cabreira et al., 2022).

Такі терапевтичні схеми асоційовані з високим ризиком інфекцій та потенційними довгостроковими ускладненнями, пов’язаними із використанням ГКС. Тому рекомендоване профілактичне лікування для запобігання остеопорозу та опортуністичним інфекціям. Зокрема, при застосуванні високих доз ГКС, циклофосфаміду або ритуксимабу доцільною є профілактика пневмоцистної пневмонії за допомогою триметоприму-сульфаметоксазолу. Використання ацетилсаліцилової кислоти (АСК) виявилося корисним у межах одного дослідження, яке показало зв’язок такої терапії з довготривалою ремісією (Salvarani et al., 2020). У настанові ESO (2023) рекомендовано додавати АСК до схеми лікування пацієнтів з ураженням середніх і крупних судин (Pascarella et al., 2023).

Згідно із результатами двох масштабних когортних досліджень, рекомендовано призначати підтримувальне лікування МФМ або азатіоприном після успішної індукційної терапії циклофосфамідом і ГКС (Salvarani et al., 2007, 2020). Так, було виявлено асоціацію підтримувальної терапії зі зниженням частоти рецидивів, меншою тяжкістю уражень і нижчою смертністю. Хоча оптимальна тривалість підтримувального лікування залишається невизначеною, відповідно до настанови ESO (2023), воно має тривати принаймні два роки для пацієнтів у стані ремісії перед повним припиненням терапії (Pascarella et al., 2023).

Перебіг захворювання

Перебіг ПВ-ЦНС та прогноз у пацієнтів із цим захворюванням варіює. У найбільш масштабних когортних випробуваннях індукційна терапія сприяла досягненню ремісії у 68‑95% випадків. Залежно від застосованих критеріїв, частка хворих із довготривалою ремісією становила від 21,5 до 66% (Salvarani et al., 2020). Рецидиви спостерігалися у 12‑59% пацієнтів (Sundaram et al., 2019; Beuker et al., 2021). Задовільний неврологічний функціональний статус із низьким рівнем інвалідизації відзначався у 46‑73% хворих. Фактори, пов’язані з поганою терапевтичною відповіддю, довготривалою інвалідністю та високою смертністю, включають похилий вік на момент діагностування захворювання, затримку встановлення діагнозу, наявність симптомів когнітивної дисфункції при зверненні по допомогу, ураження спинного мозку, васкуліт середніх і крупних судин, церебральні інфаркти за даними візуалізаційних досліджень, чоловічу стать, а також ураження, виявлені за допомогою МРТ із підсиленням гадолінієм, що асоційовані з рецидивним перебігом (Schuster et al., 2017; de Boysson et al., 2018).

Рефрактерним захворювання вважається у разі відсутності відповіді на індукційну терапію або за неповної ремісії. У таких випадках важливо розглянути можливі інші діагнози та подумати про первинну біопсію, якщо діагноз був встановлений лише на основі ангіографії, чи про повторну біопсію мозку для підтвердження васкуліту й виключення інших станів.

Повторне проведення МРТ та МРА через 3‑4 місяці після встановлення діагнозу, а надалі що 4‑6 місяців або за появи нових неврологічних симптомів, разом із регулярними неврологічними оглядами, є цінними для моніторингу активності захворювання та корекції лікування. За відсутності інших ознак активного васкуліту стійке підсилення сигналу від судинної стінки або відсутність поліпшення за даними МРА не є достатніми підставами для посилення імуносупресивної терапії.

Висновки

ПВ-ЦНС – це рідкісне захворювання, яке вражає головний та спинний мозок і проявляється низкою неспецифічних неврологічних симптомів. Діагностика ґрунтується на даних МРТ головного мозку, внутрішньочерепної ангіо-КТ або МРА, цифрової субтракційної ангіографії та біопсії мозку, а також на виключенні альтернативних причин. Залежно від розміру переважно уражених артерій у межах ПВ-ЦНС, можна виокремити випадки васкуліту дрібних судин та васкуліту середніх і крупних судин, які мають різні клінічні характеристики та прогнози. Лікування передбачає збалансування імуносупресивної терапії з урахуванням потенційних ризиків. Майбутні дослідження ПВ-ЦНС можуть допомогти з’ясувати патофізіологічні механізми ПВ-ЦНС, знайти біомаркери цього захворювання, а також уточнити діагностичні критерії та методи лікування.

Підготувала Ірина Климась

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 2 (73) 2025 р.