Дайджест. Огляд ефективності триметоприму / сульфаметоксазолу

Дайджест у форматі PDF

Поліпшення результатів лікування пацієнтів із тяжкою формою COVID‑19 завдяки застосуванню триметоприму/сульфаметоксазолу або триметоприму: досвід регіональної лікарні

Комбінація триметоприму та сульфаметоксазолу (ТМП/СМК, або ко-тримоксазол) є бактерицидним антибіотиком широкого спектра дії, що застосовується для лікування госпітальної пневмонії у Великій Британії. Він ефективний проти низки частих збудників вентилятор-асоційованих інфекцій (наприклад, метицилінрезистентний золотистий стафілокок (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA) і Sternotrophomonous maltophilia). Також ТМП/СМК і триметоприм чинять протизапальну дію. Відомий випадок успішного застосування цього препарату при гострому респіраторному дистрес-синдромі (ГРДС), спричиненому короновірусом Близькосхідного респіраторного синдрому (MERS-CoV), дав підставу спробувати застосувати ТМП/СМК або триметоприм у пацієнтів із тяжкою формою COVID‑19.

У даному дослідженні був здійснений ретроспективний аналіз лікування 22 пацієнтів із тяжкою формою COVID‑19, які додатково до стандартної терапії отримували пероральний ТМП/СМК або триметоприм; крім того, дослідники порівняли отримані дані з результатами лікування 22 пацієнтів із тяжкою формою COVID‑19, яким була призначена тільки стандартна терапія. Групи учасників були зіставними за віком, статтю, етнічною приналежністю та наявністю супутньої патології. Однак поширеність артеріальної гіпертензії виявилася дещо нижчою в групі триметоприму або ко-тримоксазолу (14 проти 50% у групі стандартної терапії).

Через 48 год у пацієнтів, які отримували триметоприм або ТМП/СМК, спостерігалося значне зниження температури тіла, рівня С-реактивного білка, частоти дихання та зростання індексу оксигенації до середнього значення 320, що свідчило про зменшення вираженості гострого ушкодження легень. У пацієнтів групи стандартної терапії загальних змін у будь-якому із зазначених параметрівиявлено не було. У групі ТМП/СМК або триметоприму трапився один смертельний випадок унаслідок ГРДС (4,5%). Середня тривалість госпіталізації хворих, які вижили (n=21), становила 9 днів. У пацієнтів, які отримували лише стандартну терапію, було зафіксовано 7 летальних випадків через ГРДС (32%); середня тривалість госпіталізації досягла 22 днів.

Таким чином, пацієнти з тяжким перебігом COVID‑19, які додатково до стандартної терапії отримували ТМП/СМК або триметоприм, мали кращі результати лікування, а саме: зниження смертності (4,5 проти 32% відповідно; p=0,022); потреба у вентиляційній підтримці (3 проти 16 пацієнтів; p<0,001) та тривалість госпіталізації (середнє значення: 9 проти 22 днів; p<0,001). Клінічні параметри покращилися протягом 48 год після початку призначення ко-тримоксазолу або триметоприму (SpO2/FiO2; р<0,001; С-реактивний білок; р=0,002).

Поки що триває рандомізоване контрольоване дослідження ефективності ТМП/СМК у пацієнтів із тяжкою формою COVID‑19 (ClinicalTrials.gov Identifier NCT04470531). Якщо його результати підтвердять корисні ефекти ТМП/СМК у даної категорії пацієнтів, це дасть можливість значуще зменшити потребу в лікарняних ліжках, кисневій терапії та врятувати тисячі людських життів.

R. Syed et al. Improved outcomes with Trimethoprim or Cotrimoxazole in patients with severe COVID‑19:A District Hospital experience

Ко-тримоксазол як ад’ювантна терапія пацієнтів із критичним перебігом COVID‑19

Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол, або ТМП/СМК) є потужним ­антибіотиком широкого спектру дії з протигрибковою та протипротозойною активністю.

Обґрунтуванням використання ко-тримоксазолу при COVID‑19 є його проти­запальна та імуномодулювальна дія, які підтверджені в багатьох дослідженнях.

Дослідження ARROW показало нижчі концентрації маркерів запалення, таких як С-реактивний білок (СРБ) та інтерлейкін 6 (ІЛ‑6) при тривалій профілактиці ко-тримоксазолом. ІЛ‑6 та фактор некрозу пухлин-альфа (ФНП-α) відіграють важливу роль у патогенезі летальності внаслідок COVID‑19. Ко-тримоксазол також знижує рівень ФНП-α. Результати деяких досліджень свідчать і про збільшення кількості лімфоцитів протягом короткої та тривалої терапії ко-тримоксазолом. Це також важливо, оскільки лімфопенія пов’язана з несприятливими наслідками при COVID‑19. Окислювальний стрес, що є важливим аспектом у так званому цитокіновому штормі, також зменшується під впливом ко-тримоксазолу.

Крім того, ко-тримоксазол запобігає вторинним інфекціям.

Цей перевірений часом препарат добре переноситься пацієнтами при одночасному призначенні фолієвої кислоти. Отже, використання ко-тримоксазолу у хворих із критичним перебігом COVID‑19 можна вважати доцільним.

О. Choudhari, S. Spalgis, U. Ojha. Cotrimoxazole as adjuvant therapy in critical ill COVID19 patients. jidhealth

Триметоприм/сульфаметоксазол проти ванкоміцину в лікуванні нозокоміальної / вентилятор-асоційованої пневмонії, спричиненої MRSA: дослідження за типом «випадок-контроль»

Мета. Терапевтичні можливості в лікуванні пневмонії, спричиненої MRSA, на сьогодні обмежені. ТМП/СМК, завдяки своїй бактерицидній активності проти MRSA, наявності лікарських форм для перорального та парентерального застосування та хорошому проникненню в легеневу тканину, є перспективним терапевтичним засобом. Метою дослідження було порівняти ефективність і безпеку ТМП/СМК і ванкоміцину в лікуванні нозокоміальної / вентилятор- асоційованої MRSA-пневмонії.

Методи. Ретроспективне дослідження проводилося за типом «випадок-контроль». До нього було залучено всіх дорослих пацієнтів із діагнозом MRSA-пневмонія, госпіталізованих до лікарні Бейлінсона протягом 2010-2015 рр., які отримували лікування або ванкоміцином, або ТМП/СМК. Первинними результатами були смертність від усіх причин через 30 днів та клінічна невдача в кінці лікування.

Результати. 42 пацієнти з MRSA-пневмонією приймали ТМП/СМК, 39 – ​ванкоміцин. Істотних відмінностей у вихідних характеристиках між групами не було. У групі ванкоміцину спостерігалася значно вища за групу ТМП/СМК смертність протягом 30 днів (13/24 (54,1%) проти 4/24 (16,7%) відповідно; р<0,05). Також хворі з групи ванкоміцину мали вищі показники клінічної невдачі (59 проти 35,7% відповідно; р<0,05). Рівень побічних ефектів в обох групах був порівнянним.

Висновки. ТМП/СМК виявився ефективнішим за ванкоміцин у терапії госпітальної пневмонії, спричиненої MRSA. Для оцінки цих результатів необхідне масштабне рандомізоване контрольоване дослідження.

Noa Eliakim-Raz, Moran Hellerman, Dafna Yahav et al. Trimethoprim/sulfamethoxazole versus vancomycin in the treatment of healthcare/ventilator-associated MRSA pneumonia: a case–control study, Journal of Antimicrobial Chemotherapy

Триметоприм/сульфаметоксазол у лікуванні інфекцій, спричинених карбапенем-резистентними Enterobacteriaceae

Дані вже опублікованих досліджень свідчать на користь використання комбінованої терапії проти резистентних до карбапенему ентеробактерій (carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE). У цих випадках застосовували тигециклін, поліміксини, карбапенеми та аміноглікозиди [2].

ТМП/СМК є препаратом із відомою CRE-активністю. Триметоприм і сульфаметоксазол разом пригнічують вироблення тетрагідрофолієвої кислоти.

Для оцінки використання ТМП/СМК при CRE-інфекціях був проведений ретроспективний огляд показників усіх пацієнтів, які отримували принаймні 48-годинне лікування ТМП/СМК у Центрі третинної медичної допомоги у Філадельфії (США) з 1 січня 2010 по 31 грудня 2017 року.

Були зібрані такі дані: демографічні показники пацієнтів, супутні захворювання, вогнище інфекції, супутня протимікробна терапія та дані культурального дослідження. Основними результатами були клінічне та мікробіологічне одужання. Вторинні кінцеві точки включали 30-денну смертність, смертність від інфекції, загальну тривалість перебування в лікарні та тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ).

У когорті із 7 пацієнтів середній вік становив 52 роки, чоловіків було 71%, а медіана індексу коморбідності Чарлсона (ІСН) дорівнювали 3. Більшість (86%) приймали протимікробні препарати в попередні 30 днів, і лише 1 хворий – ​карбапенем. В 1 пацієнта в анамнезі були мультирезистентні інфекції, 5 (71%) пацієнтів мали попередню госпіталізацію за минулий рік. Проте в більшості пацієнтів цієї когорти не було серйозних інфекцій, які б потребували госпіталізації (29%) або ШВЛ (14%).

CRE-ізоляти отримували з легень (2), крові (2), ділянки хірургічного втручання (1) та сечі (2). 6 пацієнтів мали подальшу госпіталізацію; 2 пацієнти були госпіталізовані з рецидивами CRE-інфекції.

У цій невеликій когорті хворих монотерапію ТМП/СМК застосовували частіше, ніж комбіновану терапію (79 проти 21% відповідно). Один пацієнт отримував комбіновану терапію з меропенемом і колістиметатом натрію, один – ​з карбапенемом. Комбінована терапія не мала переваг у зменшенні летальності.

Опубліковані дані свідчать про високий рівень смертності від CRE-інфекцій – ​від 40 до 50%. У когорті цього дослідження показники клінічного та мікробіологічного одужання були несподівано високими – ​88 та 100% відповідно.

Медіана тривалості перебування в стаціонарі становила 14 днів, тривалість госпіталізації через інфекцією – ​20 днів, а перебування у ВІТ – ​25 днів. Жоден пацієнт у когорті не помер протягом 30 діб. У 3 хворих було виявлено рецидив, і 2 з них згодом були інфіковані збудниками, стійкими до ТМП/СМК. Рецидив виявлено в пацієнтів первинним вогнищем інфекції в легенях та крові. Жоден пацієнт із первинною інфекцією сечових шляхів або в місці хірургічних втручань не мав рецидивуючої інфекції.

ТМП/СМК може відігравати певну роль у лікуванні CRE-інфекцій, коли терапевтичні можливості обмежені. Однак не можна ігнорувати виявлені рецидиви у хворих із пневмоніями та інфекціями крові. Потрібні подальші дослідження, щоб оцінити, чи корисний ТМП/СМК для певних груп пацієнтів і вогнищ інфекції.

Aiman Bandali & Tiffany E. Bias (2019): Trimethoprim-sulfamethoxazole for thetreatment of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) infections, Infectious Diseases

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (53), 2020 р.