14 грудня, 2024

Негоспітальні, госпітальні та вентилятор-асоційовані пневмонії: протоколи менеджменту

Протягом останніх років у всьому світі спостерігається стрімке зростання резистентності збудників пневмонії до антибактеріальних препаратів різних груп. Найбільше практичне значення в менеджменті запалення легень має розподіл пневмоній на негоспітальну та госпітальну. Ця класифікація не пов’язана з тяжкістю перебігу захворювання, єдиним критерієм є місце, де розвинулася пневмонія; утім, зазначений підхід безпосередньо впливає на вибір лікувальної тактики, оскільки передбачає застосування антибактеріальних препаратів різних груп.

У рамках майстер-класу «Академія хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії від А до Я» (онлайн, 27 вересня) доцент кафедри хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії Інституту післядипломної освіти Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук Катерина Юріївна Бєлка представила доповідь «Негоспітальні, госпітальні та вентилятор-асоційовані пневмонії: протоколи менеджменту».

Негоспітальна (позалікарняна) пневмонія (НП) є гострим інфекційним захворюванням легеневої паренхіми, котре розвинулося поза межами лікарні або протягом 48 годин після госпіталізації. Госпітальну (нозокоміальну) пневмонію (ГП) відносять до гострої інфекційної патології, що виникла в лікарняних умовах; цей тип охоплює як внутрішньолікарняну пневмонію (розвинулася через 48 годин після госпіталізації), так і вентилятор-асоційовану пневмонію (ВАП; виникла через 48 годин після ендотрахеальної інтубації).

При проведенні візуалізації в пацієнта з клінічно сумісним синдромом, який може проявлятися лихоманкою, задишкою, кашлем і виділенням мокротиння, критерієм НП є наявність інфільтрату на знімку грудної клітки (Metlay J.P. et al., 2019).

Залежно від рівня тяжкості НП виділяють три рівні надання медичної допомоги.

Амбулаторна допомога: більшість пацієнтів, які компенсовані клінічно з нормальними показниками життєдіяльності (крім лихоманки) і не мають предикторів ускладнень, вважаються хворими на легку пневмонію; їх можна лікувати в амбулаторних умовах. Ці пацієнти зазвичай мають клас PSI (оцінка за Pneumonia Severity Index) від І до ІІ.
Стаціонарна допомога: пацієнти, які мають периферичну сатурацію кисню <92% без кисневої підтримки, мають бути госпіталізовані. Крім того, пацієнтів із класом PSI >III також зазвичай слід госпіталізувати.
Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії (ВІТ): пацієнти, які відповідають будь-якому з наведених далі основних критеріїв, мають тяжку НП і повинні бути госпіталізовані до ВІТ:

▶ дихальна недостатність, яка потребує штучної вентиляції легень (ШВЛ);

▶ сепсис, що потребує вазопресорної підтримки.

Додатковими критеріями, які визначають порядок госпіталізації пацієнта у ВІТ, є:

▶ зміни рівня свідомості;

▶ гіпотонія, що потребує інфузійної підтримки;

▶ температура тіла <36 °С;

▶ частота дихання >30/хв;

▶ індекс оксигенації PaО₂/FiO₂ ≤250;

▶ азот сечовини крові >20 мг/дл (7 ммоль/л);

▶ кількість лейкоцитів крові <4000 клітин/мкл;

▶ кількість тромбоцитів <100 000 мл;

▶ багаточасточкові інфільтрати в легенях при рентгенологічному обстеженні.

Наукові дані щодо НП в Україні є досить обмеженими, особливо після початку повномасштабного вторгнення. Метааналіз захворюваності на НП східноєвропейського регіону показав приблизно 7-10 випадків на 1000 дорослих пацієнтів на рік із підвищеною частотою серед осіб старшого віку. Водночас госпіталізація з приводу НП становить до 20% від загальної кількості випадків. Середня летальність досягає 10-15%, збільшуючись серед старших вікових груп та пацієнтів із супутніми захворюваннями (Torrеs A. et al., 2021).

Виділяють типові та атипові мікроорганізми, які спричиняють запалення легень при НП (табл.) (Ramirez J.A. et al., 2024).

Таблиця. Типові та атипові збудники НП

Типові бактерії

Атипові бактерії

• Streptococcus pneumoniae

• Staphylococcus aureus

• Стрептококи групи А

• Аеробні грамнегативні бактерії (Enterobacteriaceae, Klebsiella spp.,
Escherichia coli)

• Legionella spp.

• Mycoplasma pneumoniae

• Chlamydophila pneumoniae

• Chlamydophila psittaci

• Coxiella burnetii

Атипові збудники характеризуються резистентністю до β-лактамних антибіотиків та обмеженою можливістю візуалізації методом фарбування за Грамом або культивації за допомогою традиційних методів. Серед антибактеріальних препаратів, до яких розвивається резистентність у мікроорганізмів, – макроліди (нечутливі близько 25% мікроорганізмів), β-лактами (стійкі ≤20% збудників; до цефалоспоринів – ≤15%), фторхінолони (резистентні ≤10% причинних бактерій, до моксифлоксацину – 2%) (Musher D.M. et al., 2024).

Згідно з протоколом «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID‑19)» (редакція від 17.05.2023), емпірична протимікробна терапія при НП бактеріальної етіології залежно від клінічного стану пацієнта включає:

1) за легкого перебігу – монотерапію захищеними пеніцилінами (амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам) або макролідами (азитроміцин, кларитроміцин), цефалоспоринами ІІ покоління (цефуроксим);

2) у разі середньотяжкого перебігу – амоксицилін/клавуланат + макроліди (азитроміцин або кларитроміцин); цефалоспорини II-III покоління (цефуроксим, цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефіксим, цефоперазон, цефподоксим) + макроліди (азитроміцин або кларитроміцин). У випадку алергії на β-лактами – респіраторні фторхінолони (левофлоксацин або моксифлоксацин);

3) при тяжкому перебігу – цефалоспорини III покоління (цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефіксим, цефоперазон, цефподоксим) + макроліди (азитроміцин або кларитроміцин); респіраторні фторхінолони (левофлоксации або моксифлоксацин) у монотерапії або в комбінації із цефалоспоринами III покоління. За необхідності розглянути захищені цефалоспорини (цефоперазон/сульбактам, цефтріаксон/сульбактам, цефтріаксон/тазобактам, цефотаксим/сульбактам).

Щодо тривалості лікування, то в пацієнтів, які лікувалися амбулаторно, а також у більшості госпіталізованих хворих вона становить 5 днів. Якщо через 3 дні прийому антибактеріального засобу відсутнє клінічне покращення, слід розглянути його застосування >5 днів. Тяжка НП з нез’ясованим етіологічним чинником потребує антибіотикотерапії протягом 7-10 днів.

Особливості антибактеріальної терапії в разі ГП

Госпітальна пневмонія – це запалення легень, що виникло через 48 годин після госпіталізації в незаінтубованого на момент госпіталізації пацієнта. Частота випадків ГП у ВІТ становить приблизно 10-20 випадків на 1000 днів госпіталізації, при ШВЛ показники зростають до 20-30 випадків. Найпоширенішими збудниками ГП є грамнегативні бактерії, як-от Pseudomonas aeruginosa та Acinetobacter baumannii, а також грампозитивні бактерії, як-от Staphylococcus aureus, включно з метицилін-резистентними штамами (MRSA).

Рекомендації щодо антибактеріальної терапії ГП мають певні відмінності і залежать від часу розвитку захворювання:

1) до 4-го дня госпіталізації (рання ГП): цефалоспорини III покоління (цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефіксим, цефоперазон, цефподоксим) + макроліди (азитроміцин або кларитроміцин); респіраторні фторхінолони (левофлоксации або моксифлоксацин) у монотерапії або в комбінації із цефалоспоринами III покоління;

2) після 4-го дня госпіталізації (пізня ГП): якщо антибіотики призначаються емпірично, насамперед необхідно враховувати епідеміологічну ситуацію у відділенні (яка мікрофлора переважає та до яких антибіотиків вона чутлива), а також результати бактеріоскопії (грампозитивні, грамнегативні збудники). Рекомендовані цефалоспорини III покоління (цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефіксим, цефоперазон, цефподоксим) + макроліди (азитроміцин або кларитроміцин); респіраторні фторхінолони (левофлоксацин або моксифлоксацин) у монотерапії або в комбінації із цефалоспоринами ІІІ покоління. За необхідності слід розглянути захищені цефалоспорини (цефоперазон/сульбактам, цефтріаксон/сульбактам, цефтріаксон/тазобактам, цефотаксим/сульбактам) або піперацилін/тазобактам.

За наявності полірезистентної мікрофлори необхідно застосовувати 2 або навіть 3 антибактеріальні препарати, в т. ч. меропенем (представлений на фармацевтичному ринку України препаратом Мепенам, порошок для розчину для ін’єкцій 0,5 та 1,0 г, виробництва АТ «Київмедпрепарат» (фармацевтична корпорація «Артеріум», лідер* роздрібного ринку фармацевтичних препаратів)) або тайгециклін, особливо в разі тяжкого перебігу хвороби. За умови встановлення грампозитивної полірезистентної мікрофлори (MRSA) слід призначати ванкоміцин або лінезолід (представлений на фармацевтичному ринку України препаратом Лінезолідин, розчин для інфузій 2 мг/мл, по 300 мл у флаконі, виробництва АТ «Галичфарм» і Лінезолідин, таблетки, вкриті плівковою оболонкою, 600 мг, по 10 таблеток у блістері, виробництва АТ «Київмедпрепарат» (фармацевтична корпорація «Артеріум»)).

Найпоширеніші фактори ризику пневмонії, зумовленої MRSA, включають встановлену колонізацію MRSA або попередню інфекцію MRSA, особливо з ураженням дихальних шляхів. Виявлення грампозитивних коків у мокротинні також є ознакою інфікування MRSA. Іншими факторами, які повинні викликати підозру на інфекцію MRSA, є: нещодавнє застосування антибіотиків (зокрема, прийом внутрішньовенних антибіотиків протягом останніх 3 місяців), наявність емпієми, некротизуючої пневмонії та імуносупресії в анамнезі.

Pseudomonas aeruginosa має тенденцію частіше спричиняти пневмонію в пацієнтів із відомою колонізацією або попередньою інфекцією Pseudomonas spp., нещодавньою госпіталізацією або прийомом антибіотиків, імуносупресією та структурним захворюванням легень в анамнезі, наприклад з кістозним фіброзом або прогресуючим хронічним обструктивним захворюванням легень (бронхоектази).

! Сучасні настанови щодо менеджменту пневмонії в дорослих (Ramirez J.A. et al., 2024) пацієнтам із відомою колонізацією або попередньою інфекцією Pseudomonas aeruginosa, нещодавньою госпіталізацією з внутрішньовенним застосуванням антибіотиків або іншими підозрами на синьогнійну інфекцію рекомендують призначати комбіновану терапію, наприклад піперацилін/тазобактам, цефепім, цефтазидим, меропенем (на прикладі препарату Мепенам) + фторхінолони (ципрофлоксацин або левофлоксацин).

У хворих із відомою колонізацією MRSA або клінічною підозрою на MRSA-інфекцію до будь-якої з наведених вище схем необхідно додати препарат проти MRSA, як-от ванкоміцин або лінезолід (на прикладі препарату Лінезолідин). Загалом за підозри на MRSA варто віддати перевагу лінезоліду перед ванкоміцином через здатність лінезоліду пригнічувати вироблення бактеріальних токсинів.

Лінезолід є ефективнішим у лікуванні інфекцій м’яких тканин та пневмоній, зумовлених MRSA, також його прийом пов’язаний із нижчим ризиком ураження нирок (Kingsley J. et al., 2016). Лінезолід асоціюється зі зменшенням летальності та є єдиним антибактеріальним препаратом з вищою, ніж у ванкоміцину, ефективністю (Rosa R.G. et al., 2014).

Меропенем (Мепенам) є антибактеріальним засобом широкого спектра дії, активний проти більшості грамнегативних мікроорганізмів і характеризується доброю переносимістю. У лікуванні інфекційних захворювань (включно з нозокоміальними) у ВІТ при застосуванні у вигляді початкової емпіричної терапії меропенем є таким же ефективним, як іміпенем/циластатин. Порівняно з комбінованим лікуванням на основі цефалоспоринів монотерапія меропенемом може бути ефективнішою в пацієнтів із нозокоміальними інфекціями нижніх дихальних шляхів. Меропенем не викликає тяжких побічних дій з боку ЦНС, тому його можна застосовувати у високих дозах і пацієнтам із менінгітом. Частота нудоти та блювання, пов’язаних із прийомом меропенему, низька і, на відміну від іміпенему/циластатину, не підвищується зі збільшенням дози або швидкості введення (Hurst M. et al., 2000).

Висновки

Пневмонія – поширене інфекційне захворювання паренхіми легень, частка якого в загальній кількості госпіталізацій є значною. Рання та ефективна антибактеріальна терапія – запорука одужання пацієнтів із бактеріальним ураженням паренхіми легень. Завдяки широкому спектру антимікробної дії меропенем (як варіант, препарат Мепенам) часто використовується для лікування тяжких інфекцій у ВІТ. За підозри на MRSA-інфекцію варто віддати перевагу лінезоліду (як варіант, препарату Лінезолідин) з огляду на його здатність пригнічувати вироблення бактеріальних токсинів.

*Згідно з даними бази Pharmxplorer, 2009-2024. Довідка ТОВ «Проксіма Рісерч Інтернешнл» № 430 від 21.03.2024, за підсумками 2023 року.

Підготувала Катерина Пашинська

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (583), 2024 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (583), 2024 р