Респіраторна цитопротекція – перспектива майбутнього чи вже наявна можливість?

16.05.2021

Стаття у форматі PDF

16 березня відбулася онлайн-конференція у формі телемоста під назвою «Респіраторні захворювання лікуй респіраторно. 

Респіраторна цитопротекція – перспектива майбутнього чи вже наявна можливість». Дихання є однією з найважливіших функцій в організмі людини, а хвороби дихальної системи продовжують посідати провідні позиції у структурі захворюваності та смертності населення світу, що зумовлює актуальність поглибленого вивчення цього питання й об’єднання зусиль фахівців різних галузей у пошуку нових рішень щодо лікування респіраторної патології.

Науковий керівник відділення дитячої пульмонології та алергології ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук ­Олена ­Олександрівна ­Речкіна відповіла на актуальні запитання в галузі небулайзерної терапії (НТ). На початку виступу доповідачка нагадала, що сучасні системи для інгаляції фармакопрепаратів поділяються на інгалятори (парові, індивідуальні дозовані, порошкові) та небулайзери (компресорні, електронно-­сітчасті, ультразвукові). Помилки у виконанні інгаляцій спричиняють неправильний розподіл активної речовини в дихальних шляхах, відсутність ефекту від лікування, необґрунтоване збільшення обсягу лікування, зростання кількості побічних ефектів і загальної вартості терапії.

Небулайзер має відповідати вимогам європейського стандарту НТ EN13544-1. Щонайменше 50% частинок аерозолю повинні мати розмір <5 мкм; залишковий об’єм не має перевищувати 1,0 мл; час інгаляції 5,0 мл повинен становити не більш ніж 15 хв. На жаль, використання ультразвукових небулайзерів не дає можливості повною мірою отримати очікуваний ефект, оскільки під час інгаляції може відбутися зміна властивостей або руйнування лікарської речовини – антибіотиків (АБ), глюкокортикоїдів (ГК). Додаткові несприятливі фактори – великий залишковий об’єм і неможливість створення аерозолю з в’язких рідин.

Призначення НТ потребує ретельного роз’яснення особ­ливостей користування пристроєм, але нерідко небулізацію ліків призначають без демонстрації та пояснення нюансів користування інтерфейсом конкретного пристрою, внаслідок чого інгаляційна терапія не надає очікуваного результату; лікар ухвалює рішення змінити препарат або збільшити дозу.

Небулайзери передбачають застосування маски чи мундштука. У дітей віком понад 3-4 роки та в дорослих під час лікування захворювань нижніх дихальних шляхів для досягнення більшої легеневої депозиції слід використовувати мундштук, оскільки нещільне прилягання навіть правильно підібраної маски до обличчя зменшує надходження ліків до дихальних шляхів. За використання маски необхідно стежити, щоб пацієнт дихав через рот, оскільки ніс є природним фільтром, який затримує й ліки. Носова депозиція зростає з віком: у дітей віком до 8 років у носі осідає близько 13% аерозолю, а в дорослих – у межах 22%.

Для дітей запропоновано методику НТ під час сну, але наразі рекомендовано проведення інгаляцій у період бадьо­рості. Хоча дітям притаманний регулярний характер дихання під час сну, що може забезпечити хороше потрап­ляння препарату до легень, майже 70% маленьких дітей прокидаються під час НТ і отримують неприємні відчуття. Якщо дитина плаче та кричить, змушувати дихати через небулайзер не можна, слід підібрати альтернативний спосіб уведення ліків.

Розчини для НТ мають бути стерильними, нейтральними за рН, не підігріватися та не бути охолодженими. Поши­реною помилкою є інгаляції мінеральною водою, але на сьогодні в Україні відсутні мінеральні води, схвалені для інгаляційного застосування. Мінеральна вода є не­стерильною, можлива бактеріальна контамінація розчину. Крім того, мінеральні води містять нелеткі кислоти (наприклад, метакремнієву кислоту), котрі не виводяться з легень, а також вуглекислий газ, який підсилює гіпоксію. Загалом застосування дистильованої, кип’яченої чи мінеральної води не рекомендовано, оскільки може спричинити набряк слизової оболонки дихальних шляхів або бронхоконстрикцію (за гіпер­реактивності бронхів). Найприйнятнішим розчинником є ізотонічий розчин натрію хлориду.

Для НТ слід застосовувати винятково спеціально призначені розчини. На жаль, нерідко в камеру небулайзера наливають сиропи та суспензії, дроблять таблетки, найчастіше – наливають уміст ампул для ін’єкційного застосування.

Готовий розчин для НТ слід використати впродовж 30 хв, не зберігаючи його протягом тривалого часу. Важливо уникати забруднення небулізаційних розчинів і розподілу відкритої небули на дві процедури зранку та ввечері. Не можна також змішувати декілька препаратів в одній інгаляції, якщо це не передбачено лікарем та інструкцією для медичного використання цих засобів. Наприклад, фенотерол несумісний із сальбутамолом і флютиказоном, а флютиказон, окрім фенотеролу, – з будесонідом, ацетил­цистеїном й амброксолом. Амброксол й ацетилцистеїн також не можна застосовувати в одній інгаляції. Навіть якщо препарати сумісні, не варто змішувати більш ніж дві активні речовини одночасно.

Призначаючи декілька препаратів для НТ, слід рекомендувати пацієнту таку послідовність: першим застосовується бронхолітичний засіб, через 15-20 хв – ГК. Після інгаляції останніх варто прополоскати рот кип’яченою водою кімнатної температури, а в разі використання маски – ретельно вмитися, не зачіпаючи зони очей.

Небулайзер потрібно промивати після кожного використання, адже можна сказати, що завершення інгаляції являє собою початок наступної. У разі недотримання цієї вимоги зростає ризик мікробної контамінації пристрою, а надалі – дихальної системи його користувачів. Окрім того, існує ризик потрапляння до камери потенційних алергенів і стійкої обтурації отвору Вентурі залишками розчинів. Належне поводження з пристроєм значно знижує ризик інфекційних ускладнень. Іще одним важливим методом профілактики мік­робної контамінації є використання однодозових флаконів розчинів для небулізації.

Частим запитанням лікарів і пацієнтів є можливість застосування АБ через небулайзер. Наразі небулізація АБ показана лише при муковісцидозі та хворобах, які супроводжуються бронхоектазами. За таких захворювань є виправданим застосування аміноглікозидів, тобраміцину, коломіцину. Рекомендації щодо небулізації АБ у разі пневмонії, бронхіті та бронхіоліті відсутні.

Застосування НТ у період пандемії коронавірусної хвороби (COVID‑19) зумовлює активні дискусії в наукових колах. Аерозоль-продукувальними процедурами, що супроводжуються високим ризиком інфікування новим коронавірусом, є відкрите всмоктування секрету дихальних шляхів, індукція мокротиння, серцево-легенева реанімація, ендотрахеальна інтубація й екстубація, неінвазивна вентиляція (дворівневий позитивний тиск у дихальних шляхах, постійний позитивний тиск у дихальних шляхах), бронхо­скопія, ручна вентиляція). За НТ ризик зараження вірусом ­SARS-CoV‑2 є низьким або малоймовірним. У час пандемії пацієнтам, не хворим на COVID‑19, варто продовжувати призначену раніше інгаляційну терапію ГК, оскільки відміна лікування може спровокувати загострення бронхіальної астми (БА). Можна застосовувати НТ. Для найкращого захисту при НТ слід мати індивідуальні комплекти для НТ для кожного члена сім’ї (бажано – індивідуальний небулайзер або хоча б індивідуальні маски), ретельно очищати прилад і користуватися однодозовими контейнерами ліків. Необхідно також дотримуватися соціальної дистанції та зачиняти двері в кімнаті, де проводиться небулізація.

У доповіді професора кафедри фтизіатрії та пульмонології Національного університету охорони здоров’я України (НУОЗУ) ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктора медичних наук ­Сергія ­Вікторовича ­Зайкова було висвітлено питання цитопротекторної терапії пацієнтів із респіраторною патологією.

Найчастішою інфекцією дихальної системи є гострий бронхіт вірус­ної етіології. Загострення хронічного бронхіту (ХБ) і хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) також часто пов’язані з вірусною та бактеріальною інфекцією.

На сьогодні ХОЗЛ є четвертою за частотою причиною смерті у світі. У 2012 р. від ХОЗЛ померли понад 3 млн людей, що становило близько 6% усіх смертей. За прогнозами експертів, у зв’язку зі старінням населення та постійним впливом факторів ризику захворюваність на ХОЗЛ продовжуватиме зростати.

ХБ – це захворювання, котрому притаманно виділення мокротиння впродовж щонайменше 3 міс протягом 2 років поспіль. Останніми роками знайдено зв’язок між гіпер­секрецією слизу та зниженням об’єму форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ1), а також асоціацію між кашлем і виділенням мокротиння й вищими показниками смертності за легкого та помірно тяжкого перебігу ХОЗЛ.

ХОЗЛ є поширеною хворобою, котрій можна запобігти та котру можна лікувати, що характеризується стійкими респіраторними симптомами й обмеженням повітряного потоку, котрі з’являються внаслідок наявності змін у дихальних шляхах та/або альвеолах, зазвичай зумовлених значним впливом шкідливих часточок або газів. Фактори, що спричиняють розвиток і прогресування ХОЗЛ, – куріння і вплив інших шкідливих сполук, спадковий дефіцит ­α1-анти­трипсину, похилий вік, чоловіча стать, анамнез БА чи ХБ, респіраторні інфекції тощо.

У патогенезі ХОЗЛ важливу роль мають змінена запальна відповідь дихальних шляхів на тривалу дію подразників, окисний стрес, дисбаланс у системі «протеїнази – антипротеїнази», виділення лімфоцитами, нейтрофілами та макрофагами прозапальних медіаторів. Зростання вмісту цих медіаторів безпосередньо корелює з погіршенням функції легень. У розвитку ХОЗЛ ключову роль має нейтрофільне запалення, провідні ланки котрого (вивільнення прозапальних медіаторів, ферментів, активних форм кисню) відповідають за зміну структури респіраторних тканин і надалі спричиняють емфізему легень і ХОЗЛ.

ГК, які є найефективнішими засобами для лікування інших запальних захворювань, мають другорядне значення в терапії хронічного нейтрофільного запалення та ХОЗЛ. Це зумовлено тим, що нейтрофіли є менш чутливими до ГК, ніж інші імунні клітини. У пацієнтів із ХОЗЛ також нерідко спостерігається набута резистентність нейтрофілів до ГК.

Типові для ХОЗЛ патофізіологічні процеси – обмеження прохідності дихальних шляхів і т. зв. повітряні пастки, порушення газового обміну (гіпоксія, гіперкапнія), гіперсекреція слизу, легенева гіпертензія, характерний перебіг із загост­реннями, системні прояви. Під час діагностики ХОЗЛ варто звертати увагу на симптоми (задишка, хронічний кашель, виділення мокротиння) та фактори ризику (куріння, професійні шкідливості, забруднення повітря). Вирі­шальним для встановлення діагнозу обстеженням є спіро­метрія, за результатами якої (ОФВ1) визначається ступінь хвороби. Для оцінки ХОЗЛ також застосовується система, запропонована Глобальною ініціативою з ХОЗЛ (GOLD), яка передбачає урахування кількості загострень та оцінку стану пацієнта за шкалами mMRC і CAT. За своїми характеристиками пацієнтам групи А за цією системою притаманні низький ризик, мала кількість симптомів, пацієнтам групи В – низький ризик і велика кількість симптомів, пацієнтам групи С – високий ризик і мала кількість симптомів, пацієнтам групи D – високий ризик, велика кількість симптомів. Основним лікуванням у групі А є бронходилататори, в групі В – бронходилататори тривалої дії (β-агоністи чи мускаринові агоністи), в групі С – мускаринові агоністи тривалої дії, в групі D – мускаринові агоністи тривалої дії, їх поєднання з β-агоністами тривалої дії чи комбінація останніх з інгаляційними ГК.

Загострення ХОЗЛ являє собою гостре погіршення респіраторних симптомів, яке потребує призначення додаткової терапії. Легкі загострення лікуються бронходилататорами короткої дії, середньотяжкі – ними ж у поєднанні з АБ та/або пероральними ГК. Тяжкі загострення ХОЗЛ можуть асоціюватися з гострою дихальною недостатністю та потребують лікування в умовах стаціонару.

50-60% загострень ХОЗЛ мають бактеріальну природу та зумовлені Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, ентеробактеріями й атиповими патогенами. 20-25% загострень припадають на частку вірусів, а 25-30% – неінфекційних чинників.

Негативними наслідками загострень ХОЗЛ є прискорення зниження функції легень, підвищення смертності, негативний вплив на симптоми хвороби та якість життя, зростання фінансових витрат на лікування.

Неантибактеріальна терапія загострень ХОЗЛ включає інгаляційні β2-агоністи короткої дії, антихолінергічні препарати короткої дії, інгаляційні ГК. Що стосується АБ, то вони є найефективнішими при загостренні ХОЗЛ і ХБ, що характеризуються такими ознаками, як посилення задишки, збільшення продукції мокротиння та підвищення його пурулентності. Систематичний огляд плацебо-контрольованих досліджень продемонстрував, що призначені відповідно до показань АБ знижують ризик смерті в найближчий період часу на 77%, частку неефективності лікування – на 53% і вміст гною в мокротинні – на 44%. Обрання оптимального препарату ґрунтується на достовірному збуднику захворювання. Так, у пацієнтів віком <65 років із частотою загост­рень ХОЗЛ <4 р/рік без супутніх захворювань і з рівнем ОФВ1 >50% від належного найімовірнішими збудниками загострення є H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis. Отже, АБ вибору є амінопеніциліни (амоксицилін), макроліди чи респіраторні фторхінолони для перорального прийому. Останній призначається за неефективності β-лактамів і макролідів або за алергії на них. У пацієнтів віком >65 років із частотою загострень ХОЗЛ ≥4 р/рік із супутніми захворюваннями та з рівнем ОФВ1 у межах 30-50% від належного найімовірнішими збудниками загострення є H. influenzae, представники сімейства Enterobacteriaceae, пневмокок. АБ вибору в цьому випадку – захищені амінопеніциліни, цефтидорен (цефалоспорин ІІІ покоління) чи респіраторні фторхінолони для перорального прийому. В осіб з ОФВ1 <30% від належного рівня, котрі часто підлягають антибіотикотерапії, постійно приймають ГК, мають бронхоектазії та потребують штучної вентиляції легень, найімовірнішим збудником є P. aeruginosa. У таких випадках рекомендоване парентеральне застосування фторхінолону ІІ покоління (ципрофлоксацин), респіраторного фторхінолону левофлоксацину у високій дозі чи β-лактаму з антисиньогнійною активністю в комбінації з аміноглікозидом.

У світлі проблеми антибіотикорезистентності та недоско­налих стратегій ведення пацієнтів із ХБ і загостреннями ХОЗЛ існує необхідність пошуку такого методу лікування, що підвищував би ефективність терапії загалом. Імовірно, таким методом є цитопротекція. Цитопротектори – це препарати, що захищають слизову оболонку та стабілізують її захисні властивості за рахунок підсилення власних чинників захисту. Наявні на сьогодні наукові дані підтверджують запобігання клітинному стресу в дихальних шляхах за допомогою ­Ектоіну. Ця сполука може бути перспективною для лікування людей, які страждають на хвороби, асоційовані з нейтрофільним запаленням.

Ектобріс (ТОВ «Юрія-Фарм») являє собою перший на фармацевтичному ринку України інгаляційний ­Ектоін®. Ця натуральна молекула, що є оригінальною німецькою розробкою в сфері біотехнологій, виробляється компанією Bitop AG Germany з 1993 р. й успішно продається у 25 країнах.

Ектоін® являє собою циклічну амінокислоту, що сприяє стабілізації та структуруванню молекул води. ­Ектоін® вкриває клітини дихальної системи своєрідним «гідрокомплексом», захищаючи їх від будь-яких зовнішніх ушкоджень. Взаємодія молекул води, зумовлена ­Ектоіном, також сприяє зміцненню міжмолекулярних зв’язків у білкових структурах. Перенесений у біологічні системи ­Ектоін® оточує себе (а також сусідні білки та клітинні мембрани) водним шаром. Ця структура дістала назву «ектоін-гідрокомплекс».

Загалом механізм дії Ектоіну полягає в посиленні зв’язків між сусідніми молекулами води та збільшенні їхньої кількості, в організації води з хаотичної рідини в структурований гідрокомплекс, який оточує клітини слизових оболонок захисним шаром, а також у забезпеченні бар’єрного захисту слизових оболонок. Сам Ектоін® не взаємодіє з білками та не потрапляє до клітин, але завдяки утворенню структурованого гідрокомплексу здатен захищати клітини від алергенів, вірусів, бактерій і хімічних агентів. Дослідження продемонстрували, що Ектоін® ­захищає ­нейтрофіли від апоптозу, зумовленого забрудненням довкілля чи впливом прозапальних медіаторів. В експериментах було підтверджено достовірне зниження запалення на тлі застосування ­Ектоіну. Рандомізоване клінічне випробування за участю добро­вольців літнього віку виявило: щоденне застосування інгаляційного Ектоіну сприятливо впливало на характеристики запального мокротиння, зменшувало кількість сполук азоту в мокротинні, знижувало вираженість нейтрофільного запалення. В іншому клінічному дослідженні з’ясувалося, що ­Ектоін® пришвидшував усунення симптомів гострого бронхіту. Значне покращення спостерігалося вже після 7 днів терапії, а стійкий лікувальний ефект зберігався впродовж щонайменше 3 тиж після лікування. Ектоін® ефективніше зменшував сухість і біль у горлі, захриплість, біль при ковтанні, надсадний кашель і відчуття першіння, ніж метод порівняння – полоскання горла гіпертонічним розчином.

Препарат Ектоіну Ектобріс застосовується інгаляційно через небулайзер (ЮлайзерТМ, ТОВ «Юрія-Фарм») у дітей із народження та дорослих у дозі 1-2 контейнери 2 р/добу при ринітах, фарингітах, бронхітах і ХБ, БА, спричиненій пилком рослин. Застосування Ектобрісу сприяє зменшенню запалення, стабілізації мембран клітин слизових оболонок дихальних шляхів, відновленню стану цих слизових оболонок.

Обираючи небулайзер, варто звернути увагу на пристрій нового покоління ЮлайзерТМ Air+, за використання котрого на інгаляцію витрачається менше часу завдяки запатентованій інноваційній небулайзерній камері. Іншими перевагами ­ЮлайзерТМ Air+ є тихий режим роботи (особливо важливо при проведенні НТ у дітей), легкість і компактність (вага приладу – 260 г), зручність у зберіганні та транспортуванні (в комплекті – сумка-чохол), захист від перепаду напруги (в комплекті – мережевий адаптер).

Завідувачка кафедри педіатрії № 1 НУОЗУ ім. П. Л. Шупика, доктор медичних наук, професор ­Олена ­Миколаївна ­Охотнікова охарактеризувала сучасні погляди на риніти та нові можливості їх лікування.

Риніт є одним із найпоширеніших захворювань людства, частота якого в дітей становить 35-37%. Половина цих випадків стають хронічними та продовжуються в дорослому віці. Термін «риніт» є парасольковим і об’єднує декілька різних підтипів захворювання. Найавторитетніші рекомендації щодо ведення пацієнтів з алергічним ринітом (АР) надає ініціатива ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) та консенсус ICAR (International Consensus Statement on Allergy and Rhinology), а щодо риносинуситів – консенсус EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps). Своєю чергою, неалергічні риніти (НАР) продовжують залишатися актуальною проблемою. Хоча частота НАР у загальній структурі ринітів становить 50%, прості алгоритми діагностики, диференційної діагностики та лікування цієї хвороби відсутні.

На дитину та дорослу людину впродовж усього життя впливає низка несприятливих чинників: близько 500 видів вірусів, 100 видів бактерій і рикетсій, 500 видів мікрогрибків, 200 видів гельмінтів, а також полютанти, харчові алергени, ксенобіотики, тютюновий дим тощо. Нерідко ці чинники стають причинними факторами ринітів. У наш час особ­ливу увагу привертає SARS-CoV‑2-асоційований риніт, який характеризується переважанням закладення носа над ринореєю, гіпосмією, слабкістю, астенією.

Згідно з міжнародною класифікацією ринітів (ICAR, 2008), ці захворювання поділяються на алергічні, інфекційні, НАР/неімунні та НАР як складова частина системних захворювань. Класифікація клінічних фенотипів риніту є простішою й передбачає поділ на АР, інфекційний риніт і НАР. Головна відмінність НАР від АР – відсутність імунних механізмів у патогенезі.

Прояви НАР з’являються під дією неалергічних і неінфекційних тригерів: зміни погодних умов та атмосферного тиску, впливу різких запахів, тютюнового диму, дії певних медикаментів. В осіб із НАР відсутні супутні алергічні захворювання, а результати алергодіагностичних обстежень негативні.

Основні фенотипи НАР включають медикамент-індукований (МІНАР), гормональний, професійний, ­сенільний ­риніти, риніт, зумовлений харчовими продуктами чи алкоголем, а також ідіопатичний риніт.

МІНАР може бути наслідком застосування нестероїдних протизапальних препаратів та аспірину (1 субфенотип), препаратів, які знижують симпатичний тонус, тобто клонідин, метилдопа, доксазозин, тадалафіл, силденафіл тощо (2 суб­фено­тип), інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту, блокаторів кальцієвих каналів, антипсихотичних і седативних засобів, антидепресантів (3 субфенотип), топічних інтраназальних судинозвужувальних препаратів (4 субфенотип).

Гормональний риніт може бути пов’язаний із вагітністю, статевим дозріванням, менструальним циклом (1 субфенотип) або супроводжувати акромегалію (2 субфенотип). Інші субтипи, як-от риніт, пов’язаний із гіпотиреозом, наразі вивчені недостатньо.

Вживання певної їжі (зазвичай гарячих і пряних страв, спецій) може спричиняти раптовий риніт унаслідок неадренергічних нехолінергічних пептидергічних нейрональних структур.

Найпоширенішим субфенотипом НАР є ідіопатичний риніт – гетерогенна група станів із різноманітними неімунними тригерами та патофізіологічними механізмами. Ідіопатичний риніт поділяється на дві підгрупи: з домінуванням закладеності носа та домінуванням ринореї. Ключова риса ідіопатичного риніту – порушення нервово-рефлекторної регуляції, мікроциркуляції та транскапілярного обміну в слизовій оболонці носа. Тривалий час цей стан називали вазомоторним ринітом, але нині від цього терміна відмовилися, оскільки вазомоторні розлади тією чи іншою мірою притаманні й іншим формам АР і НАР.

Діагностика ринітів лікарем первинного контакту має включати збір анамнезу, фізикальне обстеження, риноскопію, активний пошук додаткових патологічних змін («алергічний салют», «алергічне обличчя»), алергологічну діагностику. За потреби можуть бути призначені консультації ЛОР-лікаря, невропатолога, сурдолога, ендокринолога. Призначення мік­робіологічного аналізу вмісту порожнини носа за неінфекційного риніту не рекомендовано. Диференційну діагностику НАР варто проводити зі структурно-анатомічними аномаліями носа, патологічними проявами при системних хворобах (муковісцидоз, системні васкуліти, ендокринопатії).

Головна мета лікування НАР – полегшення симптомів хвороби. Насамперед проводиться пробна патогенетична терапія: усунення відомих тригерів, вплив на запалення та нейрогенну дисфункцію. Фармакотерапія НАР залежить від етіопатогенезу, котрий не завжди можливо точно визначити. У терапії ринітів застосовуються Н1-гістаміноблокатори ІІ покоління та їхні активні метаболіти, інтраназальні ГК, антагоністи лейкотрієнових рецепторів, назальні кромони, назальні деконгестанти, елімінаційні зволожувальні засоби тощо. Найпоширенішими препаратами є деконгестанти, котрим притаманна низка несприятливих наслідків: сухість слизових оболонок, синдром рикошету та навіть можливість отруєння (в дітей раннього віку).

Загалом слизова оболонка порожнини носа є найважливішим бар’єром, який перешкоджає потраплянню мікро­організмів до дихальних шляхів. За хронічного риніту в дітей розвиваються стійка інфільтрація та дегенерація слизової оболонки. Для ефективного лікування ринітів різної етіології доцільно забезпечити цитопротекцію слизової оболонки дихальних шляхів. Із цією метою можливе застосування препарату Ектоіну під назвою ­Ектобріс (ТОВ «­Юрія-Фарм»), який створює захисний гідробар’єр на слизовій оболонці, зменшуючи вірусне та бактеріальне навантаження. У клінічних дослідженнях Ектоін® продемонстрував здатність зменшувати вираженість запалення та симптомів застуди й синуситу. Виражений зволожувальний ефект робить ­Ектоін® хорошим доповненням до лікування в разі потреби в деконгестантах, оскільки вже за 7 днів при сумісному застосуванні зменшує сухість слизової на 32%.

Включення Ектобрісу до комплексної терапії ринітів є перспективним напрямом у лікуванні, адже Ектоін® перешкоджає адгезії патогенів до слизової оболонки, зменшує симптоми риніту (закладення носа, нежить, погіршення нюху), запобігає розвитку сухості слизової оболонки носа. ­Ектобріс застосовується інгаляційно за допомогою небулайзера (­ЮлайзерТМ, ТОВ «Юрія-Фарм»).

Головний науковий співробітник відділення захворювань органів дихання та респіраторних алергозів у дітей ДУ «Інсти­тут педіатрії, акушерства і ­гінекології ім. О. М. ­Лук’янової НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор ­Тетяна ­Рудольфівна ­Уманець продовжила тему ринітів, привернувши увагу до проблеми АР.

За різними даними, поширеність АР коливається від 2,9 до 54,1%. Серед дітей АР спостерігається приблизно в 40%, причому найбільшого поширення це захворювання набуває в шкільні роки. Небезпеками АР є його ускладнення: можливий розвиток середнього отиту з перфорацією, рецидивного чи хронічного синуситу, БА. Крім того, АР виражено погіршує сон та якість життя загалом. Провідними симптомами АР є ринорея, чхання, свербіж у носі, назальна обструкція.

Загалом назальний епітелій виконує три головні функції: є фізичним бар’єром, відповідає за вроджений імунний захист і реалізує мукоциліарний кліренс. Підтримка фізичного та хімічного бар’єрів здійснюється за рахунок продукції муцину й формування міжклітинних адгезивних комплексів. Порівняно з НАР та ідіопатичним ринітом АР характеризується дисфункцією епітелію носа зі збільшенням його проникності. Різноманітні полютанти, наявні в повітрі, спричиняють окисний стрес, збільшуючи цю дисфункцію та спричиняючи формування хибного кола, що включає запалення, схильність до алергічної сенсибілізації та перебудову слизової оболонки носа внаслідок хронічного ушкодження. Саме тому інтактний слизовий бар’єр носової порожнини вважається вирішальним для підтримки гомео­стазу та захисту від впливу алергенів і патогенів, а відновлення цього бар’єра розглядають як нову ціль лікування АР.

Залежно від тяжкості перебігу для лікування АР застосовуються неседативні Н1-антигістамінні засоби, інтра­назальні ГК (як монотерапія чи в поєднанні з азеластином), пероральні ГК, антиген-специфічна імунотерапія. Попри такий широкий арсенал методів і засобів, значна кількість пацієнтів з АР не задоволена результатами лікування та продовжує скаржитися на погане самопочуття.

Респіраторний цитопротектор Ектобріс (ТОВ «Юрія-­Фарм») являє собою перший в Україні інгаляційний ­Ектоін®, який сприяє покращенню бар’єрної функції епітелію дихальних шляхів, зменшуючи алергенні впливи й обмежуючи каскад запальних реакцій. Метааналіз даних щодо ефективності застосування Ектоіну в пацієнтів з АР виявив потужне зниження закладеності носа, а також зменшення вираженості таких симптомів риніту, як ринорея, свербіж у носі та чхання. Ефективність Ектоіну як монотерапії АР легкого ступеня виявилася еквівалентною інтраназальному азеластину, левокабастину/беклометазону та кромоглікату. ­Ектоін® продемонстрував високий ступінь переносимості та комплаєнтності пацієнтів.

Ектобріс можна застосовувати на різних етапах хвороби. За появи перших симптомів АР Ектоін® утворює захисний гідрошар, який запобігає прикріпленню патогенів і сприяє зміцненню клітинних мембран. При симптоматичному лікуванні маніфестної хвороби Ектоін® захищає запалені клітини від подальшого ушкодження, стабілізує клітинні мембрани, запобігає вивільненню прозапальних медіаторів. На стадії регенерації Ектоін® пришвидшує відновлення слизової.

Доповідь завідувачки кафедри пропедевтики педіатрії № 2 Харківського національного медичного університету, доктора медичних наук, професора ­Вікторії ­Анатоліївни ­Клименко стосувалася питання гіперреактивності бронхів – підвищеної чутли­вості бронхіального дерева до под­разників, які в більшості здорових осіб не спричиняють бронхообструкції. Клінічно гіперреактивність бронхів проявляється утрудненим диханням, бронхоспазмом і кашлем. Гіперреактивність бронхів є патофізіологічною основою низки респіраторних захворювань.

Основний метод діагностики цього стану – провокаційні тести, за яких спостерігається зниження ОФВна ≥20% після інгаляції провокувальних розчинів. Також застосовуються бронходилатаційні тести, під час яких відзначається збільшення ОФВ1 на ≥12% після інгаляції β2-агоніста короткої дії. Для контролю перебігу гіперреактивності бронхів використовується пікфлоуметрія.

Один із механізмів розвитку гіперреактивності – ушкодження епітелію, що полегшує доступ алергенів й інших макромолекул до клітин підслизового шару, а також спричиняє вивільнення прозапальних медіаторів і вільних радикалів.

Інгаляційний Ектоін® (Ектобріс, ТОВ «Юрія-Фарм») здатен утворювати гідрокомплекс, який зміцнює епітеліальний бар’єр дихальних шляхів, запобігаючи в такий спосіб проникненню алергенів, вірусів, бактерій тощо. ­Продемонстровано, що інгаляційний Ектоін® зменшував кількість нейтро­філів у промивних водах бронхів за експериментального запалення легень у щурів, індукованого наночастинками вуглецю, та запобігав вивільненню про­запальних цитокінів. Аналогічний результат було отримано й у дослідженні культури ендотеліальних клітин людини. Підтверджено також, що ­Ектоін® знижує вміст одного з головних цитокінів запалення – інтер­лейкіну‑6. Слід за­уважити, що саме цей інтерлейкін є провідним учасником цитокінового шторму при COVID‑19. Отже, застосування ­Ектобрісу через небулайзер (ЮлайзерТМ, ТОВ «Юрія-Фарм») сприяє зменшенню запалення, стабілізації клітинних мембран і зміцненню епітеліального бар’єра. Ектобріс – перспективний препарат для лікування гіперреактивності бронхів і хвороб, за яких спостерігається цей патогенетичний механізм (поствірусна гіперреактивність, гострий бронхіт, БА).

Доцент кафедри педіатрії та дитячих інфекційних хвороб ВДНЗУ «Буковинський державний медичний університет» (м. Чернівці), доктор медичних наук ­Тетяна Михайлівна ­Білоус присвятила свій виступ особливостям етіотропної та симптоматичної терапії бронхіту в дітей.

Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) становлять 80-90% усіх інфекційних захворювань і хвороб органів дихання в дітей молодшого віку. У 50-90% випадків ГРВІ перебігають з ускладненнями (трахеїт, стенозувальний ларинготрахеїт, пневмонія, бронхіт). Великою проблемою ГРВІ є формування хибного кола: часті респіраторні інфекції – агресивне нераціональне лікування та порушення режиму – зниження опірності організму, повторні інфекції. Часті ГРВІ небезпечні високим ступенем ризику розвитку ускладнень, негативним впливом на фізичний і нервово-­психічний розвиток дитини, зниженням функціональної активності системи імунітету.

Гострий бронхіт являє собою клінічний синдром, спричинений запаленням бронхів, що характеризується надмірним набряком й утворенням слизу. Основні симптоми – кашель, посилене відхаркування мокротиння та задишка.

95% ГРВІ спричинено різноманітними вірусами (риновірус, респіраторно-синцитіальний вірус, вірус парагрипу, коронавіруси). Віруси фіксуються на слизових оболонках дихальних шляхів і розмножуються, ушкоджуючи епітелій. Надалі відшаровані клітини створюють сприятливе середовище для розмноження бактерій.

Накопичення секрету при ушкодженні бронхіального дерева зумовлює виникнення продуктивного кашлю. За різних патологічних станів в’язкість та еластичність секрету відрізняються, що потребує індивідуального підбору муко­активної терапії.

Лікування бронхіту передбачає відпочинок, рясне пиття, застосування ібупрофену чи парацетамолу при лихоманці, засоби для усунення сухого кашлю чи для полегшення відкашлювання при вологому кашлі. В абсолютній більшості випадків АБ не потрібні.

У наш час дедалі більше уваги приділяється місцевому лікуванню респіраторних хвороб. Будь-яка речовина, введена безпосередньо в дихальні шляхи, діє у 20 разів швидше, ніж прийнята перорально. Перевагами інгаляційного лікування за допомогою небулайзера є можливість використання високих доз препарату та досягнення результату за нетривалий проміжок часу, можливість застосування в будь-якому віці, відсутність потреби синхронізувати вдих з активацією пристрою, відсутність системних побічних ефектів, неінвазивність. У клінічній практиці широко використовується застосування небулізації антибактеріальних й анти­септичних засобів (Декасан®, ТОВ «Юрія-Фарм»), бронходилататорів, муколітиків і мукорегуляторів (Лорде® гіаль, ТОВ «­Юрія-Фарм»), ГК.

Інгаляційний антисептик Декасан® має бактерицидний, віруліцидний і фунгіцидний ефекти; препарат підвищує чутливість мікроорганізмів до АБ. Включення ­Декасану до комплексної терапії ХБ збільшувало сумарну оцінку ефективності лікування (97,4 проти 76,9%), на 2 дні прискорювало досягнення суб’єктивного полегшення стану та на 2 дні зменшувало тривалість виділення мокротиння. Застосування ­Декасану в пацієнтів з інфекційним загост­ренням БА зменшувало частоту бактеріальних ускладнень на 23,1% і скорочувало тривалість симптомів інтоксикації на 2,6 дня.

Своєю чергою, гіпертонічний розчин для інгаляційного застосування Лорде® гіаль, який містить 3% розчин натрію хлориду та 0,1% гіалуронової кислоти, сприяє усуненню набряку, розрідженню та виведенню мокротиння, загоєнню та заспокоєнню слизової оболонки. Власний досвід підтверджує, що застосування Лорде® гіаль збільшує ефективність терапії ХБ і гострого бронхіту.

У доповіді доцента кафедри педіатрії № 2 Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова, кандидата медичних наук ­Наталії ­Іванівни ­Сінчук було представлено сучасні можливості усунення бронхообструктивного синд­рому (БОС) у дітей.

БОС є збірним терміном, який включає симптомокомплекс клінічних проявів порушення бронхіальної прохідності, що має в основі звуження або оклюзію дихальних шляхів. У зарубіжній літературі терміну БОС приблизно відповідає термін wheezing, але відмінністю є те, що останній стосується обструкції на будь-якому рівні дихальної системи, а БОС – лише на рівні бронхів.

Преморбідний фон, який сприяє розвитку БОС, включає обтяжений сімейний алергологічний анамнез, гіперреактивність бронхів, раннє штучне вигодовування, куріння в сім’ї. Клініка БОС характеризується кашлем, візингом (свистячими хрипами), експіраторною задишкою, емфізематозною будовою грудної клітки, коробковим перкуторним звуком, жорстким диханням із подовженим видихом.

БОС/візинг небезпечний не лише сам собою, а і як фактор ризику розвитку БА. Asthma Predictive Index (АРІ), який дає змогу передбачити ймовірність БА в дітей, включає великі (наявність БА в батьків й атопічний дерматит у дитини), а також малі критерії (діагностований АР, візинг, не пов’язаний із ГРВІ, еозинофілія крові >4%). У 76% осіб із позитивним АРІ віком 6-13 років розвивається БА, а в 95% із негативним індексом вона не розвивається.

За рекомендаціями GINA (2020), епізоди хрипів у дітей раннього віку слід лікувати інгаляційними β-агоністами короткої дії. У дітей дошкільного віку з частими вірус-­індукованими епізодами візингу та періодичними симптомами БА можна розглянути можливість епізодичного застосування інгаляційних ГК. Препаратом першої лінії для лікування візингу є сальбутамол, у т. ч. його інгаляція через небулайзер. Сальбутамолу притаманна висока селективність, що забезпечує цьому препарату низький ризик розвитку тахікардії. Вітчизняний препарат сальбутамолу ­Небутамол (ТОВ «­Юрія-Фарм») усуває симптоми загострення БА (свистячі хрипи, кашель, задишку) та характеризується хорошою переносимістю. Потрібно віддавати перевагу інгаляційному сальбутамолу над пер­оральним. Якщо порівняти інструкції цих двох лікарських форм, можна побачити, що частота таких побічних явищ, як тремор, тахікардія й аритмія, при використанні інгаляційного сальбутамолу спостерігається вдесятеро рідше. Перевагами сальбутамолу над іншими β2-агоністами є висока селективність до рецепторів бронхів (в 11,5 разів вища за фенотерол), менша взаємодія з рецепторами міокарда, відповідно, менший ризик тахікардії (Чачулін А.Г. та ін., 2008; Billington C.K. et al., 2017).

Що стосується комбінації фенотеролу з іпратропію бромідом, то вона показана лише за неефективності моно­терапії бронхолітиком короткої дії. Комбіноване лікування не скорочує тривалість перебування в стаціонарі, крім того, додавання іпратропію збільшує частоту побічних ефектів на 44%. Слід бути особливо обережними при застосуванні холінолітиків у вигляді аерозолю у зв’язку з ризиком розвитку гострих нападів глаукоми й інших ускладнень із боку органа зору.

Для уникнення ризику мікробної контамінації доцільно застосовувати однодозові флакони для НТ. Так, ­Небутамол і ­Небуфлюзон (ТОВ «Юрія-Фарм») представлені саме в одно­дозових контейнерах. Ще однією перевагою одно­дозових контейнерів є можливість уникнення застосування консервантів. Наявність консерванта динатрію едетату в розчині для небулайзера зумовлює парадоксальне звуження бронхів у значної частини хворих на БА та зниження ефективності бронхолітиків.

Отже, переваги Небутамолу включають швидке усунення бронхоспазму, зменшення кашлю та свистячих хрипів, безпеку для серцево-судинної системи, відсутність консервантів, доступність і зручність у використанні.

Своєю чергою, інгаляційний ГК Небуфлюзон (флютиказон) дає можливість у 78,4% пацієнтів досягти поліпшення загального стану, переходу кашлю в продуктивний, зменшення вираженості ознак БОС уже на 2-4-ту добу терапії. На 7-му добу лікування стійкого позитивного ефекту вдається досягти в 91,9% хворих. Унаслідок комплексного лікування зі включенням Небуфлюзону ОФВ1 зростає із 78,56 до 89,45%. За результатами порівняльного дослідження, короткий курс небулізованого флютиказону має ті самі ефекти, що й удвічі більша доза небулізованого будесоніду. ­Небуфлюзон потужно усуває запалення та бронхообструкцію, характеризується низьким гормональним навантаженням і не містить динатрію едетату.

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (500), 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

15.06.2021 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Кардіобезпечність уратзнижувальної терапії: переваги фебуксостату

Післядипломне навчання лікарів активно триває, незважаючи на продовження пандемії COVID‑19. За підтримки електронного науково-практичного журналу кардіологічної тематики WebCardio.org 10 квітня відбувся онлайн-консиліум, під час якого провідні експерти пояснювали нюанси ведення коморбідних хворих. Одну з доповідей представили завідувачка кафедри кардіології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Марина Миколаївна Долженко та керівник Центру ревматології Клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач. Мультидисциплінарна команда, до складу якої увійшли кардіолог і ревматолог, присвятила свій виступ кардіобезпечності уратзнижувальної терапії....

15.06.2021 Психіатрія Терапія та сімейна медицина Соматоформні розлади під час пандемії COVID-19: від визнання проблеми до стратегії лікування

Соматоформні розлади – це група станів, які проявляються фізичними симптомами, котрим не можна знайти адекватного медичного пояснення. Соматичні скарги є досить серйозними, щоби спричиняти в пацієнта постійне занепокоєння та порушити його функціонування в повсякденному житті, хоча під час обстеження не виявляється клінічно значущих проблем здоров’я [1]....

15.06.2021 Інфекційні захворювання Терапія та сімейна медицина Нові рекомендації щодо лікування COVID-19

30 квітня відбувся майстер-клас «Міжнародний конгрес COVID‑19: досвід, досягнення, перспективи», організований Національною академією медичних наук України та ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського» для лікарів первинної ланки, а також вторинної та спеціалізованої допомоги. У майстер-класі взяли участь провідні спеціалісти країни, які розповіли про важливі моменти, на котрі слід звертати увагу при веденні хворих із COVID‑19 на різних етапах лікування. Пропонуємо нашим читачам огляд двох доповідей у форматі «запитання – ​відповідь»....

15.06.2021 Інфекційні захворювання Терапія та сімейна медицина Кому не потрібні антибіотики при COVID-19?

Пандемія коронавірусної хвороби (COVID‑19) продовжує набирати обертів. На сьогодні ми спостерігаємо досить широке застосування антибіотиків у цих пацієнтів на амбулаторному етапі. Чи доцільне таке їх часте призначення та як зрозуміти, коли вони дійсно необхідні? Відповіді на ці запитання мали змогу почути учасники ІІ Міжнародного конгресу «Від народження до зрілості: міждисциплінарний підхід у збереженні здоров’я людини», що відбувся 23-24 березня. Про доцільність застосування антибіотиків у хворих на COVID‑19 розповіла доцент кафедри фтизіатрії та пульмонології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), кандидат медичних наук Людмила Володимирівна Юдіна....