12 грудня, 2023
Глобальна стратегія з лікування і профілактики бронхіальної астми
Стисле резюме змін GINA‑2023
За статистикою, на бронхіальну астму (БА) страждає приблизно 300 млн людей в усьому світі. Це серйозна глобальна проблема охорони здоров’я, що є актуальною для всіх вікових груп. Поширеність БА в багатьох країнах, що розвиваються, зростає. Збільшуються також витрати на лікування, що загалом становить значний тягар для пацієнтів і громади, і цей тягар дедалі зростає. Отже, незважаючи на значний прогрес у лікуванні астми, вона й досі являє собою значущу проблему для системи охорони здоров’я і суспільства – через втрату дієздатності, а також тяжкі випробування для родин пацієнтів, особливо коли йдеться про педіатричну астму. До того ж БА лишається причиною великої кількості смертей, у тому числі серед молоді. Майже 96% смертей від астми припадає на країни з низьким і середнім доходом.
Що таке астма, визначення
У новій редакції документа було додано уточнення стосовно термінології щодо різних типів протиастматичного лікування, у тому числі про різні значення «підтримувального» препарату та «контролера» – контролювального препарату. Там, де це було доречно, термін «контролер», або контролювальна терапія, було замінено на «підтримувальна терапія» або «ІКС-умісна терапія» (ІКС – інгаляційні кортикостероїди).
Термін «протизапальний препарат для полегшення симптомів» (anti-inflammatory reliever – «AIR») означає застосування фіксованої комбінації ІКС-формотеролу та ІКС/β-агоніста короткої дії (БАКД) за потреби і відображає подвійну дію цих полегшувальних інгаляторів.
Важливо розрізняти поняття «протизапальний препарат для полегшення симптомів за потреби» («AIR-only») на Кроках 1-2 лікування БА та «підтримувальна і полегшувальна терапії» одночасно (Maintenance-And-Reliever Therapy – «MART») із застосуванням фіксованої комбінації ІКС-формотеролу на Кроках 3-5. Отже, запропоновано включити ці уточнювальні терміни до професійного медичного використання (табл. 1).
Нові пояснювальні коментарі щодо циклу персоніфікованого ведення астми
Деякі нові коментарі було додано до блоку персоніфікованого ведення астми – «Перегляд-Аналіз-Корекція» (рис. 1).
Рис. 1. Персоналізована терапія БА в дорослих і підлітків для контролю захворювання і мінімізації майбутніх ризиків
Додавання комбінації ІКС/БАКД за потреби до схеми лікування в дорослих і підлітків
Алгоритм лікування БА було оновлено з огляду на додавання комбінації ІКС/БАКД за потреби (як протизапальний препарат для полегшення симптомів у разі Варіанту 2 алгоритму терапії GINA (рис. 1). Таке доповнення терапії було обґрунтоване результатами низки клінічних досліджень, які продемонстрували, що застосування комбінації будесоніду-сальбутамолу (будесоніду-альбутеролу) як полегшувального засобу в рамках терапії на Кроках 3-5 знижує ризик тяжких загострень порівняно з сальбутамолом (альбутеролом). Найбільший ефект у пацієнтів спостерігали на Кроці 3. Комбінація ІКС-БАКД не рекомендована для регулярної підтримувальної терапії.
Незважаючи на додавання комбінації ІКС-БАКД як засобу для купірування симптомів астми в рамках Варіанту 2 терапевтичного алгоритму GINA, комбінація ІКС-формотеролу за потреби в рамках Варіанту 1 залишається бажаним і оптимальним підходом для полегшення симптомів астми в дорослих і підлітків (див. рис. 1). Такий підхід засновано, по-перше, на потужній доказовій базі – численні якісні масштабні рандомізовані контрольовані дослідження (РКД) продемонстрували, що застосування комбінації ІКС-формотеролу для полегшення симптомів проти БАКД значно знижує ризик тяжких загострень БА. Натомість доказова база щодо комбінації ІКС-БАКД є відносно обмеженою. По-друге, значне зниження частоти відвідувань відділень невідкладної допомоги або госпіталізацій у разі використання комбінації ІКС-формотеролу за потреби в пацієнтів, які раніше застосовували монотерапію БАКД, низькі дози ІКС або АЛТР, а саме – на 65% проти монотерапії БАКД, і на 37% – у порівнянні з щоденним застосуванням ІКС + за потреби БАКД. І по-третє, простота підходу в разі Варіанту 1 лікування астми для пацієнтів і клініцистів, оскільки той самий препарат використовують як для полегшення симптомів, так і для підтримувальної терапії. Зручність також полягає в тому, що залежно від клінічної доцільності обсяг терапії можна корегувати відповідно до Кроків лікування вверх або вниз шляхом додавання/відміни підтримувальних доз без необхідності додавання іншого препарату чи інгалятора.
Практичні рекомендації щодо препаратів і дозування в рамках терапії Варіанту 1 алгоритму GINA
Варіант 1 алгоритму GINA – ключові положення:
- оптимальним підходом для дорослих і підлітків щодо полегшення симптомів астми є застосування комбінації низьких доз ІКС-формотеролу з/без підтримувальної терапії тією самою комбінацією, що дає змогу зменшити ризик тяжких загострень БА у порівнянні з використанням тільки БАКД для купірування симптомів;
- застосування комбінації ІКС-формотеролу є зручним для пацієнта і лікаря, оскільки один препарат використовують як для полегшення симптомів, так і для лікування захворювання;
- за необхідності корекції терапії – здійснення кроків угору або вниз за алгоритмом GINA відповідно до клінічної ситуації немає необхідності змінювати препарати чи додавати інший інгалятор.
Такі можливості недоступні в разі застосування будь-яких інших комбінацій ІКС-БАТД. Також ІКС-формотерол можна застосовувати напередодні фізичних вправ / навантаження чи експозиції до алергену.
Комбінований препарат ІКС-формотеролу також називають протизапальним препаратом для полегшення симптомів (anti-inflammatory reliever – AIR) через те що він купірує симптоми БА та зменшує запалення в ДШ. Режим терапії «AIR» з ІКС-формотеролом значно знижує ризик тяжких загострень астми на всіх Кроках лікування проти застосування БАКД із такими самими рівнем контролю симптомів, функцією легень і частотою побічних ефектів.
Крок 1-2 («AIR-only»): застосування комбінації низьких доз ІКС-формотеролу за потреби для купірування симптомів астми без підтримувальної терапії, що, як зазначалося вище, сприяє зниженню ризику тяжких загострень і звернень до відділень невідкладної допомоги [167]. Початок лікування астми з комбінації ІКС-формотеролу сприяє тому, щоб пацієнт не розглядав БАКД як основний засіб лікування свого захворювання.
Крок 3-5 («MART»): підтримувальна та полегшувальна терапія комбінацією ІКС-формотерол зменшує ризик тяжких загострень на 32% проти таких самих доз комбінації ІКС-БАТД [213], на 23% – проти вищих доз ІКС-БАТД [213] і на 17% – проти звичайної терапії [245]. Режим лікування «MART» також підходить для лікування астми в дітей 6-11 років на Кроці терапії 3-4.
Які препарати можуть бути застосовані в рамках алгоритму Варіанту 1 GINA і з якою частотою
Більшість доказів щодо режиму «MART» і вся доказова база щодо «AIR-only» стосуються комбінації будесоніду-формотеролу у формі DPI, зазвичай це 200/6 мкг відміряної дози (160/4,5 мкг дози, що буде доставлена) – для підлітків і дорослих і 100/6 мкг (80/4,5 мкг) – для дітей віком 6-11 років. Для режиму «MART» у дорослих схвалена доза комбінації беклометазону-формотеролу становить 100/6 мкг (84,6/5,0 мкг). Інші препарати комбінації низьких доз ІКС-формотеролу можуть бути придатними для лікування, але не досліджувалися.
У разі застосування за потреби пацієнти мають приймати 1 інгаляцію фіксованої комбінації ІКС-формотеролу (дозування – див. табл. 2) для купірування симптомів чи перед фізичними вправами або експозицією до алергену.
Використовуючи зазначену комбінацію, пацієнтам не варто чекати відповідну кількість годин, щоб отримати більше допоміжних доз (на відміну від БАКД) для купірування симптомів, але кількість доз будесоніду-формотеролу не має перевищувати 12 за добу (ураховують загальну кількість інгаляцій – за потреби + підтримувальні дози, якщо такі мають місце); для дітей – 8 доз (для беклометазону дипропіонату (БДП) – формотеролу). Більшість пацієнтів потребує менше доз, ніж тут зазначено.
Екологічні аспекти вибору інгаляційних пристроїв
Розділ щодо вибору інгаляторів було розширено і додано нову, детальнішу, інформацію стосовно чинників, які треба розглядати під час вибору інгаляційних пристроїв і можливість їхнього впливу на навколишнє середовище.
Перелік важливих аспектів стосується перш за все вибору оптимального препарату, який сприятиме кращому контролю симптомів захворювання і зменшенню частоти загострень, а потім уже вибору інгаляційних пристроїв, доступних для певного лікарського засобу, з огляду на те, яким саме пристроєм буде зручно й ефективно користуватися пацієнту. Якщо можливий вибір більш ніж одного доставкового пристрою, треба оцінити, який із них, окрім ефективної доставки і комфорту для пацієнта, виявляє найменший вплив на довкілля (рис. 2).
Рис. 2. Спільне прийняття рішень медичним працівником і пацієнтом
Зниження ризику загострень астми є високо пріоритетним завданням через значний тягар як для пацієнта, так і для системи охорони здоров’я; методи невідкладної допомоги також мають великий вплив на навколишнє середовище. Як завжди, GINA наголошує на важливості регулярної перевірки техніки інгаляції в кожного пацієнта і корекції, якщо така є необхідною.
Оцінка тяжкості астми
Сучасне бачення тяжкості астми, що ґрунтується на концепції «складна в лікуванні» астма («difficult-to-treat asthma»)
Тривають дискусії щодо визначення тяжкості перебігу БА, зокрема визначення легкої астми. Сучасна концепція тяжкості БА, яка рекомендована робочою групою ATS/ERS (American Thoracic Society, European Respiratory Society – Американське торакальне і Європейське респіраторне товариства) [29, 69] і яка є в більшості рекомендацій з астми, полягає в тому, що тяжкість захворювання потрібно оцінювати ретроспективно, залежно від того, наскільки складно лікується астма в конкретного пацієнта. Отже, тяжкість визначається рівнем і обсягом лікування, необхідного для контролю симптомів пацієнта, і кількістю загострень захворювання принаймні за останні кілька місяців лікування [29, 69, 159]. За цим визначенням:
- тяжка астма – астма, що є неконтрольованою, незважаючи на оптимізоване лікування високими дозами комбінації ІКС-БАТД, або така, що потребує високих доз ІКС-БАТД для підтримання контролю. Тяжку астму необхідно відрізняти від астми, яка тяжко лікується внаслідок неадекватного чи невідповідного лікування, або низької прихильності до терапії, чи наявності супутніх захворювань, зокрема таких як хронічний риносинусит чи ожиріння [159], оскільки в таких випадках пацієнти потребують зовсім інших підходів до лікування в порівнянні з астмою, рефрактерною до високих доз ІКС-БАТД або навіть оральних КС (ОКС) [159]. Як відрізнити астму, що тяжко лікується, і тяжку астму – показано на рисунку 3;
Рис. 3. Алгоритм обстеження пацієнта з поганим контролем симптомів і/або загостреннями астми, незважаючи на лікування
- помірно тяжка астма – астма, яка добре контролюється обсягом терапії відповідно до Кроку 3-4, тобто низькими чи середніми дозами ІКС-БАТД за будь якого Варіанту алгоритму лікування GINA;
- легка астма – астма, яка добре контролюється терапією низької інтенсивності, а саме – низькими дозами ІКС-формотеролу за потреби або низькими дозами ІКС + БАКД за потреби.
За таким ретроспективним визначенням тяжкість астми не може бути оцінена, доки не буде досягнуто хорошого контролю захворювання і не зроблено крок вниз відповідно до алгоритму, щоб підібрати мінімально ефективне дозування препаратів, яке забезпечить хороший контроль БА, або якщо астма залишиться неконтрольованою, незважаючи на щонайменше кілька місяців максимально оптимізованої терапії.
GINA продовжує обговорювати питання щодо термінології і визначення тяжкості астми з низкою цільових груп, у тому числі з пацієнтами, спеціалістами первинної ланки та вузькими фахівцями.
Самодопомога під час загострення з використанням письмового плану дій ведення астми
В усіх пацієнтів з астмою, а також батьків/опікунів дітей, що страждають на БА, необхідно впроваджувати рекомендації щодо навчання самодопомоги. Самодопомога передбачає самоосвіту, моніторинг симптомів і/або легеневої функції, письмовий астма-план дії і його регулярний перегляд лікарем [471]. Письмовий (задокументований) астма-план може бути роздрукованим, діджиталізованим, графічним – будь-яким, але таким, що відповідає потребам і рівню грамотності пацієнта.Письмовий план дій допомагає пацієнту розпізнати загострення астми та відповідним чином відреагувати на нього. Він має містити спеціальні інструкції для пацієнта щодо змін застосування полегшувальних і/або підтримувальних препаратів, коли і як застосовувати ОКС, якщо буде така необхідність, і коли і як звертатися по медичну допомогу (рис. 4, табл. 3).
Рис. 4. Самодопомога відповідно до письмового плану дій
Критерії для збільшення обсягу підтримувальної терапії можуть бути різними в різних пацієнтів. У дослідженнях, в яких оцінювали збільшення обсягу підтримувальної терапії ІКС-умісних препаратів, зазвичай критерієм були клінічно важливі зміни звичного для певного пацієнта контролю захворювання, наприклад якщо симптоми астми порушують як на 20% на період понад 2 дні [476].
Для пацієнтів, яким було призначено режим «AIR» – протизапальний препарат для полегшення симптомів (комбінація ІКС-формотерол або ІКС-БАКД за потреби), що забезпечить невеликі додаткові дози як ІКС, так і швидкодіючого бронходилататора, без затримки і незалежно від використаної раніше дози, – це і буде перший крок письмового плану пацієнта. Такий підхід зменшує ризик прогресування загострення до тяжкого і потреби в ОКС. У разі застосування фіксованої комбінації ІКС-формотерол за потреби обидва препарати – ІКС і формотерол – сприяють зменшенню ризику тяжких загострень проти застосування БАКД за потреби [229].
Дискусійні теми
Діагностика астми: після огляду нових рекомендацій із діагностики БА в дітей віком 6-16 років [11] і дорослих [12] триває дискусія щодо проблем діагностики астми в цих пацієнтів. Необхідна подальша робота, щоб оцінити корисність для клінічних рекомендацій цих алгоритмів, заснованих на консенсусах. Обидва алгоритми рекомендують визначення рівня FeNO замість тесту з бронходилатацією в пацієнтів, в яких пребронходилататорна функція легень вища визначених критеріїв. Визначення рівня FeNO має проводитися в окремий день, перед проведенням спірометрії. Переглядають технічні стандарти ATS/ERS щодо інтерпретації показників рутинних тестів визначення функції легень [13]. Автори рекомендують змінити критерії значимої бронходилатації у відповідь на застосування бронхолітика під час оцінки об’єму форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ1) та форсованої життєвої ємності легень (ФЖЕЛ) до 10% від прогнозованого значення, але застерігають від надмірно жорстких меж. Відповідно до рекомендацій ATS/ERS приріст показників постбронхолітичної бронходилатації становить >12% і >200 мл – це золотий стандарт під час оцінки легеневих тестів у рамках діагностики астми, але було б корисно, як для чутливості, так і для специфічності тесту, запропонувати нові критерії відповіді на бронходилатацію.
Сьогодні ніяких кардинальних змін у діагностичні алгоритми GINA внесено не було. Діагностичний алгоритм GINA починають з оцінки того, чи симптоми дорослого пацієнта або дитини є типовими для астми чи для інших захворювань, оскільки останнє має спонукати до альтернативних досліджень і пошуків причин, аніж до обов’язкового проведення спірометрії.
Оцінка контролю симптомів астми: GINA продовжує пошук доказів щодо оцінки контролю симптомів у пацієнтів, які застосовують комбінацію ІКС-формотерол для полегшення симптомів.
Алерген-специфічна імунотерапія: огляд оновлених даних щодо ефективності підшкірної АСІТ, сублінгвальної АСІТ для пацієнтів з астмою наближається до завершення.
Реферативний огляд Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023.
Підготувала Анна Артюх
Повну версію дивіться: https://ginasthma.org
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 3-4 (64-65) 2023 р.
