29 травня, 2021
Рак у молодых пациентов: проблемы профилактики, скрининга, лечения и реабилитации
.jpg)
Несмотря на то что злокачественные опухоли развиваются преимущественно у пожилых людей, в мире примерно у 1 млн человек в возрасте до 50 лет ежегодно выявляют рак и более 350 тыс. умирают от его осложнений в молодом возрасте. Онкологические заболевания являются четвертой после несчастных случаев, травм и самоубийств причиной смерти подростков и молодых взрослых. Выживаемость после рака в этой возрастной группе за последние десятилетия не увеличилась и остается хуже, чем у детей младшего возраста и пожилых пациентов.
В Украине частота рака молочной железы, лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом, меланомы, саркомы мягких тканей и костей, рака шейки и тела матки, яичника, щитовидной железы, яичка, толстой кишки у молодых людей продолжает расти, что повышает нагрузку на систему здравоохранения нашей страны.
Программы профилактики, ранней диагностики, скрининга, терапии и реабилитации после завершения лечения рака в молодом возрасте имеют существенные особенности. Поздние осложнения могут включать повышение частоты развития второго злокачественного новообразования, кардиальные и легочные заболевания, проблемы со слухом и зрением, остеопороз, эндокринную недостаточность, нарушение фертильности.
Причины рака в молодом возрасте и его первичная профилактика
Как и у пожилых пациентов, у которых развитие злокачественных опухолей во многом обусловлено факторами риска, связанными с образом жизни (курение, избыточная масса тела, недостаточная физическая активность) или с неблагоприятными факторами окружающей среды (экологические и производственные канцерогены), некоторые внешние факторы также могут увеличить риск формирования онкологического заболевания в молодом возрасте. Так, чрезмерное воздействие ультрафиолетового солнечного или искусственного облучения (у многих молодых девушек даже имеется психологическая зависимость от загара в солярии) повышает риск развития меланомы и других видов рака кожи. Инфицирование онкогенными штаммами вируса папилломы человека (ВПЧ) на пике сексуальной активности может увеличить риск возникновения рака шейки матки и некоторых других вирусассоциированных видов опухолей вульвы, ануса, полости рта, легкого. Заражение вирусом иммунодефицита человека может повысить риск развития неходжкинской лимфомы и саркомы Капоши.
На риск развития второй опухоли, особенно лейкоза, в подростковом возрасте может повлиять ранее проведенная химиотерапия или лучевая терапия по поводу рака в детском возрасте.
Предотвратить возникновение всех злокачественных опухолей невозможно. Но хотя факторы риска, связанные с образом жизни, не играют большой роли в развитии рака у подростков и молодых людей, очень важно с раннего возраста поддерживать здоровую массу тела, вести активный образ жизни, развивать здоровые привычки, которые позволят снизить риск проблем со здоровьем в будущем. В целом снизить онкологический риск все-таки возможно.
Об эффективности государственных программ первичной профилактики свидетельствует снижение заболеваемости раком шейки матки среди подростков и молодых людей в тех странах, где используются вакцины против ВПЧ. Известно, что эти вакцины более эффективны, если их применяют в возрасте от 13 до 26 лет.
Профилактические мероприятия также обеспечили отчетливую тенденцию к снижению частоты рака легкого (эффективные кампании против курения) и меланомы кожи (применение косметических средств защиты от ультрафиолетовых лучей, отказ от использования соляриев), особенно у молодого населения стран с высоким уровнем развития системы здравоохранения.
Семейный и наследственный рак
На развитие злокачественных опухолей в молодом возрасте сильное влияние оказывают генетические аномалии, унаследованные от родителей.
Признаками наследственного рака являются формирование злокачественных опухолей в раннем возрасте (например, рака толстой кишки в 20-летнем возрасте), наличие более одного типа рака у одного и того же человека (например, рака молочной железы и яичника у одной женщины), рак, поражающий оба парных органа (оба глаза, обе почки, обе молочные железы), одна и та же опухоль у детей из одной семьи (саркома у брата и сестры), рак, возникающий у родственников нескольких поколений (например, рак у деда, отца и сына), множественные случаи одного и того же типа рака (особенно, если это необычный или редкий тип опухолей, например, ретинобластома), рак грудной железы у мужчины.
При наличии в анамнезе семейного рака молодые люди должны быть подвергнуты генетическому скринингу для выявления возможных наследственных раковых синдромов – BRCA, CHEK2, PALB, Линча, Ли – Фраумени, Пейтца – Егерса, Горлина – Гольца, синдрома пигментной ксеродермы, семейного полипоза кишечника и других. В случае обнаружения мутаций генов наследственного рака молодой человек может выбрать тактику активного наблюдения и скрининга или же подвергнуться профилактическому хирургическому удалению органов-мишеней.
Так, при высоком риске развития рака молочной железы, обусловленном мутацией гена-супрессора BRCA, большинство молодых женщин в экономически развитых странах предпочитают проведение билатеральной подкожной мастэктомии с протезированием молочных желез. При синдроме Линча из-за крайне высокого риска формирования рака эндометрия после завершения репродуктивной функции женщинам выполняется профилактическая гистерэктомия. При семейном наследственном полипозе с пациентом следует настоятельно обсудить вопрос выполнения колонэктомии. При мутации гена CDH1 и высоком риске развития рака желудка выполняется превентивная гастрэктомия; при мутации протоонкогена RET у детей рекомендована профилактическая тиреоидэктомия.
Особенности рака и противоопухолевого лечения в молодом возрасте
Как правило, злокачественные опухоли у молодых людей имеют клинические особенности и уникальную биологию. Так, рак ободочной кишки в этой возрастной группе обнаруживается на более поздних клинических стадиях, характеризуется слабой клеточной дифференциацией, выраженной лимфоваскулярной инвазией и перстневидноклеточной структурой.
У молодых женщин опухоли молочной железы имеют большие размеры, высокую степень злокачественности и часто тройной негативный фенотип. Прогноз у таких пациенток обычно худший, чем у женщин старшего возраста.
Кожная меланома в молодом возрасте также имеет клинические и биологические отличия. У подростков на момент постановки диагноза опухоль характеризуется высокой скоростью митоза, более высокой стадией и частым поражением лимфатических узлов.
Саркома у подростков и молодых людей часто протекает более агрессивно, чем у маленьких детей. При саркоме Юинга и рабдомиосаркоме выживаемость обратно пропорциональна возрасту и размерам опухоли.
Терапия рака у подростков имеет свои особенности, о которых знают не все онкологи. Обычно такие пациенты оказываются в «серой зоне» между врачами, которые специализируются на лечении детей, и врачами, которые в основном лечат пожилых.
Статистика свидетельствует, что у молодых людей с опухолями головного мозга, лейкозом, остеосаркомой и саркомой Юинга более эффективным является лечение по педиатрическим протоколам, а тем, у кого есть «взрослый» рак (меланома, карцинома молочной железы или рак легкого), лучше лечиться у «взрослого» онколога.
Большую проблему может представлять общение пациентов подросткового возраста с лечащим врачом, а также комплайенс к противоопухолевой терапии. Как правило, молодые люди, больные раком, чувствуют себя изолированными от общества и мало общаются со своими сверстниками. Некоторые нарушают протоколы лечения, поскольку неправильно понимают серьезность заболевания, испытывают страх или негодование и хотят уделять внимание в жизни другим вещам. У молодых людей, которые только начинают свою карьеру, существует проблема дополнительных финансовых затрат, связанных с лечением.
Принято считать, что для молодых пациентов следует использовать более агрессивные протоколы: высокодозную химиотерапию и лучевую терапию, расширенные и комбинированные хирургические вмешательства. Важно учитывать, что наряду с повышением эффективности это может привести к поздним или отдаленным последствиям противоопухолевого лечения.
Поздние и отдаленные последствия лечения рака у молодых людей
Долгосрочные последствия лечения у молодых людей могут наблюдаться много лет спустя после завершения терапии по поводу рака. На развитие поздних осложнений влияют тип опухоли, возраст пациента, характер и доза цитостатика. В подростковом и раннем взрослом возрасте некоторые органы и системы все еще могут расти, что делает ткани более чувствительными к цитотоксической терапии.
Поздние осложнения могут включать повышенный риск развития второго рака в старшем возрасте, сердечную и легочную недостаточность, нарушения слуха и зрения, проблемы с костями, эндокринопатии, нарушение фертильности как у женщин, так и у мужчин. Репродуктивные органы могут пострадать вследствие химиотерапии алкилирующими агентами, эндокринотерапии, а также после применения лучевой терапии на область живота, таза, позвоночника или гипофиза, который контролирует функцию большинства эндокринных органов. Нарушение менструального цикла неизбежно после проведения высокодозной химиотерапии и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Количество заключенных браков у излечившихся молодых онкологических пациентов ниже, а процент разводов выше по сравнению с их сверстниками, чему способствуют мнимые опасения относительно сексуальной привлекательности и реальные проблемы, связанные с фертильностью.
Сохранение фертильности у молодых женщин и мужчин является важной составляющей противоопухолевого лечения. Вариантами сохранения фертильности являются криоконсервация сперматозоидов, яйцеклеток, ткани яичников и эмбрионов, защита гонад, а также некоторые особенности хирургического вмешательства при раке органов малого таза – транспозиция яичников (оофоропексия) или радикальная трахелэктомия (радикальная цервэктомия) при ранних стадиях рака шейки матки.
Жизнь после рака – социальные проблемы
У всех людей рак приводит жизнь в беспорядок, однако молодые пациенты в состоянии хронического стресса сталкиваются с особенно серьезными психологическими проблемами. В 20-30 лет люди обычно заводят собственные семьи, в это время формируется социальная и эмоциональная идентичность, создается финансовая независимость. Поэтому у тех, кто вернулся в общество после завершения лечения, складывается впечатление, что их «оставили позади».
Многие эмоциональные проблемы остаются незамеченными для окружающих, однако они негативно влияют на качество жизни пациента. После интенсивного лечения молодые люди могут часто испытывать проблемы с памятью, мышлением и концентрацией внимания. Особо важное значение имеют алопеция, увеличение массы тела, шрамы после операции, сексуальные нарушения вплоть до импотенции, которые поддерживают обиду и беспокойство по поводу возможной дискриминации со стороны любимых, друзей и коллег. Некоторым выжившим впоследствии бывает трудно восстановиться и адаптироваться в обществе. Чрезмерная тревожность, депрессия или гнев могут отрицательно влиять на многие аспекты жизни молодого человека, помешать межличностным отношениям, учебе и работе.
При поддержке семьи, друзей и специалистов пациенты, пережившие рак, смогут двигаться по жизни дальше, несмотря на трудности, с которыми им пришлось столкнуться.
Вопросы злокачественных опухолей у подростков и молодых пациентов обсуждались в рамках мультидисциплинарного конгресса, который прошел в Украине 20-29 мая 2021 г. в онлайн‑формате и включал лекции, презентации и дискуссии по наиболее актуальным медицинским, биологическим и социальным аспектам этой масштабной проблемы.
Тематичний номер «Онкологія, Гематологія, Хіміотерапія» № 2 (69) 2021 р.
