Фактори впливу на рівні тиреоїдних гормонів у результатах лабораторних досліджень

18.08.2021

Стаття у форматі PDF

На початку квітня 2021 року, на онлайн платформі для лікарів Hippocrates Continuing Medical Education, за участю відомих українських вчених відбувся освітній проєкт «Мистецтво діагностики в тиреоїдології. Спостереження практиків». Було розглянуто багато цікавих і дуже важливих питань, які становили неабиякий інтерес для лікарів-практиків, зокрема суперечливі результати лабораторних досліджень щитоподібної залози (ЩЗ) та їх причини; стерті і субклінічні форми тиреоїдних порушень; молекулярно-генетичне дослідження вузлів ЩЗ. У своїй доповіді доцент кафедри ендокринології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), науковий консультант МЛ Діла, кандидат медичних наук Марина Іванівна Бобрик детально розповіла про фактори впливу на рівні тиреоїдних гормонів у результатах лабораторних досліджень, що дуже важливо для правильної інтерпретації показників.

Ключові слова: щитоподібна залоза, тиреоїдні гормони, діагностика, лабораторні дослідження, тести

Є діагностичний цикл лабораторного дослідження, в якому значну роль відіграє так званий преаналітичний етап. Згідно з регламентним документом ISO 15189 (2015) цей етап складається з клінічної задачі (направлення лікаря), діагностичного алгоритму, підготовки до обстеження, взяття зразків, транспортування і зберігання біоматеріалу.

Рішення клінічної задачі  – ​правильне призначення лабораторного дослідження, що визначається протоколом ведення пацієнта з передбачуваною патологією. Після визначення правильного протоколу і подальшої тактики діагностики лікар має вибрати метод дослідження. При цьому необхідно звертати увагу на такі важливі характеристики лабораторного тесту, як його чутливість і специфічність.

Чутливість тесту – ​це ймовірність того, що тест буде позитивним, якщо людина хвора (чутливість 86% означає, що зі 100 хворих тест зреагує тільки у 86 осіб, а 14 тест «пропустить»).

Специфічність тесту – ​це ймовірність того, що тест буде негативним, якщо людина здорова. Наприклад, якщо специфічність дорівнює 92%, це означає, що зі 100 здорових осіб тест буде негативним у 92, а у 8 покаже хибнопозитивний результат.

Наступна складова преаналітичного етапу – ​це підготовка до обстеження. Для отримання точних результатів лабораторних досліджень необхідно звертати увагу на велику кількість різноманітних факторів (варіацій), здатних вплинути на ці результати.Отже, варіація буває:

  • біологічна (індивідуальна) – ​коливання рівнів досліджуваних показників у біоматералі пацієнта, зумовлене перебігом фізіологічних процесів в організмі;
  • преаналітична – ​вплив умов взяття, зберігання і транспортування в лабораторію зразків біологічних матеріалів пацієнта;
  • ятрогенна – ​вплив на пацієнта діагностичних і лікувальних процедур перед проведенням лабораторного тесту.

Приклад біологічної варіабельності рівнів тиреотропного гормону (ТТГ) і тиреоїдних гормонів: 

  • ТТГ: добова варіація (зниження рівня вдень сягає 29,3%); місячна – ​до 43%; річна – ​20%; знижується натщесерце.
  • Варіація рівня тироксину вільного (Т4 вільн.): добова – ​7%; тижнева – ​4%; річна – ​9,5%.

У разі таких біологічних варіацій рекомендовано зробити повторне дослідження в той самий час доби і за однакових умов підготовки. Варто звертати увагу на такі важливі фактори:

  • непереборні – ​стать, вік, біоритми, фізіологічні стани (вагітність, менструації), середовище проживання;
  • переборні – ​прийом їжі/голодування, положення тіла, фізична активність, куріння, кофеїн;
  • ятрогенні лікувальні і діагностичні процедури – ​оперативні втручання, ін’єкції, переливання крові, пункції, біопсії, масаж, введення рентгенконтрастних засобів, сцинтиграфія, іонізуюче випромінювання, спеціальні дієти, біодобавки (біотин).

Взяття зразків, транспортування і зберігання біоматеріалу потребують правильного вибору спеціального контейнера, дотримання певної тривалості і температури зберігання, а також уникнення механічного впливу на біологічний матеріал. Понад 50% точок впливу на кінцевий результат стосуються преаналітичного етапу.

Яким має бути обсяг досліджень, необхідний для прийняття клінічного рішення?


Повний алгоритм оцінки стану ЩЗ

Крок 1. На початковому етапі дослідження ЩЗ достатньо визначити рівень ТТГ.

Крок 2. Якщо рівень ТТГ виявиться низьким, додатково треба визначити рівні Т4 вільн. і вільного трийодтироніну (Т3 вільн.). У разі високого рівня ТТГ, за останніми рекомендаціями, потрібно визначити рівні Т4 вільн. і антитіл до тиреопероксидази (АТПО).

Крок 3. За умови негативних показників АТПО і наявності ознак хронічного тиреоїдиту за даними УЗД – перевірити рівень антитіл до тиреоглобуліну (АТТГ); якщо рівень ТТГ знижений, визначити рівень стимулювальних антитіл до рецепторів ТТГ (АТ-р-ТТГ стимулювальні).


Чи достатньо визначати лише рівень ТТГ?

Клінічний випадок 1 

Пацієнтка, 45 років, спостерігається в ендокринолога з приводу гіпотиреозу на тлі аутоімунного тиреоїдиту. Приймає препарат тироксину. Упродовж останнього місяця самопочуття хворої погіршилося, жінка скаржиться на зниження уваги, пам’яті, появу набряків, задишку під час помірного фізичного навантаження, періодично – ​перебої в роботі серця.

Лабораторне дослідження гормонів ЩЗ показало: рівень ТТГ – ​3,005 мкОд/мл (норма – ​0,4-4,0); рівень Т4 вільн. – 0,52 нг/дл (норма – ​0,61-1,12).

Ендокринолог провів корекцію дози тироксину. У результаті лікування стан пацієнтки покращився, а рівні ТТГ і Т4 вільн. досягли цільових.


Клінічний випадок 2 

Вагітна жінка, 30 тиж вагітності. При дослідженні лабораторних показників виявлено: рівень ТТГ – ​3,005 (норма – ​0,29-4,01), Т4 вільн. – 0,52 (норма 0,67-1,66). У лабораторії, де жінка здавала аналізи, були відсутні референсні значення для вагітних. Тому призначення лікарем тироксину через зниження рівня Т4 вільн. не можна вважати обґрунтованим. Адже коли отримані результати оцінили за референсними показниками для вагітних у МЛ Діла (рівень ТТГ у вагітних упродовж усіх триместрів 0,2-3,5; Т4 вільн.: І триместр – ​0,52-11; ІІ триместр – ​0,45-0,99; ІІІ триместр – ​0,45-0,95), виявилося, що жінка не потребує додаткового лікування тироксином. 


З огляду на подібні випадки, кожен лікар має розуміти, що точність результатів дослідження визначає адекватну тактику ведення пацієнта, особливо коли це ­вагітна.


Переваги обстеження пацієнтів у МЛ Діла:

  • ТТГ – ​референсні значення для загальної популяції відповідають міжнародним гайдлайнам, наявні референси для вагітних.
  • Вільний Т4 – ​наведені референси для кожного триместру.
  • АТ-р-ТТГ стимулювальні – ​які можна визначити лише в МЛ Діла – ​важливо для встановлення хвороби Грейвса чи для диференційної діагностики.

Підготувала Юлія Золотухіна

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 2 (54) 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

30.05.2023 Ендокринологія Алгоритми менеджменту захворювань щитоподібної залози в сучасних умовах

У квітні відбувся Національний терапевтичний конгрес із міжнародною участю «AIM-2023 (Advances in internal medicine – Досягнення у внутрішній медицині)», присвячений широкому спектру актуальних питань різних терапевтичних напрямів. У заході взяла участь старший науковий співробітник ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), кандидат медичних наук Юлія Валеріївна Булдигіна. Пропонуємо до уваги читачів огляд її доповіді у форматі «запитання – відповідь»....

24.05.2023 Педіатрія Ендокринологія Щитоподібна залоза та йодна профілактика: як коректно діяти в умовах радіаційних ризиків?

Радіаційна небезпека існувала від початку виникнення атомних електростанцій. В умовах війни рф проти України увага всього світу прикута до них, адже наслідки аварії чи ядерної атаки можуть бути масштабними та катастрофічними. У березні 2022 року росіяни захопили Чорнобильську АЕС, а пізніше з’явилася загроза в Енергодарі. Відтоді розпочалися запеклі дискусії стосовно йодної профілактики....

10.05.2023 Ендокринологія Нові молекулярні механізми дії та терапевтичні перспективи метформіну

Метформін – найбільш використовуваний протидіабетичний препарат, що покращує толерантність до глюкози, знижуючи як базальний, так і постпрандіальний рівень глюкози в плазмі. Метформін пригнічує продукцію глюкози в печінці та всмоктування глюкози в кишечнику, а також покращує чутливість тканин до інсуліну за рахунок підвищення периферичного поглинання і використання глюкози. Завдяки ефективному зниженню рівня цукру в крові та сприятливому профілю безпеки метформін залишається препаратом першої лінії лікування цукрового діабету 2 типу....

26.04.2023 Ендокринологія Механізми дії метформіну при цукровому діабеті 2 типу

Однією з причин тісного взаємозв’язку цукрового діабету (ЦД) 2 типу та гіперглікемії вважають окислювальний стрес, зумовлений збільшенням кількості продуктів активних форм кисню (AФК), основним джерелом яких у більшості клітин є мітохондрії. Результати різних клінічних досліджень демонструють, що глікемічний контроль є ключовим фактором зменшення серцево-судинних ускладнень, пов’язаних із діабетом (дослідження UKPDS). І тут потрібно зазначити, що метформін та інші гіпоглікемічні препарати захищають ендотелій судин і запобігають розвитку атеросклерозу. ...