22 березня, 2025
Метаболічний синдром і гіпотиреоз: патогенетичні зв’язки та терапевтичні можливості
Останніми роками поширеність метаболічного синдрому (МС) зростає у всьому світі. Сьогодні він уражає навіть молодих дорослих і дітей. Відомо, що багато ознак цього синдрому спричиняють схильність чоловіків і жінок до передчасного розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ). Дані нещодавніх досліджень підтверджують поєднаний вплив МС і гіпотиреозу на ризик раннього розвитку ССЗ. Саме тому вкрай важливими є вчасне виявлення й адекватне лікування цих порушень.
МС включає групу взаємопов’язаних метаболічних станів, до яких належать ожиріння, високий рівень тригліцеридів (ТГ), низький рівень холестерину ліпопротеїнів високої щільності, гіпертензія та гіперглікемія (Grundy, 1999). Пацієнти із МС мають підвищений ризик ССЗ, діабету 2 типу та смертності від усіх причин. Згідно з даними досліджень МС пов’язується з підвищеним 10-річним ризиком розвитку ішемічної хвороби серця (Misra et al., 2008). Визначено, що частота смертності від усіх причин за МС становить 6-7%, серцево-судинної смертності – 12-17%, розвитку діабету – 30-52% (Wang et al., 2010).
Щитоподібна залоза відіграє важливу роль у регуляції обміну речовин. Її гормони чинять різноманітний вплив на метаболізм глюкози та ліпідів, регуляцію артеріального тиску і споживання енергії. Численні дослідження, проведені в загальній популяції, продемонстрували пряму кореляцію між рівнями тиреотропного гормона (ТТГ) та індексом маси тіла, артеріальною гіпертензією, рівнем холестерину, а також показниками ТГ у сироватці крові (Knudsen et al., 2005; Fommei et al., 2002; Wang et al., 2012).
Гіпотиреоз – один із найрозповсюдженіших ендокринних розладів із загальною поширеністю ≈10,5% у загальній популяції (Unnikrishnan et al., 2013), основними несприятливими наслідками якого є розвиток клінічного гіпотиреозу та сприяння розвитку ішемічної хвороби серця. Субклінічний гіпотиреоз – це безсимптомний стан, що характеризується дещо підвищеним рівнем ТТГ у сироватці крові за нормальних рівнів тироксину (Т4) і трийодтироніну (Т3). Це захворювання досить поширене серед дорослого населення; з огляду на безсимптомний перебіг його часто не помічають (Jameson, 2018). Установлено, що навіть субклінічний гіпотиреоз пов’язаний із підвищеним ризиком атеросклерозу, гіперліпідемії, гіпертензії, запалення та гіперкоагуляції. Крім того, існують свідчення, що пацієнти з гіпотиреозом і субклінічним гіпотиреозом мають підвищений ризик розвитку МС (Erdogan et al., 2011; Waring et al., 2012). Попередні дослідження показали, що особи з рівнем ТТГ на верхній межі норми (2,5-4,5 мкМО/л) мали підвищений ризик ожиріння, МС, високого рівня ТГ у крові (Ruhla et al., 2010).
Дисфункція щитоподібної залози, зокрема субклінічний гіпотиреоз, спостерігалися частіше в пацієнтів із МС, ніж у загальній популяції (Gyawali et al., 2015). І МС, і гіпотиреоз є незалежними факторами ризику ССЗ. В одного пацієнта обидва стани можуть поєднуватися, що підвищує ризик ССЗ (Kota et al., 2012). Є повідомлення про вищий рівень ТТГ в осіб із МС, ніж у здорових, а також вищу поширеність МС в осіб із рівнем ТТГ вище норми (Waring et al., 2012; Heima et al., 2012). Оскільки МС і гіпотиреоз є незалежними факторами ризику ССЗ, пацієнти, які страждають через обидва ці захворювання одночасно, мають комплексний ризик.
Під час проведення дослідження Verma та співавт. (2024) оцінювали поширеність гіпотиреозу в пацієнтів із МС. Результати засвідчили, що поширеність гіпотиреозу становила 46,5%. Спостерігалася вища розповсюдженість субклінічного, ніж явного гіпотиреозу: 29,9 та 16,6% відповідно. Результати метааналізу Zhong і співавт. (2024) показали, що MС асоціювався з підвищеним ризиком розвитку субклінічного гіпотиреозу в 2,5 раза. Такі дані свідчать про необхідність скринінгу пацієнтів із МС на наявність гіпотиреозу та вчасної медикаментозної корекції.
Гіпотиреоз і жирова хвороба печінки
Стеатотична хвороба печінки (СХП), пов’язана з метаболічною дисфункцією та раніше відома як неалкогольна жирова хвороба печінки, є основною причиною хронічних захворювань печінки в усьому світі (Rinella et al., 2023; Targher et al., 2024). СХП уражає ≈30% дорослих у загальній популяції (Younossi et al., 2023), ≈65% пацієнтів із діабетом 2 типу (En Li Cho et al., 2023) та понад 80% хворих із тяжким ожирінням (Quek et al., 2023). Патофізіологія СХП включає різноманітні шляхи, як-от зміна метаболізму глюкози та ліпідів, резистентність до інсуліну, дієтичні фактори, ліпотоксичність, дисрегуляція енергетичного балансу (Targher et al., 2024; Tilg et al., 2021). Гормони щитоподібної залози відіграють вирішальну роль у метаболізмі глюкози і ліпідів печінкою.
Комплексний метааналіз обсерваційних досліджень Mantovani та співавт. (2024) надає докази значного і незалежного зв’язку між первинним гіпотиреозом і ризиком СХП. Окрім того, гіпотиреоз був пов’язаний зі значно вищим ризиком наявності СХП або фіброзу на стадії ≥F2.
Отже, скринінг наявності гіпотиреозу в пацієнтів із МС, ожирінням, діабетом, жировою хворобою печінки та дисліпідемією є важливою складовою медичної практики, оскільки ці стани мають спільні патогенетичні механізми і можуть потенціювати розвиток один одного. Саме тому врахування впливу порушень функції щитоподібної залози на метаболізм важливе для коректного ведення таких пацієнтів.
Для більшості хворих із підозрою на гіпотиреоз початковим тестом має бути ТТГ. Якщо ТТГ підвищений, його слід повторити разом із Т4. За підозри на гіпотиреоз визначення рівня ТТГ варто проводити раз на 1-2 роки. В разі вже діагностованого гіпотиреозу необхідно регулярно контролювати рівень ТТГ для моніторингу лікування. Зазвичай нормальний рівень ТТГ у здорових людей становить від 0,4 до 4,0 мкМО/л. За субклінічного гіпотиреозу рівень ТТГ може коливатися в межах від 4,0 до 10 мкМО/л із нормальним рівнем Т4. Діагноз гіпотиреозу встановлюють, коли рівень ТТГ складає >10 мкМО/л за низького чи нормального рівня Т4.
Лікування гіпотиреозу
Лікування гіпотиреозу залежить від типу захворювання (субклінічний чи клінічний) та тяжкості симптомів, крім того, варто враховувати індивідуальні особливості пацієнта. Основним методом лікування є застосування замісної терапії левотироксином – синтетичним аналогом Т4.
До показань для лікування субклінічного гіпотиреозу належать (Garber et al., 2012; Peeters, 2017):
◆ високий рівень ТТГ (>10 мкМО/л) навіть за відсутності симптомів;
◆ симптоми гіпотиреозу (навіть якщо ТТГ знаходиться в межах субклінічного діапазону);
◆ пацієнти із ССЗ (особливо з високим рівнем холестерину) чи із фактором ризику ССЗ;
◆ планування вагітності або вагітність;
◆ діти та підлітки, особливо з низьким рівнем Т4.
Початкова доза левотироксину зазвичай складає 25-50 мкг/добу. Доза може бути збільшена залежно від рівня ТТГ та індивідуальної переносимості препарату. Підвищення дози можуть відбуватися кожні 6-8 тиж на основі контролю рівня ТТГ із метою досягнення нормалізації цього показника та забезпечення відсутності симптомів. Після досягнення нормальних рівнів ТТГ і клінічного покращення лікування зазвичай продовжують без змін.
Показання до лікування клінічного гіпотиреозу включають (Garber et al., 2012):
◆ явний гіпотиреоз із підвищеним ТТГ і зниженим Т4;
◆ наявність симптомів гіпотиреозу (втома, депресія, набір маси тіла, холодові явища, сухість шкіри, випадіння волосся), навіть якщо рівень ТТГ не перевищує 10 мкМО/л;
◆ жінки в період вагітності або на етапі планування вагітності;
◆ діти та підлітки з діагностованим гіпотиреозом;
◆ пацієнти з ускладненнями, як-от ССЗ, які можуть бути зумовлені гіпотиреозом.
Початкова доза левотироксину для дорослих зазвичай складає 1,6 мкг/кг маси тіла на день. Дозу коригують залежно від рівня ТТГ. Якщо ТТГ залишається підвищеним, дозу можна збільшувати поступово (на 12,5-25 мкг кожні 6-8 тиж). Важливо досягти нормалізації рівня ТТГ у межах 0,4-2,0 мкМО/л, що є оптимальним для більшості пацієнтів. Особливу увагу варто приділяти хворим із ССЗ, оскільки швидке підвищення дози може збільшити навантаження на серце. Для таких пацієнтів рекомендуються зменшені початкові дози (наприклад, 12,5-25 мкг/день) з поступовим збільшенням.
Отже, в пацієнтів із МС, ожирінням, цукровим діабетом, СХП та дисліпідемією доцільно проводити скринінг на гіпотиреоз, оскільки зазначені патологічні порушення мають спільні патогенетичні механізми і можуть спричиняти виникнення один одного. Лікування гіпотиреозу, включаючи субклінічний і клінічний, переважно полягає у застосуванні левотироксину для нормалізації рівнів ТТГ. Важливо уважно підбирати дозу, регулярно проводити моніторинг рівня ТТГ і коригувати терапію відповідно до клінічного стану пацієнта.
Підготувала Людмила Суржко
