9 липня, 2025

Кардіо-рено-метаболічний пацієнт: ефективний менеджмент із погляду кардіолога та ендокринолога

На сьогодні усвідомлення патофізіологічного взаємозв’язку метаболічних факторів ризику, як-то ожиріння та цукровий діабет (ЦД), хронічна хвороба нирок (ХХН) і серцево-судинні захворювання (ССЗ), зростає, що привело до концептуалізації кардіо-рено-метаболічного (КРМ) синдрому. Поєднання метаболічних факторів ризику та ХХН у межах цього системного розладу тісно пов’язане із ризиком несприятливих кардіоваскулярних і ниркових наслідків. Під час телемосту, який відбувся цьогоріч у травні, кардіологиня, д.мед.н. Лариса Анатоліївна Міщенко та ендокринологиня, д.мед.н. Любов Костянтинівна Соколова (ДУ «ННЦ «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ) детально розглянули причини виникнення, патофізіологію та підходи до лікування КРМ-синдрому на різних стадіях.

Характеристики КРМ-синдрому

КРМ-синдром охоплює як осіб, що мають ризик розвитку ССЗ через наявність метаболічних факторів ризику, ХХН або їх поєднання, так і пацієнтів із вже встановленими ССЗ, які можуть бути пов’язані з метаболічними порушеннями або ускладнюватися ХХН. Додаткові негативні фактори, зумовлені умовами способу життя та обмеженими можливостями самоконтролю через соціально-економічні, екологічні та політичні впливи, також сприяють підвищенню ймовірності виникнення КРМ-синдрому та його несприятливих наслідків.

КРМ-синдром найчастіше розвивається внаслідок надмірного або дисфункціонального жирового депо. Дисфункціональна жирова тканина, особливо вісцеральний жир, секретує прозапальні та прооксидантні сполуки, які уражають артеріальні, серцеві та ниркові тканини. Запальні процеси знижують чутливість до інсуліну, що призводить до порушення толерантності до глюкози. Розвиток стеатотичної хвороби печінки, асоційованої з метаболічною дисфункцією, ще більше посилює системне запалення та резистентність до інсуліну. Окрім системного впливу, ця патологія є провідною причиною печінкової недостатності та необхідності трансплантації печінки.

Потрапляючи у системний кровообіг, прооксидантні та прозапальні медіатори загострюють патофізіологічні процеси, пов’язані з атеросклерозом і пошкодженням міокарда, гломерулосклерозом, запаленням канальців і фіброзом нирок, а також розвитком метаболічних факторів ризику. Крім системних ефектів жирової тканини, ектопічний жир може бути локальним джерелом запальних медіаторів і спричиняти компресійне ушкодження органів. Особливо це актуально при його відкладенні в епікарді та перикарді, що сприяє розвитку аритмій, порушень функції міокарда та коронарного атеросклерозу, а також у межах і навколо нирок, що може провокувати розвиток артеріальної гіпертензії (АГ) та аномальні коливання артеріального тиску (АТ).

Розглянемо п’ять стадій КРМ-синдрому (рис. 1).

Рис. 1. Стадії КРМ-синдрому
Примітки: IXC – ішемічна хвороба серця, СН – серцева недостатність, 3ПA – захворювання периферичних артерій, HbA_1c – глікований гемоглобін.
Адаптовано за С.Е. Ndumele et al. (2023)

Стадії КРМ-синдрому

Стадія 0: відсутність факторів ризику

До цієї категорії належать особи із нормальними показниками індексу маси тіла (ІМТ), окружності талії, глюкози у крові, АТ та ліпідного профілю, а також без ознак ХХН або субклінічних чи клінічних ССЗ. Основна увага має приділятися первинній профілактиці та підтриманню роботи СС-системи у пацієнта.

Зокрема, необхідне активне впровадження принципів здорового способу життя, що включають:

покращення якості харчування;
підвищення фізичної активності;
відмову від куріння;
дотримання здорового режиму сну;
контроль маси тіла;
контроль рівнів холестерину, цукру й АТ.

Дорослим із КРМ-синдромом цієї стадії рекомендовано проходити медичне обстеження що 3‑5 років для оцінки основних показників здоров’я (Ndumele et al., 2023).

Стадія 1: надлишкова вага або дисфункціональна жирова тканина

До даної категорії належать особи із зайвою вагою, абдомінальним ожирінням або дисфункціональною жировою тканиною, що може клінічно проявлятися порушенням толерантності до глюкози чи предіабетом. При цьому інших метаболічних факторів ризику або ХХН не спостерігається. КРМ-синдром стадії 1 сприяє поступовому розвитку метаболічних змін, які можуть призвести до серйозних захворювань у майбутньому.

Критерії КРМ-синдрому стадії 1:

ІМТ ≥25 кг/м².
Окружність талії: ≥88 см (жінки) / ≥102 см (чоловіки) для американців; ≥80 см (жінки) / ≥94 см (чоловіки) для європейців (Любов Костянтинівна адаптувала останні показники для застосування в європейській популяції).
Рівень глюкози натще ≥5,6‑6,9 ммоль/л або глікованого гемоглобіну (HbA_1С) 5,7‑6,4% (відповідає критеріям предіабету).

Основний фокус за наявності цього стану має бути на веденні пацієнтом здорового способу життя. Рекомендації включають збалансоване харчування та регулярну фізичну активність, що спрямовані на зменшення маси тіла щонайменше на 5% та нормалізацію толерантності до глюкози у разі необхідності. Любов Костянтинівна зауважила, що на цій стадії варто обстежити пацієнта на наявність специфічного порушення ліпідного обміну та перших ознак АГ.

Останні дані щодо атеросклерозу, оприлюднені на Конгресі Європейського товариства атеросклерозу (EAS, 4-7 травня 2025 р.), що відбувся у м. Глазго (Велика Британія), вказують на наявність системного метаболічного розладу, який, на відміну від КРМ-синдрому, ще не є захворюванням (Romeo et al., 2025). Проте він охоплює сукупність метаболічних порушень, які вражають декілька органів і призводять до підвищеної захворюваності та смертності від СС-причин. Цей розлад має гетерогенну етіологію з різноманітними, хоча і схожими за наслідками, патогенетичними механізмами. Останні прогресують і формують порочне коло, що ускладнює ідентифікацію початкових причин патології та перешкоджає комплексному підходу до профілактики.

Початок системного метаболічного розладу можуть зумовлювати різні етіопатогенетичні чинники, що визначаються генетичною вразливістю окремих органів до нездорового харчування та малорухомого способу життя. Це поступове порушення метаболічного гомеостазу на рівні кількох органів запускає прогресивний розвиток системних метаболічних порушень, що перетворюються на відносно недиференційований розлад із накопиченням численних супутніх захворювань (Romeo et al., 2025).

Стратегія лікування КРМ-синдрому стадії 1 передбачає корекцію надмірної маси тіла, ожиріння, зокрема абдомінального, та порушень толерантності до глюкози. Важливим початковим кроком є контроль ваги, оскільки її зниження навіть на 3‑5% здатне уповільнити кардіометаболічні зміни. Для ефективного контролю ваги слід розглянути заходи за підтримки команди спеціалістів, зокрема інтенсивні інтервенції щодо модифікації способу життя, фармакотерапію у випадках, коли ІМТ є більшим за 30 кг/м² у разі відсутності коморбідностей, а також баріатричну хірургію, якщо ІМТ перевищує той самий поріг.

Комплексний підхід до лікування пацієнтів із КРМ-синдромом дозволяє своєчасно втрутитися у патологічні процеси та мінімізувати ризик розвитку ускладнень. При персистуючому або прогресуючому порушенні толерантності до глюкози є сенс розглянути призначення метформіну вже на першій стадії, оскільки саме він урегулює більшість питань, що стосуються чутливості тканин до інсуліну.

Клінічний випадок

Пацієнт віком 46 років звернувся зі скаргами на неконтрольований АТ, який у межах звичного («робочого») рівня становить 150/100 мм рт. ст., з епізодичними підйомами до 180/110 мм рт. ст. Чоловік також відзначає підвищену втомлюваність, іноді головний біль, але фізичні навантаження переносить задовільно, без дискомфорту або болю в ділянці серця та без задишки.

Анамнез життя та фактори ризику. Курить із 25 років. Алкоголь вживає помірно: щоденно пиво (0,5‑1 л), 1‑2 рази на тиждень міцні напої. Фізична активність – 3‑5 тис. кроків/день. Варикозну хворобу нижніх кінцівок діагностовано у 2020 р., АГ – близько одного року тому. Як поточну терапію приймає фіксовану комбінацію периндоприлу/індапаміду в дозі 4/1,25 мг (1 таблетку вранці).

Обстеження. Об’єктивний стан: вага – 118 кг, зріст – 178 см, ІМТ – 37,2 кг/мІ (ожиріння), окружність талії – 114 см, АТ – 161/97 мм рт. ст., пульс – 74 уд./хв, із боку внутрішніх органів і систем – без клінічно значущих змін.

Електрокардіографія: ритм синусовий, регулярний, частота серцевих скорочень – 76 уд./хв. Виявлене переважання біопотенціалів лівого шлуночка (ЛШ).

Ехокардіографія: порожнини серця не розширені, аорта ущільнена, легенева артерія без змін. Структура та функція клапанів збережені. Виявлено концентричну гіпертрофію ЛШ (індекс маси міокарда – 119 г/м²), діастолічну дисфункцію 1-го типу. Систолічна функція міокарда ЛШ збережена (фракція викиду – 60%).

Доплерографія артерій голови та шиї: комплекс інтима-медіа в біфуркації загальної сонної артерії потовщений до 1,2 мм, у гирлі внутрішньої сонної артерії – локальне потовщення до 1,4 мм; атеросклеротичні бляшки відсутні, але товщина комплексу інтима-медіа наближається до 1,5 мм, що є критерієм формування атеросклеротичної бляшки.

Лабораторні показники: калій – 5,3 ммоль/л, натрій – 148 ммоль/л, креатинін – 89 мкмоль/л, розрахункова швидкість клубочкової фільтрації – 93 мл/хв/1,73 м², аланінтрансфераза – 56 Од/л, глюкоза – 5,9 ммоль/л, HbA_1C – 6,2%, загальний холестерин (ХС) – 7,21 ммоль/л, ХС ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) – 3,46 ммоль/л, ХС ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) – 1,0 ммоль/л, тригліцериди (ТГ) – 5,6 ммоль/л, ХС не-ЛПНЩ – 6,2 ммоль/л.

Рівень ТГ є ключовим показником у діагностиці КРМ-синдрому, адже гіпертригліцеридемія часто свідчить про дисфункцію печінки. При інсулінорезистентності, що розвивається на тлі дисфункціональної жирової тканини, печінка не справляється з обміном ліпідів через знижену активність печінкової ліпопротеїнліпази, підвищення рівня вільних жирних кислот та порушення метаболізму ТГ. Як наслідок, формуються ліпопротеїни, насичені ТГ, що сприяють стеатозу печінки. Останній є додатковим фактором зниження чутливості тканин до інсуліну, що ще більше погіршує метаболічний дисбаланс. Формується ще одне замкнуте порочне коло: гіпертригліцеридемія – стеатоз – інсулінорезистентність – гіперінсулінемія – гіперактивація ренін-ангіотензин-альдостеронової та симпатичної нервової систем. Сукупність цих факторів призводить в результаті до розвитку ЦД 2-го типу та АГ. А починалося все лише з наявності дисфункціональної жирової тканини та гіпертригліцеридемії. У комплексному веденні осіб із КРМ-синдромом слід враховувати ці механізми для ефективного контролю стану та запобігання розвитку подальших ускладнень.

Для прийняття рішення щодо необхідності призначення статинів у межах первинної профілактики ССЗ слід оцінити 10-річний СС-ризик за допомогою шкали SCORE‑2. Любов Костянтинівна зауважила, що зміни до шкали SCORE, коли вона стала SCORE-2, зовсім не випадкові, бо замість оцінювання вмісту ЛПНЩ почали визначати рівень не-ЛПВЩ, оскільки останні включають в себе саме ТГ, а чим більший вміст ТГ, тим вищий рівень не-ЛПВЩ, і тим вищим буде СС-ризик у пацієнта (ESC, 2021). За результатами оцінки, хворий належить до групи дуже високого ризику (SCORE-2 – 22%).

Клінічний висновок. Отже, пацієнт має АГ ІІ стадії, 2-го ступеня, із концентричною гіпертрофією ЛШ та серцевою недостатністю (СН) стадії В (ХСН 0), ожирінням ІІ ступеня, комбінованою дисліпідемією, метаболічно-асоційованою стеатотичною хворобою печінки та предіабетом, що вказує на наявність у нього КРМ-синдрому вже стадії 2 та потенційно високу ефективність заходів первинної профілактики ССЗ. Фармакологічний підхід, застосований у пацієнта, буде зазначений нижче.

Стадія 2: метаболічні фактори ризику та ХХН

До цієї категорії належать особи із метаболічними факторами ризику, такими як: гіпертригліцеридемія, АГ, метаболічний синдром, ЦД, а також ті, у кого діагностовано ХХН.

Критерії КРМ-синдрому стадії 2:

систолічний АТ (САТ) ≥130 мм рт. ст. чи діастолічний АТ (ДАТ) ≥85 мм рт. ст., або пацієнти, які вже отримують антигіпертензивну терапію;
ТГ ˃1,7 ммоль/л або пацієнти, що приймають препарати для зниження рівня ТГ.

У такому випадку основною стратегією є комплексний підхід до контролю метаболічних факторів ризику та ХХН. Пріоритетом є запобігання прогресуванню стану до субклінічних та клінічних ССЗ і ниркової недостатності.

Коли йдеться про лікування ожиріння, важливо враховувати, що всі пацієнти мають різні особливості та супутні захворювання. Пані Соколова наголосила, що хворому слід чітко пояснити, наскільки саме потрібно зменшити масу тіла, щоб досягти певних переваг для здоров’я. Наприклад, якщо у пацієнта наявні стеатотична хвороба печінки, асоційована із метаболічною дисфункцією, та ожиріння, рекомендоване зниження ваги становить 10‑15%. У разі якщо пацієнт має стеатотичну хворобу печінки, але нормальну масу тіла, достатньо знизити вагу на 3‑5% від вихідного показника (рис. 2). Зниження ваги зменшує ймовірність розвитку ускладнень, пов’язаних з ожирінням, та позитивно впливає на перебіг супутніх захворювань.

Вимірювання окружності талії необхідне для оцінки метаболічного, а не СС-ризику, при цьому воно має лінійну залежність (рис. 3).

Рис. 2. Необхідне зменшення маси тіла залежно від патології
Примітки: ГЕРХ – гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, НАЖХП – неалкогольна жирова хвороба печінки, СПКЯ – синдром полікістозних яєчників. На рис. 2 представлені діапазони зменшення маси тіла, розглянуті у процесі досліджень (про вплив >10% ваги на НАЖХП та симптоми апное уві сні не повідомлялося).
Адаптовано за AACE/ACE (2016)

Рис. 3. Метаболічний ризик залежно від окружності талії
Примітка: Адаптовано за клінічною настановою «Ожиріння у дорослих», доступної за посиланням:
www.dec.gov.ua/mtd/ozhyrinnya-u-doroslyh.

Потім слід провести діагностику для виявлення метаболічно-асоційованих захворювань і призначити відповідну медикаментозну або немедиккаментозну терапію. Стратегія лікування КРМ-синдрому стадії 2 передбачає комплексний підхід, що включає модифікацію способу життя, фармакологічні втручання та індивідуалізоване ведення пацієнтів з урахуванням супутніх захворювань. Залежно від наявності відповідних станів, вона включає в себе: лікування АГ, корекцію гіпертригліцеридемії, параметрів ЦД та профілактику прогресування ниркової дисфункції при ХХН (Ndumele et al., 2023).

Модифікація способу життя

Модифікація способу життя у пацієнта, клінічний випадок якого розглядається, включає зменшення споживання натрію, що безпосередньо впливає на підвищення рівня АТ. Особам з АГ, які споживають надмірну кількість натрію (що характерно для більшості європейців), для зниження АТ та ризику ССЗ рекомендовано використовувати замінники солі, де частина NaCl замінена на KCl. Однак необхідно враховувати, що така сіль не підходить пацієнтам зі схильністю до гіперкаліємії та ХХН ІІІВ ст. і вище. Крім того, важливими компонентами модифікації способу життя є збільшення фізичної активності, оптимізація контролю ваги й харчування, зменшення споживання алкоголю та відмова від куріння (ESH, 2023).

Лікування артеріальної гіпертензії

Згідно із настановою ESH (2023), у більшості хворих лікування слід починати із подвійної комбінованої терапії. Доцільно підвищити дозування до максимальних, що добре переносяться, та перевести пацієнтів на потрійне комбіноване лікування за потреби (один раз на добу, бажано вранці). За необхідності варто додати препарати інших груп. На всіх етапах терапії слід віддавати перевагу комбінації декількох лікарських засобів в одній таблетці.

Водночас, відповідно до настанови ESC (2024), якщо застосування низькодозової подвійної комбінації (інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту [іАПФ] або блокатор рецепторів ангіотензину ІІ [БРА] / блокатор кальцієвих каналів [БКК] / діуретик) протягом 1‑3 місяців не дає ефекту, рекомендовано відразу перейти до низькодозової потрійної комбінації.

До препаратів першої лінії належать іАПФ або БРА, блокатори кальцієвих каналів, β-блокатори, тіазидний/тіазидоподібний діуретик. Лариса Анатоліївна зауважила, що лікарськими засобами першого вибору є ті, які, за даними досліджень, підтверджено знижують ризик СС-ускладнень. Проте також в арсеналі є і додаткові класи препаратів, які відрізняються від ліків першої лінії лише тим, що для них або не було проведено досліджень, що показали б покращення прогнозу, або в дослідженнях вони були менш ефективними у зниженні ризику, ніж препарати першого вибору. Додаткові класи препаратів: стероїдні антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (АМР), петльові діуретики, α₁-блокатори, препарати із центральним механізмом дії, вазодилататори.

Алгоритм ведення пацієнтів з АГ та ожирінням представлений на рисунку 4.

Рис. 4. Алгоритм ведення пацієнтів з АГ, ожирінням та тих, що перебувають під впливом стресу
Примітка: Адаптовано за R. Carnagarin (2018)

Отже, пацієнтові у наведеному вище клінічному випадку спочатку замість фіксованої комбінації периндоприлу/індапаміду по 4/1,25 мг вранці було призначено потрійну низькодозову комбінацію препаратів периндоприл/індапамід/амлодипін у дозі 5/1,25/5 мг/добу вранці. Через три тижні середній АТ становив 148/91 мм рт. ст., а також з’явилися виразні амлодипін-індуковані набряки (при цьому і варикозна хвороба, і ожиріння є тими станами, що можуть підвищувати ризик появи набряку). Тому наступними кроками стали: відмова від амлодипіну, підвищення дози фіксованої комбінації периндоприлу/індапаміду до 8/2,5 мг/добу вранці та додавання моксонідину по 0,4 мг вранці.

Вибір препарату групи селективних агоністів імідазолінових рецепторів (моксонідину) був зумовлений, по-перше, неефективністю та обмеженою дією препаратів першого ряду. З іншого боку, клінічні дослідження підтверджують, що моксонідин має еквівалентну ефективність щодо зниження АТ порівняно із такими препаратами, як атенолол, метопролол, еналаприл, ніфедипін, клонідин та гідрохлортіазид. Систематичний аналіз даних свідчить, що ефективність моксонідину щодо зниження САТ і ДАТ у пацієнтів з АГ та ожирінням є зіставною з іншими антигіпертензивними засобами.

Окрім антигіпертензивної дії, моксонідин має сприятливий профіль безпеки та зазвичай добре переноситься пацієнтами. Л.А. Міщенко наголосила, що його застосування забезпечує додаткові позитивні метаболічні ефекти, зокрема поліпшення показників вуглеводного метаболізму, що дуже важливо для таких пацієнтів із КРМ-синдромом.

За даними 10 досліджень, моксонідин позитивно впливає на інсулінорезистентність в осіб з есенціальною гіпертензією. У семи дослідженнях було виявлене значне зменшення маси тіла (на 1‑3 кг) при його застосуванні, причому цей ефект був особливо виражений у хворих на АГ та ожиріння (Schlaich et al., 2024).

Зокрема, на думку експертів, моксонідин є препаратом вибору для пацієнтів із неконтрольованою АГ.

Вплив на симпатичну нервову систему (СНС), особливо в осіб з ожирінням або метаболічним синдромом, є важливою терапевтичною стратегією у лікуванні АГ. Моксонідин рекомендовано застосовувати у специфічних підгрупах, де гіперактивація СНС є очевидною, як доповнення до наявної комбінованої терапії за неконтрольованої АГ.

Ідеальний профіль пацієнта для лікування моксонідином:

особи із неконтрольованою АГ без тяжких ССЗ або СН, особливо за надмірної активності СНС;
молоді пацієнти із раннім початком легкої або помірної АГ, оскільки гіперактивація СНС відіграє важливу роль у цій популяції.

Варто зауважити, що інсулінорезистентність, гіперактивація СНС, АГ і надмірна вага патогенетично пов’язані (Ormazaba et al., 2018). Доведено, що у пацієнтів із гіперсимпатикотонією, АГ, інсулінорезистентністю, ожирінням та ЦД Фізіотенс^® (оригінальний препарат моксонідину) та метформін мають майже однаковий вплив на чутливість тканин до інсуліну. Такий ефект пояснюється тим, що моксонідин блокує СНС, яка сприяє підвищенню АТ незалежно від інсулінових сигналів. Метформін, своєю чергою, підвищує чутливість тканин до інсуліну через активацію аденозинфосфат-протеїнкінази на рівні печінки (Chazova et al., 2006). Любов Костянтинівна зауважила, що якщо можливо поєднати ці два компоненти, для таких пацієнтів це буде ще краще.

У відкритому рандомізованому порівняльному дослідженні моксонідину та амлодипіну було показано, що за однакової антигіпертензивної ефективності моксонідин (Фізіотенс^®) знижує підвищений тонус СНС, гіперінсулінемію та рівень лептину. Лептин – це гормон, що впливає на гіпоталамус і регулює харчову поведінку. Надлишок лептину асоційований з ожирінням, спричиняє інсулінорезистентність та виникнення ЦД 2-го типу (Sanjuliani et al., 2006). Інсулінорезистентність призводить до гіперінсулінемії, яка змінює активність ліпопротеїнліпази, що підвищує рівень вільних жирних кислот та ТГ, зумовлюючи розвиток метаболічно асоційованої стеатотичної хвороби печінки. Крім того, інсулін підвищує чутливість периферичних клітин до натрію, що провокує активацію ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Він також бере участь у функціонуванні контрінсулярних гормонів, зокрема норадреналіну, що активує СНС.

Отже, нормалізація АТ та корекція метаболічних показників у молодих пацієнтів з ожирінням потребує застосування препарату із плейотропними ефектами. Таким препаратом і є Фізіотенс^® (моксонідин), що було підтверджено у багатоцентровому відкритому дослідженні MERSY, в якому спостерігалося зниження САТ на 24,5 мм рт. ст., ДАТ – на 12,6 мм рт. ст., пульсового АТ – на 11,8 мм рт. ст., частоти серцевих скорочень – на 6 уд./хв, ваги – на 2,1 кг та зменшення окружності талії – на 3,4 см, ІМТ – на 0,7 кг/м² через шість місяців приймання препарату Фізіотенс^® (Chazova et al., 2013).

Фізіотенс^® має нефропротективні властивості. У дослідженні P.G. Kresps et al. (1998) було продемонстроване зменшення екскреції альбуміну із сечею на тлі приймання препарату Фізіотенс^® у пацієнтів з АТ та мікроальбумінурією. Такий ефект пов’язаний як із безпосереднім зниженням АТ, так і з поліпшенням метаболічних процесів та функції ендотелію.

Отже, переваги препарату Фізіотенс^® включають (рис. 5):

Зниження САТ і ДАТ (Schlaich et al., 2024).
Зменшення маси тіла, окружності талії, ІМТ (Schlaich et al., 2024; Chazova et al., 2013).
Нефропротекторні властивості, зменшення екскреції білка із сечею та мікроальбумінурії (Krespi et al., 1998; Chazova et al., 2013).
Поліпшення чутливості тканин до інсуліну, зниження рівня глюкози у крові (Schlaich et al., 2024; Chazova et al., 2013).
Покращення ліпідного обміну, зниження рівня ТГ (Chazova et al., 2013).

Рис. 5. Фізіотенс® (моксонідин) допомагає контролювати основні фактори ризику КРМ-синдрому
Примітки: * Доведено клінічну ефективність у зниженні АТ.
Адаптовано за С.Е. Ndumele et al. (2023)

Лікування гіпертригліцеридемії

Згідно із сучасними рекомендаціями, статини є основою лікування будь-якої дисліпідемії, зокрема при комбінованій гіперліпідемії та гіпертригліцеридемії. Залежно від подальших відхилень у ліпідному профілі, обирається другий компонент терапії (рис. 6).

Рис. 6. Можливі комбінації препаратів, що застосовуються в лікуванні дисліпідемії
Примітки: ПНЖК – поліненасичені жирні кислоти, іPCSK9 – інгібітори пропротеїнової конвертази субтилізин-кексинового типу 9.
Адаптовано за М. Banach et al. (2021)

На сьогодні доступні комбінації статинів з езетимібом, які широко використовуються для досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ. Однак важливо пам’ятати, що езетиміб практично не впливає на рівень ТГ – його ефект щодо зниження не перевищує 2‑5%.

Статини знижують рівень ТГ у середньому на 10‑15%. Фенофібрат же знижує рівень тригліцеридів на 40-55%. При використанні комбінації статинів із поліненасиченими жирними кислотами (ПНЖК) омега‑3 для зниження ТГ єдиним у цій групі препаратом із доведеною ефективністю є чиста ейкозапентаєнова кислота (ЕПК) у дозуванні 2-4 г/добу (на сьогодні в Україні не зареєстровано жодного лікарського засобу, який би відповідав цим характеристикам). При цьому треба обов’язково пам’ятати, що така терапія значно (на 25%) підвищує ризик фібриляції передсердь. Тому у випадках, коли необхідне лікування дисліпідемії з гіпертригліцеридемією, варто розглянути призначення комбінації статину із фібратами.

Ефективність фенофібрату

Дослідження підтверджують, що фенофібрат є клінічно ефективним у пацієнтів із високим рівнем ТГ та низьким рівнем ХС ЛПВЩ. У дослідженні FIELD встановлено, що в осіб з атерогенною дисліпідемією та метаболічним синдромом фенофібрат знижував ризик розвитку ССЗ на 27% (Scott et al., 2009).

Фенофібрат включено до клінічної настанови щодо контролю ліпідів у пацієнтів з ендокринними захворюваннями Міжнародного ендокринологічного товариства (ISE, 2020).

У дорослих із ЦД 2-го типу, які отримують статини і мають залишковий рівень ТГ ˃1,7 ммоль/л та два додаткові традиційні фактори ризику, рекомендоване додавання етилового ефіру ЕПК у дозуванні 4 г/добу для зниження СС-ризику. Якщо він відсутній або недоступний, слід розглянути додавання фібрату, такого як фенофібрат.

У дорослих із ЦД 2-го типу та діабетичною ретинопатією фібрати рекомендовані додатково до статинів для вповільнення прогресування ретинопатії, незалежно від рівня ТГ (Newman et al., 2020).

Любов Костянтинівна підкреслила, що ТГ запускають порочне коло метаболічних порушень і фактично є їх маркером, саме тому вплив фенофібрату як на рівень ТГ, так і на інші метаболічні параметри дуже важливий для прогнозу нашого пацієнта. Детальніше метаболічні ефекти фенофібрату представлені в таблиці.

Таблиця. Метаболічні ефекти фенофібрату
Ліпідні ефекти	1. Зниження ТГ 2. Підвищення ХС ЛПВЩ 3. Модифікація дрібних щільних частинок ЛПНЩ
Неліпідні (плейотропні) ефекти	1. Зниження рівня сечової кислоти 2. Підвищення чутливості до інсуліну 3. Зниження цитокінів: ІЛ‑1, ІЛ‑6, СРБ, ФНП-α, білка хемотаксису моноцитів тощо 4. Підвищення адипонектину 5. Зниження фібриногену, ІАП-І 6. Зниження експресії ЦОГ‑2 7. Зниження капілярогенезу за рахунок зменшення експресії VEGF-фактора 8. Блокування альдозоредуктази 9. Зменшення вазоспазму за рахунок зниження ендотеліну 10. Зменшення апоптозу ендотелію 11. Зниження альдостерон-індукованої гіпертрофії міокарда 12. Антиоксидантна дія
Примітки: ІЛ – інтерлейкін, СРБ – С-реактивний білок, ФНП-α – фактор некрозу пухлин α, ЦОГ‑2 – циклооксигеназа‑2, ІАП-І – інгібітор активатора плазміногену І, VEGF-фактор – фактор росту ендотелію судин. Адаптовано за J.-C. Fruchart et al. (2012)

Окрім значного впливу на рівень сечової кислоти, фенофібрат сприяє регресу альбумінурії завдяки покращенню функції ендотелію (антиоксидантна дія).

Згідно з алгоритмом корекції гіпертригліцеридемії, запропонованим проф. Мітченко Оленою Іванівною, рівень ТГ 1,7‑2,3 ммоль/л не передбачає медикаментозне лікування, спрямоване саме на зниження ТГ. За рівня ТГ 2,3‑5,0 ммоль/л призначається статинотерапія, і варто розглянути застосування фенофібрату, якщо у разі приймання статину рівень ТГ не знижується <1,7 ммоль/л. При рівні ТГ ˃5,0 ммоль/л необхідно використовувати фенофібрат (Трайкор^®145 мг) незалежно від того, чи призначена вже статинотерапія, зокрема для профілактики розвитку гострого панкреатиту (рис. 7) (IAS, 2024).

Рис. 7. Алгоритм корекції гіпертригліцеридемії
Примітка: * Чиста ейкозапентаєнова кислота (ЕПК).

Тож лікування пацієнта виглядає наступним чином: рекомендоване застосування поліпілу, що містить розувастатин/периндоприл/індапамід у дозуванні 20/8/2,5 мг (1 таблетка вранці). Це забезпечує зручність приймання, покращує прихильність до терапії та зменшує кількість застосовуваних таблеток на добу. Крім того, доцільно додати Фізіотенс^® у дозі 0,4 мг вранці, а також розглянути приймання препарату Трайкор^® 145 мг (фенофібрат) 1 таблетка на добу.

Стадія 3: субклінічні ССЗ при КРМ-синдромі

До цієї категорії належать субклінічні атеросклеротичні ССЗ або субклінічна СН серед осіб із надлишковою вагою, іншими метаболічними факторами ризику чи ХХН. Субклінічні атеросклеротичні ССЗ переважно діагностуються шляхом виявлення кальцифікації коронарних артерій. Субклінічна СН визначається за підвищеними кардіальними біомаркерами або ехокардіографічними параметрами. При поєднанні двох ознак ризик розвитку СН є найвищим.

Основним підходом на цьому етапі є призначення профілактичної терапії, яка може затримати або зупинити прогресування до клінічного захворювання (Ndumele et al., 2023).

Стадія 4: клінічні ССЗ при КРМ-синдромі

На цій стадії відзначаються клінічні атеросклеротичні ССЗ, серед яких: ішемічна хвороба серця, СН, інсульт, захворювання периферичних артерій, фібриляція передсердь (дані стани виникають серед осіб із надлишковою вагою, кардіометаболічними факторами ризику або ХХН). При цьому КРМ-синдром стадії 4а спостерігається без ниркової недостатності, а стадії 4б – із нирковою недостатністю. Тобто це ті пацієнти, в яких потрібно здійснювати вже вторинну профілактику ССЗ.

Основною метою лікування є індивідуалізований підхід до терапії ССЗ, з урахуванням особливостей КРМ-синдрому.

Висновки

Таким чином, оцінка кардіометаболічного ризику та його впливу на здоров’я пацієнта потребує комплексного підходу. На різних стадіях КРМ-синдрому необхідні індивідуалізовані стратегії лікування, які включають модифікацію способу життя, фармакологічну терапію та контроль основних метаболічних показників. Гіпертригліцеридемія та атерогенна дисліпідемія коригуються статинотерапією, за потреби доповненою фібратами або ЕПК.

У разі неконтрольованої АГ доцільним є використання комбінованого лікування, зокрема моксонідину, який має плейотропні метаболічні ефекти, включно зі зниженням інсулінорезистентності. Фенофібрат є ефективним вибором для осіб із залишковою гіпертригліцеридемією та метаболічним синдромом, забезпечуючи нефропротекцію та регрес альбумінурії. Індивідуалізований підхід до лікування, з урахуванням коморбідностей, забезпечує найкращі клінічні результати та покращує прогноз пацієнтів.

Підготувала Людмила Суржко

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 3 (100) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 3 (100) 2025 р.