22 березня, 2025
Підводні камені в перебігу автоімунних захворювань щитоподібної залози
За матеріалами науково-практичної конференції «Підсумки року 2024»
Наприкінці 2024 року відбулася науково-практична конференції «Підсумки року 2024». Низка доповідей, представлених на заході, стосувалася захворювань щитоподібної залози. Так, доктор медичних наук, професор Юлія Валеріївна Булдигіна (ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України», м. Київ), розповіла про неочевидні ризики перебігу патології щитоподібної залози.
Серед автоімунних хвороб до найпоширеніших належать саме автоімунні захворювання щитоподібної залози, котрі становлять 0,1-1% у загальній популяції. При розгляді концепції автоімунних захворювань завжди йдеться про імунну толерантність – здатність імунної системи не формувати імунну відповідь проти власних тканин, тобто не реагувати з автоантигенами. Варто зазначити, що імунна толерантність розвивається ще в ембріональному та ранньому постнатальному періодах.
Етіологію автоімунних хвороб розглядають з погляду багатофакторної концепції автоімуноагресії та порушення автотолерантності. До тригерних факторів належать інфекційні збудники, психоемоційні, ендокринні, шкідливі фактори довкілля, генетична схильність організму до порушення імунної регуляції.
Хвороба Грейвса (ХГ) – це системне автоімунне захворювання, яке розвивається в результаті надлишкового вироблення стимулювальних антитіл до рецепторів ТТГ (АТ‑рТТГ); клінічно проявляється ураженням щитоподібної залози з розвитком тиреотоксикозу в поєднанні з екстратиреоїдною патологією. В йод-забезпечених географічних районах ХГ зустрічається із частотою 20-30 випадків на 100 тис. населення щороку. Поширеність ХГ у популяції становить 1-1,5% (частіше спостерігається в жінок): у ≈3% жінок і в 0,5% чоловіків упродовж життя розвивається ХГ.
У лікуванні цієї патології спеціалісти керуються рекомендаціями Європейської тиреоїдної асоціації 2018 року (Kahaly et al., 2018), згідно з якими пацієнти з маніфестним тиреотоксикозом на тлі ХГ повинні отримувати один із таких варіантів лікування: терапію радіоактивним йодом (131I), тиреостатичні препарати чи тиреоїдектомію. Сьогодні серед методів консервативної терапії широко застосовуються антитиреоїдні (тиреостатичні) препарати (АТП) – тіонаміди, серед яких найрозповсюдженішими є похідні імідазолу (мерказоліл, карбімазол, тіамазол) і пропілтіоурацил (ПТУ). Тіонаміди є препаратами вибору при ХГ, за винятком пацієнток у І триместрі вагітності, за тиреотоксичної кризи та при розвитку легких побічних ефектів препарату, де перевагу має ПТУ (Американська тиреоїдна асоціація – АТА, 2016). Перед початком тиреостатичної терапії пацієнту рекомендується проведення розгорнутого клінічного аналізу крові з визначенням лейкоцитарної формули, а також печінкового профілю, що включає рівень білірубіну і трансаміназ. При фебрильних станах і появі ознак фарингіту необхідно провести загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою на тлі тиреостатичної терапії (АТА, 2016). Перед відміною тиреостатичної терапії при ХГ рекомендується визначення АТ‑рТТГ із метою оцінки ймовірності ремісії чи рецидиву захворювання. Отже, АТ‑рТТГ є маркером ХГ, а також успішності лікування. Якщо як первинне лікування обрано консервативну терапію тіамазолом, вона має тривати ≈12‑18 міс, після чого відміняється, якщо рівні ТТГ та АТ‑рТТГ у нормі.
У дослідженні O. Torring (2019) продемонстровано, що показники якості життя були гіршими в пацієнтів із ХГ, які отримували терапію 131І, порівняно з АТП або хірургічним втручанням через 6-10 років лікування. Якщо ці результати будуть підтверджені іншими дослідженнями в інших країнах, це зумовить те, що терапія 131І може бути менш бажаною в довгостроковій перспективі порівняно з АТП або хірургічним втручанням.
Якщо як радикальне лікування обрано тиреоїдектомію, перед скеруванням на хірургічне лікування необхідно досягнути еутиреоїдного стану на тлі тиреостатиків у поєднанні з β-адреноблокаторами або без них. Безпосередньо перед оперативним втручанням можна призначати препарати йодиду калію.
Автоімунний тиреоїдит (АІТ) із гіпотиреозом
АІТ може поєднуватися з іншими автоімунними захворюваннями, тому сьогодні виокремлюють автоімунний полігландулярний синдром 3 типу, де АІТ може поєднуватися з іншими ендокринними автоімунними хворобами, хворобами сполучної тканини, шлунково-кишкового тракту, шкіри, можливі навіть асоціації зі склерополікістозом яєчників.
Діагностика АІТ включає:
▶ ультразвукове дослідження щитоподібної залози (характерна гіпоехогенність тканини, мозаїчність із чергуванням гіпо-/гіперехогенних ділянок, можлива наявність фіброзних тяжів);
▶ антитіла до тиреопероксидази (АТПО) та/або антитіла до тиреоглобуліну (АТТГ);
▶ ТТГ, вільний Т4;
▶ АТ‑рТТГ;
▶ допоміжне дослідження – 25(ОН)D.
У хворих на АІТ у 74% випадків спостерігалося підвищення АТПО, при цьому в 50,5% ізольовано, у 33,5% – АТТГ, у 7,5% ізольовано, у 12% – стимулювальні АТ‑рТТГ (TSI).
Клінічні фази АІТ:
▶ тиреотоксична фаза. Тиреоцити ушкоджуються внаслідок агресивної дії Т‑лімфоцитів, у результаті чого відбувається вивільнення в кров великої кількості раніше синтезованих гормонів. До кров’яного русла також потрапляють структури ушкоджених фолікулів, що провокує посилений синтез антитиреоїдних антитіл;
▶ еутиреоїдна фаза;
▶ субклінічний гіпотиреоз;
▶ явний гіпотиреоз.
Лікування АІТ
У тиреотоксичній фазі медикаментозне лікування полягає у призначенні β-адреноблокаторів. За великих розмірів дифузного зоба та стану еутиреозу ефективним є інтратиреоїдне введення дексаметазону безпосередньо в тканину щитоподібної залози під контролем УЗД. У разі субклінічного чи явного гіпотиреозу призначають левотироксин.
Якщо зоб має великі розміри та супроводжується симптомами компресії органів шиї (крім того, за наявності вузлових утворень з підозрою на малігнізацію), показано хірургічне лікування.
Левотироксин – препарат першого вибору для лікування гіпотиреозу. Він ефективно усуває симптоми гіпотиреозу, характеризується тривалим досвідом застосування, позитивним профілем побічних явищ, простотою застосування, хорошою абсорбцією в кишечнику, тривалим періодом напіввиведення та низькою вартістю.
В цьому аспекті Юлія Валеріївна Булдигіна детально зупинилася на новому препараті левотироксину на ринку України – Сінторікс (АТ «Фармак»). Вона наголосила, що препарат виробляється із сировини європейської якості, має доведену біоеквівалентність до референтного левотироксину, широкий спектр дозувань для зручної та безпечної титрації з метою індивідуального підбору доз. Випускається в захищеному блістері (двобічна фольга), не містить лактози.
Клінічний випадок
56-річна пацієнтка із тиреоїдитом Хашимото в анамнезі з позитивним тестом на АТПО перебувала в еутиреоїдному стані за приймання левотироксину до 75 мкг протягом 6 років до звернення до відділення невідкладної допомоги. Звернулася зі скаргами на пришвидшене серцебиття, задишку при фізичному навантаженні та ненавмисну втрату маси тіла на 20 фунтів (9 кг) протягом 4 міс. Пацієнтка заперечувала нещодавню зміну дози левотироксину. Об’єктивно: тахікардія в спокої та дрібне тремтіння витягнутих рук під час огляду, але без екзофтальму. В лабораторних показниках: ТТГ <0,01 мМО/л, вільний Т3 і вільний Т4 підвищені. Сканування радіойодом показало тиреомегалію з гетерогенним поглинанням 82% в обох частках.
У лікуванні відмінено левотироксин і розпочато терапію β-адреноблокаторами для контролю симптомів. Подальше обстеження показало підвищення рівня АТ‑рТТГ і нормалізацію АТПО.
Отже, в пацієнтки діагностували ХГ і провели абляційну терапію радіоактивним йодом. Під час спостереження в хворої розвинувся постабляційний гіпотиреоз; вона знову розпочала терапію левотироксином і згодом перейшла в еутиреоїдний стан.
Цей випадок підкреслює, що в пацієнтів може розвинутися ХГ на тлі гіпотиреозу; така конверсія може бути вторинною внаслідок комбінації атипового деструктивного тиреоїдиту та «перемикання» автоантитіл із блокувальних на стимулювальні. Клініцисти повинні запідозрити можливість зміни антитіл, коли є зміни в еутиреоїдному стані пацієнта, а також вчасно призначити відповідне лікування (Arshad et al., 2022).
Підготувала Людмила Суржко
